М. К. Осколкова, Ю. Д. Сахарова. "Сердце и сосуды при ревматоидном артрите у детей"
Изд-во "Медицина", Ташкент, 1974 г.
OCR Detskiysad.Ru Публикуется с некоторыми сокращениями
Регистрация электрокардиограмм производилась у большинства детей с помощью шестиканального французского электрокардиографа «Кардиовар-6» в 12 отведениях, в том числе в однополюсных грудных и усиленных от конечностей. Скорость движения бумаги — 50 мм/сек. У части детей запись производилась с помощью отечественного электрокардиографа ЭКП-5-М в трех стандартных и трех грудных отведениях (однополюсных). При обследовании ребенок находился в горизонтальном положении. Регистрация ЭКГ проводилась после 10—15-минутного покоя. Поверхность кожи, где накладывались электроды, протиралась спиртом. Между поверхностью кожи и электродом имелась прокладка из марли. Для регистрации отведений с конечностей применялись прямоугольные металлические электроды, для грудных отведений — электроды в виде круглого диска. Анализ электрокардиограмм проводился по общепринятой схеме: 1) выясняли источник ритма — из синусового узла (номотопный ритм) или нижележащих очагов автоматизма (гетеротопный ритм) и определяли его характер — правильный или неправильный;
2) устанавливали частоту сердечных сокращений по интервалу R—R; 3) определяли электрическую ось и электрическую
позицию сердца; 4) измеряли длительность интервалов Р—Q, QRS и Q-T; 5) давали оценку отдельным зубцам и интервалам - в различных отведениях: зубцу Р (форма, продолжительность, вольтаж), комплексу QRS (форма, продолжительность, вольтаж), интервалу S—Т (форма, положение по отношению к изоэлектрической линии), зубцу Т (форма, вольтаж). Определение частоты сердечных сокращений в 1 мин. по длительности сердечного цикла (R—R) при исследовании длительности электрической систолы и систолического показателя проводилось в сравнении с нормальными величинами их в зависимости от длительности сердечного цикла у детей по таблице Л. И. Фогельсонз (1957) и М. В. Раскиной-Брауде (1949). Учитывая особенности электрокардиограмм детей - каждой возрастной группы, данные оценивались дифференцированно, в зависимости от возраста. Анализ полученных результатов показал, что у детей, больных ревматоидным артритом, наблюдаются кан качественные, так и количественные изменения электрокардиограмм, косвенно отражающие нарушения нервных регуляторных механизмов, наличие воспалительно-дистрофических изменений и нарушение обменных процессов в миокарде желудочков. У 130 детей в динамике ревматоидного артрита зарегистрировано нами 560 электрокардиограмм. Характер и частота электрокардиографических изменений у детей отражены в табл. Из таблицы видно, что у наблюдавшихся детей этой группы отмечалось нарушение ритма сердечной деятельности, проявляющееся синусовой тахикардией, синусовой брадикардией и синусовой аритмией различной степени. О часто встречающейся синусовой тахикардии у больных ревматоидным артритом (не соответствующей степени нарушения кровообращения и лихорадке) имеются сообщения и у других авторов (Dimitzin с соавт., 1958). Master с соавторами (1934) наблюдали ее у 6 из 17 больных, И. И. Макаренко (1956)— у 30 из 100, М. Г. Астапенко с соавторами (1965) — у 15 из 100, а И. И. Макаренко с соавторами (1964) — у 16 из 29 больных. Реже выявлялась синусовая брадикардия и аритмия, а также эктопические аритмии. ... Мерцательную аритмию регистрировали у больных ревматоидным артритом Bernstein с соавторами (1949), Ronlin с соавторами (1952). Cathcart с соавтором (1962) обнаружили у одного больного с панкардитом трепетание предсердий с проведением 2:1. Однако надо отменить, что никто из исследователей не приводил детальной клинической характеристики больных с аритмиями, ограничиваясь простым указанием на этот факт. Как известно, изменения чаще всего связаны с повышением возбудимости блуждающего или симпатического нервов в результате дистонии вегетативной нервной системы (Л. И. Фогельсон, 1948; А., В. Воловик, 1949; С Ш. Шамсиев, 1962, и др.), функция которой, несомненно, нарушена у детей, больных ревматоидным артритом. Наряду с этим можно предполагать, что в нарушении ритма у больных детей играли определенную роль изменения в самой проводниковой системе сердца, а также известное влияние оказывала проводимая гормональная терапия. Следует отметить, что, по данным аускультации, экстрасистолия определялась у 6,4% обследованных. Однако указанное изменение ритма регистрировалось у 11,3% больных, с давностью заболевания от 3 до 8 лет, протекающего с субфебрильной температурой, частыми обострениями в суставах. Аускультативно у них определялось приглушение тонов сердца, наличие систолического шума мягкого тембра в V точке и у верхушки сердца; перкуторно имелось увеличение границ сердца влево от 0,5 до 1 см. Экстрасистолия у этих детей сочеталась с другими изменениями электрокардиограммы (нарушение проведения возбуждения по миокарду предсердий, нередко выраженные ЭКГ признаки увеличения левого желудочка, нарушение обменных процессов в миокарде желудочков), которые на фоне соответствующей клиники позволили диагностировать воспалительно-дистрофические процессы в миокарде ревматоидного происхождения. Кроме указанных изменений, наблюдалось ухудшение качественных показателей ЭКГ у детей I группы, выражавшееся прежде всего в зазубривании, расщеплении, заострении зубцов Р, что указывало на нарушение процессов возбуждения в миокарде предсердий. Так, в острый период заболевания у 51,6% детей регистрировались различные изменения зубца Р. Изменения предсердного зубца Р находили и многие другие авторы, но их данные разноречивы. Так, В. П. Кессель (1963) изменения зубца Р находил в 10% случаев. Изменения зубца Р чаще, чем другие признаки, наблюдали И. И. Макаренко и В, С. Моисеев (1966). Master (1934), Gil (1949), Р. Ф. Гавалова с соавторами (1961) отмечали этот признак относительно редко, а М. Г. Астапенко с соавторами (1965) в своих наблюдениях на электрокардиограмме не выявили изменений зубца Р.
В наших исследованиях в стандартных и первом грудном отведениях у многих больных зубец Р отличался непостоянством формы, часто был зазубренным, волнистым, уплощенным. Кроме того, у 2 (3,2%) больных зубец Р был увеличен и волнист, напоминая Р—mitrale. У этих детей имелось подозрение на недостаточность митрального клапана, формирование которого протекало медленно, в течение 5—7 лет. У большинства детей I группы изменения зубца Р сочетались с другими патологическими признаками электрокардиограммы: нарушением предсердно-желудочковой проводимости (у 25,6% детей), процессов возбуждения в миокарде желудочков (у 24,2%), изменением обменных процессов в нем (у 93,5%). У 37% детей имелось сочетание всех указанных признаков. Согласно данным литературы (Г. Л. Лемперт, 1963; Дехтярь, 1966, и др.), изменения зубца Р могут быть обусловлены, с одной стороны, нарушением функции вегетативной нервной системы, с другой — изменением биохимических процессов в миокарде предсердий под влиянием токсико-аллергических реакций в результате болезни. Клиническая картина заболевания и электрокардиографические исследования позволяют предположить, что у большинства детей морфологические и количественные изменения зубца Р чаще связаны с глубокими трофическими нарушениями миокарда. Об этом свидетельствует, в частности, и стойкость этих поражений, их пролонгированность даже при активной терапии. Сравнительно часто выявлялись признаки повышения электоической активности миокарда желудочков: левого или правого, а в ряде случаев и обоих желудочков. Так, у 36% детей зарегистрировано повышение электрической активности миокарда левого желудочка. Оно выражалось увеличением вольтажа комплекса QRS в трех стандартных и крайних левых грудных отведениях, с некоторым уменьшением зубца R в отведениях III. Форма сегмента S—Т и его изоэлектричность почти не изменялись. Амплитуда зубца Т была наиболее снижена в отведениях III и V4; в отведении V наблюдалось некоторое уменьшение амплитуды зубца Т. При стихании активности болезни указанные признаки уменьшались или исчезали. Данные литературы о состоянии сердечно-сосудистой системы, чаще у взрослых лиц при ревматоидном артрите, указывают на снижение электрической активности миокарда (С. Л. Маилян, 1961; В. С. Моисеев, 1964; М. Г. Астапенко и В. М. Чепой, 1965, и др.). Повышение же электрической активности миокарда у детей, выявленное нами, обусловлено, по-видимому, ответной реакцией миокарда на патологический процесс, выражающейся его гиперфункцией. На ЭКГ регистрируются признаки увеличения вольтажа комплекса QRS. Кроме повышения электрической активности левого желудочка, у 6% детей наблюдалось повышение электрической активности миокарда правого желудочка. На электрокардиограмме в данном случае регистрировалось преобладание положительной фазы комплекса QRS в правых грудных отведениях. У 3,2% детей повышение электрической активности миокарда правого желудочка, сочеталось с несколько уширенным и высоким зубцом Р2. Увеличение амплитуды Rv1 и Pv1 указывает на систолическую перегрузку правых отделов сердца. Последняя может возникнуть в связи со снижением сократительной функции миокарда левого желудочка и появлением некоторого застоя в малом круге кровообращения. У 31,5% больных на электрокардиограмме регистрировалось уменьшение вольтажа зубцов комплекса QRS, свидетельствующее о снижении электрической активности миокарда желудочков. Клинически у этих детей имелись признаки, характеризующие воспалительно-дистрофические изменения в миокарде, а у 4 больных эти изменения обнаруживались на фоне перикардита.
И. Н. Бухаловский (1959), В. И. Клеменов (1961) указывают, что склеротические и дистрофические изменения миокарда влияют как на уменьшение размеров петель QRS векторкардиографии, так и, соответственно, на снижение вольтажа зубцов QRS электрокардиограммы. По мнению многих авторов, снижение вольтажа комплекса QRS является весьма характерным патологическим признаком у больных ревматоидным артритом, что отражает развитие диффузных изменений в миокарде и встречается у многих больных изолированно или в сочетании с другими изменениями (Kern, 1939; Fischmann, 1948; Н. И. Королева, 1958; П. Г. Царфис, 1960; С. Л. Маилян, 1961; В. П. Кессель, 1963; В. С. Моисеев, 1965; И. Г. Сперанская, 1970, и др.). Это снижение вольтажа комплекса QRS обычно выражено незначительно. Однако этот признак может служить одним из достоверных диагностических критериев изменений миокарда (В. Е. Незлин и соавт, 1959; А. А. Кедров, 1965).
Кроме описанных выше электрокардиографических данных, у 21,1% детей наблюдалась электрическая альтернация комплекса QRS. Выражался этот признак на электрокардиограмме колебанием амплитуды комплекса QRS при правильном ритмичном исследовании всех комплексов и зубцов. Erman и Sonel (1956) отмечали наличие частой альтернации сердца при экссудативных перикардитах. Но Л. М. Сигал (1958) полагает, что электрическая альтернация может быть обусловлена сокращением не всей, а лишь части сердечной мускулатуры, а также тахикардией, которая, по его мнению, приводит к истощению сократительных свойств миокарда.
Анализ наших наблюдений показал, что альтернация комплекса QRS была у 13 детей на фоне тахикардии и других изменений электрокардиограммы, указывающих на нарушение функциональной способности миокарда. У 5 больных из них, по данным клинико-ла-бораторных исследований, диагностирован амилоидоз висцеральных органов, в связи с чем не исключена возможность поражения этим процессом сосудов и мышцы сердца. Атрофия мышечных волокон сердца, возникающая прл амилоидозе, приводит к нарушениям электрической и механической функции сердца (Г. Я. Дехтярь, 1966). Необходимо отметить, что ни в одной из электрокардиограмм, зарегистрированных в ранние сроки заболевания (до 3 лет), альтернация зубцов комплекса QRS не наблюдалась. А при повторных серийных исследованиях, при непрерывно рецидивирующем течении заболевания, электрокардиограмма отражала альтернацию зубцов комплекса QRS, снижение вольтажа зубцов R и Т и увеличение длительности электрической систолы. Это свидетельствует, что под влиянием хронического инфекционно-аллергического процесса, протекающего, как известно, по типу системного васкулита, наступают дистрофические и склеротические изменения сердечной мышцы (А. И. Струков, А. Г. Бегларян, 1963). На электрокардиограмме, кроме альтернации, эти изменения приводят к снижению вольтажа зубцов, вследствие потери потенциала, смещению и закругленности интервала S—Т вниз, а иногда к расщеплению зубца Р и появлению синдрома Хегглина (1953), то есть укорочению механической систолы. Весьма частыми изменениями ЭКГ у детей, больных ревматоидным артритом, были разнообразные изменения амплитуды и формы зубца Т и интервала S—Т (первичное нарушение реполяризации), что совпадает и с данными литературы. Изменение зубца Т у большинства больных находили Cathcart с соавторами (1962), В. П. Кессель (1963) И. И. Макаренко и В. С. Моисеев (1964), Л. Н. Царькова и соавторы (1972). Нередко встречается смещение сегмента S—T (Julkunen, 1962; В. П. Кессель, 1963" И. И. Макаренко с соавт., 1964; В. С. Моисеев, 1965; И. Е. Сперанская, 1970, и др.). В наших исследованиях качественные изменения зубца Т, свидетельствующие о нарушении обменных процессов в миокарде, встречались часто. Так, уменьшение его амплитуды обнаружено у 82,4% детей, заостренность и равносторонность — у 34%, увеличение амплитуды — у 11,1%. Необходимо отметить, что у некоторых больных наблюдалось выраженное уплощение (сглаживание) зубца Т в третьем стандартном и других отведениях ЭКГ, особенно в острый период заболевания. Однако в динамике наблюдения на электрокардиограммах сглаженный зубец Т регистрировался затем положительным, а иногда двухфазным. По данным литературы, такая вариабельность зубца Т наблюдается при ишемии, гипоксии, остром воспалении сердечной мышцы и изменении тонуса вегетативной нервной системы (Пал Гегеши Кишш, 1962, Л. Н. Царькова с соавт., 1972). В наших исследованиях отрицательный и двухфазный зубец Т регистрировался крайне редко, даже при явных клинических изменениях в сердце и других электрокардиографических признаках, указывающих на изменения в мускулатуре желудочков, что свидетельствует о большой компенсаторной возможности сердечной мышцы у детей. Так, только у 11,3% обследованных зубец Т был отрицательным в III отведении. Полученные данные еще раз подтверждают мнение многих исследователей, как клиницистов, так и морфологов, о локальности поражения сердца при ревматоидном артрите, сопровождающегося незначительными экссудативными изменениями в миокарде (Д. Д. Лебедев, 1952, 1959; А. И. Нестеров, Я. И. Сигидин, 1961; А. И. Струков, А. Г. Бегларян, 1963).
У 7 (11,3%) детей наблюдалось смещение интервала S—Т вниз от изолинии более чем на 1 см, а у 4 (6,4%) сегмент S—Т был выше изолинии, закруглен и несколько приподнят. Как показали наши исследования, изменения зубца Т и сегмента S—Т являются результатом значительных и длительных нарушений функции миокарда вследствие изменений его обменных процессов. Данные электрокардиографические признаки были связаны с хроническим рецидивирующим течением ревматоидного артрита. Несомненно, что они являются важным показателем наступающих в поздней стадии болезни дистрофических и воспалительных изменений в мышце сердца. ... В литературе имеются указания о возможности парциальной блокады правой ножки пучка Гиса у здоровых детей, связанной с индивидуальными особенностями анатомического строения миокарда (Schacffer, Reiser, 1956; Н. М. Саркисян, 1965; Г. А. Красина, 1967; М. К. Осколкова, 1969, и др.). Однако более частая регистрация на электрокардиограмме неполной блокады правой ножки пучка Гиса у наблюдаемых детей, а также наличие у 18 больных динамики при серийных ЭКГ электрокардиографических исследованиях (деформация комплекса QRS за счет уширения и зазубренности зубца S не только в отведениях V| и Уг, но и в I, II и Vs, AVR, AVF) позволили считать рассматриваемый признак у некоторых детей как проявление патологии. Статистическая обработка данных подтверждает это мнение, так как уширение комплекса QRS наблюдалось во всех возрастных группах в сравнении со средними величинами, полученными у здоровых детей. Возможно, частота парциальной блокады, с одной стороны, связана с изменением в структуре миокарда некоторых участков проводниковой системы в результате воспалительно-дистрофических и токсических влияний, с другой — ее появление может зависеть от колебания тонуса экстракардиальной иннервации и функциональной лабильности соответствующих миокардиальных структур (Л. А. Риккен, 1961; П. М. Злочевский и Ф. Е. Остапюк, 1962, и др.). Работами М. Г. Удельнова и А. П. Поповой (1953) доказано решающее значение функциональных факторов в механизме передачи возбуждения с одних миокардиальных волокон на другие, однако значение анатомического фактора этим не умаляется (В. А. Шидловский и Н. С. Дауэ, 1953; Pescador, 1954; Г. Л. Лемперт, 1963, и др.). Выраженная деформация комплекса QRS нами зарегистрирована у одного ребенка в виде полной блокады правой ножки пучка Гиса. Приведем пример. Больной Б., 13 лет, поступал в клинику Института педиатрии АМН СССР неоднократно. Диагноз: инфекционный неспецифический полиартрит (болезнь Стилла), преобладание пролиферативных изменений в суставах; ФН IV степени; степень активности умеренная; хронический декомпенсированный тонзиллит. Давность заболевания — 7 лет. При поступлении состояние тяжелое. Обездвижен в связи с множественными анкилозирующими изменениями в суставах. Атрофия мускулатуры конечностей. На рентгенограмме — множественный остеопороз костей. РОЭ — 40 мм/час. Температура нормальная. Жалоб на боли в области сердца не предъявлял. Сердечная область не изменена. Левая граница сердца на 0,5—1 см кнаружи от среднеключичной линии. Звучность тонов снижена, особенно I тона, акцент II тона на легочной артерии. На верхушке систолический шум, короткий, мягкого тембра, за левую границу не проводится, яснее прослушивается в V точке. Брадиаритмия, сменяющаяся тахикардией. Артериальное давление 90/50 мм рт. ст. Рентгеноскопически выявлены признаки, указывающие на снижение тонуса сердечной мышцы. На электрокардиограмме: полугоризонтальная электрическая позиция сердца, синусовая тахикардия, нарушение проведения возбуждения по миокарду предсердий. Выраженные признаки полной блокады пучка Гиса, типа Вильсона: увеличение длительности комплекса QRS до 0,12 сек., время местной электронегативности в правых грудных отведениях увеличено до 0,09 сек. (при норме 0,03 сек.), наличие двух волн R в отведении от V1 до V3, сегмент S—Т смещен книзу от изолинии в этих же отведениях, выпуклость его обращена кверху, отрицательные неравносторонние волны Т в отведениях от V1 до V3; уширение до 0,08 сек. волны S в левых грудных отведениях (V5—V6), положительные волны Т в этих же отведениях; уширение до 0,08 сек. волны S в отведениях I—II AVL; Sv5-6 уширены до 0,07 сек. в отведениях III и AVR. При повторных исследованиях на электрокардиограмме отмечалась стойко выраженная синусовая тахикардия... Можно считать, что блокада правой ножки пучка Гиса у данного больного возникла в результате миокардита, подтвержденного в дальнейшем на секции. Блокаду ножек пучка Гиса у больных ревматоидным артритом находили также Bernstein с соавторами (1949), Clare с соавторами (1957), Partan (1958), Jarap (1958), Cathcart с соавторами (1962), Lvaifler с соавторами (1963), В. Я. Савицкая (1971). Кроме морфологических изменений отдельных элементов электрокардиограммы у детей, больных ревматоидным артритом, выявлены также количественные сдвиги интервальных показателей, указывающие на нарушение функции проводимости сердца. У 25,6% больных I группы имелось нарушение проведения импульса в системе атриовентрикулярного узла. При статистической обработке временные показатели предсердно-желудочковой проводимости оказались укороченными во всех возрастных группах как в острый период, так и в период стихания. Однако в период стихания время внутрижелудочковой проводимости несколько удлинялось по сравнению с данными, полученными у здоровых детей, то есть наблюдалась тенденция к нормализации (Р<0,02, Р<0,001, Р<0,5).
Увеличение продолжительности интервала Р—Q от 0,18 до 0,20 сек. наблюдалось лишь у 5 детей. Однако у 12 детей колебания продолжительности интервала Р—Q в пределах возрастных нормальных величин при серийных электрокардиографических исследованиях позволили нам расценивать этот признак как патологический. Г. Я. Дехтярь (1956), Г. А. Лемперт (1953) считают, что колебания длительности интервала Р—Q даже в пределах нормы свыше 0,02 сек., не связанные с изменениями частоты ритма, могут указывать на активный процесс в миокарде. Данный вывод подтверждает и тот факт, что у этих детей при клиническом наблюдении отмечались изменения в сердце, тахикардия, увеличение границ сердца влево до 1 см, приглушенность тонов, систолический шум у верхушки мягкого тембра. При стихании активности болезни, с урежением пульса и улучшением обменных процессов в сердечной мышце, по данным электрокардиографии, интервал Р—Q вновь нормализовался. Несомненно, существует зависимость продолжительности интервала Р—Q от состояния миокарда, то есть степени влияния любых патогенных факторов на функциональную способность атриовентрикулярной системы (Г. Я. Дегтярь, 1966). Изменение продолжительности интервала Р—Q у наблюдавшихся детей могло быть также обусловлено повышенной лабильностью вегетативной нервной системы, так характерной для ревматоидного артрита (М. Г. Астапенко, 1958; В. В. Михеев с соавт., 1960; А. А. Яковлева, 1967). У взрослых больных предсердно-желудочковую блокаду некоторые авторы чаще встречали при анкилозирующем спондилите, иногда она сочеталась с аортитом и являлась следствием выраженного ревматоидного кардита. Csonka с соавторами (1961) находили такую блокаду при одном из видов течения полиартрита — синдроме Рейтера. С. 3. Думиш с соавторами (1965) обнаружили удлинение предсердно-желудочковой проводимости в 8% случаев, а нарушение проведения возбуждения по миокарду желудочков — в 2,4%. Нарушение предсердно-желудочковой проводимости может достичь степени полной поперечной блокады (Gowans, 1960; И. Б. Гордон, 1962). Cietra и Siniawska (1963) в своих исследованиях изменений предсердно-желудочковой проводимости не наблюдали. По данным М. Г. Астапенко с соавторами (1963), замедление предсердно-желудочковой проводимости при ревматоидном артрите ликвидируется под. влиянием кортикостероидов. В. П. Кессель (1963) констатировал нестойкость этого нарушения. Необходимо помнить, что у больных ревматоидным артритом изменения электрокардиограммы могут возникать иногда под влиянием лечения стероидными гормонами. При; длительном лечении стероиды могут приводить к отрицательной динамике электрокардиограммы.
Partan (1963) обнаружил изменение предсердно-желудочковой проводимости у 2 из 19, а Г. В. Яновский (1958) — даже у 48 из 83 больных. Изменения, которые при этом выявляются, довольно разнообразны: умеренное снижение амплитуды зубца Т в нескольких отведениях, экстрасистолия, тахикардия (А. Л. Михнев, 1958; Г. В. Яновский, 1958), снижение вольтажа комплекса QRS, деформации зубца Т (В. Г. Чистякова, 1958), смещение сегмента S—Т без каких-либо изменений зубца Т (М. К. Гордон, 1962).
В. Г. Чистякова (1958) установила ухудшение ЭКГ под влиянием стероидов у тех больных, у которых не отмечалось положительной динамики патологического процесса в целом. Как видно из табл., у 15 (24,2%) детей I группы наблюдалось нарушение процессов возбуждения в миокарде желудочков. На электрокардиограмме эти изменения выражались у 10 детей появлением зазубрив узелков комплекса QRS в I и II стандартных отведениях, у 5 имело место уширение комплекса QRS более 0,08—0,10 сек.
Полученные данные указывают на удлинение времени проведения возбуждения по миокарду желудочков; как в острый период, так и в период стихания с разницей, статистически значимой (Р<0,001, Р<О,01) по отношению к показателям у здоровых детей.
Длительность электрической систолы (Q—Т) у детей от 3 до 6 и от 7 до 11 лет как в острый период, так и в период стихания существенно не изменялась, однако наблюдалась тенденция к некоторому ее удлинению в острый период болезни по сравнению с данными у здоровых детей. У детей от 12 до 15 лет электрическая систола была удлинена (Р<0,01), и в период стихания наблюдалась тенденция к ее нормализации (Р<0,05). Большое внимание в наших исследованиях было уделено вопросу о соотношениях амплитуды зубцов R и Т (во II отведении), так как этот показатель, несомненно, отражает состояние обменных процессов в миокарде. Установлено, что сдвиги в амплитуде зубца Т являются результатом измененной электровозбудимости миокарда, обусловленной нарушением его трофики. Приходится констатировать стойкость нарушения трофических процессов в миокарде, нормализация которых запаздывает по сравнению со снятием клинических признаков интоксикации. ... Подтверждением того, что при ревматоидном артрите в миокарде наблюдаются необратимые дистрофические и вяло текущие воспалительные изменения, является изучение фазовой структуры электрической систолы у наблюдаемых нами детей.
Так, у 23 из 62 детей наблюдалось увеличение длительности фазы прекращения возбуждения за счет уширения зубца Т, что может свидетельствовать о замедлении восстановительных процессов в сердечной мышце. Более длительное время распространение возбуждения по миокарду отмечено у 17 детей, это отражает неэкономную направленность метаболизма в миокарде (меньше остается времени на восстановительные процессы). Из приведенных выше данных следует, что у детей с суставно-висцеральной формой ревматоидного артрита на электрокардиограмме регистрировались те или иные признаки, свидетельствующие о проявлении различной степени кардиопатии. Эффективность этого диагностического метода повышается при повторных исследованиях (А. А. Кедров, 1965). Повторная регистрация ЭКГ позволила выявить ее динамику у 38 больных, но, как правило, она была незначительна, особенно у детей, длительно болеющих. Для более удобной оценки электрокардиографических изменений в остром периоде болезни мы применили рабочую классификацию ЭКГ, составленную нами по определенным электрокардиографическим признакам: 1. Нормальной считалась ЭКГ без нарушения ритма сердечных сокращений, качественных и количественных показателей электрокардиограммы; 2. Неопределенными изменениями на электрокардиограмме считались нерезко выраженные нарушения ритма сердечных сокращений, незначительные морфологические изменения предсердного зубца Р и зубца Т желудочкового комплекса; 3. Умеренные изменения ЭКГ характеризовались более выраженными нарушениями ритма сердечных сокращений, стойким и более выраженным снижением зубца Т, качественным изменением зубца Р и зубцов комплекса QRS (изменение электрической активности комплекса QRS в стандартных отведениях), нестойкое удлинение интервала Р—Q; 4. К выраженным изменениям отнесены ЭКГ со стойким нарушением ритма сердечных сокращений, нарушением внутрипредсердной и предсердно-желудочковой проводимости, стойким снижением зубца Т, смещением интервала S—Т и стойкими изменениями электрической активности миокарда; 5. Резко измененными электрокардиограммами считались такие, когда, кроме стойкого нарушения ритма, наблюдалось выраженное изменение всех качественных и количественных показателей ЭКГ без особой динамики в процессе наблюдения. В результате такого анализа нами установлено, что неопределенные изменения на ЭКГ имелись у 19,5% детей, умеренные — у 43,5%, выраженные — у 30,6% и резко выраженные — у 6,4% детей. Электрокардиограммы с нормальными признаками у детей I группы не выявлены. Таким образом, у больных с суставно-висцеральной формой наиболее частыми и характерными являлись изменения конечной части желудочкового комплекса, особенно зубца Т. Изменения последнего касались снижения вольтажа в классических и униполярных отведениях, сглаженность его, иногда инверсия более, чем в одном отведении. Реже наблюдалось смещение сегмента S—Т. В некоторых случаях, наряду с указанными изменениями, отмечалось увеличение электрической систолы выше должных величин. Итак, патологические изменения на ЭКГ были констатированы у 100% детей I группы. Полученные нами результаты, свидетельствующие о часто встречающемся нарушении биоэлектрических процессов в сердечной мышце, согласуются с данными Schneller (1950), И. Е. Сперанской (1959), С. Л. Маилян (1962), Д. И. Тарасовой (1966), Н. И. Будзинской (1968) и др. Так, С. 3. Думиш с соавторами (1965) находили изменения на ЭКГ в 64,8% случаев, а С. Л. Маилян (1961) — в 72%. С. Л. Маилян (1961) обнаруживал изменения ЭКГ более, чем у половины наблюдаемых больных. Kahlme-ter (1934), Kern (1939), Fischmann с соавторами (1948), Gros с соавторами (1957), Asai (1962), Suter (1962), В. С. Моисеев (1965), В. М. Чепой (1967) находили изменения электрокардиограммы у 1/4—1/3 обследованных. Напротив, некоторые авторы получили более низкий процент патологически измененных электрокардиограмм. Gil (1949) обнаружил на ЭКГ признаки, указывающие на поражение сердца, только у 3,3% больных, a Master и Jaffe (1932), обследуя 67 больных ревматоидным артритом и не найдя существенных изменений на электрокардиограмме, пришли к выводу, что ревматоидный артрит в противоположность ревматизму не является болезнью сердца. По их мнению, электрокардиографические находки могут служить дифференциально-диагностическими критериями при этих заболеваниях в пользу ревматизма. Большинство из указанных авторов не учитывали сопутствующих заболеваний, за счет которых могли быть дополнительные электрокардиографические изменения. Это создавало определенные трудности в решении истинного состояния вопроса. Bernstein с соавторами (1949) считают, что процент патологических признаков на электрокардиограммах увеличивается у больных за счет возрастных изменений со стороны сердца. Однако, по данным Novotny с соавторами (1961), у молодых пациентов, больных ревматоидным артритом, изменения
электрокардиограммы встречаются в 3 раза чаще, чем у здоровых того же возраста. Partan (1958), обследовав 620 больных ревматоидным артритом, определил у 246 патологические электрокардиографические изменения, а у 146 — сомнительные признаки поражения. По его мнению, электрокардиографические патологические признаки встречаются чаще при тяжелой форме болезни и при длительном ее течении. Расхождение результатов, полученных различными авторами, зависит, по-видимому, от контингента обследуемых больных, от остроты и тяжести течения, длительности заболевания, а также от сроков наблюдения в динамике заболевания. Эта точка зрения подтверждается нашими данными, полученными при анализе электрокардиографических признаков II группы больных (суставная форма ревматоидного артрита). Нами установлена существенная разница электрокардиографических показателей у детей I и II групп (см. табл. 9). Как видно из табл. 9, изменения у детей II группы выражены в меньшей степени, чем в I. Анализ ЭКГ показал, что в наибольшей степени эти отклонения встречались у детей с клиническими изменениями в сердце (увеличение границы сердца влево от 0,5 до 1 см, приглушение тонов, наличие систолического шума у верхушки различной выраженности и интенсивности). Изменения ритма сердечной деятельности выражались синусовой тахикардией, синусовой аритмией и брадикардией. Наиболее часто нарушение ритма наблюдалось у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Степень нарушения ритма у детей этого возраста II группы менее значительна, чем в I. Указанное, вероятно, обусловлено меньшей выраженностью токсико-аллергических влияний на вегетативно-эндокринную систему. Так же, как и в I группе, у детей с суставной формой заболевания констатированы различные морфологические изменения зубцов электрокардиограммы. Нарушение процессов возбуждения в миокарде предсердий при суставной форме заболевания регистрировалось в 1,5 раза реже, чем при суставно-висцеральной. Изменения зубца Р наблюдались у 22% детей, в основном в острый период заболевания. Направление зубца Р во всех отведениях было положительным. У 11,9% больных зубец Р в I и II стандартных отведениях был волнистым, у 5,9% — отсутствовал, у 11,9% — сглаженный в стандартных отведениях и у 11,9%— заостренный в правых грудных отведениях. У 2 детей школьного возраста имелось уширение зубца Р до 0,11 сек., сочетавшееся с его расщеплением, в связи с чем можно было думать о нарушении внутрипредсердной проводимости. Изменения комплекса QRS выражались его зазубренностью, особенно в правых грудных отведениях. Деформация комплекса QRS у 67,6% детей явилась результатом частичной блокады правой ножки пучка Гиса за счет уширения зубца S не только в V1, 2, но и в I, II, V5, AVR, AVF. У 23,5% детей наблюдалось изменение вольтажа электрокардиограммы, которое выражалось уменьшением или увеличением амплитуды комплекса QRS. По нашим данным, повышение электрической активности миокарда левого желудочка регистрировалось у 5,8% детей II группы, правого желудочка — у 13,3%, а повышение электрической активности обоих желудочков — у 4,4%). У 2 детей дошкольного возраста амплитуда комплекса QRS была снижена, но изменений в сердце клинически у них не установлено, поэтому это снижение амплитуды мы расценивали как вариант нормы. Наши исследования показали, что повышение электрической активности правого желудочка определялось в основном у детей до 3 лет, что можно объяснить особенностями электрокардиограммы для данного возраста, тем более, что других клинических и электрокардиографических признаков поражения у них не наблюдалось. Повышение же электрической активности миокарда левого желудочка и одновременно обоих желудочков расценивалось нами, как гиперфункция миокарда в ответ на повреждающий фактор. Изменение конечной части желудочкового комплекса (отрезка S—Т) определялось у 13% больных. У 4 детей интервал S—Т был выше изолинии на 1 мм в стандартных отведениях, у 5 — имелось смещение отрезка S—Т ниже изолинии с некоторой его закругленностью, обращенной в сторону смещения. Смещение отрезка S—Т ниже изолинии на 1 мм не связано с поражением сердца и являлось, по-видимому, результатом функциональных изменений. Г. Я. Дехтярь (1966) считает, что опущение отрезка S—Т ниже изолинии может быть и при отсутствии органических поражений сердца. Кроме указанных выше морфологических изменений ЭКГ у детей с суставной формой ревматоидного артрита наиболее частым электрокардиографическим признаком являлось изменение зубца Т (у 58,8%). Эти изменения выражались снижением амплитуды зубца Т как в стандартных, так и грудных отведениях, изменением его формы (равносторонний, заостренный, двухфазный). Отрицательный зубец Т зарегистрирован у 5 детей дошкольного возраста, но расценивался нами как вариант нормы, так как наблюдался только в III стандартном отведении. У 7 детей регистрировался на ЭКГ высокий зубец Т. У 2 детей высокий зубец Т сочетался с ладьевидным отрезком S—Т, несколько смещенным вверх, что давало нам основание предполагать у них нарушение коронарного кровообращения. Изменения количественных показателей электрокардиограммы выражались нарушением внутрипредсердной, предсердно-желудочковой, внутрижелудочковой проводимости.
Продолжительность зубца Р в I и II стандартных отведениях в основном колебалась в пределах 0,06— 0,08 сек. и только у 7,3% детей наблюдалось замедление внутрипредсердной проводимости до 0,10—0,12 сек. При статистической обработке материала оказалось, что время внутрипредсердной проводимости было несколько укорочено у детей от 3 до 6 лет. Время предсердно-желудочковой проводимости колебалось в пределах 0,09—0,18 сек. в острый период заболевания. У 13 детей зарегистрировано незначительное удлинение интервала Р—Q (в основном у больных старшего школьного возраста). У 4 из них наблюдались клинические признаки поражения сердца в острый период заболевания. Время внутрижелудочковой проводимости (ширина QRS) было удлинено у 9 детей (13,4%) с разницей, статистически значимой (Р<0,001, Р<0,01) как в острый период, так и в период стихания во всех возрастных группах. У 6 больных детей наблюдалось удлинение электрической систолы больше чем на 0,03—0,04 сек., которое указывает на изменение функционального состояния миокарда и, в частности, на нарушение обменных процессов в сердечной мышце. Это нарушение может оказывать влияние на сократительную функцию миокарда. В электрической систоле, как и у детей I группы, мы определяли интервалы Q—Ti и Ti—Т, то есть длительность фазы возбуждения и фазы прекращения возбуждения. Электрокардиографические исследования показали, что у 70% детей, наблюдавшихся нами, время возбуждения миокарда желудочков продолжительнее времени прекращения возбуждения. ... Таким образом, у больных с суставной формой ревматоидного артрита установлены морфологические и количественные изменения электрокардиограммы, свидетельствующие в основном о функциональных нарушениях в сердечно-сосудистой системе. Так же, как и в I группе, для оценки электрокардиографических изменений в остром периоде болезни мы применили рабочую классификацию ЭКГ. Анализ полученных данных у детей с суставной формой заболевания позволил сделать следующие выводы: нормальная электрокардиограмма наблюдалась у 12,4%, неопределенные изменения выявлены у 60%, умеренные — у 27,6% больных. Выраженных изменений электрокардиограммы у детей с суставной формой заболевания нам выявить не удалось. Электрокардиографическое исследование позволило установить изменения в миокарде у 2/3 детей II группы, которые в сочетании с клиническими данными давали нам основание предполагать о функциональных и нерезко выраженных дистрофических изменениях со стороны сердца у детей с суставной формой ревматоидного артрита. Только в единичных случаях можно было предполагать наличие воспалительно-дистрофических изменений в миокарде. Изучив результаты электрокардиографических данных у детей, мы можем сделать вывод, что на функциональное состояние миокарда, оказывает влияние степень токсико-аллергических реакций на фоне хронического рецидивирующего его течения. Наиболее заметны эти влияния при суставно-висцеральной форме ревматоидного артрита, протекающего, как известно, со значительными сдвигами в аппарате нейро-эндокринной регуляции. Значительные изменения реактивности вегетативной нервной системы в течение болезненного процесса в большей мере определяют нарушение функционального состояния миокарда у этих больных. Таким образом, изучение электрокардиограммы позволило прийти к заключению, что биоэлектрические процессы в сердечной мышце претерпевают изменения у 100% детей с суставно-висцеральной формой и у 87,6% с суставной формой ревматоидного артрита. Изменения электрокардиограммы выражаются признаками нарушения функции автоматизма, возбудимости, проводимости и изменениями метаболических процессов в миокарде. Электрокардиография дает возможность с большей достоверностью, даже при недостаточно выраженных клинических признаках сердечно-сосудистых расстройств, судить о дистрофических, воспалительных или склеротических процессах в миокарде, а также указывает на косвенные признаки гипер- или гипофункции сердечной мышцы и свидетельствует о нарушении нервной регуляции ее.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +