Среди различных методов лечения очень большое значение принадлежит психотерапии, т. е. «использованию могучих свойств психики человека с лечебной целью» (Платонов). Еще основоположник русской терапевтической школы М. Я. Мудров говорил: «Долгом почитаю заметить, что есть душевные лекарства, которые врачуют тело». Одним из таких «душевных лекарств», простым и доступным для каждого врача является теплое отношение к больному и прежде всего ободряющее слово, огромное значение которого так убедительно обосновано физиологическим учением И. П. Павлова.
Вот почему я и хочу остановиться на некоторых вопросах, имеющих отношение к психотерапевтическому воздействию врача на больного, особенно на тех моментах, которые мешают этому воздействию. Фиксировать внимание врачей на этом тем более важно, что психотерапия есть универсальный метод лечения, обязательный для всех врачей всех специальностей. Бесспорно, что необходимым условием плодотворной врачебной деятельности является установление должного контакта врача с больным. Эта общепризнанная истина нередко забывается и нарушается в повседневной работе и является одной из причин недовольства больных врачебной помощью и отсутствия должного эффекта от лечения. К сожалению, у некоторых врачей, подчас в тяжелых условиях их повседневной работы, развивается своеобразный «динамический стереотип», шаблонный подход к больному, в котором все внимание обращено на соматическую патологию, а внутреннее состояние больного игнорируется.
Между тем, пока врач исследует больного, — и больной наблюдает за врачом, и у больного за короткий период общения с врачом составляется свое представление о враче, иногда неблагоприятное, основанное на некоторых мелочах в его поведении, мелочах, которые сам врач иногда не замечает. Изредка такое недовольство выражается в конфликтах, жалобах; чаще — скрытно: больной уходит неудовлетвоеннным, а в результате не возникает контакта между врачом и больным, не появляется та теплота отношений, то доверие к врачу, которое важно заслужить и которое так нужно для успешного лечения.
Еще Захарьин в своих клинических лекциях писал по этому поводу: «Нет нужды объяснять в каком тяжелом положении находится врач, к которому не имеют доверия больные; еще тяжелее положение больного, вынужденного лечиться у врача — если последний единственный в данной местности, — к которому нет доверия». О досадных мелочах, недочетах и наших ошибках и будет речь в настоящей лекции. Мои замечания основаны на анализе собственных ошибок, на наблюдениях за работой товарищей и на отзывах больных о работе врачей.
Проследим отдельные этапы работы врача.
Первая встреча врача с больным (в поликлинике или стационаре) часто является решающей в определении взаимоотношений между ними («решающей для всей дальнейшей судьбы заболевшего» — по выражению Г. А. Рейнберга). И на этом этапе особенно большое значение имеет целый ряд «мелочей». Прежде всего, на больного производит то или иное впечатление облик врача. Полезно вспомнить слова французского писателя Рабле, сказанные около 400 лет назад. «Ненавистно печальное, неприятное, неприветливое лицо врача, которое огорчает больного. Лицо врача должно быть веселым, спокойным, приветливым, открытым».
Трудны условия работы врача, особенно в поликлинике. Пожалуй, врачу неуместно быть веселым; не всегда легко, однако, необходимо быть внешне спокойным, но всегда врач обязан быть приветливым по отношению к больному.
Чтобы быть приветливым с больным, нужно только вообразить самого себя (или кого-нибудь из своих близких) на месте больного и представить свое самочувствие при виде недовольного, хмурого лица врача, от которого ждешь помощи. Конечно, дело не только в выражении лица, но, главное, во внутреннем состоянии врача, в его психологической настроенности. В связи с этим не можем не привести замечательные слова В. И. Ленина из письма к тов. Смольянинову: «К Вам поступила жалоба, просьба. Так вообразите же себя на месте жалобщика, постарайтесь душой, сердцем понять его положение. Сочтите, что это Вам не отвечают на заявление, что это Вас не допускают к начальнику, к которому Вы стремитесь попасть. Или вот человек просит квартиру. Понатужьтесь, напрягите всю свою фантазию и картинно представьте, что это у Вас нет квартиры, что это Вы скитаетесь по углам... И тогда Вы наверняка найдете возможность помочь просителю. Это не филантропия. Это коммунистический подход к человеку» («Горьковский Рабочий» № 94 от 22 апреля 1958 года). Нам кажется, что эти слова В. И. Ленина полностью применимы к нашей специальности и выражают ту психологическую основу, с которой врач должен подходить к больному. Ведь болезнь всегда беда, больной обращается к нам, врачам, со своей бедой, и лечащий врач должен постоянно чувствовать желание помочь ему в этой беде, должен быть заинтересованным в больном. Только тогда это внутреннее состояние врача передастся больному. Такое состояние заинтересованности в больном надо воспитывать в себе, постоянно поддерживать его.
В «Рефлексах головного мозга» Сеченов говорит, что любовь к правде, великодушие, сострадательность, бескорыстие, равно как ненависть ко всему противоположному, развиваются частым повторением в сознании этих эмоций. Врачу необходимо вырабатывать путем упражнения своеобразный «динамический стереотип», иначе этот рефлекс может угаснуть в трудных условиях нашей работы, и врач (а это самое страшное) может превратиться в ремесленника, более или менее добросовестно регистрирующего проявления болезни, но мало облегчающего состояние больного, так как без «душевного лекарства» никакая терапия не может быть достаточно эффективной.
Хочется обратить внимание, что небезразлична манера обращения к больному. Слова «больной», «гражданин», обращение по фамилии — официальны, сухи и мало способствуют контакту с больным. Гораздо уместнее «простое, глубокое, как сердце» (М. Горький) слово «товарищ». Однако иногда и это слово может быть неуместным (например, в обращении 22-летнего врача к 70-летней больной старушке). Поэтому правильнее и проще обращаться к больному по имени и отчеству, которые фиксированы на первых листах историй болезни и амбулаторных карточек. В стационарах такое обращение является правилом, в поликлиниках, к сожалению, исключением. Нечего доказывать как важно, чтобы и внешний вид врача, и вся рабочая обстановка были безупречными во всех отношениях.
Исследование больного
Анамнез и физикальное обследование являются основными методами диагностики, особенно в поликлинических условиях.
Постановка диагноза — сложный мыслительный процесс: врач должен в течение этого времени фиксировать все свое внимание на больном, по возможности отвлечься от всех внешних раздражителей; больной же имеет право требовать от врача такого полного переключения его внимания на свою особу. Это правило особенно часто нарушается и, прежде всего, посторонними разговорами, не имеющими отношения к обследуемому больному. Такое поведение врача иногда справедливо воспринимается больным как проявление недостаточного внимания к себе, и травмирует его психику.
Все мы очень заняты и постоянно спешим. Еще Л. Н. Толстой иронизировал по этому поводу в «Войне и мире»: «Доктор, лечивший Пьера и посещавший его каждый день, несмотря на то, что, по обязанности докторов, считал своим долгом иметь вид человека, каждая минута которого драгоценна для страждующего человечества, засиживался часами у Пьера». Мы, российские врачи, не «делаем вид», что очень заняты, мы действительно заняты и часто торопимся. Эта спешка — крайне отрицательное явление, и не только снижает качество диагностической работы, но и является причиной срывов в наших взаимоотношениях с больными, вызывая нервозное, неровное, неспокойное обращение врача к больному. Конечно, в наше время совершенно немыслимы такие врачи, как чеховский Ионыч, который «нетерпеливо стучал палкой о пол и кричал своим неприятным голосом на больных: «Извольте отвечать только на вопросы! Не разговаривать!». Однако подчас тень Ионыча появляется в наших кабинетах, когда врач начинает раздраженно повышать голос при разговоре с больным, допускает нетактичные реплики: «Скорее, скорее, раздевайтесь!», «Вас много, а я один!», «И что это сегодня сколько больных!», «Я Вам про Фому, а вы про Ерему». Подобные реплики и раздраженный тон иногда объясняются врачами «бестолковостью» некоторых больных. Такое объяснение должно быть решительно отвергнуто. Оно доказывает только, что врач не понял психологии больного, который попал в необычную обстановку и растерялся. Любопытный пример влияния необычной ситуации на психику мы находим в воспоминаниях известного судебного деятеля прошлого времени, академика А. Ф. Кони, который описывает, как он был взволнован и смущен, когда ему пришлось выступать в качестве свидетеля на судебном процессе в той же самой зале, в которой он в течение 10 лет в качестве прокурора и председателя суда сам допрашивал огромное число свидетелей (А. Ф. Кони. «На жизненном пути», т. 1, стр. 331). Что же удивительного, если наши больные иногда волнуются и теряются в кабинете врача?!
Конечно, раздраженный тон в разговоре с больными недопустим ни при каких условиях. Но при обследовании больного допускаются и менее явные ляпсусы. Так, один больной был очень травмирован тем, что врач в процессе его исследования, несколько раз взглянул на часы. В самом деле, считается неприличным смотреть на часы в присутствии гостя. Почему же это допускается в присутствии больного, и этим дается понять, что врач спешит? Вспомните в этом аспекте поведение «знаменитого доктора» на консилиуме у больной Кити Щербацкой (Л. Н. Толстой «Анна Каренина»). Словом, мы должны сделать все необходимое, чтобы наши больные не видели загруженности врача, не чувствовали, что он спешит.
Во время физикального обследования мы слишком много говорим в присутствии больного того, чего говорить не следует. Мало того, Клиницист Каннабих совершенно прав, говоря, что «слово действует не только своим содержанием, но и своими обертонами». И не только к оттенку голоса врача прислушивается больной, он внимательно следит и за его мимикой: покачивание головой, нахмуривание бровей могут оказать такое же отрицательное действие на больного, как и неосторожное слово. Врач не имеет права ничем проявлять свои эмоции отрицательного характера в присутствии больного, как бы поражен он ни был неожиданной находкой при его исследовании. Все это широко известно, но это не изживается и является источником иногда тяжелой иатрогенизации. В процессе педагогической работы и на консультациях невозможно не говорить об обнаруженных у больного симптомах болезни. Тем более необходимо успокоить больного, сказать ему, что обнаруженные изменения в организме не имеют большого значения. Обсуждать же неясные в диагностическом отношении заболевания надо обязательно в отсутствии больного, что в поликлинике из-за экономии времени часто не соблюдается, и этим травмируется психика больного. Также недопустимы критические замечания по адресу врачей, которые лечили раньше больного или направили его на консультацию, или спор в присутствии больного между разными специалистами: «Чей это больной?», причем нередко оба специалиста утверждают «этот больной не мой»! Каково слушать это больному!
Диагноз поставлен
Чтобы больной ушел от врача удовлетворенным, иногда совершенно необходимо коротко рассказать ему, в чем состоит его болезнь. Если этого не выполнить, больной может вообразить, что его болезнь гораздо серьезнее, чем на самом деле. Если же больной страдает хронической неизлечимой болезнью (бронхоэктазами, пороком сердца), то, конечно, скрывать правду нельзя. Эту горькую правду надо изложить в оптимистических тонах, смягчая ее. Прав профессор Скворцов: «Не обман помогает неизлечимому больному, а искусство найти, как сказать правду больному сегодня, как убедительно и ободряюще направить его мысли и чувства на завтра».
В этих тяжелых, но таких частых случаях — никаких общих правил преподать нельзя: все зависит и от индивидуальности больного и от такта врача. Говорить неизлечимому больному тяжелую правду до конца можно только в совершенно исключительных случаях, когда есть надежда, что сильная нервная система данного больного сумеет примириться с дефектом своего организма и инвалидностью, и он сумеет найти себе место в общественной жизни (как мы это видели в фильме «Любовь и долг»).
Если же больной безнадежен и дни его сочтены, то в высказываниях врача ни о каком даже намеке на правду речи быть не может. Прав, по существу, Вересаев, когда он говорит: «Вначале я был настолько наивен и молодо прямолинеен, что при настойчивом требовании говорил больному правду. Только постепенно я понял, что в действительности значит, когда больной хочет правды, уверяя, что не боится смерти. Это значит: «если нет надежды, то лги мне так, чтобы я ни на секунду не усумнился, что ты говоришь правду».
И на этом этапе нашей работы бывают крупные недочеты, не всегда врачи щадят психику больных. Так, некоторые врачи все еще доводят до сведения больных, что у них «грудная жаба», «инфаркт миокарда», «гипертоническая болезнь», «порок сердца». Такие диагнозы, особенно если болезнь только в начале своего развития, не следует доводить до сведения больных, тем более, что назначить правильный режим и лечение можно и не травмируя психику больных.
Также недопустимо говорить пожилым людям, что «В вашем возрасте нечего лечиться», «Сердца нового вам не вставить», «Пожили—хватит!», «Неужели вы так боитесь смерти?». Примеров злоупотребления словом со стороны врачей, словом, не облегчающим состояние больного, а наносящим ему иногда непоправимый вред, можно бы привести очень много, и эти примеры, к сожалению, не уменьшаются. Полностью можно согласиться со словами Алексея Югова. («Литер.газета» № 80 от 5 декабря 1958 г. статья «Врач и слово»): «Сколько таких иатрогенных заболеваний порождается молодыми, неопытными врачами, за которыми водится слабость щегольнуть перед больными ученой латынью, своими познаниями, своим умением пользоваться новейшими способами распознавания болезни». Хочется остановиться еще на одном источнике иатрогенизации словом: многим врачам, конечно, приходится читать лекции на медицинские темы для населения; популяризация медицинских знаний — очень важное дело, но оно требует большого такта, надо быть осторожным в выражениях, не травмировать психику слушателей, среди которых могут быть и мнительные, и больные люди. Насколько надо быть осторожным в этом отношении показывает следующий пример: несколько лет назад в «Огоньке» была напечатана статья крупного ученого о гипертонической болезни; в этой статье были такие выражения: «сосуды при гипертонической болезни становятся хрупкими, ломкими, болезнь разрастается, если не принять мер, подобно снежному кому, который, упав с вершины, увлекая за собой все лежащее на пути, превращается в лавину». Через некоторое время после получения этого номера «Огонька» мне пришлось слышать от одного больного, ответственного работника, страдающего гипертонической болезнью, наполненные горечью слова: «да разве мои хрупкие сосуды смогут выдержать эту лавину?!».
Назначается лечение
Больному совершенно необходимо (конечно, кратко) выяснить смысл и значение врачебных советов и лечебных процедур. Сознательное выполнение больным назначений врача делает лечение много эффективнее, не говоря уже о том, что такое разъяснение имеет воспитательное значение. Об этом говорила министр здравоохранения т. Ковригина в своем вступительном слове на XIV съезде терапевтов: «Если случится беда — заболеет человек — врач обязан не только исследовать и прописывать лечебные средства и процедуры, но и воспитывать, а чаще, перевоспитывать своего пациента, научить жить в новых условиях и сделать его самого, а также его родных и товарищей по работе своими сознательными помощниками в важной и благородной борьбе за жизнь, за здоровье человека. К сожалению, у многих наших врачей на это не хватает ни времени, ни желания». В стационаре для этого должно хватить и времени, и желания; надо стремиться к тому, чтобы это правило выполнялось и в поликлинике.
Недочеты, мешающие должному психотерапевтическому воздействию больного на врача, заключаются не только в нас самих, но подчас и в окружающей нас обстановке, в дефектах самой организации нашей работы. Вот некоторые из них:
1. В своей монографии «Методика диагноза» проф. Г. А. Рейнберг пишет: «Следует признать грубейшим нарушением самого существа врачебного действия, если больной принимается врачом в присутствии других посторонних людей или в помещении, в котором одновременно принимают больных другие врачи. Для того, чтобы врач мог должным образом сосредоточиться, поговорить с больным и чтобы больной мог полностью открыться врачу, довериться ему, они должны быть в комнате только вдвоем». Несоблюдение этих условий «нарушает самый смысл общения врача с больным и не совместим с врачебной этикой. Я считаю для себя органически неприемлемым говорить с больным в присутствии третьих посторонних лиц». Конечно, со всеми этими положениями нельзя не согласиться, хотя на практике они часто нарушаются.
2. Не менее серьезным препятствием установлению должного контакта между врачом и больным является частая смена лечащих врачей. Нечего доказывать, что смена врачей является нарушением основного принципа психотерапии, так как повторные встречи врача с больным укрепляют контакт между ними.
3. Много еще чисто организационных непорядков в лечебных учреждениях, особенно в поликлиниках: очереди в регистратуре, длительное ожидание приема, неблагоустроенное помещение и пр. Все эти непорядки вызывают утомление и раздражение у больных, в результате чего иногда больной приходит к врачу усталым, недовольным, предубежденным к данному лечебному учреждению.
4. Наконец, в распоряжении врача-интерниста имеется очень мало времени для каждого больного, поневоле приходится торопиться, а это очень мешает установлению должного контакта с больным.
Там, где эти организационные непорядки не изжиты, особенно важно установление контакта врача с больным: чуткое, внимательное отношение врача создаст у больного другую, положительную доминанту, создаст другое настроение, больной поверит, что нужную ему помощь он получит; тогда он забудет и долгое ожидание в очереди, и недостатки окружающей обстановки, а во враче почувствует своего друга, искренне желающего ему помочь. К установлению такого контакта и должен стремиться всякий врач.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +