Д. А. Шамбуров. "Ишиас"
Изд-во Медгиз, М., 1954 г. OCR Detskiysad.Ru Приведено с небольшими сокращениями
При описании клинической картины ишиаса мы будем иметь в виду в основном алгические, а также смешанные формы неврита, при которых болевой синдром сочетается с теми или другими симптомами выпадения. Мы не будем касаться тех форм неврита, которые характеризуются только симптомами выпадения и, стало быть, по клинической картине отличаются от синдрома, носящего название «ишиаса». Описываемый ниже синдром является общим как для первичного ишиаса, так и для вторичного.
Седалищный нерв может быть поражен болезненным процессом, в различных отделах, причем каждая топическая форма обладает некоторыми клиническими особенностями, которых коснемся ниже, при описании топических форм этого заболевания.
Клиническая картина ишиаса складывается из расстройств в чувствительной и двигательной сферах (движений как произвольных, так и рефлекторных), расстройств вегетативных и трофических. На первый план выступают расстройства чувствительности.
Чувствительность.
Основным симптомом ишиаса являются боли, локализация которых очень характерна. Если попросить больного указать пальцем место боли, он точно указывает на анатомический ход седалищного нерва и его ветвей: начиная с пояснично-крестцовой или ягодичной области, по задней поверхности бедра и дальше по ходу n. peronaei или n. tibialis, или обоих вместе. Иногда боль локализуется только в пояснично-крестцовой области, иногда — на бедре или в голени и стопе. В исходных стадиях ишиаса боли обычно сосредоточиваются в голени, чаще по наружной стороне.
Д. С. Губерприц выделяет несколько типов распределения алгических зон. Для топического диагноза эти рисунки значения не имеют, но для диференцвального диагноза они весьма важны.
При очень сильных болях область их распространения заходит за пределы зоны иннервации седалищного нерва, и в таких случаях локализация болей самим больным становится неточной.
Вначале боли появляются в большинстве случаев в пояснично-крестцовой области, так что начало ишиаса напоминает люмбаго; затем через тот или другой срок боль захватывает ягодичную область, бедро и голень. В ряде случаев она сразу распространяется по всему ходу седалищного нерва. Наконец, изредка боль в начале заболевания локализуется в голени и позднее распространяется кверху.
Возникновение болей в большинстве случаев постепенное, нарастающее. Почти всегда больные отмечают вначале слабые, скоро проходящие, но иногда и длительные, усиливающиеся при движениях боли в пояснице и крестце или в ягодичной области. Постепенно боли делаются интенсивнее и продолжительнее, и, наконец, под влиянием какой-либо причины или без всяких видимых причин развивается весь симптомокомплекс в острой форме. Нередко поясничные боли той или другой степени периодически возникают в течение очень длительного времени, являясь как бы предвестником будущего ишиаса. В других случаях острые боли по всему ходу нерва устанавливаются сразу, почти молниеносно. Обычно такое начало болезни бывает связано с травмой, тяжелым физическим напряжением, прыжком, неловким поворотом, изредка с охлаждением и т. п. Впрочем, иногда мы констатируем внезапное появление болей и без видимых причин, причем в анамнезе не удается установить наличия слабых, ремиттирующих под влиянием тех или иных условий болей. Такое начало чаще наблюдается при вторичных формах ишиаса и при рецидивах. Молниеносно наступающие боли описаны при гонорройном ишиасе.
По характеру боли могут быть разнообразными: тупыми — ноющими, острыми — режущими, рвущими и стреляющими. При ноющих болях иногда отмечаются приступы острых, стреляющих болей.
Раз появившись, боли не прекращаются, а приобретают характер постоянных. Пароксизмов болей, как это наблюдается, например, при невралгии тройничного нерва, при ишиасе не бывает; колебания же в интенсивности болей нередки. В покое и удобном положении боли слабее, иногда исчезают; они возобновляются или усиливаются при движениях в постели, при ходьбе. Кашель, чихание, потуги при стуле усиливают боли иногда настолько, что совершение этих актов становится невозможным. Впрочем, последний признак непостоянен. Его считают патогномоничным для верхнего, корешкового, ишиаса. Иногда боли усиливаются по ночам.
Интенсивность болей может быть различной: от слабых, не нарушающих работоспособности, до столь резких, что больной лишается возможности ходить и даже поворачиваться в постели.
В течение болезни боли иногда сменяются парестезиями тактильного или температурного характера. Иногда же болезнь начинается такими парестезиями.
Наличие болей может быть установлено и объективно — в первую очередь приемами, вызывающими раздражение нерва и его корешков путем давления и натяжения нерва.
При надавливании на нервный ствол по его ходу больной ощущает в некоторых местах резкую боль. Эти болевые точки находятся там, где нерв или его ветви легче всего могут быть прижаты к кости и приведены в состояние раздражения.
В 1841 г. Балле описал следующие болевые точки: 1) на пояснице, паравертебрально с одной или обеих сторон; 2) на бедре и ягодице: крестцово-подвздошная — у гребешка задней верхней ости подвздошной кости; подвздошная — у середины гребешка этой же кости; крестцово-ягодичная — на уровне верхней части седалищной ямки, у места выхода нерва из малого таза; у большого вертела бедра; 3) на бедре: верхняя — у седалищного бугра; средняя — посредине задней поверхности бедра; нижняя — кнутри от сухожилия двуглавой мышцы; 4) на коленном суставе: в подколенной ямке с наружной стороны; наружном крае коленной чашки — позади головки п. peronaei (наиболее часто); 5) на голени: на икре, вдоль и несколько кнаружи от гребешка большеберцовой кости; 6) на стопе: позади наружного мыщелка, на тыле стопы и (изредка) на наружной стороне подошвы.
Кроме этих точек, позднее установлен ряд других. Так, боль отмечается при надавливании на поперечные отростки IV и V поясничных позвонков (задняя точка Гара), в области подвздошно-крестцового сочленения, на остистых отростках крестца и IV—V поясничных позвонков, при боковом давлении на эти остистые отростки, у заднего верхнего гребешка подвздошной кости, на ахилловом сухожилии (сдавление двумя пальцами), около средней линии живота несколько ниже пупка (верхняя точка Гара), при перкуссии молоточком пяточной кости (пяточная). В ряде случаев, однако, установить локализацию болевых точек трудно, так как они распространяются диффузно и часто выходят за пределы расположения седалищного нерва; болезненными оказываются мышцы и кожа.
Как правило, у больных ишиасом можно установить все болевые точки. Иногда же они отсутствуют частично или полностью, даже при наличии спонтанных болей. Последнее обстоятельство не совсем понятно, однако оно подтверждается многими клиницистами. Частичное отсутствие болевых точек констатируется нередко, но данные различных авторов в отношении частоты обнаружения тех или других точек неодинаковы. Сикар, который считает все болевые точки неврогенными, находит их у больных почти постоянно. Александер выделяет невро-генные и миогенные точки, причем, по его данным, последние обнаруживаются значительно чаще, чем первые. Переднюю гаровскую точку этот автор связывает с m. ilio-psoas и указывает, что ее можно обычно обнаружить там, где нарушена статика позвоночника.
В своих наблюдениях мы могли установить, что, наряду с локализованными болевыми точками, связь которых с пораженным нервом несомненна, у больных нередко имеется болезненность мышц, сухожилий и костей. Эти мышечные боли, носящие диффузный характер, чаще отмечаются в ягодичных мышцах и на голени. Боль, возникающая при надавливании на нерв, нередко иррадиирует по ходу его, мышечная же боль носит разлитой характер и не иррадиирует. В тех местах, где надавливание на нерв производится через мышцы, при наличии мышечных болей возникает боль большей интенсивности (в ягодичной области, икре).
Мы не можем согласиться с мнением тех авторов, которые считают, что мышечные бол» наблюдаются чаще, чем неврогенные. Наличие мышечных или неврогенных болевых точек необходимо связывать с локализацией и распространенностью процесса и стадией болезни. При начальных стадиях верхнего (корешкового) ишиаса, когда спонтанные боли локализуются в пояснично-крестцовой и ягодичной области, обычно устанавливаются только верхние (поясничные и ягодичные) точки при отсутствии или слабой выраженности нижних. Мышечные боли в таких случаях отсутствуют или же определяются в поясничных мышцах. При острых болях, распространяющихся по всей конечности, определяются все болевые точки и довольно часто наблюдаются мышечные боли и болезненность сухожилий.
Отсутствие в острых случаях верхних точек служит некоторым указанием на нижнюю (стволовую) локализацию процесса, и мышечные боли отмечаются в области икроножных мышц. В дальнейшем, при ослаблении острых явлений, верхние болевые точки исчезают раньше, чем нижние. В этой стадии, а также в хронических случаях мышечные боли и болезненность сухожилий могут быть более выраженными, чем боль при нажатии на нерв.
Патофизиология болевых точек более или менее выяснена. При длительном раздражении нерва или его корешков создаются стойкие очаги повышенного возбуждения в центральной нервной системе и, в частности, в коре головного, мозга. Кора головного мозга играет основную роль в анализе болевых ощущений в отношении локализации боли, т. е. места нанесенного повреждения, оценки характера боли, степени ее опасности для организма, что осуществляется путем регуляции функции зрительного бугра. При возникновении очага повышенной возбудимости в бугре регуляторная функция коры снижается, затормаживается, возможно в силу отрицательной индукции с подкорки. Тогда боль становится разлитой и приобретает неприятный эмоциональный фон, вследствие чего и болевые точки теряют свой строго локализованный характер. При достаточной степени регуляторной функции коры эти боли локализованы и в дальнейшем (при ослаблении болей) еще более концентрируются (как и спонтанные боли), указывая с достаточной вероятностью на место локализации раздражителя (болезненного процесса).
При создавшихся очагах повышенного возбуждения в центральной нервной системе всякое добавочное раздражение пораженного нерва усиливает возбуждение соответствующих очагов, что воспринимается как усиленная боль, проицированная в место давления и иррадиирующая по нерву. Наличие таких очагов повышенной возбудимости мы смогли установить, посылая болевые импульсы из других районов, например, с верхней конечности. В ряде случаев острого и длительного ишиаса мы наблюдали при форсированном (до болевого ощущения) сгибании кисти руки возникновение боли в пояснице или ноге. Эти наблюдения были затем подтверждены И. Ф. Дроздовым.
Иногда интенсивность болевых точек бывает различна в разных местах. Причины этого следующие: близость нерва к кости, где нерв может быть сильнее придавлен; наслоение мышечных болей. Не исключена также возможность, что в определенных местах нерва создаются условия (в результате воспаления) для повышенной возбудимости собственных рецепторов нерва; надавливание на эти места дает более интенсивную и локализованную боль. То же самое наблюдается и при раздражении нерва другими приемами (симптом натяжения). Совокупность различных приемов раздражения нерва может дать некоторые указания в отношении локализации болезненного процесса.
Менее выяснен патогенез мышечных болей при ишиасе. Некоторые связывают их с контрактурами соответствующих мышц и считают, что эти боли типичны для утомленной мышцы. Мы в своих наблюдениях не смогли установить постоянной связи между рефлекторной ригидностью мышц и их болями. В одних случаях болезненными оказывались мышцы, находившиеся в состоянии ригидности, в других, наоборот, при сдавлении резкую болезненность давала дряблая, вялая мускулатура. На основании этих наблюдений мы не можем связать мышечные боли только с ригидностью мышц. При ишиасе .причиной мышечных болей является поражение нерва. Нарушение функций нерва в ту или другую сторону (повышение или понижение функций) неизбежным образом отражается на трофике мышц, на обменных процессах в ней, что может повести к чрезмерному накоплению в мышцах продуктов обмена; последние и могут послужить источником раздражения болевых рецепторов, заложенных в мышцах, следовательно, источником болезненности мышц. Болевые рецепторы мышц раздражаются, повидимому, двумя видами раздражителей: физическими (давление) и химическими. Вследствие этого болезненными могут быть и мышцы в состоянии ригидности, и мышцы атоничные, где нормальное течение обменных процессов также резко нарушено. Весьма возможно, что поражение нервов, влияющих на трофику мышц, вызывает биоколлоидные изменения в мышечной ткани, а это, повидимому, служит причиной как болезненности, так и той дряблости, похудания их, которые мы нередко наблюдаем у больных. Аналогичные боли в мышцах и сухожилиях отмечаются и при хронических менинго-радикулитах (сифилитических), сопровождающихся похуданием и гипотонией мышц, и при острых спинальных менингитах, при которых наблюдается мышечная ригидность. Причина мышечных болей при ишиасе та же, что и при этих заболеваниях.
Исходя из данных патофизиологии, болевых точек при ишиасе, диагностическое значение да придется оценить невысоко. Можно только отметить, что наличие верхних болевых точек с достаточной вероятностью говорит о верхнем, корешковом ишиасе.
Из других болевых симптомов большое диагностическое значение имеют так называемые симптомы натяжения нерва и его корешков,, заключающиеся в том, что при искусственном натяжении нерва отмечается обострение болей или их появление в тех случаях, где спонтанных болей нет. Боль при вызывании этих симптомов локализуется там, где происходит наибольшее натяжение (раздражение) нерва, или в месте нахождения очага поражения. Из этих симптомов классическим является симптом Ласега (Lasegue), который выражается в следующем. Если у страдающего ишиасом, лежащего на ровной поверхности на спине, поднимать за пятку вытянутую больную ногу, то на той или другой высоте подъема возникает боль в пояснице, ягодичной области или по всему ходу нерва — первая фаза. Боль усиливается, если производить одновременно пассивное дорзальное сгибание стопы. При сгибании поднятой ноги в колене боль исчезает — вторая фаза; она вновь появляется при попытке выпрямить ногу. Решающее диагностическое значение имеет вторая фаза, так как одна первая фаза наблюдается и при заболеваниях тазобедренного сустава, подвздошно-крестцового сочленения позвоночника. В подобных случаях и боль при приеме Лисега возникает только в соответствующих местах.
Описанный феномен может быть вызван и другими приемами. Если заставить больного сесть в постели с вытянутыми ногами, он это выполнит, но согнет при этом больную ногу в бедре и колене (вторая фаза симптома Ласега); при попытке врача прижать к постели колени больного последний откидывает туловище назад. Для вызывания симптома Ласега в вертикальном положении больного просят поднять вытянутую ногу (следует рекомендовать больному прислониться спиной к стене); на определенной высоте возникает боль (первая фаза); ногу, согнутую в колене, больной может поднять значительно выше (вторая фаза). Или же больного, стоящего со сдвинутыми ногами, просят наклониться вперед, не сгибая колен; при том или другом угле наклона появляется боль (первая фаза), исчезающая при приседании (вторая фаза). В вертикальном положении степень симптома Ласега можно установить, заставив больного нагнуться с опущенными вниз руками: расстояние от пола до концов пальцев при появлении боли и будет определять эту степень.
В горизонтальном положении степень симптома Ласега определяется расстоянием от постели до пятки поднятой ноги или образуемым при этом углом.
Симптом Ласега обусловлен натяжением нерва, главным образом на костно-связочном блоке, через который переброшен нерв при выходе из малого таза. Исследованиями (на трупах) установлено, что при вызывании симптома Ласега происходит также натяжение корешков, преимущественно нижних поясничных и верхних сакральных. Натяжение усиливается, если одновременно производить приведение ноги и поворот ее внутрь; отведение же ноги и поворот ее наружу расслабляют корешки и уменьшают степень симптома.
Основываясь на всех этих вариантах приема, некоторые авторы полагают, что симптом Ласега нужно считать отрицательным, если максимальный подъем приведенной и ротированной внутрь ноги не вызывает боли. Если при положительном симптоме Ласега приведение и поворот ноги внутрь усиливают симптом, то это говорит о поражении верхних сакральных корешков и, наоборот, если приведение и ротация ноги внутрь не болезненны, это указывает на изолированное поражение поясничных корешков. Таким образом, симптом Ласега с отмеченными вариантами, помимо общего, имеет еще и диагностическое значение в отношении уточнения локализации патологического процесса.
Некоторые авторы считают, что симптом Ласега вызывается рефлекторным стремлением к сокращению определенной мускулатуры (сгибателей голени) и что возникающие боли, стало быть, являются мышечными. Помимо того, что здесь смешивается чисто болевой феномен с тоническим рефлексом (симптом Кернига), нельзя признать также, что острые боли, которые возникают при исследовании симптома Ласега и наиболее часто локализуются в пояснице, ягодичной области, подколенной ямке и икре, являются мышечными.
Симптом Ласега — один из постоянных признаков истинного ишиаса. Он отмечается, по разным авторам, в 92—95% случаев ишиаса При вторичных формах ишиаса он обнаруживается несколько реже, но все же значительно чаще, чем другие болевые симптомы (по нашим данным, в 85%). Мы наблюдали случаи, когда симптом Ласега был положительным, болевые же точки отсутствовали, но очень редко мы могли отметить обратное соотношение.
Отчасти аналогичен симптому Ласега и также довольно часто обнаруживается при ишиасе симптом Бехтерева, или так называемый перекрестный симптом Ласега. Заключается он в том, что поднятие вытянутой здоровой ноги вызывает боль в пораженной, причем в тех же местах, что « при прямом симптоме Ласега. В. Бехтерев и М. Зызина описали это явление при корешковом ишиасе и опухолях конского хвоста. И действительно, позднейшими наблюдениями было установлено, что этот симптом является признаком верхнего ишиаса (радикулита). В связи с указанным симптомом Бехтерев описал следующее явление, наблюдающееся при ишиасе: сидя в постели, больной не в состоянии вытянуть пораженную ногу, если предварительно не согнет в бедре и колене здоровую; при вытягивании же здоровой ноги происходит сгибание больной. Это явление по существу представляет собой вторую фазу как прямого, так и перекрестного симптома Ласега.
Симптом сгибания головы, или симптом поклона, описанный Нэри и подробно изученный на большом материале В. Д. Куницымым, заключается в следующем: при активном наклоне головы, напоминающем поклон, возникает боль в пояснице, ягодичной области, иногда отдающая вдоль ноги (оригинальный способ Нэри).В. Д. Куницын применил пассивное форсированное пригибание головы к груди как при вертикальном, так и при строго горизонтальном положении больного. В острых случаях этот симптом легко открывается в обеих позициях больного. В нерезко выраженных случаях он может быть вызван в сидячем (с вытянутыми насколько возможно ногами) положении.
Симптом обусловлен натяжением корешков в результате подъема вверх спинного мозга при нагибании головы (что мы могли установить на трупах), а также ударом в корешки спинномозговой жидкостью, давление которой при этом приеме резко повышается. Естественно, что в сидячем положении с вытянутыми ногами (положение Ласега), когда корешки уже в известной степени натянуты, симптом сгибания головы выступает рельефнее.
Из менее постоянных симптомов натяжения нерва описаны следующие: симптом Бонэ, Сикара, Вассермана.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +