Д. А. Шамбуров. "Ишиас"
Изд-во Медгиз, М., 1954 г. OCR Detskiysad.Ru Приведено с небольшими сокращениями
Из различных этиологических форм спондилита особое внимание заслуживает туберкулезный, который у взрослых нередко локализуется в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и сопровождается всеми симптомами корешкового ишиаса. Другие формы спондилита (сифилитический, тифозные и пр.) встречаются сравнительно редко
и только в исключительных случаях приходится иметь их в виду в связи с ишиалгическим синдромом.
Туберкулезный спондилит.
Туберкулезный спондилит не является болезнью только детского возраста, как это неоедко считают. Статистические данные показывают, что в 30—40% случаев спондилита он встречается у взрослых, причем главную массу больных составляют люди в возрасте 20—40 лет, но и преклонный возраст не застрахован от заболевания: мы наблюдали больных в возрасте 60—75 лет.
Наиболее часто у взрослых поражается поясничная область позвоночника, по данным некоторых авторов, почти в 1,5 раза чаще, чем другие области. Это станет понятным, если учесть те моменты, которые служат толчком к развитию болезни. К таким моментам относят травмы, тяжелый физический труд (особенно ношение тяжестей), работу, связанную с усиленными движениями позвоночника. Большинство этих мелких и крупных повреждений при упомянутых моментах падает почти исключительно на поясничный отдел позвоночника.
Патологический процесс при туберкулезе позвонка протекает или на его поверхности, или захватывает глубокие его части. В редких случаях пораженными оказываются также дужки и суставные отростки; изолированные процессы в дужке или поперечном отростке редки. Поражению подвергаются один или два соседних позвонка. Распространение процесса на большее количество позвонков наблюдается нечасто. Локализация в крестце и подвздошных костях редка.
Процесс носит воспалительный инфильтративно-пролиферативный характер, сопровождаясь распадом вещества позвонка и образованием творожистых масс и гнойного экссудата, который может выходить за пределы позвонка и образовывать натечники, а также распространяться в эпидуральное пространство. Распад вещества позвонка ведет к его деформации, смещению, оседанию. Пролиферативный процесс характеризуется развитием грануляционной ткани, а в дальнейшем образованием костного вещества, в результате чего происходит консолидация позвонка.
Болезненный процесс или ограничен и поражает исключительно позвонки, или же распространяется на эпидуральное пространство, где морфологически также выражается в образовании грануляционной ткани, творожистом распаде и образовании абсцессов. Проникновение инфекции в субарахноидальное пространство и обсеменение ею мягких мозговых оболочек отмечаются лишь в исключительных случаях.
Распространяясь в эпидуральное пространство, процесс захватывает проходящие здесь корешки. Вначале в них развиваются воспалительные явления (Л. О. Даркшевич), а позднее происходит сдавление грануляционной тканью, гипертрофированной твердой мозговой оболочкой, натечниками. Но и при локализации процесса только в позвонках корешки часто оказываются пораженными вследствие раздражения или сдавления. Корешки могут быть сдавлены или грануляционной тканью у места выхода их из межпозвоночного пространства, или сместившимся позвонком, или, позднее, новообразованной костной тканью. Наконец, поражение корешков может произойти в результате нарушения кровообращения в них вследствие поражения сосудов оболочек и корешков (arteriitis tuberculosa).
Обычно процесс захватывает корешки, соответствующие пораженным позвонкам, но при распространении его в эпидуральное пространство вовлеченным может оказаться и ряд других корешков.
Туберкулезный спондилит, в зависимости от поражения различных элементов (позвонки, корешки, оболочки), клинически проявляется различно. Вся симптоматика на определенной стадии болезни при локализации процесса в нижнепоясничной области напоминает клиническую картину люмбоишиалгического синдрома, вследствие чего туберкулезный опондалит нередко принимают за первичный ишиас. В наших наблюдениях у больных, поступивших на исследование в клинику нервных болезней с диагнозом ишиаса, в 7% оказался туберкулезный спондилит, диагносцируемый уже рентгенологически. Если принять во внимание, что ранние стадии туберкулеза позвонков улавливаются рентгенологически или с трудом, или совсем не определяются, то этот процент надо считать заниженным. Ответственной задачей врача является диференциальный диагноз между первичным ишиасом и ишиасом, развивающимся в результате туберкулезного спондилита.
При туберкулезном спондилите отмечаются боли в позвоночнике, рефлекторная неподвижность его и напряжение соответствующих спинных мышц. Боли могут возникнуть произвольно, но всегда усиливаются при движениях, надавливании и поколачивянии по остистому отростку, при нагрузке на позвоночник. Болезненность паравертебральных точек не выпажена. Интенсивность и продолжительность болей бывают различны, но обычно они слабые, тупые, ноющего характера. Часто в покойном положении боли отсутствуют и возникают только при движениях. В других случаях они постоянны, но временами усиливаются пол влиянием метеорологических условий, ходьбы, работы. Иногда, в самом начале болезни, при нагрузке на позвоночник и давлении на него боли не усиливаются.
Рефлекторная неподвижность позвоночника является одним из ранних признаков туберкулезного спондилита. При любом движении больного пораженная часть позвоночника остается неподвижной: это ясно бросается в глаза при переходе больного из сидячего (на стуле, на полу) положения в стоячее, из лежачего — в сидячее, при поднимании какого-либо предмета с попа. Наряду с неподвижностью позвоночника, обычно отмечается ригидность спинных мышц. При движениях, поколачивании по мышцам возникают мышечные тяжи, идущие от пораженного позвонка к внутреннему краю лопаточных костей («симптом вожжей» Корнева. Конфигурация позвоночника изменена: поясничный лордоз сглажен (доскообразная спина); иногда заметно легкое выбухание остистого отростка пораженного позвоночника и незначительный сколиоз. Горб в нижнепоясничной области обычно не образуется.
Нервные явления при туберкулезном спондилите нижней поясничной области обусловлены тем или другим поражением корешков. Нередко они впервые обнаруживаются после физического напряжения или травмы; в других случаях никаких внешних причин их появления установить не удается. Вначале поражения корешков выражаются в довольно типичной картине невралгии седалищного нерва, а иногда и других нервных стволов (n. obturatorii, n. femoralis). Эти невралгические явления могут продолжаться в течение длительного времени с перерывами на тот или другой срок. Некоторые авторы описывают поздние случаи появления невралгии при кариесе позвонков, где в течение полугода не было никаких явлений, а также случаи, где невралгические явления время от времени появлялись в течение гола, причем больной не оставлял физической работы. П. Г. Корнев также отмечает, что нередко больные долго, иногда годами, лечатся от люмбалгии и ишиаса, пока не определится истинная причина их заболевания. Аналогичные случаи наблюдали и мы, причем перемежающиеся боли в ногах и пояснице в отдельных случаях отмечались (до установления истинного диагноза) в течение 3 лет.
Иногда боли в области седалищного нерва являются первым признаком кариеса позвонка, и самым тщательным изучением анамнеза не удается установить наличия поясничных болей. В некоторых случаях появлению болей в ногах предшествуют парестезии, быстрая утомляемость ног.
Невралгические явления при туберкулезе позвонков могут быть односторонними или двусторонними; последние наблюдаются несколько чаще.
Иногда указанными симптомами и ограничивается вся картина заболевания. Мы видели случай, где люмбоишиалгия в виде наступающих по временам (в течение 15 лет) рецидивов представляла собой результат закончившегося туберкулезного процесса в V поясничном позвонке (спайка с соседним позвонком и образование костных мостиков), который протекал незаметно для больного. В других случаях присоединяются новые симптомы в виде выключения функций нервных стволов: понижение болевой чувствительности; нарушения (понижение или отсутствие) ахиллова, а иногда и коленного рефлекса, парезы отдельных групп мышц, атрофии мышц, вазомоторные и трофические расстройства. Различной степени явления выпадения функций нервных стволов отмечаются уже в невралгических фазах болезни, но тогда они не выходят за пределы того, что приходится наблюдать при ишиасе. При нарастании симптомов выпадения интенсивность невралгических явлений уменьшается, и они могут совсем исчезнуть.
При туберкулезном спондилите, не сопровождающемся нервными явлениями, спинномозговая жидкость нормальна, а в отдельных случаях она дает изменения, характерные для корешкового ишиаса вообще. Значительный плеопитоз в спинномозговой жидкости указывает на проникновение инфекции в мягкие оболочки, и этот признак должен рассматриваться как весьма неблагоприятный.
Необходимо отметить, что при локализации процесса в поясничных позвонках пункция не безопасна ввиду возможности заноса инфекции из эпидурального пространства в подпаутинное. Поэтому производить поясничный прокол без тщательного рентгенологического исследования этой области не рекомендуется.
Болезнь не протекает всегда по какому-либо определенному руслу. Можно только отметить, что в зрелом возрасте заболевание является более длительным и носит более доброкачественный характер, чем в детском и юношеском возрасте; образование натечников, большие разрушения позвонков и распространенность процесса у взрослых наблюдаются реже, но зато осложнения со стороны нервной системы у них бывают чаще, чем у детей. В редких случаях болезнь (при поясничной локализации) выражается только в поясничных болях или в легких невралгиях в ногах; эти явления постепенно исчезают, и только при рецидивах или совершенно случайно мы наталкиваемся на закончившийся процесс в позвонках. В других случаях течение болезни хотя и медленное, то прогрессирующее, и она может затянуться на годы. Соответственно медленному нарастанию процесса в позвонках и нервные (корешковые) явления нарастают медленно; острое развитие нервных симптомов в таких случаях обычно наблюдается после травмы, тяжелого подъема, физической работы.
Достигнув той или иной степени развития, процесс начинает регрессировать, в связи с чем постепенно исчезают корешковые явления. В других случаях, несмотря на обратное развитие процесса в позвонках, симптомы со стороны элементов нервной системы в виде тех или иных признаков раздражения или выпадения могут сохраняться в течение очень продолжительного времени, а иногда и всей жизни. Впрочем, обычно боли исчезают и только временами появляются вновь. Наконец, в ряде случаев за довольно короткий срок происходит резкое разрушение позвонков, образуются абсцессы и развиваются тяжелые распространенные нервные явления (пахи- и лептоменингит), служащие причиной смерти больного. Такое течение болезни наблюдается нечасто.
Диагностика туберкулезного спондилита иногда затруднительна. При ясно выраженных люмбоишиалгиче-ских явлениях имеется мало свойственных кариесу позвонка симптомов, так как и при последнем определяются все болевые точки по ходу седалищного нерва, отмечается болезненность мышц, положительный симптом Ласега и др. Только наличие симптомов выпадения и наблюдающаяся иногда двусторонность поражения заставляют думать о туберкулезном спондилите, особенно если при этом имеются поясничные боли, характерные нарушения подвижности позвоночника и другие описанные выше признаки его заболевания. В некоторых случаях указания на туберкулез в семье, туберкулезные очаги в легких и лимфатических узлах, а также картина крови помогают уточнить диагностику, хотя основываться исключительно на этих признаках ни в коем случае не следует. Обычно не приносит пользы и измерение температуры, так как повышение ее при кариесе позвонков не обязательно. При постановке диагноза полезна и реакция Пирке. В большинстве случаев рентгенографическое исследование может оказать существенную помошь, однако в начальных фазах болезни, как уже было указано, и эти данные не всегда надежны.
Диференцировать характер поражения позвонка не всегда легко и в более поздних стадиях заболевания. По рентгенологической картине туберкулезный спочтилит очень напоминает спондилиты другого происхождения, опухоли позвонка, поздний рахит. R стадии редукции и при закончившемся процессе на рентгеновском снимке могут быть получены картины, напоминающие деформирующий сттондилоз и спондил артрит, процессы в связках и т. д. Поэтому нельзя основываться только на данных рентгенологического исследования, которые должны служить дополнением к тщательному изучению анамнеза, развития и течения болезни и физического состояния больного.
Инфекционные спондилиты, развивяюптиеся в результате не туберкулезной, а других инфекиий, известны уже давно. В настоящее время накопился большой материал о спондилите после брюшного, сыпного и возвратного тифа. Кроме этих инфекций, поражение позвонков наблюдалось после пневмонии, гриппа, малярии, оспы, скарлатины, кори, коклюша. Описаны также спонпилиты как осложнение фурункулеза, ангины. Наконец, мы имели возможность наблюдать спондилит после эпидемического цереброспинального менингита. Чаще других форм наблюдаются тифозные спондилиты.
Основой патологоанатомического процесса при тифозных (и других) спондилитах является остеомиелит позвонков. Процесс начинается в губчатом веществе позвонка и носит воспалительно-пролиферативный характер: отмечается образование некротических очагов и гнойников. В редких случаях процесс сопровождается образованием натечников. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется на надкостницу, межтсозтнотный дуск, который расплавляется и исчезает, а в отдельных случаях процесс переходит на эпидуральную клетчатку. Рентгенологически могут быть обнаружены очаги просветления в теле позвонка, сужение или исчезновение межпозвоночного пространства; в последнем случае позвонки оказываются спаянными между собой, суставные отростки неразличимы, между позвонками иногда имеются костные перемычки, как при деформирующем спондилозе. Тела позвонков компактны, но структура позвонка различима, иногда в теле его отмечаются гнездные уплотнения.
При сыпнотифозном спондилите, по мнению некоторых авторов (Тонкий), процесс начинается в надкостнице и межпозвоночном диске и затем переходит на тело позвонка.
Спондилит, возникающий после возвратного тифа, тождествен по своему патологоанатомическому субстрату и рентгенологической картине предыдущим. Как установлено рядом авторов (Кулеша, Гессе, Смирнов), заболевание вызывается не спирохетой возвратного тифа, а присоединившейся инфекцией (обычно В. paratyphi N). Инфекционные спондилиты локализуются главным образом в поясничной области. Наиболее часто поражается III позвонок, затем II, IV и, наконец, V (Тонкий, Гольст).
Клиническая картина при тифозных (а также других инфекционных) спондилитах в основных чертах одинакова. Поражение позвоночника отмечается обычно в период выздоровления, спустя несколько недель после падения температуры. Однако описаны случаи, когда заболевание развивалось через несколько месяцев и даже лет после тифа; предрасполагающим моментом в таких случаях обычно была травма позвоночника.
Болезнь начинается внезапными сильными болями в позвоночнике. Иногда при возникновении эти боли бывают нерезкими, но интенсивнеть их очень быстро нарастает. Нередко удается отметить при этом повышение температуры, в некоторых случаях даже значительное. Боли носят спонтанный характер, усиливаются при движениях, нагрузке на позвоночник, давлении и поколачивании по больному позвонку. Наряду с болями, отмечается неподвижность позвоночника, напряжение спинных мышц и изменение его конфигурации — кифоз или кифосколиоз. Часто наблюдается отечность кожи на пояснице соответственно пораженному позвонку.
Уже в начальной стадии заболевания могут развиться корешковые симптомы, выражающиеся сначала в иррадиации болей в ноги, затем в спонтанных болях по ходу седалищного нерва со всеми признаками ишиаса: болевыми точками, симптомами Ласега, Нери и другими, гипералгезиями и т. д. В ряде случаев корешковые явления наступают позднее, держатся долго, усиливаясь или возникая периодически, что бывает обусловлено раздражением, сдавленней корешков (при их прохождении через межпозвоночные отверстия), разросшейся костной тканью, сместившимся позвонком.
В течение нескольких дней болезненные явления нарастают, держатся на достигнутой высоте некоторое время, после чего начинается обратное развитие их. Общая продолжительность болезни—от нескольких недель до нескольких месяцев. В одних случаях все болезненные симптомы исчезают, в других частично сохраняются в виде неподвижности или ограничения движений позвоночника, изменения его конфигурации (кифоз или сглаживание лордоза) и люмбоишиалгических явлений, постоянных или периодических, возникающих под влиянием тяжелой работы, охлаждения, перемены погоды и т. д.
Иногда «закончившаяся» болезнь через тот или иной промежуток времени вспыхивает вновь и проходит весь цикл развития. Рецидивы эти обычно зависят от каких-либо дополнительных моментов — простуды, новой инфекции (Гольст).
Распознавание инфекционных и, в частности, тифозных спондилитов и их нервных осложнений не представляет затруднений, так как болезнь развивается вскоре после перенесенной инфекции. Более трудны для диагностики те случаи, где люмбоишиалгические симптомы являются остатками перенесенной болезни, держатся подолгу и дают рецидивы. В таких случаях тщательное выявление и изучение анамнестических данных о начале болей, клинических особенностей, а также рентгеновские снимки помогают в правильном распознавании болезни.
Сифилитический спондилит только в исключительных случаях может быть причиной вторичного ишиаса, так как позвоночник редко поражается сифилитической инфекцией, и там, где это имеет место, патологические изменения локализуются преимущественно в шейных позвонках. В тех казуистических случаях, когда пораженными оказываются нижние поясничные позвонки, может возникнуть люмбоишиалгический синдром.
Сифилитический спондилит по клинической картине мало чем отличается от туберкулезного, может быть, только меньшей интенсивностью поясничных болей или даже отсутствием их (при гуммозных формах спондилита). Анамнестические сведения, исследование крови, специфическая терапия и иногда рентгенологическое исследование помогают выявить природу спондилита.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +