После того, как врач — в результате иногда очень сложного и длительного умственного процесса — поставит диагноз, он должен приступить к обдумыванию подчас не менее сложного вопроса — как и чем лечить больного. Чтобы лечение оказало существенную пользу, врачу необходимо уяснить себе по возможности следующие вопросы:
1. Каково основное заболевание, которое привело больного к врачу — его этиология, патогенез, фаза, характер течения?
2. Имеются ли осложнения или какие-нибудь сопутствующие заболевания?
3. Каково функциональное состояние пострадавших органов и систем больного?
4. Необходимо отдать себе отчет, хотя бы в общих чертах, каково состояние высшего регуляторного аппарата — нервной системы больного, так наз. «физиологических мер борьбы с болезнью», словом — того сложного физиологического аппарата, которое выражается словом «реактивность» больного.
Все эти моменты необходимо учитывать при назначении лечения, причем врач должен отдать себе отчет, может ли он устранить причину, вызвавшую заболевание, т. е применить этиологическое лечение, или же имеется возможность воздействовать только на патогенетические механизмы (патогенетическое лечение); никогда не надо пренебрегать и симптоматическим лечением, т. е. пытаться ликвидировать отдельные проявления болезни (устранить кашель, боли, рвоту и т. п.). При некоторых заболеваниях (сахарный диабет, микседема, ахилия, анемия и т. д.) необходимо применять т. н. заместительную терапию, т. е. вводить лекарственное вещество, которого недостает организму заболевшего.
После того, как будут определены задачи лечения, врач приступает к выбору тех лечебных средств, которые следует применить для осуществления поставленной цели.
Эти средства многообразны и различны при разных заболеваниях; фармакотерапия далеко не единственный способ лечения. Первым вопросом при обсуждении плана лечения является вопрос о том, какой режим необходим больному; далее, какой вид лечебного питания показан ему; затем, какие виды физиотерапии полезны, понимая физиотерапию в широком смысле — от грелки или пузыря со льдом до сложных физиотерапевтических процедур, требующих особой аппаратуры; какие фармакологические средства необходимо применять; не показаны ли специальные методы лечения, например, операция, направление на курорт. И, наконец, при проведении лечебных процедур не надо забывать о громадном значении универсального лечебного средства — психотерапии в широком смысле слова, обязательной для врачей всех специальностей и при всех заболеваниях, без которой не может быть достаточно эффективным никакое лечение.
Таким образом, лечение больного — многообразное, сложное дело, и по задачам, которые ставит себе врач, и по средствам их выполнения. Дело усложняется еще тем, что болезнь есть процесс, а в процессе болезни меняются неизбежно и средства, и методы лечения.
Фармакотерапия не является чем-то самодовлеющим, лечение нельзя сводить к назначению только лекарственных препаратов; фармакотерапия всегда должна быть лишь одним из элементов целого комплекса лечебных мероприятий. Принцип комплексности является основным принципом современной терапии: чтобы то или иное лекарство оказалось эффективным, необходимо создать условия для оптимального его действия, назначив больному соответствующий режим, диету и т. п. Все это необходимо учесть, чтобы ясно уяснить себе пределы и возможности фармакотерапии, которая все же играет чрезвычайно важную роль в комплексе лечебных мероприятий. В связи с этим следует вспомнить слова И. П. Павлова: «Фармакология, как медицинская доктрина, как видно с первого взгляда, конечно, вещь чрезвычайно важная. Вообще рассуждая, отвлекаясь от частностей, нужно признать, что первый прием лечения по универсальности есть введение лекарств в человеческий организм. Ведь какой бы случай ни был, даже акушерский, хирургический, почти никогда не обходится дело без того, чтобы вместе с специальными приемами не были введены в организм лекарства. Понятно, что точное изучение этого универсального орудия врача имеет или должно иметь громадное значение». (Собр. соч., 1951 г., т. II, кн. 1, стр. 264).
Эмпиризм и нигилизм в вопросах фармакотерапии.
Фармакотерапия — это «универсальное» средство лечения — подчас вызывало и вызывает у части врачей и населения два крайних по своей противоположности отношения: у одних — чрезвычайную, но слепую веру в могущественность лекарства, у других — чрезмерный скептицизм, граничащий с нигилизмом.
Первый взгляд — вера в силу лекарства как такового, особенно характерна для дореволюционного периода: многие врачи и большинство больных не мыслили себе врачебной помощи, врачебного совета, если таковые не закреплялись рецептом. Такая чрезмерная вера в силу лекарства была проявлением глубоко вкоренившегося в сознание многих врачей эмпиризма — и в области диагностики, и в области лечения. Ярким представителем такого рода врачей является доктор Хоботов из «Палаты № 6», о котором Чехов пишет: «Во всей квартире у него есть только одна книга «Новейшие рецепты венской клиники за 1881 год». Идя к больному, он всегда берет с собой эту книгу». Образ Хоботова, олицетворяющий грубый эмпиризм, должен стоять перед глазами тех врачей, которые свое знакомство с фармакологией ограничивают различными справочниками, забывая, что справочники существуют только для справок и не способствуют пониманию сущности фармакотерапии.
Другим крайним, а потому неправильным, отношением к фармакотерапии является необоснованно скептическое, отрицательное отношение к лекарственному лечению. Около 200 лет назад Вольтер писал: «Медицина состоит в том, чтобы наполнять неизвестными лекарствами тела еще более неизвестные». Позднее, несмотря на успехи науки, число скептиков не уменьшилось. В недавнем прошлом ярким представителем такого отношения к медицине вообще и к лекарственной терапии, в частности, являлся Л. Н. Толстой. Напомним следующие высокохудожественные строки из «Войны и мира», касающиеся описания болезни Наташи Ростовой: «Доктора ездили к Наташе и отдельно, и консилиумами, говорили много по-французски, и по-немецки, и по-латыни, осуждали один другого, прописывали самые разнообразные лекарства от всех им известных болезней; но ни одному из них не приходила в голову та простая мысль, что им не может быть известна та болезнь, которой страдала Наташа, как не может быть известна ни одна болезнь, которою одержим живой человек, ибо каждый живой человек имеет свою особенную и свою новую, сложную, неизвестную медицине болезнь, не болезнь легких, печени, кожи, сердца, нервов и т. д., записанную в медицине, но болезнь, состоящую из одного из бесчисленных соединений страданий этих органов...». «Мысль эта не могла придти докторам потому, что они видели, что они несомненно полезны, и были действительно полезны для всех домашних Ростовых. Они были полезны не потому, что заставляли больную проглатывать большей частью вредные вещества (вред этот был мало чувствителен, потому что вредные вещества давались в малом количестве), но они полезны, необходимы, неизбежны были... потому, что они удовлетворяли нравственной потребности больной и людей, любящих больную... Они удовлетворяли той вечной человеческой потребности надежды на облегчение, потребности сочувствия и деятельности, которую испытывает человек во время страдания. Они удовлетворяли той вечной человеческой — в ребенке заметной в самой первобытной форме — потребности потереть то место, которое ушиблено. Доктора для Наташи были полезны тем, что они целовали и терли «бобо», уверяя, что сейчас пройдет, ежели кучер съездит в Арбатскую аптеку и возьмет на рубль семь гривен порошков и пилюль в хорошенькой коробочке и если порошки эти, непременно через 2 часа, никак не больше и не меньше, будет в отварной воде принимать больная». Эта, может быть, слишком длинная цитата представляет для врачей большой интерес: как верно, с какой художественной интуицией выражает Толстой основной принцип клинической медицины — необходимость индивидуализировать и диагноз, и лечение («каждый человек имеет свою новую, сложную болезнь»). Также ничего существенного нельзя возразить и против обоснования психотерапии, данное Толстым («вечная человеческая потребность надежды на облегчение, потребности сочувствия и деятельности во время страдания»). Но совершенно неверно и, конечно, глубоко ошибочно сводить действие лечебных процедур только к психотерапевтическому воздействию на больного, как это делает Толстой (заметим, кстати, что Наташу Ростову лечил один из основоположников научной клинической медицины — Матвей Яковлевич Мудров). Глубоко отрицательное отношение Л. Н. Толстого к медицине имеет глубокие корни социального и философского характера и обсуждать этот вопрос здесь неуместно, но любопытно отметить, что сам Лев Николаевич, когда он в 1901 году в Крыму тяжело болел воспалением легких, был, по словам лечивших его врачей, чрезвычайно пунктуален в выполнении врачебных предписаний, не проявляя и тени скепсиса к назначенной ему лекарственной терапии.
Переходя к нашей действительности следует отметить, что сторонников такого скептического, «толстовского», отношения к лекарственной терапии — теперь немного: громадные успехи фармакотерапии, особенно в области химиотерапии (сульфаниламиды и антибиотики), убедили самых заядлых скептиков, и сомнение в эффективности лекарственного лечения совершенно несвойственно нашему времени.
Но далеко не так благополучно обстоит дело у многих практических врачей с эмпиризмом в области фармакотерапии. У многих врачей (как правило, не клиницистов) встречается поразительной шаблон в назначении лекарств, некритическое отношение к показаниям для применения того или иного средства, основанное на незнании фармакологии: часто фигурируют одни и те же трафаретные лекарственные формы, прописи и дозы; такой врач при наличии отеков у больного обязательно выписывает адонис из 6,0 на 200,0; при болях в области желудка «бесалол»; при лихорадочном состоянии — пенициллин... Примитивность в выборе лечебных средств является результатом такой же примитивности в области диагностики; недаром существует старое правило: «кто xopoшo диагносцирует, тот xopoшo и лечит». Но так же правильно и обратное заключение: «кто плохо диагносцирует, тот плохо и лечит». В результате у врача развивается и закрепляется, если с этим не бороться, одно из самых отрицательных качеств врача — «фельдшеризм», как воплощение грубого слепого эмпиризма. В
этом термине нет ничего обидного для фельдшеров (так же, как в термине «мещанство» в былое время не было ничего обидного для лиц, принадлежавших к мещанскому сословию); в нашей стране очень много фельдшеров, которые по своим знаниям и умелому подходу к больным могут быть примером для некоторых врачей. Но с «фельдшеризмом» как символом слепого эмпиризма, с фельдшеризмом, увековеченным Чеховым в образах Глеба Глебыча и Кузьмы Егорова («Сельские эскулапы»), с этим фельдшеризмом надо бороться всеми силами и всеми мерами.
Борьба с эмпиризмом в области фармакотерапии заключается в изучении механизма действия применяемых лекарственных средств, а для этого надо, как уже было сказано, обращаться не к справочникам, а к руководствам по фармакологии (Аничкова, Вершинина, Николаева, Петровского, Лазарева и др.) и к журнальной литературе, на страницах которой широко освещаются вопросы фармакотерапии.
Что же должен врач знать, над чем работать в области фармакотерапии, чтобы избавиться от эмпиризма? Он должен знать: 1) элементы фармакогнозии; 2) основы фармакодинамики применяемых лекарств; 3) значение правильной дозировки; 4) методику применения лекарств; кроме того: 5) он должен приучиться трезво и правильно оценивать результаты лечения. Остановимся на каждом из этих вопросов.
1. Практический врач не может быть ни химиком, ни фармакологом; незачем требовать от него знания химической формулы лекарств. Но грамотный врач должен знать и происхождение, и основной состав наиболее часто применяемых средств. Так, например, врачу совершенно не нужно знать, что меркузал это гамма-метокси-бета-меркурокси-пропиламидосалицилуксусно-кислый натрий в соединении с вероналом, но он обязан знать, что меркузал — препарат ртути, и что к применению ртутных препаратов имеются определенные противопоказания. Точно также грамотному врачу просто неприлично не знать, что морфин алколоид опия, а опий добывается из особого сорта мака; что резерпин и серпазил добываются из корня индийского растения раувольфии, хотя надо согласиться, что незнание этого не отразится на судьбе больного, если лекарство применяется правильно (а это обычный довод врачей с узким кругозором, стоящих на позициях ограниченного практицизма).
2. Назначая то или другое лекарство, врач вводит в организм больного новый раздражитель, которым стремится активно повлиять на патологический процесс в благоприятную сторону. Чтобы сознательно выбрать то или другое лекарство, врач должен ясно себе представлять и сущность данного патологического процесса, и своеобразие его проявлений у данного больного, и механизм действия намеченного лекарственного средства, его фармакодинамику, — каким образом оно может повлиять на данный патологический процесс, каковы конечные ожидаемые результаты действия этого лекарства, играет ли оно роль этиологического, патогенетического или только симптоматического средства. Но этого недостаточно: лечебные мероприятия, в частности фармакотерапия, преследуют 2 цели, выражаясь словами И. П. Павлова: 1) борьбу с поломками, вызванными болезнью, и 2) поддержание физиологических мер борьбы и защиты. «Борьба с поломками», как уже говорилось, состоит в проведении по возможности этиологической и во всяком случае патогенетической терапии. Но успех этой терапии в значительной степени зависит от состояния физиологических мер борьбы и защиты. Внимание к состоянию этой «защиты» диктуется основным принципом современной медицины, принципом целостности и неделимости организма и значением центральной нервной системы в регуляции всех функций организма —здорового и больного. Современная медицина, в частности фармакотерапия, обладает достаточными возможностями воздействия на центральную нервную систему, поэтому при каждом заболевании врач должен отдавать себе отчет о ее функциональном состоянии и при необходимости активно воздействовать на нее: стимулировать при ослаблении ее функций, применить седативные средства при чрезмерном возбуждении. Кроме того, состояние центральной нервной системы имеет большое значение: а) в факте условно-рефлекторного действия лекарств; б) объяснении повышенной чувствительности или извращенной реакции на введение лекарств; в) объяснении привыкания к лекарствам; г) в объяснении действия различных доз.
3. Значение правильной дозировки лекарственных средств очевидно. Также бесспорно, что врач обязан знать не только лечебные и максимальные дозы, применяемых лекарств, но и твердо усвоить ту истину, что дозы должны соответствовать клинической картине: оптимальная доза одних и тех же средств может быть различной на разных этапах течения болезни или при различной «реактивности» больного. Превышение дозволенных доз имеет место нечасто и объясняется, попросту, незнанием элементов фармакологии. Чаще имеет место обратное: извращая основной принцип лечения «не вредить больному» и превращая его в принцип «как бы чего не случилось», некоторые врачи назначают совершенно недостаточные, а потому и неэффективные дозы, особенно тех лекарств, которые, действительно, не безразличны для организма, но правильная дозировка которых особенно важна (сердечные,.наркотические средства, некоторые антибиотики и др.). Такой образ действия должен быть решительно осужден, так как в таких случаях больные (иногда тяжелые) не получают нужного лечения. Следует также учитывать и индивидуальную чувствительность к лекарству: на одну и ту же дозу разные больные иногда реагируют по-разному, иногда адекватная доза данного лекарства для данного больного может быть определена только путем тщательного клинического наблюдения; особенно типична в этом отношении наперстянка, про которую сложился афоризм: «каждый больной имеет свою дозу наперстянки».
Говоря о дозировке лекарств, нельзя не упомянуть о действии на организм минимальных доз — о так называемом олигодинамическом действии лекарств. Эти очень маленькие дозы часто неправильно называют «гомеопатическими». Между тем, сущность гомеопатии вовсе не в применении малых доз. Научная медицина нисколько не отрицает олигодинамического действия лекарственных веществ, так как это действие проверено и доказано строго научными методами. Так, Адо указывает, что одна миллионная доля миллиграмма белка вызывает сенсибилизацию организма животного и явления анафилаксии; по Кравкову, некоторые лекарственные вещества в разведении на единицу с 32 нулями еще могут быть активными; так называемые микроэлементы (медь, кобальт, марганец, кремний, алюминий и др.) содержатся в организме в ничтожных количествах, но их наличие совершенно необходимо для нормальной функции организма. И в клинике имеются убедительные доказательства эффективности очень малых доз, так, например, по наблюдениям проф. Вогралика, введение одного мл раствора адреналина в разведении один гр. на 100 миллионов вызывает отчетливое снижение кровяного давления у некоторых больных, страдающих гипертонической болезнью.Таким образом, эффективность малых доз не вызывает никаких сомнений, но сущность гомеопатии, повторяем, не в этом.
Гомеопатия создана Лейпцигским врачом Ганеманом (1755—1843), сущность ее выражена в 3-х идеалистических принципах (законах): 1-й закон подобия — болезни будто бы излечиваются малыми дозами тех лекарств, которые в больших дозах вызывают у здоровых людей заболевание с такими же симптомами; например, отравление ртутью вызывает острое воспаление слизистых оболочек пищеварительного тракта, поэтому очень маленькие дозы ртути вылечивают стоматиты и гастроэнтериты; 2-й закон — потенцирования: действие лекарства якобы усиливается по мере уменьшения его дозы, и 3-й закон (принцип), вытекающий из первого, — требование изучать действие лекарства на здоровом человеке. Эти три принципа созданы Ганеманом чисто умозрительно, а не на основании проверенных фактических данных. Учение гомеопатов в корне противоречит основам диалектического метода познания истины, сформулированного В. И. Лениным в широко известном положении: «От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике». В гомеопатии полностью отсутствует «живое созерцание» (гомеопаты иногда даже лечат больных заочно!). Все это учение основано на «абстрактном мышлении», а потому полностью идеалистично. Вот почему научная клиническая медицина всегда резко отрицательно относилась и относится к гомеопатии.
Однако нельзя отрицать факта, что гомеопатические методы и средства лечения нередко эффективны. Еще Боткин, а в наше время Черноруцкий, Тареев объясняют это чисто психотерапевтическим воздействием этого метода лечения. Не отрицая ведущей роли психотерапии в успехах гомеопатии, все же неправильно было бы игнорировать и другие возможные причины этих успехов: ведь гомеопатические лекарства в громадном большинстве растительного происхождения или химические соединения, т. е. по существу те же средства, которые применяются и в научной, клинической медицине. Отбрасывая в сторону нелепый принцип потенцирования лекарственных средств по мере уменьшения их дозы, какое имеется основание категорически отрицать олигодинамическое действие этих средств? Ведь одна стомиллионная часть грамма адреналина, применявшаяся в вышеупомянутых наблюдениях проф. Вогралика, по сути дела доза «гомеопатическая», однако эффект ее несомненен и объясняется вполне научно-физиологическим учением Павлова и Введенского о зависимости действия слабого раздражителя от предшествующего функционального состояния реагирующего объекта и никакого «потенцирования» действия адреналина нет и в помине. Один из умнейших русских людей прошлого столетия А. И. Герцен как-то сказал, что «гомеопатия есть маленькая истина в огромной лжи». Чтобы эта маленькая истина стала большой, надо бы подвергнуть экспериментальному и клиническому изучению гомеопатические средства и методы, и тогда может быть многие из этих средств обогатят клиническую медицину, но тем самым эти средства перестанут быть гомеопатическими и перейдут в ведение научной фармакологии, а гомеопатия, как идеалистическое ненаучное направление в области медицины, — отойдет в область истории. Кстати, у Чехова есть чудесный рассказ, посвященный гомеопатии — «Симулянты».
4. Методика применения лекарственных средств требует соблюдения некоторых правил, которые нередко нарушаются. Исходя из того, что болезнь — процесс, протекающий то быстро (крупозная пневмония!), то медленно (язвенная болезнь! гипертоническая болезнь!), и лекарственная терапия должна быть, как уже упоминалось выше, динамичной и соответствовать состоянию патологического процесса в настоящее время: что было полезно больному вчера — сегодня может быть бесполезным и даже вредным.
Практическими врачами в этом отношении иногда допускаются грубые ошибки: нередко раз назначенное лекарство продолжает приниматься больным «по инерции» неоправданно долгое время, не принося уже никакой пользы, а иногда принося вред. Не надо забывать также, что длительно действующие раздражители (каковыми и являются лекарственные средства), постепенно снижают чувствительность к ним рецепторных, воспринимающих приборов, становятся привычными, а потому неэффективными, и их необходимо заменять другими.
Но не надо впадать в другую крайность: иногда требуется более или менее длительное время, чтобы лекарство оказало эффект; при некоторых лекарствах приходится ждать эффекта (например, при лечении наперстянкой) и не надо слишком поспешно прекращать начатое лечение и обращаться к другому средству, словом, не надо «разбрасываться.
Имеет значение и правильное назначение приема лекарства. Общепринятое трафаретное назначение принимать лекарство внутрь 3 раза в день совершенно необязательно для разных лекарств и разных больных; некоторые лекарства (сульфаниламиды, антибиотики) необходимо давать чаще, для поддержания должной концентрации в организме; словом, частота приемов определяется состоянием больного и фармакологическими особенностями лекарства.
В некоторых случаях имеет значение принимать лекарство до приема пищи или после, т. е. до начала желудочного пищеварения или в разгар его. Так, вещества, инактивирующиеся кислым желудочным соком, следует принимать до еды; все лекарства, раздражающие слизистую оболочку (йод, железо), следует принимать после еды; некоторые средства, например, щелочи при заболеваниях желудка надо принимать до еды, но в разные сроки в зависимости от состояния желудочной секреции. Таким образом, методика приема лекарств не должна быть шаблонной, а должна быть врачом обдумана в каждом отдельном случае.
5. Проводя то или иное лечение, в частности лекарственное, врач должен беспристрастно оценить результаты лечения, равно избегая и излишнего скептицизма и неоправданного оптимизма. Один из самых частых источников ошибочных заключений об эффективности лекарства — это примитивное заключение по такой примерно схеме: если улучшение (или ухудшение) наступило после приема лекарства — значит в результате действия этого лекарства. Над такими примитивными умозаключениями иронизирует Толстой: «Непременно продолжать утром и вечером, — сказал доктор (лечивший Наташу), видимо, сам добросовестно довольный своим успехом, «только, пожалуйста, аккуратнее... Очень, очень ей на пользу последнее лекарство».
В наше время сторонники такого упрощенного толкования действия лекарства иногда ссылаются на слова В. И. Ленина, что факты — вещь упрямая. Они рассуждают приблизительно так: «больной получил определенное лекарство — ему стало лучше и субъективно и объективно, это факт, а факт — вещь упрямая, значит... и т. д.». При этом они забывают, что формулировка В. И. Ленина гораздо глубже. Владимир Ильич говорил: «Факты, если их взять-в целом, в их связи —не только упрямая, но и, безусловно, доказательная вещь. Факты, если они берутся вне целого, вне связи, если они отрывочны и произвольны — являются именно только игрушкой или кое-чем еще похуже». Руководствуясь этим указанием, врач обязан, оценивая действие лекарств, проанализировать все условия, в которых находился больной во время лечения, режим, характер лечебного питания, состояние нервной системы, индивидуальные особенности данного больного. Без такого анализа «факт» благоприятного действия каких-нибудь лекарств может, действительно, оказаться игрушкой, что иногда и наблюдается в больницах, когда, например, снижение кровяного-давления у больного гипертонической болезнью приписывается применяемому лекарству и не учитывается значение больничного режима, психотерапии и т. п.
Переходим ко второй части нашей лекции — требованиям, предъявляемым к рецептуре. Назначение того или иного лекарственного средства оформляется врачом в виде письменного распоряжения аптеке приготовить то или иное лекарство с указанием больному, как его принимать. Этим письменным распоряжением —рецептом (от слова «recipe» - «возьми»), выданным больному, к делу лечения привлекается третье лицо — работник аптеки, на обязанности которого лежит точное выполнение предписания врача. Этим самым рецепт получает значение важного документа, оформление которого требует определенных правил. К сожалению, эти правила нередко грубо нарушаются и вполне можно согласиться со следующими словами проф. Говорова (Омск) «Весьма неблагополучное положение с оформлением рецептов объясняется тем, что рецепт давно потерял свою форму важнейшего врачебного документа. Он выписывается на любых клочках бумаги, часто безграмотно и неразборчиво, еще чаще грязно и неряшливо, порой без штампа лечебного учреждения с плохо различимой печатью. А подпись врача нередко вообще нельзя разобрать. Последнее особенно показательно: за иероглифами подписи скрывается безответственность и неуверенность врача в правильном написании рецепта». («Мед. раб.» 12 марта 1957 г.). Автор этих слов не без основания считает, что основной причиной такого неуважения к официальному документу является снижение требовательности в этом отношении со стороны органов здравоохранения и аптек. Поэтому, говоря о требованиях, предъявляемых к рецептуре, первым надо поставить требование внимания к внешнему оформлению рецепта: рецепт должен писаться четко и разборчиво, таковой же должна быть и подпись врача и штамп лечебного учреждения, точно и подробно должен быть обозначен способ употребления лекарства. Соблюдение этих правил совершенно необходимо не только в интересах больного, но и в целях элементарного уважения к труду работников аптеки.
2. Правильность оформления рецепта касается также орфографии: названия лекарств пишутся по-латыни, обычно с большой буквы, в родительном падеже («возьми»—чего?); словом, в этом отношении врачам следует вспомнить то, о чем их учили на третьем курсе на кафедре фармакологии. В этом разделе оформления рецепта большую помощь молодым (а нередко и старым!) врачам оказывают различные рецептурные справочники.
3. Вопросы дозировки при оформлении рецептов. В каждой рецептурной прописи врач обязан отдать себе точный отчет, какую дозу (разовую и суточную) лекарств он прописывает больному. В этом отношении на практике допускаются многочисленные погрешности: врачи нередко пользуются готовыми, привычными, часто шаблонными рецептурными формулами, не задумываясь, какую же дозу выписанного лекарства больной получает при каждом приеме, а некоторые рецептурные формулы составлены таким образом, что получить точный ответ, какова разовая доза, не так просто; например, широко распространена пропись раствора бромистого натрия из 4,0 на 200,0. Сколько брома в одной столовой ложке? Для ответа надо разделить 4 на 13 с третью, так как в столовой ложке в среднем 15 граммов воды. Неудобство вычисления очевидно, и так бывает обычно, когда врач исходит при составлении рецепта не из разовой дозы, идет не от частного к общему, а интересуется только общей дозой. Ошибочны ли такие рецепты? Нет, они не ошибочны, так как в них не нарушается средняя терапевтическая доза лекарства, но в таких прописях нарушается основной принцип — индивидуализация лечения — необходимости знать и назначать ту дозу, которая нужна данному больному на данном этапе заболевания. Основной принцип построения рецептурной формулы — исходить из разовой дозы — проще всего выполняется при прописывании порошков, так как в рецепте указывается разовая доза лекарств и обозначается, сколько таких доз дать больному (dtd = detur tales doses №). Несколько сложнее выписывание пилюль, сравнительно редко употребляемой лекарственной формы, целесообразной лишь в тех случаях, когда лекарство надо принимать длительное время (пилюли в наше время обычно заменяются таблетками). Прописывая пилюли, врач обычно указывает общую дозу лекарственного вещества, необходимую для "приготовления назначенного количества пилюль. Например, выписывая мышьяк в пилюлях в разовой дозе 1 миллиграмм и назначая по 3 приема в день, на 20 дней, т. е. всего 60 приемов, врач составляет следующий рецепт.
Rp. Acidi arsenicosi 0,06 (0,001X60).
Massa pilularum q. s. (quantum satis) ut fiat pilulae № 60, Ds no 1 пилюле З раза в день.
Конечно, можно этот несложный арифметический подсчет перенести на работников аптеки и выписать пилюли по образцу выписывания порошков:
Rp. Acidi arsenicosi 0,001.
Massa pilul. q. s. ut t. pil № 1.
Dtd № 60.
Сложнее обстоит дело с выписыванием растворов: врач должен знать, какую разовую дозу того или другого лекарства он назначает больному и сколько таких приемов будет в назначенном количестве растворителя. Обычно растворы (как и вообще «микстуры») выписываются в количестве 200 граммов (или миллилитров, так как они приготовляются на дистиллированной воде); это количество удобно, так как его хватает, на 3—4 дня — дольше хранить микстуры нецелесообразно — они портятся; выписывать их в меньшем количестве неудобно для больного — надо чаще их возобновлять. Но это количество (200 г) решительно неудобно для вычисления разовой дозы: дело в том, что и в быту, и часто в больницах микстуры принимаются столовыми ложками, емкость которых определяется в 15 мл, в 200 миллилитрах будет содержаться 13 и одна треть столовых ложек — количество, неудобное для вычислений. Поэтому гораздо целесообразнее выписывать растворы (и микстуры вообще) в количестве 180 граммов (мл,), так как в этом количестве будет 12 столовых ложек, т. е. 12 приемов, это очень облегчает вычисления. Например, врач желает выписать так называемую микстуру Павлова и, исходя из состояния возбудительных и тормозных процессов у данного больного, считает нужным назначить ему 0,2 бромистого натрия и 0,03 кофеина на прием; рецептурная формула для данного больного примет такой вид:
Rp. Solutionis Natru bromati 2,4—180,0.
Coffeini natrio-salicylici 0,36,
MDS no 1 стол, ложке 3 раза в день.
Конечно, нельзя не согласиться, что «столовая ложка» — очень несовершенный способ дозировки и желательно, чтобы более широкое распространение и в быту, и в больницах получили градуированные мензурки.
Задача осложняется, если врач хочет прибавить в раствор тинктуру. Тут следует развеять одно недоразумение: многие наивно думают, что настойки содержат в 1 грамме 20 капель, забывая, что это относится только к дистиллированной воде и что в настойках, приготовленных обычно на спирту, число капель в одном грамме значительно больше (в среднем от 48 до 60 капель). Когда в микстуру прибавляется сравнительно индифферентное лекарство, например, валериана, нашатырно-анисовые капли, эта забывчивость не имеет большого значения, но прибавляя сильно действующие средства — стрихнин, строфант, белладонну, — следует подумать, сколько же капель этих настоек получит больной на прием. Вычисления, впрочем, очень несложны: если врач хочет назначить больному настойку стрихнина по 8 капель на прием, то в 12 приемах должно быть 96 капель; так как в одном грамме настойки стрихнина содержится 56 капель, нетрудно вычислить, что на микстуру в 180.0 надо прибавить приблизительно 1,5 грамма настойки стрихнина (при таких вычислениях, конечно, не требуется математической точности!), а не 3,0 и не 4,0 на 180,0, как это иногда встречается на практике.
Правила выписывания растворов относятся и к инфузам, и декоктам: необходимая разовая доза должна определять общее количество выписываемого вещества. Например, желая выписать настой наперстянки в дозе 0,1 на прием, врач указывает в рецепте общую дозу наперстянки, т. е. 1,2 (0,1X12) на 180,0 воды, принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день. Если разовую дозу необходимо уменьшить вдвое, то наперстянку надо выписать в количестве 0,6 на 180,0 воды. Желая выписать адонис с кофеином и исходя из разовых доз адониса, например, 0,75 и кофеина 0,1 — врач выписывает следующий рецепт:
Inf herbae Adonidis Vernalis ex, 9,0—180,0,
Coffeini natrio-salicylici 1,2
MDS no 1 стол. ложке З раза в день.
Составляя смесь нескольких настоек, надо наметить разовые дозы каждой из них, общую сумму капель на 1 прием, а в рецепте эти же числа выразить в граммах. Например, желая выписать строфант, ландыш и валериану в каплях и желая назначить строфант в дозе 5 капель, ландыш 10, а валериану 15 капель, всего 30 капель на прием, врач выписывает следующий рецепт:
Rp Т-ае Strophanthi 5,0,
— Convallariae Majalis 10,0,
— Valefianae simplicis 15,0,
MDS no 30 капель З раза в день.
В каждом приеме будет приблизительно требуемая разовая доза.
Само собой разумеется, если, например, строфант следует выписать в большей дозе, например, по 8 капель, то в этой смеси настойку строфанта надо выписать в дозе 8,0 и принимать по 33 капли на прием.
При выписывании лекарств для подкожных инъекций или внутривенных вливаний вычисление разовых доз очень просто: они точно соответствуют концентрации раствора. Так, при концентрации 0,1 проц. (1,0—1000,0) в 1 мл будет 1 мг вещества, при концентрации 1 проц., 10 проц., 20 проц. его будет соответственно 0,01, 0,1, 0,2 в 1 мл. Если эту дозу надо уменьшить в 2—3 раза, то надо ввести одну вторую—одну третью миллилитра. Некоторые препараты растительного присхождения, например, сердечные глюкозиды, дозируются в т н. биологических единицах (1 лягушечья единица—1 ЛЕД—количество препарата, вызывающего остановку сердца лягушки в диастоле). Эти препараты выпускаются в ампулах и содержат определенное количество этих единиц (ЛЕД) в 1 мл; они обычно вводятся внутривенно и дозируются миллилитрами (одна четвертая—одна вторая—две трети—один мл и более); вычисления точной разовой дозы в ЛЕД не требуется.
4. Рецептурные прописи должны быть, по возможности, простыми, следует избегать сложных «многоэтажных» рецептов, чем особенно грешили врачи старого времени, которые выписывали нередко в одной микстуре по 6—10 ингредиентов (об этом с мягким юмором писал А. П. Чехов в повести «Дуэль»: «Самойленко сел и выписал хинин в растворе, Kalii bromati, ревенной настойки, Т-ае Gentianae, Aq foeniculi, — все это в одной микстуре, прибавил розового сиропа, чтобы горько не было, и ушел»). По поводу таких рецептов И. А. Павлов писал: «Надо сказать, что у меня, хотя я начинал мое профессорство фармакологией, всегда было сильное предубеждение против того, чтобы в организм сразу вводить несколько веществ. Мне всегда казалось странным, когда я видел рецепт, где выписано три и более лекарственных веществ. Какая это должна быть темная мешанина». (Собр, соч., 1951, т. III, кн. 2, стр. 310). Такая «темная мешанина» может быть обусловлена и чисто химической несовместимостью различных лекарств, и их фармакологическим антагонизмом, и врач, выписывающий несколько лекарств в одной смеси, должен быть уверен, что выписанные лекарства совместимы. А откуда может быть такая уверенность у практического врача? Поэтому, если больной нуждается в нескольких лекарственных средствах и нет уверенности, что они вполне совместимы, следует выписать их на отдельных рецептах, хотя это и не так удобно для больного. Само собою разумеется, эти замечания не относятся к тем сложным микстурам, каплям и порошкам, которые давно апробированы и фармакологией, и жизнью, и которые широко применяются во врачебной практике. И фармацевтическая промышленность выпускает лекарственные формы, состоящие из многих ингредиентов (в теофедрин, например, входят 9 отдельных медикаментов, в кардиовален—7), и тем не менее они вполне эффективны! Следует только возражать против злоупотребления, против слишком свободного «творчества» в этом отношении со стороны графических врачей.
5. Необходимо избегать в рецептах собственных имен, Так, например, недопустимо писать «Микстура Павлова», «Микстура Бехтерева», «Микстура Кватера» и т. п.; во-первых, работники аптеки не обязаны знать точного состава этих микстур, а во-вторых, составные их части могут меняться сообразно индивидуальности больного; так, например, в микстуре Павлова дозы брома и кофеина должны соответствовать состоянию центральной нервной системы больного и стандарты здесь недопустимы.
Также вызывает возражение обозначение в рецепте каких-нибудь сложных соединений условными терминами; например, вызывает возражения способ выписывания мышьяка и стрихнина под кожу (сильно действующие средства списка «А»!) под условным термином «Дуплекс» (См. Лекарственные средства М. Д. Машковского изд. 1957 г.,стр 427): не следует приучать молодых врачей к таким неопределенным, ничего не говорящим терминам, тем более если речь идет о сильно действующих средствах. Исходя из такого принципа упрощения терминологии и «облегчения» прописи, и микстуру Павлова можно называть микстура Дуплекс, а микстуру Бехтерева — микстура Триплекс! Все замечания этого абзаца не касаются, конечно, стандартизированных слабо действующих лекарственных средств, которые продаются в «ручной продаже» и не требуют выписки рецепта (таблетки Бехтерева, пилюли Бло, капли Зеленина и т. п.).
6. Наконец, когда рецепт выписан с соблюдением всех указанных правил, настоятельно рекомендуется перечитать его. Работа врачей, особенно в поликлиниках, протекает иногда, к сожалению, в неблагоприятных условиях: врач спешит, больных много, а времени мало, в спешке (конечно, совершенно недопустимой с точки зрения взаимоотношений врача и больного) врач может сделать грубые ошибки в оформлении рецепта, в результате чего появляются рецепты вроде следующих: Rр. Sol. Luminali 30,0, DS, по 10 капель 2 раза в день после еды; или Rp. Pulvis Digitalis, 10,0 № 40 (как принимать — не указано), или Sol Lugoli, 15,0 внутрь по 8 капель 2 раза в день в левый глаз после обеда; или Rp. Sol. Kalii jodati 3%—200,0 по 1 столовой ложке 3 раза в день в оба глаза; или Rp. Camphorae tritae 1,0. Т-ае Valerinae 10,0 по 1 столовой ложке 3 раза в день (примеры взяты из монографии Каковского «Критические замечания о назначении лекарств», 1953, и статьи Говорова, в «Медицинском работнике» от 12 марта 1957 года).
Такие рецепты — серьезный брак в работе врача; но их практическое значение не так уж велико, так как работники аптеки их легко обнаружат. Серьезнее ошибки в дозах сильно действующих средств; не на месте поставленная запятая, пропущенный нуль могут быть не замечены аптекой и тогда больной получит токсическую дозу. Так, один врач, желая выписать бром и атропин в одной микстуре, назначил 0,1 атропина на 200,0 (забыл поставить второй нуль); получилась разовая доза атропина в 8 раз больше обычной (около 0,008 на прием), — ошибка была вовремя замечена. Словом, перечитывать рецепты, особенно сложные, должно войти в привычку врача!
В заключение разбора требований, предъявляемых к рецептуре, хочется напомнить Вам совет основоположника отечественной терапии М. Я. Мудрова, выраженный своеобразным языком того времени: «Больной делается крайне сомнительным к искусству нашему, ежели врач будет долго сидеть над чистым рецептом, станет его перемарывать, либо рвать старый и писать новый. Поверьте, что рецепт должно не писать, а переписать готовый, одним разом, и четким почерком, а наипаче при опасности больного и при восчувствовании его возмущения в своем духе; перечитать оный два раза внимательно, положить на стол, протолковать больному и предстоящий образ употребления предписанного лекарства, и сказать вкус, цвет, запах и действие оного. Тогда больной будет принимать его с восхищением, а сие восхищение, радость и уверенность бывают иногда полезнее самого лекарства. Больной считает часы и минуты, ожидая действия от лекарства, и думает более о выздоровлении, нежели о болезни».
Заканчивая на этом, хочется подчеркнуть, что лекция была посвящена кажущимся «мелочам» в повседневной работе врача, но невыполнение этих мелочей не может не отразиться отрицательным образом на нашей лечебной работе. Напомнить лишний раз об этом и было целью настоящей лекции.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +