История болезни представляет собой один из важнейших первичных медицинских документов. Она удостоверяет пребывание больного в том или другом лечебном учреждении, состояние его здоровья при поступлении туда, во время нахождения там и при выписке; она документирует принятое больным лечение, рекомендуемые ему лечебно-профилактические мероприятия на будущее, а в случае смерти больного — время наступления, предшествующие и сопровождающие ее явления и результаты вскрытия умершего.
В прежние годы на больного заводился «Скорбный лист». Позже стали писать «Историю болезни». Но только в 1927 году НКЗ-ом РСФСР была разработана типовая форма этого документа. В 1929 году была издана «Инструкция по заполнению истории болезни» и «Инструкция о порядке хранения историй болезни». При этом законоположением дозволялось местным органам здравоохранения дополнять типовую форму истории болезни в зависимости от необходимости. После этого типовая форма рассматриваемого документа еще изменялась. Последняя форма была утверждена МЗ СССР 16 июля 1954 года. Однако до сих пор не удалось создать вполне безупречную форму, пригодную для всех медицинских учреждений.
Жизнь показала, что нецелесообразна единая форма истории болезни поликлиники и стационара; в зависимости от специального профиля стационара (терапевтическое, хирургическое, нервное отделение и т. д.) история болезни должна как-то к нему приспособляться, хотя бы путем применения дополнительных вкладных листов; едва ли целесообразно применение вполне одинаковых форм истории болезни в больницах, академических клиниках, исследовательских институтах и т. д. Вероятно, разнообразие стоящих перед разными учреждениями задач должно находить отражение и в формах используемых в них историй болезни.
Однако, какая бы форма «Истории болезни» ни была избрана, она всегда должна удовлетворять основным требованиям этого юридического документа и, следовательно, она всегда должна быть достаточно полной, составленной в раз навсегда принятой последовательности и удобочитаемой. При этом, она должна быть и предельно краткой для того, чтобы экономить время и пишущего, и читающего и для того, чтобы быть наиболее выразительной. Для ведения такой истории болезни нужно хорошо исследовать больного, много думать по поводу результатов этого исследования и только после этого кратко, но дельно записывать.
Официальные данные о больном (фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место жительства, место работы, время поступления и проч.) обычно заполняются техническими помощниками врача. При этом следует обратить внимание на важность указания не только места работы и занимаемой должности, но и характера выполняемой работы, т. к. последнее наиболее полно определяет особенности производственных условий и возможность влияния их на здоровье больного.
Изучение жалоб больного не может ограничиваться только учетом ответа на общий вопрос о том, что его беспокоит. Необходимо дополнительно расспросить больного. После этого следует продумать услышанное, систематизировать предъявленные жалобы и только тогда кратко записать основное.
То же относится и к анамнезу болезни, личному и семейному анамнезу больного. Расспросить следует с возможной подробностью, выслушать внимательно, а записать только после этого и только то, что имеет значение, записать последовательно и содержательно, но опять же предельно кратко. Запись результатов исследования объективного статуса больного должна производиться в раз навсегда принятом плане. При этом полнота записи заключается не в том, чтобы бесцельно описывать нормальные физикальные данные, а в том, чтобы очень полно описать обнаруженную патологию. На это не следует жалеть ни времени, ни места.
Данные дополнительных лабораторно-технических исследований, проводимых обычно особыми лицами в специальных кабинетах, как правило, сообщаются лечащему врачу путем направления ему соответствующих справок, составленных на специальных бланках. Для удобства динамического наблюдения за больным полученные результаты часто многократных исследований должны как-то систематизироваться. Это может осуществляться двояко. Во-первых, если врач имеет возможность, то полученные результаты дополнительных исследований следует переписывать на особых вкладных листах — каждый вид анализа в своем месте в хронологическом порядке; тогда временный документ — лабораторная справка, после переписывания ее в историю болезни, утрачивает свое значение. Но это требует больше времени. Во-вторых, если врач не имеет возможности для выполнения указанного выше, получаемые из лабораторий и других диагностических кабинетов справки следует систематизировать по видам исследования и прикреплять (подклеивать или подшивать) по этим видам исследования в хронологическом порядке на отдельном листе истории болезни. Мы считаем очень неудобным результаты дополнительных исследований вписывать в дневник истории болезни, т. к. потом ими очень трудно пользоваться. Мы считаем также непригодной и широко распространенную практику подшивания всех результатов дополнительных исследований без распределения на виды этих исследований, а просто в хронологическом порядке в конце истории болезни, т. к. потом этим также трудно пользоваться.
Что касается записей результатов консультаций различных специалистов или консилиумов, то, по нашему мнению, их лучше всего вносить в дневник в тот день, в который эта консультация или консилиум проводились. Очень удобно при этом цветным карандашом подчеркивать соответствующее место, чтобы при необходимости всегда легко было найти его.
Наиболее сложным разделом ведения истории болезни является запись дневника. Мы считаем, что запись дневника, как правило, должна производиться ежедневно. Исключение может быть сделано только у больных хроников с очень малодинамичной симптоматикой болезни. Заполнение дневника должно начинаться с записи первого впечатления о больном, с обстоятельного обоснования диагноза болезни, с обоснования требующихся дополнительных методов исследования и плана лечения больного.
Дальнейшее ведение дневника заключается не в формальной записи того, как больной спал, ел и отправлял свои жизненные потребности, не в однообразном перечислении неменяющихся симптомов болезни. Дальнейшее ведение дневника заключается в оценке полученных результатов исследования или новых наблюдений за больным, в изложении хода мысли врача в связи со все более и более углубленным пониманием больного, в оценке результатов проводимого лечения и в обосновании необходимых изменений в нем. Врач должен стремиться довести свое понимание больного до выяснения не только всей нередко весьма сложной и комбинированной патологии больного, индивидуальных черт клиники заболевания, но постараться выяснить и индивидуальную этиологию и патогенез болезни, и на основе всего этого обеспечить больному действительно индивидуальное лечение. При такой форме ведения дневника составление динамических эпикризов становится ненужным.
В дневнике аккуратно должна вестись запись назначенных больному режима, диеты, медикаментозных и других лечебных мероприятий и систематически оцениваться результаты их применения. Очень большое значение в динамическом наблюдении за больным мы придаем правильному ведению температурного листа. Температурный лист должен быть зеркалом хода и результатов лечения больного. Кроме общепринятой регистрации температуры, пульса, дыхания, стула, в температурном листе должны динамически регистрироваться те проявления болезни, которые для данного больного являются основными: кровяное давление у больных гипертонической болезнью, количество выпиваемой жидкости и выделяемой мочи, сахар крови и мочи у больных сахарным диабетом, количество мокроты у больных абсцессом легкого и т. д. В температурном листе должны отмечаться и основные лечебные мероприятия, проводимые больному. Это позволяет наглядно следить за ходом лечения, видеть эффективность его в отношении основных проявлений болезни.
Запись дневника при выписке больного завершается итоговым эпикризом, который тоже должен быть составлен очень кратко, но и очень содержательно. Он не должен представлять собой краткое повторение истории болезни, ее конспект; он не должен являться «бухгалтерским» отчетом о количестве проделанных анализов, количестве примененных лекарств и числе отпущенных лечебных процедур. Эпикриз должен подвести итог понимания врачом больного, его индивидуальности, оценить результаты проведенного лечения, объяснить их успех или неэффективность, наметить программу лечебно-профилактических мероприятий для больного на будущее.
Итак, правильное ведение истории болезни требует от врача большого внимания к исследованию больного и наблюдению за ним, тщательного продумывания всего обнаруженного при этом, обоснования всего предпринимаемого в отношении больного и на основе этого краткой, но разумной записи самого основного в истории болезни. Много смотри, много думай и в кратких словах, но умно записывай — вот основной принцип правильного ведения истории болезни.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +