Семья и дети
Кулинарные рецепты
Здоровье
Семейный юрист
Сонник
Праздники и подарки
Значение имен
Цитаты и афоризмы
Комнатные растения
Мода и стиль
Магия камней
Красота и косметика
Аудиосказки
Гороскопы
Искусство
Фонотека
Фотогалерея
Путешествия
Работа и карьера

Главная >> Медицина и здоровье >> Справочник лекарств >> Лечение ДЦП >> О болезнях >> Лекарственные растения >> Лечение за рубежом >> Книги по медицине >>

Особенности фонокардиограммы


вернуться в оглавление книги...

М. К. Осколкова, Ю. Д. Сахарова. "Сердце и сосуды при ревматоидном артрите у детей"
Изд-во "Медицина", Ташкент, 1974 г.
OCR Detskiysad.Ru
Публикуется с некоторыми сокращениями

Фонокардиографические исследования проведены у всех 130 детей, больных ревматоидным артритом, в динамике заболевания. Они осуществлялись с помощью электроннолучевого самопишущего австрийского прибора «Визокард-Мультивектор» и пьезоэлектрического контактного микрофона. Прибор представляет собой ка-тодно-лучевой электрокардиограф, на котором возможно одновременно наблюдать и фотографировать три кривые. С помощью аппарата могут быть засняты электрокардиограммы в трех стандартных отведениях, в трех векторных отведениях, кривые сердечных тонов и пульса, в целесообразно связанных комбинациях по желанию исследователя. На лицевой панели аппарата находятся экраны трех катодно-лучевых трубок, с их помощью можно видеть записываемые кривые. Прибор снабжен электрическими «фильтрами» системы Мааса и Вебера. Наименование частотных диапазонов и оптимальный диапазон частот при регистрации звуков сердца с применением вышеупомянутых фильтров: Т — диапазон низких частот (20—70 герц), M1 — первый среднечастотный диапазон (140—320 герц), Н — высокочастотный диапазон (250—500 герц).
При фонокардиографическом исследовании ребенок укладывался в горизонтальном положении на кушетке, установленной в специальной заглушённой и экранированной камере (чтобы случайные шумы и электромагнитная наводка не исказили регистрации), имеющей окно для наблюдения за пациентом. Перед началом регистрации фонокардиограммы мы убеждались, что ребенок спокоен, привык к обстановке и частота пульса у него нормализовалась. Основные точки, с которых велась регистрация звуков сердца: верхушка сердца, «V точка», область проекции клапанов легочной артерии (II межреберье слева у края грудины), клапанов аорты (II межреберье справа) и трехстворчатого клапана (IV межреберье справа у края грудины). При необходимости фонокардиограммы регистрировались и с двух точек грудной клетки.
Микрофон устанавливался в определенной точке грудной клетки строго перпендикулярно к ее поверхности. Степень прижатия микрофона во всех случаях была одинаковой, что достигалось его довольно значительным собственным весом. Фонокардиограммы регистрировались одновременно с электрокардиограммой во II стандартном отведении, в основном в трех диапазонах частот: Mi, M2, Т при контрольном милливольте, равном 12 мм на фильтре для ЭКГ, 1 мм для ФКГ в диапазоне М2. Для удобства сравнения кривых степень усиления при повторных исследованиях оставалась одинаковой. Скорость движения фотобумаги — 50 мм/сек. При регистрации фонокардиограммы на высоте вдоха и выдоха мы заставляли ребенка держать рот полуоткрытым во избежание напряжения и искажения фонокардиограммы вследствие появления мышечной дрожи.
Анализ фонокардиограммы состоял из определения:
— частоты ритма сердечной деятельности,
— соотношения тонов сердца и зубцов ЭКГ,
— наличия так называемых добавочных тонов,
— длительности тонов (по ФКГ, снятым в диапазоне М1),
— наличия расщепления тонов,
— формы и амплитуды тонов (сравнивалась амплитуда 1, 2 и 3 тонов в одной и той же точке сердечной области и амплитуда каждого тона при регистрации его в различных точках грудной клетки).
Согласно данным литературы, амплитуда тонов фонокардиограммы косвенно отражает состояние внутри-сердечной гемодинамики и сократительной функции миокарда. По мнению большинства авторов (Е. Б. Бабский, 1963; И. А. Кассирский, 1964; Д. Д. Лебедев, 1965; М. К. Осколкова, 1967, и др.), уменьшение амплитуды I тона часто является следствием ослабления силы сердечного сокращения и нередко сопутствует поражению миокарда. У большинства наблюдавшихся нами детей ослабление I тона было констатировано при наличии и других симптомов, позволяющих говорить о поражении мышцы сердца.
Об этом свидетельствовали клинические данные: увеличение границ сердечной тупости влево, приглушение тонов сердца, особенно у верхушки, систолический шум у верхушки и в V точке, а также рентгенологические и электрокардиографические изменения. На ЭКГ отмечались признаки нарушения возбуждения в миокарде предсердий и желудочков (заостренные, расщепленные зубцы Р, зазубренность и уширение комплекса QRS) и нарушение метаболизма в сердечной мышце (уменьшение высоты зубцов Т, увеличение длительности электрической систолы и др.). При стихании активности болезни, улучшении функции миокарда, амплитуда I тона увеличивалась, что объективно регистрировалось на фонокардиограмме.
У некоторых детей, несмотря на ясно выраженные изменения в сердце, амплитуда I тона в остром периоде заболевания была не уменьшена, а увеличена, что нередко сопровождалось тахикардией. Объяснить это можно повышением тонуса симпатической иннервации в остром периоде инфекционно-аллергических заболеваний, к которым относится и ревматоидный артрит.
Увеличение интенсивности тонов сердца, отражающее до некоторой степени увеличение силы сердечных сокращений, возможно является признаком компенсаторной гиперфункции сердца в ответ на очаговое повреждение миокарда. Усиление сердечных сокращений, как показали исследования В. В. Парина, Ф. 3. Меер-сона (1962), может быть и без предшествующего увеличения диастолического наполнения сердца. Активность сердечных сокращений может быть связана с изменением иннервации миокарда, улучшением его трофики, что в дальнейшем приводит к более интенсивному опорожнению сердечных полостей. Механизм компенсаторной гиперфункции сердца в нормальных и патологических условиях до конца еще не выяснен. Он был и остается до настоящего времени предметом многочисленных физиологических и клинических исследований (И. П. Павлов, 1893; В. В. Парин, 1936; Г. Ф. Ланг, 1936; Ф. 3. Меерсон, 1960, 1962, и др.).
Сравнение амплитуды I и II тона показало различные соотношения их у верхушки и основания сердца. В области основания сердца у 43,5% детей амплитуда I тона была меньше амплитуды II тона, у 41% отмечено их равенство, а у 14,5% — амплитуда II тона превышала амплитуду I тона. В области верхушки сердца амплитуда I тона была больше II у 27,4% обследованных, у 20,9% амплитуды их были равными и у 51,6% — амплитуда I тона была меньше. Таким образом, в области верхушки сердца амплитуда I тона почти у половины обследованных была меньше амплитуды II, что косвенно свидетельствовало об уменьшении нормальной интенсивности I тона. У здоровых детей амплитуда I тона у верхушки сердца обычно превышает амплитуду II тона или равна ей. По данным наших исследований, продолжительность тонов сердца оказалась измененной у 1/3 детей (35,4%). Показатели продолжительности I тона колебались от 0,09 до 0,22 сек. В основном наблюдалось увеличение продолжительности I тона. Весьма значительным было увеличение длительности I тона у 5 (8%) детей.
Увеличение продолжительности I тона также является одним из проявлений понижения сократительной функции миокарда в условиях изменения внутрисердеч-ной гемодинамики. Вследствие более вялого и замедленного охвата сокращением миокарда длительность I тона увеличивается. Продолжительность II тона оказалась несколько увеличенной у 22,5% детей.
Расщепление I тона, иногда выраженное весьма значительно, зарегистрировано у 64,4% детей, расщепление II тона - у 72,6, то есть заметно чаще, чем у здоровых (42—48% по материалам М. К. Осколковой, 1968). Этот факт можно рассматривать как следствие более заметного асинхронизма в деятельности левого и правого желудочков сердца у детей, больных ревматоидным артритом, что, очевидно, является результатом нарушения нервной регуляции деятельности сердца.
Кроме описанных изменений у 80,6% больных чаще, чем у здоровых, регистрировался III тон, спустя 0,11— 0,16 сек. после начала II тона. В отличие от здоровых детей, у которых III тон выслушивается и регистрируется лишь на ограниченном участке — на верхушке сердца, у больных III тон регистрировался и на основании сердца. Максимум выраженности его отмечался на верхушке и не только в диапазоне средних частот, но нередко и в более высоком диапазоне. У 11,3% детей III тон отличался особенно высокой амплитудой, что создавало ясно слышимый трехчленный ритм сердца — протодиастолический галоп.
По мнению 3. И. Эдельман (1962), ритм галопа является исключительно неблагоприятным клиническим симптомом, который рассматривался как «крик сердца о помощи». Однако Пал Гегеши Кишш (1962) и М. К. Осколкова (1967) считают, что протодиастолический галоп у детей может быть обнаружен и при отсутствии тяжелого поражения сердца и быть следствием снижения тонуса миокарда не только на почве его органического поражения, но и в результате нарушения иннервации (вегетативная дистония). Протодиастоличе-ский галоп нами наблюдался у 7 детей без выраженных признаков нарушения кровообращения. В клинической картине у этих больных в острый период заболевания имелась тахикардия, приглушение тонов сердца, лабильность пульса, потливость и аллергическая сыпь. У 4 из них диагностировано поражение миокарда и эндокарда, у 3 детей установлено поражение аорты, подтвержденное рентгенологически.
Высокоамплитудный и среднеамплитудный III тон чаще регистрировался у больных с признаками дистрофических или воспалительных изменений в миокарде, причем он обнаруживался не только на верхушке сердца, но и в других точках регистрации ФКГ, что свидетельствовало об его увеличенной интенсивности и хорошей проводимости. У детей I группы были также заметно выражены симптомы нейро-эндокринных нарушений и токсико-аллергического синдрома, это не могло не отразиться на снижении тонуса миокарда и на частоте регистрации III тона.
У 40,3% детей зарегистрирован предсердный тон, в основном в среднечастотном и низкочастотном диапазонах, который при аускультации не обнаруживался. Чаще всего IV тон регистрировался в V точке и на легочной артерии (рис. 17), УЗ детей (4,8%) амплитуда IV тона была высокой, создавая на фонокардиограмме картину пресистолического галопа. По данным М. К. Осколковой (1967), у больных ревматизмом пресистолический галоп регистрировался при тяжелом нарушении сердечной деятельности, наличии признаков перегрузки предсердий (по данным ЭКГ) и резкого падения тонуса сердечной мышцы.
Пресистолический галоп регистрировался нами у детей, длительно болеющих ревматоидным артритом, в острый период заболевания. Однако клинически выраженных изменений в сердце не наблюдалось.
В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни.
Больная Л. С.,. 14 лет, поступила в ревматологическую клинику Института педиатрии АМН СССР с жалобами на боли в суставах верхних и нижних конечностей, плохой аппетит.
Из анамнеза известно, что некоторые родственники девочки болели ревматизмом. Раннее развитие нашей больной без патологии. Перенесла корь, коклюш, ветряную оспу, пневмонию, острую респираторную инфекцию — 2 раза; ангины — 2 раза в год. В 1962 г. произведена тонзиллэктомия. Настоящее заболевание началось в возрасте 11 лет. Осенью 1961 г. впервые появились экссудативные изменения в суставах кистей рук, артралгии. скоропреходящего характера. Несколько позже, после острой респираторной инфекции и ангины, обнаружены изменения в сердце (систолический шум у верхушки). С декабря 1962 г. до поступления в детскую ревматологическую клинику Института педиатрии дифференциальный диагноз проводился между ревматизмом и ревматоидным артритом.
При поступлении в клинику Института в декабре 1963 г. в суставах преобладали экссудатнвные изменения, отмечалась гипотрофия мышц кистей. Область сердца без изменения, но наблюдалась слабо выраженная пульсация шейных сосудов. Границы сердца на 1 см расширены влево. Тоны удовлетворительной громкости, но звучность I тона несколько снижена, акцент II тона на легочной артерии. Систолический шум на верхушке, проводился влево и на сосуды, был мягкого тембра с незначительным дующим компонентом.
Артериальное давление — 90/50 мм рт. ст. пульс — 100 ударов в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, число дыханий —18 в 1 мин. Температура в пределах 37,2—37,4°. Печень выступала на 1,5 см ниже реберного края.
Анализ мочи без патологии.
Рентгенологическое исследование: легочная ткань чистая, корни легких структурны, не расширены, диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце — усиленная пульсация левого желудочка, умеренное расширение восходящей части аорты. Сердечные полости не изменены.
Электрокардиография: вертикальная электрическая позиция сердца, нарушение проведения возбуждения по миокарду предсердий, признаки увеличения электрической активности миокарда обоих желудочков. Нарушение обменных процессов больше в миокарде левого желудочка, частичная блокада правой ножки пучка Гиса.
Фонокардиограмма: I тон высокой амплитуды, расщеплен на верхушке, II тон акцентирован на легочной артерии, III тон высокой амплитуды по всей области сердца, IV тон средней амплитуды также по всей области сердца. Систолический шум средней интенсивности, занимает 2/3 систолы на верхушке, V точке, легочной артерии.
Как видно из приведенного примера, клинические проявления в сердце не были столь выраженными, явного нарушения кровообращения не наблюдалось, самочувствие больной было вполне удовлетворительным. Однако, по данным инструментальных исследований, выявились значительные изменения, как в мышце сердца, так и в аорте. На фонокардиограмме регистрировался пресистолический галоп, а электрокардиографически— признаки увеличения обоих желудочков и перегрузка предсердий.
В динамике наблюдения через 2 месяца при снижении активности процесса (РОЭ—10 мм/час, ДФА — 0,303 ед. экст., мукопротеины — 0,170 ед. экст.), улучшении клинических показателей со стороны сердца — звучность тонов улучшилась, систолический шум стал менее выражен, но тембр его стал более жестким, левая граница сердца оставалась увеличенной до 1 см, на ФКХ пресистолический галоп не зарегистрирован, амплитуда тонов — средняя, III тон малой амплитуды, систолический шум слабый на верхушке, занимал 2/3 систолы, проводился в V точку и на сосуды, на ЭКГ — улучшение обменных процессов в миокарде.
Как видно, пресистолический галоп регистрировался у больной в острый период болезни на фоне других признаков, указывающих на поражение миокарда. Возможно, в данном случае его появление объясняется наличием воспалительно-дистрофических изменений в сердце, сопровождающихся ухудшением сократительной способности миокарда. Кроме этого, нельзя исключить и поражения эндокарда с относительной функциональной недостаточностью клапанного аппарата в результате скрытого нарушения гемодинамики. Комплексное клинико-инструментальное исследование позволило предположить у данной больной эндомиокардит и аортит.
При подозрении на поражение эндокарда (12,9% детей) в начальном периоде его развития у большинства детей характер систолического шума ничем не отличался от описанного выше при изменениях миокарда. В редких случаях систолический шум имел большую интенсивность и продолжительность, чем при поражении миокарда. Кроме этого, изменялся характер I, II и добавочных тонов: изменчивость амплитуды и продолжительности не только в отдельные дни заболевания, но и в различных, следующих друг за другом, сердечных циклах. Подобную изменчивость, очевидно, можно объяснить лабильностью гемодинамики у детей в результате нарушений иннервации, а также поражения миокарда.
У детей с изменением в мышце сердца систолический шум при улучшении общего состояния со снижением активности основного процесса уменьшался или исчезал. Особенно заметной эта динамика была при исследованиях через большие сроки наблюдения (год и больше).
При эндомиокардите у детей отмечалось нарастание систолического шума в результате формирования порока сердца. Так, по данным ФКГ больного Ф. (рис. 18) можно проследить нарастание интенсивности систолического шума и появление диастолического при формировании недостаточности митрального и аортальных клапанов. Характерным признаком в «звуковой мелодии» сердца этого ребенка было наличие продолжительного систолического шума у верхушки, грубоватого тембра.
Кроме систолического шума, у некоторых детей был зарегистрирован диастолический шум. Диастолический шум у детей, больных ревматоидным артритом, при выслушивании, как правило, был слабым, коротким, мягкого тембра, определялся у верхушки, а иногда во II межреберье слева, ближе к грудине. На фонокардио-грамме диастолический шум регистрировался в основном в среднечастотном диапазоне, чаще всего одновременно на верхушке сердца и на основании, реже — только на верхушке сердца или только на основании. Осцилляции диастолического шума были небольшой амплитуды, у некоторых детей занимали лишь начальную часть диастолы (протодиастолический шум).
При поражении аортальных клапанов (у 9 детей) на ФКГ диастолический шум регистрировался наиболее отчетливо в V точке, сразу после II тона сердца в виде малоамплитудных осцилляции. При стихании активности болезни, с улучшением общего состояния, диастолический шум исчезал, за исключением 3 детей, у которых наблюдалось формирование недостаточности митрального и аортальных клапанов. У этих больных диастолический шум становился более отчетливым. По данным литературы, при отсутствии порока сердца диастолический шум может возникать как следствие неплотного смыкания клапанов аорты и легочной артерии и их относительной недостаточности, обусловленной нарушением иннервации клапанов, а также как следствие воспалительного отека их (А. Б. Воловик, 1952; 3. И. Эдельман, 1962; Ионаш, 1962, и др.).
По мнению М. К. Осколковой (1965), последняя причина встречается чаще, так как диастолический шум у детей, больных ревматизмом, регистрировался и при отсутствии заметного расширения сердца. Кроме диастолического шума у наблюдавшихся детей с недостаточностью аортальных клапанов отмечалось заметное снижение амплитуды II тона.
Мезосистолический и мезодиастолический шумы зарегистрированы на фонокардиограммах в единичных случаях в среднечастотном диапазоне, слабоинтенсивные, которые при аускультации не определялись.
По нашим данным, у 8,1% детей с клиническими проявлениями перикардита, у которых отчетливо выслушивался характерный шум трения перикарда, фонокардиографические исследования не выявили достаточно отчетливых признаков поражения перикарда. Только у одного ребенка наблюдалась некоторая бархатистость кривой фонокардиограммы в среднем и высокочастотном диапазонах. Перикардиальный шум, по мнению Cassio с соавторами (1936) и других, имеет некоторые отличительные особенности: высокочастотный характер, иногда наличие нескольких фаз — пресистолической, мезосистолической, протодиастолической.
При тщательном изучении фонокардиограмм у детей с суставно-висцеральной формой болезни выявлены фонокардиографические признаки, характерные для поражения аорты: наличие раннего систолического щелчка— у 11% детей и заметное выделение сосудистого компонента I тона с увеличением его амплитуды — у 25% детей.
До настоящего времени ранний систолический щелчок рассматривался в основном как признак митрального стеноза. Это — дополнительный тон в начале систолы, появляющийся у основания сердца при повышении давления в аорте и легочной артерии. Изучением этого звукового феномена занимались А. И. Кузнецов (I960), Г. П. Кузнецов (1963), М. К. Осколкова (1965) и др. Происхождение систолического щелчка эти авторы объясняют дилятацией и внезапным расширением крупных сосудов вследствие большого перенаполнения их кровью, поступающей в систолу, или открытием склерозированных и уплотненных клапанов аорты и легочной артерии. Упомянутые выше авторы обнаруживали систолический щелчок при митральном стенозе. При обследовании детей, больных ревматизмом, М. К. Осколкова (1965) наблюдала этот звуковой феномен у некоторых больных с признаками стенозирования левого атриовентрикулярного отверстия.
В наших исследованиях регистрация систолического щелчка была некоторой неожиданностью, так как в доступной нам литературе при данном заболевании этот феномен еще не был описан. У детей при ревматоидном артрите с поражением аорты систолический щелчок регистрировался сразу же или спустя 0,04—0,06 сек. после I тона в виде группы средне- и иногда высокочастотных вибраций продолжительностью 0,02—0,04 сек., расположенных в первой трети или в середине систолы. При аускультативном обследовании он не был отчетливо обнаружен ни у одного наблюдаемого нами больного. Признаков гипертрофии правого сердца или застоя в малом круге кровообращения ни клинически, ни по данным электрокардиографии и рентгенологического исследования у этих детей не отмечалось. Артериальное давление, измеренное по Короткову, было нормальным или несколько сниженным. Таким образом, возникновение раннего систолического щелчка у больных нельзя было связать с гипертензией в системе легочной артерии или аорты.
Кроме систолического щелчка, как упоминалось выше, у 25% детей имело место выделение на фонокар-диограмме из состава I тона его сосудистого компонента и усиление этих вибраций (рис. 19). Здесь сосудистый компонент представляет собой конечную часть I тона, амплитуда которого заметно увеличена. Эти вибрации несколько выделяются от основных осцилляции I тона, создавая впечатление его расщепленности. Описанный сосудистый компонент I тона, по мнению большинства авторов, обусловлен вибрацией стенок крупных сосудов и столба крови в фазе быстрого изгнания крови из желудочков.
Систолический щелчок и усиление сосудистого компонента I тона особенно отчетливо регистрировались в III и II межреберьях слева, реже — во II межреберье справа и на верхушке сердца.
Каков же механизм возникновения этих изменений звуков сердца у детей с тяжелой формой ревматоидного артрита? Нам представляется, что эти изменения можно объяснить результатом снижения упругого напряжения стенки аорты вследствие деструктивных или воспалительных нарушений, а у некоторых детей — нарушением иннервации стенок аорты. Указанные анатомические и функциональные изменения приводят к тому, что при изгнании крови в аорту происходит быстрое растяжение ее стенок, вызывающее усиленные .колебательные движения, которые приводят к возникновению систолического щелчка или к увеличению амплитуды сосудистого компонента I тона.
Примером могут служить следующие фонокардио-граммы больного 15 лет в динамике наблюдения в течение 3 лет. На фонокардиограммах этого больного при поступлении в клинику отмечалась нормальная амплитуда тонов сердца, небольшой интенсивности среднеча-стотный систолический шум. Сосудистый компонент I тона обычен. Через 2 месяца при ухудшении состояния и нарастающих изменениях в сердце на фонокардиограмме отмечено уменьшение амплитуды тонов сердца, усиление систолического шума, появление протодиастолического шума во II межреберье слева и более отчетливое выделение сосудистого компонента I тона с увеличением его амплитуды. В дальнейшем на ФКГ регистрировался ранний систолический щелчок.
Описанные выше особенности ФКГ обнаружены еще у 9 детей, но при отсутствии каких-либо клинических признаков изменения аорты. Возможно, что у этих детей поражение аорты при ревматоидном артрите также имело место, на раннем этапе еще клинически не проявляясь. Имеются все основания предполагать, что изменения в аорте при этом системном заболевании встречаются значительно чаще, но в начальной стадии развития не всегда диагностируются.
Фонокардиографическое исследование способствовало обнаружению у некоторых детей признаков энергодинамической недостаточности сердца — «синдром Хегглина», который проявляется в преждевременном прекращении механической систолы. У этих больных имело место раннее наступление II тона, за 0,03—0,07 сек. до окончания зубца Т электрокадиограммы. По всей вероятности, у детей с суставно-висцеральной формой ревматоидного артрита «синдром Хегглина» должен был бы проявляться более часто, учитывая изменения электролитного баланса и нарушение обмена веществ в сердечной мышце, на фоне хронического и вяло текущего процесса в миокарде. Однако в результате медленного развития сердечных изменений при этом заболевании происходит, по-видимому, постепенная адаптация и развитие компенсаторных механизмов в сердечно-сосудистой системе, предотвращающих преждевременное прекращение сердечной систолы. «Синдром Хегглина» наблюдался у 11% детей в острый период заболевания. Электромеханическая систола заканчивалась у них раньше на 0,05—0,07 сек. По данным клиники, у этих больных наблюдалось приглушение тонов, увеличение границ сердца влево, выслушивался систолический шум у верхушки и в V точке, тахикардия, сближение I и II тонов при аускультации. На электрокардиограмме регистрировались признаки очагового поражения миокарда, а рентгенологические данные указывали на нар шение тонической функции миокарда и у некоторых детей — на расширение границ сердца. Эти признаки позволили диагностировать у детей кардит, развившийся на фоне выраженной интоксикации и аллергического состояния.
Раннее прекращение механической систолы приводит и к уменьшению ударного объема сердца и влечет за собой нарушение гемодинаки и без выраженных изменений в клапанном аппарате. На данную особенность гемодинамики при ревматоидном артрите указывали Berger с соавторами (1951).
У 23% больных электромеханическая систола была удлинена на 0,04—0,08 сек. Нарушение функциональной способности миокарда у данной группы больных обусловлено, по-видимому, хронической интоксикацией, свойственной их тяжелому заболеванию, в результате которой возникает гипоксия миокарда и снижение обменных процессов, что сказывается и на сократительной функции сердечной мышцы.
У детей с суставной формой болезни (II группа) данные фонокардиографии значительно отличались от таковых при суставно-висцеральной форме заболевания. Амплитуда тонов сердца у них не претерпевала выраженных изменений. Сравнение амплитуды I и II тонов показало различные их соотношения у верхушки и основания сердца. Как и у здоровых детей, амплитуда I тона у верхушки была выше амплитуды II тона более чем у половины обследованных.
Изменение амплитуды II тона регистрировалось у 21,1% больных: у 14,7% — отмечено ее увеличение, а у 7,4% — уменьшение. Изменение амплитуды 1 и II тонов не типично для детей II группы.
Продолжительность I тона колебалась от 0,09 до-0,18 сек. (при норме 0,11—0,13 сек. по данным М. К. Осколковой), в зависимости от возраста детей.
Незначительное ее увеличение наблюдалось у 19,4% детей II группы (см. табл. 11). В клинической картине у этих больных имели место небольшое (до 0,5 см) увеличение границы сердца влево, систолический шум мягкого тембра, лабильный, снижение звучности I тона, а на ЭКГ — уменьшение высоты зубца Т. Учитывая клинико-электрокардиографические данные, можно предположить, что увеличение продолжительности I тона у детей данной группы обусловлено нарушением окислительно-восстановительных процессов в сердечной мышце, которое в дальнейшем приводит к ослаблению сократительной способности миокарда. Доказательством этого является изменение зубца Т электрокардиограммы, отражающего, как известно, нарушение обменных процессов в миокарде, которое неоднократно наблюдалось у детей этой группы.
Колебания продолжительности II тона у детей с суставной формой ревматоидного артрита были в преде4 лах 0,06—0,15 сек. Нормальная продолжительность II тона регистрировалась у 94,1% детей, а незначительно увеличенной она оказалась лишь у 4,4%.
Расщепление I и II тонов сердца чаще всего регистрировалось на верхушке сердца и в V точке. По данным наших исследований, можно заключить, что признаки расщепления I и II тонов встречались чаще, чем у здоровых детей, применительно к их возрастным особенностям. Так, из общего количества больных дошкольного возраста расщепление I тона регистрировалось у 48%, младшего школьного возраста — у 43%, а старшего— у 27%. Интервал между двумя компонентами расщепленного I тона не превышал 0,02—0,04 сек. (при норме — 0,02—0,03 сек.). При аускультации расщепление I тона улавливалось значительно реже, по-видимому, в результате невосприятия ухом человека слишком малого интервала между двумя компонентами расщепленного I тона.
На фонокардиограмме II тон сердца при суставной форме ревматоидного артрита был расщеплен у 68% детей дошкольного возраста, младшего школьного возраста— у 49%, а старшего — у 70%. Интервал между двумя компонентами расщепленного II тона не превышал 0,05—0,06 сек., то есть соответствовал данным здоровых детей (М. К. Осколкова, 1967).
Расщепление: I и II тонов чаще регистрировалось на росудах. Эта локализация расщепления II тона объясняется многими авторами (А. Л. Мясников, 1956; А. В. Воловик, 1957, и др.) неодновременным напряжением стенок аорты и легочной артерии, следовательно, и неодновременным закрытием их клапанов. Ранее отмечалось, что ревматоидный артрит характеризуется системным поражением сосудов, а поэтому частое расщепление тонов при этом заболевании объясняется, как поражением самой стенки сосудов, так и более выраженной лабильностью нейро-вегетативной регуляции их. Подтверждением последнего является и тот факт, что у детей дошкольного возраста расщепление I и II тонов встречается чаще, чем у детей старшего школьного возраста.
У больных чаще, чем у здоровых обнаруживался III тон — у 72%. Однако III тон высокой амплитуды констатирован лишь у 4,2% детей. Б основном III тон регистрировался в среднечастотном диапазоне в виде одного-двух зубцов малой амплитуды, через 0,11—0,20 сек. после начала II тона. Местом наилучшей регистрации III тона у детей II группы являлась верхушка. У 8 детей этой группы III тон одновременно зарегистрирован на верхушке и в III межре-берье слева, ближе к грудине. Амплитуда III тона несколько выше у детей младшего школьного возраста. Эти два фактора (наибольшая частота III тона и увеличение его амплитуды у детей младшего возраста), очевидно, обусловлены более слабым тонусом сердечной мышцы, а также несовершенством нейро-вегетативной регуляции у детей этого возраста.
У детей II группы IV, или предсердный, тон сердца не прослушивался, но регистрировался у 19% детей в виде одного зубца очень малой амплитуды перед началом I тона за 0,05—0,06 сек. чаще всего над верхушкой сердца в диапазоне низких частот.
У 8,8%: детей V тон сердца зарегистрирован после начала II тона через 0,20 сек. У 7 детей наблюдалось сочетание III с IV и V тонами. Принимая во внимание малую амплитуду дополнительных тонов, а также непостоянную регистрацию их на средних частотах в различных точках сердечной области и отсутствие клинических признаков поражения сердца, мы оценивали эти данные как вариант нормы.
Систолический шум регистрировался у 35 (51,5%) детей. В основном он отмечался в среднечастотном дна* пазоне и представлял группу осцилляции очень малой амплитуды, начинающихся после I тона. У 22 детей (32%) систолический шум был коротким, занимал первую треть систолы, у 6 детей (8,8%) он определялся продолжительнее и занимал 2/3 систолы. Форма и продолжительность систолического шума отличались неустойчивостью, меняясь от одного сердечного цикла к другому. Учитывая отсутствие клинических признаков изменений в сердце, а также показатели ЭКГ (в основном изменение зубца Т), свидетельствующие о нарушении обменных процессов в миокарде., наличие положительной динамики при лечении, мы могли считать данный систолический шум у большинства детей функциональным.
По всей вероятности, систолический шум здесь являлся результатом нарушения функции папиллярных мышц в связи с изменением их иннервации под влиянием нейро-эндокринных сдвигов на фоне хронически протекающего ревматоидного артрита. У 8,8% детей систолический шум можно было расценивать как органический, миокардиальный, связанный с дистрофически-воспалительными изменениями в сердечной мышце. Подтверждением этого являются клинико-электрокардио-графические наблюдения в динамике болезни: в остры» период — увеличение границ сердечной тупости влево на 0,5—1 см, наличие систолического шума более грубого тембра, выслушиваемого не только у верхушки, но и в V точке, проводившегося на сосуды, выраженное приглушение I тона, а на ЭКГ — признаки, указывающие на нарушение процессов возбуждения в миокарде предсердий и обменных процессов в миокарде желудочков.
У 8 (11,8%) детей имело место выделение на фоно-кардиограмме из состава I тона его сосудистого компонента и усиление этих вибраций. Генез данного феномена у детей II группы объясняется, по-видимому, нарушением иннервации стенок аорты в результате выраженной токсико-аллергической реакции, сопровождающей острый период болезни.
Анализируя данные фонокардиографических исследований по обеим группам, можно сказать, что звуковые явления в сердце при ревматоидном артрите претерпевают разнообразные изменения. Несомненно, они отражают особенности механической деятельности сердца и внутрисердечной гемодинамики. Фонокардиографические изменения звуков сердца проявлялись уменьшением или увеличением амплитуды тонов — изменчивостью следующих друг за другом сокращений, расщеплением тонов, увеличением их продолжительности (особенно I тона), а также появлением усиленных добавочных тонов, систолическим и диастолическим шумами различной интенсивности, длительности и частоты. Изменение амплитуды тонов сердца касалось в основном I и III тонов. Все эти изменения были более выражены у обследованных нами больных детей, чем у здоровых.
Весьма характерные признаки — наличие систолического щелчка или усиление сосудистого компонента I тона— обнаружены на фонокардиограмме у детей, у которых клинически подтверждалось поражение аорты (боли за грудиной, систолический или диастолический шумы на основании сердца, расширение тени аорты я усиленная ее пульсация при рентгеноскопии). Подобные же признаки отмечены на фонокардиограмме еще у ряда детей при отсутствии таких клинических данных. Возможно, у этих детей поражение аорты также имело место на раннем этапе, еще не проявляясь клинически. Обнаруженные нами особенности фонокардиограм-мы у детей с суставно-висцеральной формой ревматоидного артрита, а также раннее наступление II тона за 0,03—0,07 сек. до окончания зубца Т электрокардиограммы, рассматриваемое в литературе как признак энергетически-динамической недостаточности сердца, отражают серьезные нарушения функций сердца у этой группы больных.
При суставной форме страдания реже отмечалось увеличение и уменьшение амплитуды I тона, изменчивость амплитуды II тона в разных сердечных циклах. Увеличение продолжительности тонов наблюдалось также у небольшого числа детей. Систолический шум регистрировался в основном в среднечастотном диапазоне, как правило, короткий, малой амплитуды и имел все черты «функционального». Объяснения перечисленным выше особенностям фонокардиограммы у этих детей можно найти, исходя из характера сердечных изменений, о сущности которых мы могли судить на основе динамического и комплексного исследования аппарата кровообращения. Эти изменения у большинства детей могли быть отнесены в группу так называемых функциональных расстройств, и лишь у некоторых должны расцениваться как следствие поражения миокарда, дистрофического или воспалительного характера.

продолжение книги...





Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»


.

Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?


Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?

Читать статью >>
.

Избавляет ли пищевая сода от жира?


Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?

Читать статью >>
.

Можно ли похудеть от зеленого кофе?


Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?

Читать статью >>
.

Омоложение на клеточном уровне


Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?

Читать статью >>




Популярные статьи сайта из раздела «Сны и магия»



Когда снятся вещие сны?


Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...

Прочитать полностью >>



Почему снятся ушедшие из жизни люди?


Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...

Прочитать полностью >>



Если приснился плохой сон...


Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...

Прочитать полностью >>


.

Магия приворота


Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?

Читать статью >>
.

Заговоры: да или нет?


По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?

Читать статью >>
.

Сглаз и порча


Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.

Читать статью >>
.

Как приворожить?


Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.

Читать статью >>




Что вам сегодня приснилось?



.

Гороскоп совместимости



.

Выбор имени по святцам

Традиция давать имя в честь святых возникла давно. Как же нужно выбирать имя для ребенка согласно святцам - церковному календарю?

читать далее >>

Календарь именин

В старину празднование дня Ангела было доброй традицией в любой православной семье. На какой день приходятся именины у человека?

читать далее >>


.


Сочетание имени и отчества


При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.

Читать далее >>


Сочетание имени и фамилии


Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?

Читать далее >>


.

Психология совместной жизни

Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.

читать далее >>
Брак с «заморским принцем» по-прежнему остается мечтой многих наших соотечественниц. Однако будет нелишним оценить и негативные стороны такого шага.

читать далее >>

.

Рецепты ухода за собой


Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?

Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.

прочитать полностью >>

.

Совместимость имен в браке


Психологи говорят, что совместимость имен в паре создает твердую почву для успешности любовных отношений и отношений в кругу семьи.

Если проанализировать ситуацию людей, находящихся в успешном браке долгие годы, можно легко в этом убедиться. Почему так происходит?

прочитать полностью >>

.

Искусство тонкой маскировки

Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!

прочитать полностью >>
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!

прочитать полностью >>

.

О серебре


Серебро неразрывно связано с магическими обрядами и ритуалами: способно уберечь от негативного воздействия.

читать далее >>

О красоте


Все женщины, независимо от возраста и социального положения, стремятся иметь стройное тело и молодую кожу.

читать далее >>


.


Стильно и недорого - как?


Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.

читать статью полностью >>


.

Как работает оберег?


С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.

Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.

прочитать полностью >>

.

Камни-талисманы


Благородный камень – один из самых красивых и загадочных предметов, используемых в качестве талисмана.

Согласно старинной персидской легенде, драгоценные и полудрагоценные камни создал Сатана.

Как утверждают астрологи, неправильно подобранный камень для талисмана может стать причиной страшной трагедии.

прочитать полностью >>

 

Написать нам    Поиск на сайте    Реклама на сайте    О проекте    Наша аудитория    Библиотека    Сайт семейного юриста    Видеоконсультации    Дзен-канал «Юридические тонкости»    Главная страница
   При цитировании гиперссылка на сайт Детский сад.Ру обязательна.       наша кнопка    © Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.    16 +