Семья и дети
Кулинарные рецепты
Здоровье
Семейный юрист
Сонник
Праздники и подарки
Значение имен
Цитаты и афоризмы
Комнатные растения
Мода и стиль
Магия камней
Красота и косметика
Аудиосказки
Гороскопы
Искусство
Фонотека
Фотогалерея
Путешествия
Работа и карьера
.

Бесплатная операция по квоте: как получить и что меняется в 2019 году


.

Как сделать ЭКО бесплатно по ОМС: какие нужны документы




Главная >> Медицина и здоровье >> Справочник лекарств >> Лечение ДЦП >> О болезнях >> Лекарственные растения >> Лечение за рубежом >> Книги по медицине >>

Гнойные воспаления костей


И. Г. Руфанов.
"Общая хирургия".
Медгиз, 1953 г.
Публикуется с небольшими сокращениями.

Вернуться в начало главы


Остеомиэлит. Остеомиэлит (osteomyelitis)- воспаление костного мозга. Изолированное воспаление в костном мозгу наблюдается редко, так как в процесс обычно включается компактная часть кости и надкостницы, т. е. при остеомиэлите мы наблюдаем обычно периостит, остит и остеомиэлитв узком смысле слова.
Как и при других местных гнойных процессах, наличие в костном мозгу микробов еще не идентично воспалению костного мозга, так как местные острые воспалительные процессы, септические процессы и инфекционные болезни сопровождаются бактериемией, фиксацией микробов в костном мозгу без явлений выраженного воспаления.
Благодаря иммунобиологическому состоянию больного микробы фагоцитируются и погибают без клинических проявлений или при незначительной воспалительной реакции, серозном воспалении, что клинически выражается в незначительных субъективных явлениях (тяжесть в ногах, легкие боли, утомляемость и пр.) без видимых объективных симптомов остеомиэлита. Этим и объясняются обнаруживаемые иногда рентгеновским обследованием больного остеомиэлитические фокусы, существовавшие много лет без каких-либо клинических симптомов.
Этиология. Источники инфекции. Источниками внедрения микробов в костный мозг являются: а) повреждения мягких тканей, костей и суставов; б) воспаление их острое и хроническое; в) метастазы инфекции гематогенным или лимфатическим путем.
а) Повреждения мягких тканей часто сопровождаются тромбозами питающих надкостницу сосудов, особенно приоткрытых травмах костей и суставов. Микробы через гаверсовы каналы проникают в костный мозг и вызывают остеомиэлит. Этому способствует понижение резистентности кости в связи с нарушением ее питания. При остеомиэлитах огнестрельного происхождения, развивающихся на почве огнестрельных переломов, наблюдается длительно гнойно-некротический процесс в отломках кости, часто осложненный септическим состоянием раненого. Остеомиэлит может наблюдаться и при оперативной травме костей, например, при резекции ребер, ампутации (краевой остеомиэлит).
б) Воспалениев окружающих кость мягких тканях также может распространиться на надкостницу и кость, например, может быть гнойный мастоидит при воспалении среднего уха, периостит, а иногда остеомиэлит челюсти при кариесе зуба. Реже инфекция распространяется лимфатическим путем.
в) Гематогенный путь распространения инфекции является наиболее частой причиной острого гематогенного остеомиэлита. Первичным очагом может быть фурункул, карбункул, ангина и пр. Иногда острый остеомиэлит является одним из первичных проявлений септического состояния или вторичным очагом при сепсисе, а нередко первоисточник гематогенной инфекции установить не удается.
Микробы, попадая в кровь, поглощаются ретикулярными и эндотелиальными клетками, в том числе и клетками костного мозга, где они погибают или остаются в виде очага дремлющей инфекции (1). Лишь при благоприятных условиях в костном мозгу для роста и размножения микробов возникает острый гнойный остеомиэлит.
Условиями, способствующими развитию остеомиэлита, являются факторы: 1) анатомо-физиологические, 2) биологические и иммунобиологические и 3)предрасполагающие. Только при совокупности указанных условий и при определенных взаимоотношениях между микроорганизмом (вид, вирулентность, массивность) и организмом больного, состоянием его центральной нервной системы, при раздражении ангиорецепторов (сопротивляемость, степень сенсибилизации) может развиться остеомиэлит. Клиническая и морфологическая картина будут разнообразны в зависимости от различного соотношения указанных условий.
1. Анатомо-физиологические особенности строения костей и кровообращения в них.
а) Не все кости, даже не все части одной и той же кости (диафиз, метафиз, эпифиз) одинаково часто поражаются остеомиэлитом. Чаще процесс развивается в метафизе длинных костей, особенно в детском и юношеском возрасте, в период роста костей. Преимущественно поражаются остеомиэлитом кости в области коленного сустава, т. е. нижний отрезок бедра и верхний - большеберцовой кости (метафиз), реже - плечевая кость, кости предплечья и малоберцовая кость.
Плоские кости поражаются редко и в следующей последовательности: тазовые кости, нижняя челюсть, лопатка, череп, грудина. Мужчины болеют остеомиэлитом в 3 1/2-4 раза чаще, чем женщины. У детей имеется нежная структура балок и компактного вещества кости, быстро разрушающаяся при остеомиэлите, чем и объясняется отчасти наибольшая частота у них остеомиэлитов.
---------------------------------------
1. При вскрытии трупов часто обнаруживаются гноеродные микробы в костном мозгу, хотя при жизни никаких клинических проявлений остеомиэлита не наблюдалось.
---------------------------------------
б) Система кровоснабжения костей является вторым фактором, определяющим анатомическую локализацию остеомиэлита; она не одинакова в разных сегментах кости, в различных возрастах и зависит также от типа ветвления сосудов.
Кости у детей, особенно трубчатые, обильно снабжены кровеносными сосудами. В период роста оба эпифиза и диафиз имеют самостоятельную артериальную систему. Эпифизарные концы костей богато снабжены многочисленными сосудами, проникающими в виде коротких стволов в губчатое вещество кости. Эти сосуды связаны с сосудами суставной капсулы и связочным аппаратом, это обстоятельство и определяет характер перехода инфекции из метафиза в указанные отделы сустава.
Диафиз питаееся, кроме надкостничных артериальных ветвей, и из a. nutriciae. Последняя в виде короткого ствола проникает в кость и рассыпается в ней и костном мозгу на более мелкие ветви, направляющиеся к метафизу.
Таким образом, наиболее обильно снабжена сосудами губчатая часть костей, метафизы и эпифизы. Капилляры и мелкие сосуды образуют особую петлистую сеть с отростками. Сосуды здесь не носят концевого характера (Н. И. Ансеров. М. Г. Привес). Концевой характер внутрикостных сосудов наблюдается только у детей внутриутробного периода, и затем, с окостенением в эпифизах и апофизах, концевой характер их исчезает. В развитии остеомизлита имеет значение тип отхождения ветвей от основного кровеносного сосуда в кости, т. е. угол отхождения. У людей молодых отмечается острый угол отхождения сосуда, что облегчает внедрение микробов, у пожилых угол ветвления сосудов прямой; кроме того, у детей имеется большая сеть питающих сосудов, у пожилых людей сосуды удлинены, извилисты и нередко облитерированы.
в) Надкостница удетей и молодых людей эластична, обильно васкуляризована, а у пожилых - плотна и слабо васкуляризована.
г) Костный мозг растущего организма отличается от костного мозга пожилого человека тем, что у молодых преобладает красный, активный мозг, а у пожилых - желтый, мало активный, имеющий жировой характер.
Морфологические особенности строения костей в различных возрастах сопровождаются и физиологическими особенностями кровообращения: многочисленность сосудов, сравнительно крупный размер их, характер отхождения от главного ствола, короткие, широкие, без извилистостей сосуды, капиллярная сеть и концевые капиллярные петли при наличии активного, обильно снабжаемого кровью красного костного мозга создают благоприятные условия для замедления тока крови. Это ведет к оседанию микробов в губчатом метафизарном отделе костей, что объясняет развитие остеомиэлита у детей и юношей и более редкое у пожилых и старых людей, у которых приток крови к костному мозгу ограничен вследствие запустевания части сосудов, извилистости, а иногда склеротических изменений стенки сосудов и инактивнрсти костного мозга.
Каждая трубчатая кость верхней и нижней конечности, включая и концевые фаланги, имеет один или два основных сосуда, входящих в кость в пределах диафиза через одно или два костных питательных отверстия. Эти основные диафизарные кровеносные сосуды (аа. nutriciae), проникая в костномозговой канал, делятся на систему восходящих и нисходящих ветвей. Последние, отдавая ряд более мелких порядковых сосудов, образуют между собой обильные анастомозы, а затем переходят через капнллярную сеть в вены. Система основных диафизарных сосудов, питая костный мозг, эндост и кость, анастомозирует в свою очередь с сосудами эпифизов, апофизов и надкостницы. Обычно местами соединения этих сосудов является область метафизов.
При инъекции сосудов контрастными массами на рентгеновских снимках видны анастомозы этих сосудов как между собой, так и с системой диафпзарных ветвей. С клинической точки зрения здесь можно говорить об относительной изолированности их.
Установлено, что каждая трубчатая кость имеет большие коллатерали не только за счет сосудов эпифизов, апофизов и надкостницы, но и за счет сосудов суставных капсул, синовиальных оболочек суставов и сосудистой системы всех мышц, прикрепляющихся к той или другой кости. Несмотря на такое обилие анатомически установленных коллатералей, основные сосуды костномозгового канала клинически следует, невидимому, считать относительно замкнутыми, так как в условиях патологии рассчитывать на бы строе восстановление коллатералей через расширенные сосуды костного вещества едва ли возможно (Б. В. Огнев).
2. Биологические и иммунобиологические факторы.
Возбудителями остеомиэлита чаще всего является золотистый стафилококк, затем стрептококк или оба вместе; реже встречается белый стафилококк, пневмококк, тифозная и кишечная палочка, гонококки и др.
Преимущественное развитие остеомиэлита при внедрении в костный мозг стафилококков объясняется морфологией и биологическими особенностями их. Стафилококки быстрее фиксируются в очаге внедрения, блокируют лимфатические пути и ведут к образованию барьера (лейкоцитарный вал), препятствующего распространению микробов, чего мы не имеем при стрептококковой инфекции. В зависимости от характера возбудителя патологоанатомическая и клиническая картина остеомиэлита имеет свои особенности: а) стафилококк большей частью локализуется в метафизе, но процесс может распространяться и на диафиз; б) стрептококк почти всегда локализуется в области эпифизарной линии, почему нередко у детей наблюдается стрептококковый эпифизарный остеомиэлит или гнойный артрит; в) пневмококк чаще поражает суставные концы костей и суставы; г) брюшнотифозная палочка, обычно в симбиозе с другими гноеродными возбудителями, поражает диафизы костей.
Особенности возбудителя отчасти отражаются на характере патологоанатомических изменений в очаге, клинике остеомиэлита, а иногда и на выборе радикального или более консервативного метода лечения. Стрептококковый процесс чаще осложняется сепсисом, при диплококковой инфекции ему нередко предшествует пневмония и т. д. Если при стафилококковой и стрептококковой инфекции рекомендуется наибольшая хирургическая активность, при пневмококковой, брюшнотифозной и других инфекциях следует прибегать к консервативному лечению.
Биологические и иммунобиологические условий, объясняющие развитие остеомиэлита, зависят от проявления реактивности организма, его тканей, в частности, от состояния его нервной системы.
Лексер описал анатомо-физиологические условия развития остеомиэлита, но он не осветил вопроса о роли повышенной его чувствительности при развитии инфекции целостного организма. В настоящее время механистическая теория Лексера, основанная на локалистических позициях, оставлена. Наиболее ценные данные по патогенезу остеомиэлита принадлежат советскому ученому С. М. Дерижанову, который доказал, что в патогенезе остеомиэлита эмболии и тромбы сосудов имеют мало значения.
С. М. Дерижанов (1940) искусно поставленными опытами установил, что возникновение остеомиэлита обязано не только анатомо-физиологическим особенностям строения кости, но, главным образом, восприимчивости животных и человека, сенсибилизации их, что зависит от состояния нервной системы. Автор получил различные формы остеомиэлита: септикопиемическую форму, острый инфекционный, хронический инфекционный и асептический остеомиэлит в одной или многих костях в зависимости от методики введения разрешающей дозы при сенсибилизации (одна сыворотка или сыворотка с примесью микробов). При асептическом остеомиэлите (без введения микробов) выявлялись все признаки аллергического воспаления: фибриноидное набухание стенок сосудов и соединительной ткани с обширными некрозами. Асептический остеомиэлит может рецидивировать и принимать хроническое течение. Автор отметил важный иммунобиологический факт: в патогенезе остеомиэлита имеет значение даже небольшое количество микробов. Они приобретают вирулентность, быстро размножаются, если находят соответствующую обстановку для размножения и проявления своих патогенных свойств, например, если в кости сенсибилизированного животного уже имеются начальные стадии асептического воспаления. Другими словами, острый инфекционный остеомиэлит развивается только у сенсибилизированного животного и человека. Микробы проникают в кость различными путями в каждом отдельном случае, а клиническая картина проявляется через различные сроки после их внедрения. Распад белка и всасывание его при остеомиэлите, по Дерижанову, играют основную роль сенсибилизатора организма.
3. Предрасполагающие факторы. К факторам, понижающим местную и общую сопротивляемость больного организма, относятся:
а) Травма кости. Механизм действия травмы тот же, что и при развитии других патологических процессов (туберкулез суставов, развитие абсцесса при закрытых повреждениях мягких тканей и др.). Местом травматического повреждения тканей является locus minoris resistentiae1, в котором фиксируются микробы, циркулирующие в крови или находящиеся в очагах дремлющей инфекции, т. е. в скрытом состоянии (ангина, рожа, тромбофлебит и др.). Благодаря раздражению нервной системы и сенсибилизации организма травма способствует аллергическому состоянию в очаге, где инфекция находит соответствующие условия для своего развития. Такие результаты получены Дерижановым и др. Микроб становится вирулентным, размножается, если он находит условия для своего размножения и проявления патогенных свойств. При внедрении большого количества вирулентных микробов развивается септическое состояние при остеомиэлите как одном из очагов генерализованной инфекции.
б) К условиям, содействующим развитию остеомиэлита, относятся также охлаждение, истощение, авитаминоз и др.
Роль нейротрофического фактора в механизме острого остеомиэлита несомненна, о чем имеются соответствующие научные изыскания (А. Д. Сперанский, А. В. Вишневский и др.). Не подлежит сомнению важная роль трофических расстройств в развитии остеомиэлитов при нарушении питания тканей, например, при пролежнях у лиц с параличами при повреждениях спинного мозга и др. Экспериментально и клинически доказана роль коры головного мозга при лечении остео-миэлитов методикой блокады по Вишневскому, при терапии сном и пр.
Патологическая анатомия и патогенез. Патологоанатомическая картина при остеомиэлите различна и соответствует клиническим формам его. Различные сочетания и степень выраженности вышеприведенных условий дают разнообразные вариации в морфологии и клинике остеомиэлита, начиная от бурных, молниеносных форм и кончая латентными, малозаметными формами, клинически почти не проявляющимися.
Патологическая анатомия и патогенез остеомиэлита в значительной степени изучены благодаря многочисленным исследованиям наших отечественных ученых. При внедрении инфекции в организм и фиксации ее в очаге, т. е. костном мозгу, в нем развиваются рефлекторные нейро-сосудистые изменения, повышение проницаемости сосудов и реактивное воспаление: гиперемия, отек, расширение сосудов, замедление кровотока, стаз в капиллярах и мелких сосудах. В дальнейшем развивается тромбангитили тромбофлебит, геморрагия, а также фибриноидное набухание стенки сосудов с некрозом ее и сужение просвета вследствие этого набухания (аллергическая реакция).
Распространение остеомиэлита определяется реакцией костной ткани на раздражитель, а не калибром закупоренного сосуда микроэмболом. Некротический и некробиотический процесс при остеомиэлите - проявление реакции организма, его нервной и ретикуло-эндотелиальной системы на введение чужеродного белка (микробы и их токсины).
Таким образом, чтобы объяснить сложный патогенез остеомиэлита, необходимо учитывать степень реактивности организма, его центральной нервной системы и раздражимость костного мозга, различную у ребенка и пожилого человека, у сенсибилизированного или десенсибилизированного организма. Степень воспалительной реакции будет различна, в зависимости от физиологических особенностей организма в целом и костного мозга в частности.
Процесс может ограничиться легкими реактивными явлениями серозного воспаления или развиваться с различной быстротой и интенсивностью и дать: а) флегмону костного мозга, б) ограниченный абсцесс, в) некроз костного мозга, отграниченный или распространенный, вплоть до омертвения целого диафиза кости.
Некротический очаг, находящийся в метафизе, вблизи зоны роста может: а) распространиться по эпифизарному хрящу и отделить его, б) проникнуть по сосудистым канальцам эпифизарного хряща в эпифиз, в) вскрыться через надкостницу в суставную сумку или вне ее в мягкие ткани. Значение повышенной чувствительности, сенсибилизации организма подтверждается фактами, указывающими, что реактивное воспаление распространяется выше очага некроза, что костный мозг изменяется на всем протяжении, даже в области метафиза, противоположного очагу. При остеомиэлите всегда вовлекаются всо элементы кости: гнойно-флегмо-нозный процесс в кости через гаверсовы каналы переходит под надкостницу; последняя набухает, инфильтрируется, утолщается, иногда омертвевает, отслаивается. Гной прорывается через мягкие ткани под кожу, образуются свищи. При прорыве гнойного или некротического фокуса в мягкие ткани в них также развивается флегмона, гнойники и при прорыве через кожу - остеомиэлитические свищи. Если остеомиэлитический процесс не останавливается у хряща и прорывается дальше, происходит отделение эпифиза. Воспалительный процесс, начинающийся с надкостницы, может ограничиться только ее воспалением или перейти на кость и вызвать остеомиэлит.
Таким образом, патологический процесс при остеомиэлите развивается в двух направлениях: 1) в направлении разрушения, рассасывания и отторжения омертвевшего участка (метафиза и части диафиза) и 2) в направлении реактивного воспаления вокруг омертвевшего очага, репаративного остеобластического процесса.
Разрушение и рассасывание омертвевшей ткани происходят вследствие аутолиза костно-хрящевых балок. Если это происходит в центре очага, то в нем образуются полости и костные секвестры. При подостром остеомиэлите разрушение костных балок происходит от давления набухшими волокнами соединительной ткани. Нарушение питания и трофические расстройства ведут к атрофии костей и мягких тканей.
При хроническом остеомиэлите наблюдается очаговая клеточная инфильтрация костного мозга, атрофия, иногда утолщение костных балок, развитие соединительной ткани; стенки сосудов утолщены, просвет их сужен, что и объясняет плохую рарефикацию кости.
При остеомиэлите плоских костейи позвоночника патологический процесс развивается, как и при остеомиэлите трубчатых костей. При подостром и хроническом остеомиэлите преобладают явления гнойного воспаления, очагового или диффузного разрастания соединительной ткани. Периостальная реакция бывает выражена слабо. При остеомиэлите позвоночника нередко наблюдается разрушение тел позвонков.
Репаративные процессы при остеомиэлите состоят в новообразовании костной ткани. Восстановительные процессы идут со стороны надкостницы и со стороны очагов некротизировавшейся кости. На месте грануляционных очагов развивается соединительная ткань, которая метаплазируется в остеоидную. Соединительная ткань гомогенизируется путем слияния отдельных волокон между собой; образуется ткань, напоминающая губчатое вещество. Другой путь костеобразования - остеобластический. Со стороны периоста и эндоста, вследствие пролиферации остеобластов камбиального слоя надкостницы, происходит новообразование костной ткани губчатого строения, неравномерно покрывающей кость. Процесс регенерации при подострой и хронической форме остеомиэлита проявляется в более быстром и обширном или, наоборот, замедленном и ограниченном развитии новообразованной кости. При этом в развитии регенерата принимают участие не только клеточные формы, но и внеклеточное живое вещество (О. Б. Лепешинская).
Причиной замедленного костеобразования при хроническом остеомиэлите отчасти является изменение сосудов: стенки сосудов утолщаются, особенно со стороны интимы, где разрастается эндотелий и соединительная ткань; иногда в них откладывается известь, просвет сосудов суживается и питание тканей нарушается (С. М. Дерижанов).
Среди регенерирующейся костной ткани остаются очаги грануляционной ткани, иногда мельчайшие гнойнички, содержащие микробы. При вспышке дремлющей инфекции под влиянием неспецифических раздражителен (холод, всасывание белков, неумеренное применение физиотерапии и др.) или новой травмы процесс обостряется и ведет к рецидивам остеомиэлита (рецидивирующий остеомиэлит).
В тех случаях, где над дегенеративными процессами превалируют регенеративные, происходит утолщение надкостницы, и мы имеем склерозирующую форму остеомиэлита типа Гарре. Если воспалительная реакция не достигает формы гнойной, а остается в стадии серозного воспаления, имеется серозный, или альбуминозный, остеомиэлит.
Первично хронический остеомиэлит, развивающийся в губчатом веществе кости, иногда остается в виде абсцесса, окруженного склерозированной костью, содержащего маловирулентные микробы (стафилококк). Этот абсцесс носит название абсцесса Броди. Все три указанные формы остеомиэлита (типа Гарре, альбуминозный, Броди), а также послетифозные остеомиэлиты патогенетически связаны с маловирулентной инфекцией и пониженной реактивностью очага.
Остеомиэлит развивается обычно в одной кости; множественные остеомиэлиты бывают реже. Они развиваются в нескольких костях одновременно (септическая инфекция) или последовательно как осложнение гематогенного остеомиэлита вследствие всасывания микробов и продуктов распада белка.
Секвестрация кости. Специфическим морфологическим субстратом при острых и хронических остеомиэлитах являются секвестры, т. е. омертвевшие и отторгнувшиеся части кости, в которой развивается остеомиэлит.
Механизм образования секвестров при остеомиэлитах происходит следующим образом: в области остеомиэлитического очага на определенном участке кости наступает расстройство кровообращения (тромбоз сосудов) и питания. Эта часть кости становится мертвым субстратом, в котором прекращаются все процессы ассимиляции и диссимиляции. Потеряв органическую связь с основной костью, секвестр становится инородным телом в мягких тканях или в области самой кости и вызывает вокруг себя, реактивное воспаление.
Если омертвевает лишь часть трубчатой кости со стороны ее кортикального или выутрикостного (эндостального) слоя, то секвестр имеет вид отторгающейся костной пластинки; если же омертвевает часть кости полностью по всей ее окружности, то секвестр будет иметь форму кольца или трубки, в зависимости от размеров его по длинной ости кости; омертветь может и весь диафиз кости.
Размер и форма секвестра зависят от размеров тромбированных сосудов: чем крупнее тромбированный сосуд, тем больше омертвевающий участок кости. Если питание кости нарушается только со стороны периоста или эндоста, то секвестры будут кортикальными или внутрикостными, а при расстройстве питания кости со стороны всех питающих ее сосудов - периоста, эндоста и костномозговой полости - развивается тотальный секвестр.
Сроки образования секвестров различны и зависят от степени развития воспалительного процесса: чем острее протекает остеомиэлит, чем вирулентнее инфекция, чем сильнее выражена реактивность больного, а ташке чем меньше размер секвестра, тем быстрее развивается секвестрация. Чем менее вирулентна инфекция, чем слабее реактивность тканей и организма больного, а также чем больше размер секвестра, тем медленнее он отделяется. Обычно секвестры отторгаются через несколько недель, а большие секвестры - через несколько месяцев.
Реактивное воспаление вокруг секвестра выражается в развитии грануляционного вала, а со стороны периоста - в воспалительном утолщении надкостницы, в периостите - характерном признаке остеомиэлитического процесса. На границе между живой и мертвой тканью как со стороны диафиза кости, так и со стороны губчатого вещества гаверсовых каналов и костного мозга образуется грануляционный вал - демаркационная линия между нормальной и омертвевшей костью; при рентгенологическом исследовании демаркационная линия имеет вид светлой зигзаго-образной полоски.
Грануляции прорастают в костную ткань секвестра, вследствие чего края его всегда изъедены, сам секвестр представляется неровным, покрыт шипами, заострениями, отверстиями, бороздами. Расплавление поверхности и краев секвестра является следствием протеолитического действия ферментов. Расплавляется и часть грануляций, благодаря чему образуется скопление гноя, который со всех сторон окружает секвестр. Из костной ткани вокруг секвестра развивается костная капсула в виде футляра (секвестральная капсула или коробка). Таким образом, секвестр, находящийся в этой костной коробке, окружен со всех сторон гноем, а также тонким слоем грануляций.
Из костной капсулы через многочисленные отверстия гной прорывается в мягкие ткани, под кожу, вследствие чего образуются гнойные затеки и свищи.
В течение первых месяцев окостеневающая капсула представляется тонкой, хрупкой, напоминающей пемзу; постепенно она утолщается, склерозируется и принимает неправильную форму. В тех же участках капсулы, где реактивные процессы со стороны надкостницы выражены слабо, вновь образующаяся костная ткань остается тонкой, ломкой, а в местах, где надкостница погибла, она имеет дефекты. В этих случаях возможны патологические переломы когти, что мы нередко наблюдаем при остеомиэлитах огнестрельного происхождения, при которых регенерация кости обычно понижена (разрывы надкостницы, мягких тканей и др.). В губчатом веществе кости и со стороны компактной ее части происходит утолщение костной ткани, иногда достигающее значительных размеров (оссификация, эбурнеация).
Воспалительный процесс в кости и окружающих тканях поддерживается костными секвестрами, пока они не будут удалены вместе с некротическими массами и грануляциями оперативно или пока не отойдут самостоятельно через свищ, выполняемый растущими грануляциями. После этого в секвестральной полости развивается плотная соединительная ткань, в которой откладывается кальций и образуется костная ткань неправильной структуры и формы.
Свищ может закрыться и при наличии секвестров. В таких случаях по мере уменьшения и затихания острого воспалительного процесса грануляционная ткань рубцуется, выделение гноя прекращается, и свищи закрываются.
Однако при всех неблагоприятных условиях, понижающих иммунобиологическое состояние организма (инфекционное заболевание, истощение и др.) или нарушающих барьерность местных тканей (травма, охлаждение, нерациональное прогревание кварцевой лампой и пр.), снова может вспыхнуть воспалительный процесс и открыться свищ, т. е. возникнуть так называемый рецидивирующий хронический остеомиэлит. Рецидивы могут развиваться иногда спустя много месяцев и даже лет.
Клинические формы. Остеомиэлиты в клиническом проявлении зависят от многих условий: а) характера возбудителя, его биологических особенностей, количества и вирулентности, б) источника возникновения (местное или гематогенное), в) локализации (трубчатые, плоские кости), г) местной и общей сопротивляемости, сенсибилизации организма (травма, возраст, перенесенные болезни и т. д.), д) наличия осложнений (поражения сустава, метастазы и т. д.).
Острый гематогенный гнойный остеомиэлит (osteomyelitis purulenta acuta) возникает внезапно, как инфекционное заболевание, и протекает очень тяжело. Реже бывают предвестники (общее недомогание, боли в ногах и пр.). У здоровых, иногда крепких детей и юношей повышается температура до 39-40°, появляется сильный озноб и неопределенные боли в одной из конечностей. Развивается картина тяжелого инфекционного заболевания: обложенный сухой язык, частый пульс, иногда с перебоями, сильные головные боли, иногда рвота и потеря сознания. Вскоре неопределенные боли локализуются в строго фиксированном участке соответственно очагу поражения, обычно вблизи сустава. На этом участке появляется припухлость, отечность, болезненность при пальпации. Боли усиливаются и принимают мучительный, рвущий характер. В очень тяжелых случаях процесс течет молниеносно: больной впадает в бессознательное состояние, быстро развиваются явления сепсиса - увеличивается селезенка, печень, резко изменяется кровь, поражаются легкие, почки, появляется желтуха, белок, цилиндры в моче и т. д. В таком состоянии больной может погибнуть от осложнений со стороны указанных органов, прежде чем достаточно ярко разовьются местные явления. При этой форме, поражающей большей частью детей и подростков, погибает не менее трети больных.
При подостром остеомиэлите общие явления не дают такой тяжелой картины. Местные же явления - боли, отек, покраснение кожи - постепенно прогрессируют и появляются очаги размягчения.
Иногда удается прощупать утолщенную кость; лимфатические узлы увеличены и болезненны; подкожные вены переполнены; иногда припухают суставы и развивается ограничение подвижности их; при отторжении эпифиза определяется ненормальная подвижность его. Если больной не подвергается операции, то гной прорывается через кожу, общие явления стихают, местные уменьшаются, остается свищ. Процесс тянется несколько недель и больше, в зависимости от величины секвестра и скорости его отделения. Рентгенологически отмечается образование секвестров и развитие секвестральной полости.
У детей раннего возраста (до 5 лет) местом локализации инфекции могут быть эпифизы трубчатых костей, а именно, мельчайшие эпифизарные и метафизарные разветвления сосудов вблизи эпифизарного хряща. Очаги могут быть во всех частях кости - надкостнице, костном мозгу и костном веществе. Прн остеомиэлите костей запястья и предплюсны болезнь начинается резкими болями, которые ребенок испытывает при перекладывании, купанье; это заставляет больного фиксировать конечность, придавая ей удобное положение. Температура повышается до 38-39°. Местно наблюдается болезненность области сустава. Затем развивается картина гнойного артрита или околосуставной флегмоны. Этот вид остеомиэлита при гибели эпифизарного хряща нередко ведет к деформации конечности.
Подострый остеомиэлит характеризуется явлениями, зависящими от малой вирулентности инфекции, с одной стороны, и от значительной сопротивляемости организма - с другой. Эти явления выражаются в более медленном развитии флегмоны, некроза н секвестрации. Клинически общие и местные явления здесь выражены гораздо слабее, чем при острой форме, и редко дают осложнения и смертельные исходы.
Диагностика острого остеомиэлита. Для острого остеомиэлпта характерно бурное начало, сходное с началом других общих инфекционных заболеваний, и местные изменения в области той или иной кости, чаще конечности. При комбинации указанных явлений диагноз нетруден. При поясности местных явлений, особенно при молниеносной форме, диагноз может быть затемнен преобладанием общей тяжелой септической инфекции. В стадии местных изменений процесс иногда трудно отличить от лимфангоита, флебита, глубокой флегмоны, тем более чти первые две недели рентгеновское исследование не дает никаких указаний на остеомиэлит. При развившейся же деструкции кости (периостит, секвестр, остеопороз и склероз) рентгеновское исследование может дать точные диагностические указания.
Ценные указания для определения наличия секвестров и для диагностики могут быть получены при рентгенографии. Рентгенодиагностика является основным методом диагностики остеомиелитов, позволяющим наблюдать динамику процесса и определять показания к оперативному лечению. Без контрольного рентгеновского исследования правильное лечение остеомиэлита невозможно, однако изменения в костях при нем видны на снимках лишь с определенного срока развития процесса. В начальной стадии острого остеомиэлита (первые 10 дней) на рентгеновском снимке изменений кости не видно, несмотря на бурно протекающий клинически и морфологически процесс, при этом отмечается большая вариабильность в сроках: иногда уже ранее 14 дней на рентгеновском снимке видны изменения, а иногда даже через 30 дней и больше эти изменения едва заметны. Следовательно, рентгенографически видимые изменения не всегда являются полным объективным отражением разрушения и регенерации кости при остеомиелитах. Однако ранняя (до 10 дней) рентгенодиагностика остеомиэлита невозможна в начальной стадии.
Обычно лишь на 10-14-й день после начала заболевания появляются первые рентгеновские признаки изменений со стороны отслоенной надкостницы в виде тонкой тени, идущей параллельно диафизу или под углом к нему, если периостит берет начало от метафиза. Позже отмечается деструкция кости, дефекты в ней в виде овальных, с неровными контурами очагов, так как поверхностные участки кости, лежащие против отслаивающейся надкостницы, теряют нормальные гладкие контуры. В толще губчатой кости вдоль хода сосудов выделяются овальной формы очаги разрежения (светлые участки) и картина остеопороза.
На рентгеновских снимках бывают отчетливо видны оссификация периоста; кость утолщается иногда в два раза, и периостальная склерозированная ткань сливается с костным веществом в виде солидной, неровной, с разрастаниями, плотной костной массы. Вокруг очагов разрежения наблюдается склерозированная ткань, так что происходит одновременно развитие остеопороза и остеосклероза. При наличии секвестров компактные, свежие секвестры определяются легко, старые же секвестры, расположенные среди склерозированной кости, иногда не определяются. Эпифизарная линия при острых и хронических остеомиэлитах становится неровной, «змеевидной», но большей частью сохраняется вследствие ее большой устойчивости.
Осложнения при остеомиэлите. Общими осложнениями при остеомиэлите являются: сепсис, наблюдаемый чаще при очень остром развитии болезни, сопровождающемся токсическим поражением паренхиматозных органов, а при длительном процессе образованием свищей с гнойным отделяемым, анемия, общее истощение, амилоидоз.
Местными осложнениями являются: прорыв инфекции в сустав и развитие гнойного артрита, патологические переломы, подвывихи, искривления, анкилозы, укорочения, деформации, связанные с нарушением функций сустава, атрофией мышц, рубцами. При нарушении целости эпифизарной линии роста, когда некротизируется зона окостенения, может наступить укорочение и искривление. Однако надо отметить, что гнойный процесс редко переходит на бессосудистый эпифизарный хрящ и на ростковую костную линию.
При заболеваниях плоских костей могут быть осложнения со стороны соответствующих полостей, например, при остеомиэлите ребра процесс может перейти на плевру (плеврит), при поражении костей черепа - на мозговые оболочки (менингит) и пр.
По данным нашей клиники (И. И. Михалевский), на 2 410 случаев острого и хронического остеомиэлита в 85,5% поражались трубчатые кости. Подавляющее большинство больных (92,7%) страдало гематогенным остеомиэлитом и только 7,3% приходились на случаи травматического остеомиэлита. В 78% случаев наблюдались: осложнения со стороны суставов и костей: анкилозы, контрактуры, гнойные артриты, патологические вывихи, деформации и др.; со стороны мягких тканей: слоновость, рецидивирующая рожа, тромбофлебит; свищи и язв ы имелись в 75% всех случаев; общие осложнения: нефрозо-нефриты, амилоидов, гепатиты, гнойный плеврит, вторичная анемия.
Лечение. Лечение острого остеомиэлита до последнего времени было хирургическим; задачами его было раннее отграничение процесса омертвения кости, устранение опасности прорыва инфекции в сустав или в общий ток крови, устранение общих осложнений, сепсиса и указанных выше местных нарушений роста костей (анкилозы, деформации, искривления и т. д.).
По данным Т. П. Краснобаева, применение пенициллина совершенно изменило характер течения остеомиэлита. Снизилась смертность с 22,4% в 1949 г. до 3% в 1951 г.; во многих случаях, где пенициллин был применен в первые дни заболевания, наступило выздоровление без операции.
Пенициллинотерапия даже в самых тяжелых случаях в ближайшие дни снижает температуру, снимает общие токсические явления и ведет к выздоровлению в более короткие сроки. Курс лечения пенициллином: 300000-400000 единиц 2 раза в сутки в течение 5-10 дней внутримышечно. При эпифизарных остеомиелитах после удаления гноя посредством нункции в полость гнойника вводится пенициллин (С. Д. Терновский).
Таким образом, применение пенициллина сделало и хирургические мероприятия при остром гематогенном остеомиэлите более консервативными: там, где ранее применялся разрез со вскрытием надкостницы, в настоящее время в ряде случаев ограничиваются пункцией и отсасыванием гноя.
У детой оперативное вмешательство должно быть более консервативным, чем у взрослых. Чем острее форма остеомиэлита, тем более показано срочное вмешательство. Чем раньше будет вскрыт очаг инфекции и некроза кости, тем больше данных за успех лечения.
Разрез делают всегда под общим эфирным или хлорэтиловым обезболиванием, иногда под жгутом Эсмарха. Чтобы сохранить нервы, сосуды, сухожнлия, необходимо до надкостницы итти межмышечным путем. Обычно надкостница представляется отслоенной от кости, утолщенной, воспаленной; ее рассекают соответственно локализации измененных тканей. Если под надкостницей имеется гной, то обычно обнаруживается измененная кость с отверстиями, через которые он просачивается. В таком случае при помощи долота вскрывают костномозговую полость диафиза и губчатое вещество метафиза на всем протяжении, где имеется гнойное воспаление. Операция производится осторожно, чтобы не повредить ростковой энхондральиой зоны, не отделить эпифиза, не проникнуть в сустав и не вызвать перелома истонченной кости. Чтобы сохранить барьер в кости и не вызвать распространения инфекции, в острой стадии воспаления не рекомендуется прибегать к выскабливанию острой ложкой. По удалении гноя и распада полость рыхло тампонируют и после наложения повязки конечность иммобилизуют. Если имеется омертвевший эпифиз или часть диафиза отделена от него и отделенный участок омывается со всех сторон гноем, то этот участок нужно удалить, сохранив надкостницу. Если по вскрытии надкостницы трудно определить локализацию очага воспаления в кости, делают несколько тренанационных отверстий в кости и весь пораженный участок вскрывают долотом. В детском возрасте компактная часть кости очень тонка и при остеомиэлите быстро подвергается разрушению, поэтому у детей делают лишь разрез надкостницы, а секвестры удаляют во второй прием, когда затихнут острые явления.
При таком двухмоментном способе операции (вскрытие флегмоны и некротомня) процент смертности у детей значительно снизился. Так же осторожно производят операцию и при эпифизарном остеомиэлите у детей, чтобы не повредить росткового хряща. При остеомиэлпте взрослых разрезом до надкостницы можно ограничиться только при маловирулентнои инфекции и ограниченном воспалительном фокусе. При остром остеомиэлите плоских костей (тазовые, лопатка, ребро и др.) пораженную кость необходимо резецировать. Тампоны рекомендуется держать возможно дольше, изредка меняя их. После того как общие явления исчезнут и полость кости выполнится грануляциями, тампоны можно удалить.
При глубоких изменениях в кости, особенно при наличии плохого общего состояния, при тромбофлебитах, расстройстве кровообращения в конечности, тяжелой токсинемии, поражении сустава иногда, чтобы спасти жизнь больного, делают ампутацию.
Так как острый гнойный остеомиэлит есть общее инфекционное заболевание, то при лечении больного необходимо принимать все меры общего воздействия на организм - такие же, какие мы принимаем при сепсисе. Хороший эффект при острых остеомиэлитах дает пенициллинотерапия, особенно при раннем ее применении.
Приблизительно в 20% случаев остеомиэлит развивается во многих костях одновременно или последовательно из одного первичного костного очага (множественный остеомиэлит). Множественность поражения костей рассматривается как результат септической гематогенной инфекции.
Хронический остеомиэлит является продолжением острого гнойного остеомиэлита после стихания острых симптомов вскрытия костного гнойника через кожу самостоятельно или оперативно. Процесс характеризуется постепенно образующейся секвестрацией кости в области остеомиэлитического очага. Вокруг омертвевающих участков кости развивается гнойное воспаление. Когда секвестр отойдет или будет удален, свищи могут закрыться, но очаг инфекции еще остается, благодаря чему наступают рецидивы, обострение воспаления, покраснение кожи, утолщение кости, появление инфильтрата и гноя. При небольших обострениях эти явления могут стихнуть, но нередко образуются свищи, выделяются секвестры или снова приходится делать разрезы, выскабливания, удаление секвестров. Такие обострения могут повторяться много раз и ведут к атрофии кожи и мышц, спаянию кожных рубцов с костью, множественным свищам, изъязвлениям, ограничению движений в суставе, амилоидозу и пр.
Диагностика хронического остеомиэлита. Необходимо неспецифический остеомиэлит диференцировать от туберкулеза и сифилиса. При остеомиэлите в анамнезе обычно имеется указание на острое начало; процесс локализуется в метафизарной части длинных костей, тогда как при сифилисе поражается диафиз, а при туберкулезе - метаэпифиз; характер гноя - сливкообразный, в то время как при туберкулезе - жидкий, с крошками; цвет грануляций в свищах яркий, тогда как при туберкулезе они вялые, бледные. Учитывая эти особенности остеомиэлита, можно своевременно и правильно поставить диагноз.
Первично-хронический остеомиэлит развивается незаметно и имеет хроническое течение. Вначале отмечаются незначительные подострые явления, мало заметная припухлость кости. Эта припухлость может рассосаться, и больной остается здоровым иногда много лет. Под влиянием неблагоприятных условий (травма, охлаждение и пр.) процесс может неожиданно обостриться, появляется припухание кости, может развиться гнойный артрит и параартикулярная флегмона. Причиной развития остеомиэлпта считается инфекция пониженной вирулентности, вызвавшая лишь отграниченный очаг воспаления.
Лечение. При хронических остеомиэлитах применяется пенициллинотерапия. Если образуется абсцесс или имеются секвестры, то пенициллинотерапию комбинируют с оперативным лечением - вскрытием полости и дренированием ее; при наличии секвестров производится удаление их. Для закрытия полости предложен ряд способов. Обычно рекомендуется длительная тампонада, при которой полость постепенно заполняется грануляциями. Лучшие результаты дает биологическая тампонада при помощи кожных и мышечных лоскутов фасций и жира на ножке или при помощи свободной их пересадки. В дальнейшем лечении широко используются ванны, грязи, протеинотерапия и пр. Однако в отдельных случаях иногда даже повторные операции не дают успеха - остаются свищи и периодическое обострение остеомиэлита.
Вторичные послеинфекционные остеомиэлиты чаще наблюдаются после тифозных и пневмококковых заболеваний, реже при гриппе, оспе и т. д. Они отличаются особенностями течения и отчасти методикой лечения.
Возбудителями чаще бывают гнойные бактерии, реже специфические возбудители (пневмококк, брюшнотифозная палочка).
При брюшном тифе периоститы и остеопериоститы могут быть во всех костях скелета, но чаще - в ребрах, грудине, тазовых костях, иногда в большеберцовой кости. Клинически наблюдается небольшая припухлость, слегка болезненная, медленно развивающаяся при умеренной температуре и незначительных болях; образуются гнойники, свищи и некротические участки кости. Иногда обратное развитие процесса может произойти самостоятельно, но нередко приходится делать проколы, разрезы.
При сыпном, возвратном тифах и паратифе остеомиэлит развивается медленно и носит характер ограниченного остеопериостита без поражения мягких тканей, обычно без образования секвестров. Чаще эти изменения локализуются в эпифизах трубчатых костей, ребрах, реберных хрящах, грудине и т. д. При паратифе процесс нередко развивается в тазовых костях (крылья подвздошных костей). Сравнительно частым осложнением после возвратного и сыпного тифа являются спондилиты поясничного отдела позвоночника.
Лечение консервативное: покой, физиотерапия, антибиотики, протеинотерапия.
Пневмококковые поражения костей распознаются не всегда и проходят под видом гнойных стафилококковых остеомиэлитов. Процесс обычно локализуется в кортикальных частях трубчатых костей (бедро), в области эпифизарных линий и метафиза, чаще у лиц молодого возраста (10-20 лет). Для острых форм болезни характерна припухлость, пастозность тканей без изменения кожных покровов. Хронические остеомиелиты имеют большое сходство с туберкулезными поражениями костей и выражаются в утолщении костей, развитии грануляций, холодных нарывов, кортикальных секвестров и свищей; одновременно наблюдается рарефикация костей; склерозирующий периостит иногда имеет сходство с сифилисом кости.
Лечение строго консервативное: гной удаляют пункциями, так как разрезы резко ухудшают течение процесса.
Остеомиэлиты пониженной вирулентности. К первично-хроническим остеомиэлитам относится так называемый абсцесс Броди. Он всегда развивается в губчатом веществе кости, главным образом в метафизах костей коленного сустава (нижний метафиз бедра и верхний метафиз болынеберцовой кости), реже - в метафизах костей, образующих локтевой и голеностопный сустав. Гнойник всегда расположен поверхностно, под корковым веществом кости. На месте внедрения инфекции развивается некроз губчатого вещества, затем абсцесс с плотной пиогенной оболочкой и остеосклерозом (уплотнением) стенок гнойника. Гнойник может существовать много лет. С возрастом он перемещается в эпифиз. Клинически абсцесс Броди может не давать никаких явлений иногда лишь появляются боли по ночам. Иногда наступают обострения, главным образом со стороны сустава, в виде перемежающегося синовита. Бактерий в гною часто не находят. Лечение: пенициллинотерапия, вскрытие очага, выскабливай и зашивание полости.
Серозный альбуминозный остеомиэлит теризуется тем, что при нем не происходит нагноения, а образуется серозный, клейкий, богатый белком (альбуминами) экссудат, сходный с синовиальной жидкостью. Экссудат скопляется между надкостницей костью и в соседних мягких тканях. Надкостница отслаивается, и иногда обнаруживаются небольшие кортикальные секвестры. Начало заболевания острое (боли, температура, припухание), с быстрым развитием отечности и флюктуирующей припухлости. Эта припухлость остается в течение довольно продолжительного времени; иногда образуется свищ.
Лечение. Разрез, вскрытие очага, выскабливание, тампонада.
Склерозирующий остеомиэлит Гарре (osteomyelitis sclerotica Garre). Процесс начинается остро или подостро по типу первично-хронических остеомиэлитов; плотная припухлость появляется чаще всего в области диафиза бедра, большеберцовой кости. Процесс идет без видимых изменений со стороны кожи и иногда напоминает периостальную саркому; омертвения кости, нарывов, свитой никогда не бывает,- наоборот, происходит уплотнение ткани. Анатомически имеется резкий склероз кости, запустевание лимфатических и кровеносных сосудов. Диагностика иногда трудна, ошибки бывали даже при микроскопическом исследовании кусочков кости, так как и гистологически процесс часто напоминает саркому. Диагноз уточняется через данные бактериологии (стафилококк) и рентгеновского исследования, которое часто дает точные указания. Характерной особенностью склерозирующсго остеомиэлита является доброкачественное хроническое течение, объясняемое малой вирулентностью микробов в очаге.
Остеомиелиты огнестрельного происхождения. Остеомиэлнт огнестрельного происхождения представляет собой гнойно-некротический процесс, развивающийся в области огнестрельного перелома кости. Огнестрельный перелом всегда является открытым переломом и большей частью оскольчатым, раздробленным. Этими особенностями объясняется то, что огнестрельные переломы всегда являются инфицированными и очень часто сопровождаются остеомиелитом и некрозом концов переломанной кости и свободно лежащих отломков (секвестров, фрагментов кости).
Отличие огнестрельного остеомиэлита от гематогенного остеомиэлита. Огнестрельный остеомиэлит резко отличается от гематогенного по этиологии, механизму развития, морфологическим изменениям, клинике, течению, что и определяет различные методы лечения огнестрельного и гематогенного остеомиэлита.
1. При гематогенном остеомиэлите инфекция проникает в кость гематогенным путем и фиксируется в костном мозгу. При огнестрельном остеомиэлите инфекция попадает в кость и костный мозг со стороны мягких тканей и сопровождается их повреждением.
2. При гематогенном остеомиэлите имеется моноинфекция, при огнестрельном - смешанная и нередко анаэробная. Имеются данные, подтверждающие, что анаэробная инфекция является причиной тяжелых изменений не только в мышцах, но и в костном мозгу. Брайцев выделил анаэробную форму остеомиэлита, которая характеризуется обширной секвестрацией костной ткани и тяжелым клиническим течением болезни. Поэтому рекомендуется в комплекс лечебных мероприятий (операция, пенициллин, переливание крови) включать также и введение специфической противоанаэробной сыворотки.
3. При огнестрельном остеомиэлите нередко в ране имеются инородные тела, кусочки одежды, грязь, чего, естественно, мы не имеем при, гематогенном остеомиэлите.
4. При огнестрельном остеомиэлите имеется размозжение мягких тканей, сосудов, нервов, особенно костей, с внедрением осколков даже в отдаленные участки мягких тканей, чего нет при гематогенном остеомиэлите.
5. При гематогенном остеомиэлите в большинстве случаев мы имеем бурную картину острого начала, а при огнестрельном преобладают подострые и хронические формы, так как процесс всегда развивается медленно.
6. Морфологически при гематогенном остеомиэлите имеется гнойно-некротический процесс в костном мозгу эпифизарно-метафизарного отдела. При острых формах процесса быстро захватывается кость, иногда на значительном протяжении, и образуются различной формы и величины секвестры. При огнестрельном же остеомиэлите мы имеем некроз концов кости, ограничивающийся этим участком и восходящий выше или ниже очага повреждения лишь при наличии трещин или при затеках и флегмонах в мягких тканях.
7. Механизм образования секвестров при гематогенном остеомиэлите хорошо изучен. Секвестр рассматривается как омертвевший участок кости, лишенный питания. При огнестрельных остеомиэлитах мы имеем первичные, вторичные и третичные секвестры, понимая под ними фрагменты и осколки костей или секвестры в собственном смысле слова.
8. Регенерация кости и ликвидация процесса при гематогенном остеомиэлите после своевременной и полноценной операции проходят закономерно; редко образуются ложные суставы или несращения костей после операции при гематогенном остеомиэлите. При огнестрельном остеомиэлито регенерация замедлена, а иногда и совсем отсутствует: повреждения сосудов, нервов, мягкой ткани, надкостницы лишают питания раненую кость, и мы имеем длительно не заживающий процесс или очень слабую регенерацию.
9. Лечение гематогенного остеомиэлита хорошо изучено. Операцип при нем типичны. Лечение хронических остеомиэлитов (удаление секвестров из закрытой полости) также изучено. Лечение огнестрельных остеомиэлитов затрудняется наличием раны в мягких тканях с гнойно-некротическим процессом, иногда затеками, а также наличием перелома кости, который требует специального лечения.
10. При огнестрельном остеомиэлите имеется много предпосылок, которыми может быть объяснен ряд дефектов в лечении и осложнениях. Своевременность и правильность первичной обработки раны при огнестрельном переломе являются лучшей профилактикой огнестрельного остеомиэлита. Этого мы не имеем во всех случаях гематогенного остеомиэлита. Этапность лечения, наличие затеков, иногда вторичных кровотечений являются условиями, не благоприятствующими заживлению при огнестрельном остеомиэлите. Так как огнестрельный остеомиэлит течет хронически и развивается как вторичный процесс при тяжелых повреждениях кости, то нередко мы встречаем в качестве осложнений сепсис, иногда сопровождающийся тяжелым истощением.
Клиника. Разнообразие форм огнестрельного остеомиэлита объясняется: 1) различным качеством и количеством микробных ассоциации; 2} характером кости и развитием процесса в том или другом ее отделе; 3) характером перелома (оскольчатый, смешанный, трещины и т. д.); 4) характером предшествовавшего лечения и наличием осложнений.
При огнестрельных переломах мы имеем 40-60% остеомиэлитов (М. И. Куслик). Оскольчатые ранения осложняются остеомиэлитом в 10 раз чаще, чем пулевые, слепые ранения - в 15-20 раз чаше, чем сквозные. При этом большое повреждение мягких тканей и незначительное разрушение костей дают остеомиэлиты (в 61% случаев); при небольших повреждениях мягких тканей и значительных повреждениях костей имеется 70% остеомиэлитов, при больших повреждениях мягких тканей и костей - 77% остеомиэлитов. Таким образом, мы видим, что оба фактора - повреждение мягких тканей и костей - имеют важное значение.
Острый остеомиэлит наблюдается реже, чем хронический: так, хронический остеомиэлит составлял во время Великой Отечественной войны в тыловых госпиталях 70-80%, подострый и острый-20-30%.
Острый остеомиэлит часто протекает с бурной картиной септического состояния, наблюдаются разрушения мягких тканей, нарушение оттока гноя и отсутствие демаркации процесса. Нередко мы наблюдаем рецидивирующие формы остеомиэлита.
В клинической диагностике данные лаборатории и клиники не всегда дают возможность своевременного диагноза остеомиэлита. Например, температура в 70% случаев остается нормальной при остеомиэлите, который тянется 4-6 недель, а при остеомиэлите двухмесячной давности нормальная температура сохраняется даже в 94% случаев. Лейкоцитоз в 80% остается нормальным при остеомиэлите двухмесячной давности. То же можно сказать и о лейкоцитозе, и о лейкоцитарной формуле: лишь в 15-17% имеются сдвиги лейкоцитарной формулы. Наличие вялых грануляций, свищей, особый характер раны, мягкой ткани, наличие отеков, флебитов и общих изменений в организме говорят о развитии остеомиэлита. Одним из постоянных симптомов хронических остеомиэлитов, особенно неблагоприятно протекающих, является постепенное развитие анемии.
Рентгенодиагностика. Рентгенодиагностика является основным методом диагностики остеомиэлитов. Первые симптомы остеомиэлита на рентгенограмме видны через месяц. Мы имеем различные формы остеомиэлитов по рентгеновским данным: более отграниченный, локальный процесс, или более развитый, распространенный процесс. В легких случаях процесс развивается лишь во фрагментах кости, отколовшихся при переломе, а срастание костей идет благополучно. В тяжелых случаях, если процесс выходит за пределы очага, изменения более выражены, развиваются остеонекроз и остеолиз. Как особенность регенерации отмечается бахромчатый вид периоста. При хроническом остеомиэлите на рентгеновском снимке имеется много полостей с секвестрами, эндостальный склероз и массивное, неправильное утолщение периоста.
Таким образом, рентгенодиагностика является ценным методом, но при условии динамически наблюдаемых рентгенограмм в двух или более плоскостях и при правильном чтении рентгенограммы, которые должны повторяться каждые 3-4 недели.
Патологическая анатомия. В мягких тканях при огнестрельных остеомиэлитах имеется ихорозная полость с вялыми грануляциями, некротическими участками, большим гнойным отделяемым, отечность окружающих тканей на значительном протяжении, иногда затеки, флегмоны и флебиты. Надкостница фиброзно перерождена, часто под ней имеется неполноценная и шероховатая кость. Костный мозг на периферических концах отломков костей замещен соединительной тканью. Капсула плотная, состоит из соединительной ткани, сильно инфильтрированной лейкоцитами. Окружающие мышцы склеротичны. Большие изменения имеются в сосудах (облитерация), надкостнице, в костном мозгу, что ведет к расстройству кровообращения, отекам и аноксии тканей. Большое количество продуктов распада и токсинов ведет к длительному спазму артерий и повреждению нервов. В нервах, окружающих очаг, поражения также имеют дегенеративные изменения. Как особенность образования костной мозоли отмечается ее непрочность, что ведет иногда к повторным переломам, неправильность конфигурации, многополостность, вследствие чего мы всегда имеем очаги дремлющей инфекции.
Причинами плохой регенерации кости являются нейротрофические расстройства: плохое кровоснабжение, рубцы мягких тканей, сдавленпе нервов, склероз сосудов, постоянная инфекция и токспнообразование. Имеет значение и отсутствие гематомы, которая обычно сопровождает закрытый перелом.
Таким образом, при огнестрельных остеомиэлитах отмечается замедленная ы поздняя неполноценная репарация кости, которая может понести к вторичным переломам и к образованию ложных суставов.
Лечение. Пенициллин, стрептомицин, иногда антигангренозные сыворотки. Общее лечение-как и при других остеомиэлитах. В первую мировую войну огнестрельные остеомиэлиты лечились большей частью консервативно в течение многих лет на курортах и в поликлиниках. Показанием к операции при огнестрельном остеомиэлите являлись незаживающие свищи, гнойные процессы в мягких тканях, поддерживаемые секвестрацией, и общие септико-токсические явления у больного. В последнее десятилетие мы перешли к более радикальному лечению остеомиэлитов и получили лучшие результаты.
Вскрытие гнойной полости, удаление нежизнеспособных тканей, удаление кости в пределах здоровой ткани, максимальное удаление надкостницы, вскрытие всех затеков в мягких тканях и костях составляют основной метод лечения остеомиэлитов. Тампонада полости (марлей, мышцей) или пластика определяется индивидуальностью случая.
Длительный, хронический инфекционно-токсический процесс, особенно наличие болей, рефлекторно отражается отрицательно на всем состоянии организма: на кроветворении, обмене, особенно белковом, углеводном, витаминном и на функции ретикуло-эндотелиальной системы. Особенно отмечаются тяжелые изменения со стороны центральной нервной системы. Были отмечены и вспышки анаэробной инфекции, столбняка, сепсиса при раннем хирургическом вмешательстве как проявление дремлющей инфекции.
Операция рекомендуется при отграничении очага поражения зоной склероза кости, образовании секвестральной капсулы, сформировании секвестров и после образования сращения перелома. При выборе сроков лечения в каждом отдельном случае надо исходить из оценки клинического состояния раненого, характера кожных изменений в области очага, степени повреждения нервной системы, паренхиматозных органов, анемизации и пр. Летальность при хронических остеомиэлитах огнестрельного происхождения невелика (1%).
Осложнения остеомиэлитов: ложные суставы, патологические изменения в близлежащих суставах, контрактуры, анкилозы, а также амилоидов, истощение, сепсис. Огнестрельные переломы срастаются очень медленно (3-6 месяцев), так как условия заживления крайне неблагоприятны. При повреждении крупных сосудов, размозжении мягких тканей, раздроблении костей или при развитии сильно выраженной местной гнойной, особенно гнилостной и анаэробной, инфекции конечность необходимо ампутировать.
Периостит - воспаление надкостницы. Периостит изолированно от остеомиэлита развивается чаще при переходе воспалительного процесса с мягких тканей, прилежащих к кости (1). Как и остеомиэлиты, периоститы делятся на острые и хронические, неспецифические и специфические (туберкулез, сифилис).
Острый не специфический периостит характеризуется развитием острых воспалительных явлений: гиперемии, экссудации, серозно-клеточной или круглоклеточной инфильтрации, утолщения надкостницы. Если воспаление не переходит стадии серозно-клеточной инфильтрации, то явления стихают и воспалительный инфильтрат рассасывается. Иногда надолго остается утолщение надкостницы, переход воспаления в стадии фиброзного перерождения или оссификации (periostitis serosa, simplex, fibrosa, ossificata).
------------------------------------
1. Периоститы нередко развиваются после ушиба мягких тканей и костей (травматические асептические периоститы, например, на голени). Обычно они носят гиперпластический характер и заканчиваются утолщением и оссификацией надкостницы.
------------------------------------
При развитии гнойного периостита имеется круглоклеточная инфильтрация, отек, утолщение надкостницы; пропитывание ее гноем, отслойка надкостницы и образование поднадкостничного гнойника (periostitis purulenta). При своевременном вскрытии абсцесса, иногда удалении источника периостита (кариозный зуб), процесс заканчивается. В противном случае процесс осложняется флегмоной мягких тканей или остеомиэлитом.
Симптомы острого гнойного периостита: боли, припухлость, развитие общих явлений (температура, пульс, озноб, сдвиги крови влево) различной интенсивности, в зависимости от степени выраженности воспалительных явлений.
Лечение. Пенициллин, полный покой, иммобилизация конечности, затем тепловые процедуры. При гнойных периоститах, образовании гнойника (флюктуация)- разрез; при сильных болях, при общих явлениях интоксикации рекомендуется делать разрезы, не ожидая развития гнойника.


Продолжение главы





Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»


.

Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?


Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?

Читать статью >>
.

Избавляет ли пищевая сода от жира?


Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?

Читать статью >>
.

Можно ли похудеть от зеленого кофе?


Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?

Читать статью >>
.

Омоложение на клеточном уровне


Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?

Читать статью >>




Популярные статьи сайта из раздела «Сны и магия»



Когда снятся вещие сны?


Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...

Прочитать полностью >>



Почему снятся ушедшие из жизни люди?


Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...

Прочитать полностью >>



Если приснился плохой сон...


Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...

Прочитать полностью >>


.

Магия приворота


Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?

Читать статью >>
.

Заговоры: да или нет?


По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?

Читать статью >>
.

Сглаз и порча


Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.

Читать статью >>
.

Как приворожить?


Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.

Читать статью >>




Что вам сегодня приснилось?



.

Гороскоп совместимости



.

Выбор имени по святцам

Традиция давать имя в честь святых возникла давно. Как же нужно выбирать имя для ребенка согласно святцам - церковному календарю?

читать далее >>

Календарь именин

В старину празднование дня Ангела было доброй традицией в любой православной семье. На какой день приходятся именины у человека?

читать далее >>


.


Сочетание имени и отчества


При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.

Читать далее >>


Сочетание имени и фамилии


Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?

Читать далее >>


.

Психология совместной жизни

Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.

читать далее >>
Брак с «заморским принцем» по-прежнему остается мечтой многих наших соотечественниц. Однако будет нелишним оценить и негативные стороны такого шага.

читать далее >>

.

Рецепты ухода за собой


Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?

Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.

прочитать полностью >>

.

Совместимость имен в браке


Психологи говорят, что совместимость имен в паре создает твердую почву для успешности любовных отношений и отношений в кругу семьи.

Если проанализировать ситуацию людей, находящихся в успешном браке долгие годы, можно легко в этом убедиться. Почему так происходит?

прочитать полностью >>

.

Искусство тонкой маскировки

Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!

прочитать полностью >>
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!

прочитать полностью >>

.

О серебре


Серебро неразрывно связано с магическими обрядами и ритуалами: способно уберечь от негативного воздействия.

читать далее >>

О красоте


Все женщины, независимо от возраста и социального положения, стремятся иметь стройное тело и молодую кожу.

читать далее >>


.


Стильно и недорого - как?


Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.

читать статью полностью >>


.

Как работает оберег?


С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.

Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.

прочитать полностью >>

.

Камни-талисманы


Благородный камень – один из самых красивых и загадочных предметов, используемых в качестве талисмана.

Согласно старинной персидской легенде, драгоценные и полудрагоценные камни создал Сатана.

Как утверждают астрологи, неправильно подобранный камень для талисмана может стать причиной страшной трагедии.

прочитать полностью >>

 

Написать нам    Поиск на сайте    Реклама на сайте    О проекте    Наша аудитория    Библиотека    Сайт семейного юриста    Видеоконсультации    Дзен-канал «Юридические тонкости»    Главная страница
   При цитировании гиперссылка на сайт Детский сад.Ру обязательна.       наша кнопка    © Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.    16 +