Д. А. Шамбуров. "Ишиас"
Изд-во Медгиз, М., 1954 г. OCR Detskiysad.Ru Приведено с небольшими сокращениями
При приведении пораженной конечности (вытянутой или согнутой) в ней возникает боль; описан также перекрестный симптом Бонэ. Близок ему симптом, заключающийся в следующем: при попытке положить больную ногу на колено здоровой, согнутой под прямым углом, возникает боль.
Симптом Бонэ обнаруживается не часто. Необходимо вместе с тем отметить, что он наблюдается и при поражении тазобедренного сустава (боль тогда локализуется в этом суставе) и подвздошно-крестцового сочленения (боль локализуется на месте, соответствующем этому сочленению).
Симптом Сикара. При форсированном подошвенном сгибании стопы происходит натяжение п. peronei в месте прохождения его через головку малоберцовой кости, что вызывает болевое ощущение. Сикар считает этот симптом признаком поражения нижних отделов седалищного нерва (n. peronaei). Наблюдается он редко.
Противоположен описанному симптом форсированного тыльного сгибания стопы, при котором боль локализуется вдоль внутренней поверхности икры и иррадиирует до подколенной ямки, а иногда по всей ноге. Мы упоминали об этом симптоме как приеме, усиливающем симптом Ласега и иногда обнаруживаемом там, где последний отрицателен. Наблюдается он значительно чаще, чем предыдущий.
Боль в пораженной ноге может быть вызвана или усилена следующими приемами. При покачивании вытянутой вперед здоровой ноги возникает боль в пораженной, на которой больной стоит. При таком движении происходит ротация внутрь больной ноги, так что по существу этот симптом является вариантом описанного выше приема ротации бедра внутрь. С другой стороны, это перекрестный симптом Ласега, вызываемый при вертикальном положении больного. Обнаруживается он только при верхнем, корешковом, ишиасе.
При форсированном дорзальном сгибании большого пальца возникает боль в икроножной мьгипе, а иногда и выше. Механизм этого не часто встречающегося явления не ясен. Возможно, что его надо объяснить так же, как и возникновение болей в пораженной конечности при отдаленном болевом раздражении.
Симптом Вассермана. Симптом Вассермана заключается в следующем. У больного, лежащего на животе или на боку, при поднимании бедра возникает боль в паховой области. Вассерман считал этот симптом патогномоничным для поражения бедренного нерва. При ишиасе получается несколько иной эффект: боль возникает в пояснице, иррадиируя иногда в ногу. Приподнимание здорового бедра также сопровождается болью в указанном месте. Если поражен не только седалищный нерв, но и бедренный, то одновременно возникает боль и в паховой области.
При описанном приеме, помимо натяжения бедренного нерва, наблюдается усиление нормального лордоза, т. е. сближение дужек позвонков и натяжение гл. iliopsoas и m. piriformis. В результате этого может произойти раздражение как корешков вследствие их сдавления, так и ствола седалищного нерва в большом седалищном отверстии. При подъеме здорового бедра боли, повидимому, связаны только с изменением конфигурации позвоночника. Таким образом, описанный симптом может быть отнесен к признакам верхнего, корешкового, ишиаса. Наблюдается он и при поражении позвоночника (боль локализуется только в пояснице) и особенно часто мы обнаруживаем его при спондилозах и спондилартритах.
Нередко у больных ишиасом при форсированном пригибании голени к бедру (больной лежит на животе) возникают острые боли в передней поверхности бедра (симптом Мацкевича). Эти боли надо рассматривать как исходящие из мышцы и сухожилий (четырехглавой мышцы). Они указывают на повышенную возбудимость болевых рецепторов другой области при острых формах ишиаса, при которых этот симптом встречается очень часто. Нередко его смешивают с симптомом Вассермана. При поражении бедренного нерва он всегда положителен.
При боковом отведении пораженной конечности боль возникает в приводящих мышцах бедра (латеральный симптом Ласега). Этот симптом считается патогномоничным для поражения запирательного нерва, и его наличие при ишиасе указывает на соучастие в страдании этого нерва. Удобнее всего устанавливать этот симптом при боковом (на здоровой стороне) положении больного.
Основным симптомом ишиаса — болями — обусловливаются изменения в статике и динамике больного. В острых случаях поза больного в постели всегда вынужденная: он лежит на здоровой стороне, пораженная нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа разогнута. Если больного положить на спину, нога остается согнутой, причем она слегка отведена и ротирована кнаружи. Иногда больные лишены возможности лежать и стоять и чувствуют себя сносно, только сидя на корточках или находясь в коленно-локтевом положении. При повертывании в постели, что совершается с трудом, больной старается иммобилизовать поясничную часть позвоночника (при корешковом ишиасе) и больную ногу в наиболее удобном, безболезненном положении, и все движения совершает с помощью здоровой ноги и рук.
Характерна поза больного в вертикальном положении: вся тяжесть тела покоится на здоровой ноге, больная же слегка согнута, отставлена в сторону и вперед, иногда опирается на носок. Стояние «а вытянутых и сомкнутых ногах затруднительно. На стуле больной
сидит на здоровой половине, пораженная нога отставлена в сторону и полусогнута, туловище отклонено назад и в здоровую сторону. Посаженный на пол больной поднимается с пола при помощи ряда движений, имеющих целью зафиксировать больную ногу в характерном, антал-гическом, положении — прием Минора. Страдаюшие люмбаго при подъеме с пола стремятся иммобилизовать позвоночник. При корешковом ишиасе защитные установки распространяются на ногу и позвоночник.
Походка больного ишиасом очень характерна: пораженная нога все время полусогнута и касается пола только носком; больной старается переносить на нее тяжесть тела лишь на возможно более короткое время. Туловище при этом отклонено в противоположную сторону и вперед; иногда больной идет, как описано, но согнувшись и опираясь рукой в колено здоровой ноги. При резких болях пользуется палкой, на которую опирается чаше обеими руками. В тяжелых случаях и такой способ ходьбы становится невозможным, тогда больной прибегает к костылям. В период улучшения походка меняется: больная носа вытянута и слегка отведена в сторону. При ходьбе больной волочит ее. Возможны варианты походок при сохранности основных поз при ходьбе. Варианты эти обычно связаны с поражениями позвоночника, подвздошно-крестцового сочленения и т. п. Движения туловища при ишиасе в значительной степени нарушены. При просьбе поднять предмет с пола больной наклоняет туловище вперед, сгибает более или менее сильно пораженную ногу и слегка приподнимается на носках или же ротирует туловище и отставляет эту ногу назад. При люмбаго и корешковом ишиасе больной поднимает предмет с пола, приседая на корточки и не производя никаких движений в позвоночнике. Сидение на корточках безболезненно, но при вставании ощущается боль, особенно если приходится поднимать тяжесть. Наклоняясь назад, больной старается вынести все туловище вперед и сгибает при этом колени, слегка приподнимаясь на носках.
Боковые движения совершаются в здоровую сторону свободно, иногда при этом испытываются небольшие боли в ягодичной области больной стороны; в больную сторону наклон ограничен и сопровождается сгибанием ноги и ротацией туловища вперед.
В некоторых случаях ишиаса приходится наблюдать изменения конфигурации позвоночника, чаще всего сколиоз поясничной части (ischiae scoliotica). Степень сколиоза бывает различна — от еле намечаемого до резко выраженного. Последний чаще наблюдается у людей со слабым типом нервной системы, с легко возбудимой и повышенной рефлекторной деятельностью. Появляется он рано, почти одновременно с развитием болей, в редких случаях запаздывает. С исчезновением болей исчезает и сколиоз, но в отдельных случаях он может держаться несколько недель и даже месяцев после исчезновения болей. Мы наблюдали такие зафиксированные искривления в течение нескольких лет.
При перекрестном, или гетерологическом, сколиозе туловище наклонено в здоровую сторону (выпуклостью в больную сторону), при гомологическом сколиозе наклон туловища и направление выпуклости обратные. Некоторые авторы употребляют указанные термины в обратном смысле. Во избежание возможной путаницы при пользовании условной номенклатурой лучше указывать направление сколиоза. Вследствие компенсаторного изгиба в грудной части позвоночника отмечается сколиоз в обратную сторону, причем края ложных ребер tприближаются к подвздошной области и на коже hipogastrii образуются складки.
В редких случаях направление сколиоза у больного изменяется (альтернирующий сколиоз), что происходит непроизвольно, но иногда больные могут произвольно менять направление сколиоза. Нередко сколиоз сочетается с кифозом (кифосколиоз) или же наблюдается только кифоз.
Сколиоз отмечается примерно в 15—20% случаев ишиаса, причем гетерологическии (выпуклостью в больную сторону) — значительно чаще других видов. По данным различных авторов (включая и наши), гетерологическии сколиоз встречается в 80—90% случаев сколиозов, гомологический — в 6—10% и альтернирующий — в 2—4 %.
Механизм образования сколиоза не совсем ясен и истолковывается по-разному. Все авторы согласны только в том, что сколиоз — это рефлекторная установка, направленная на создание наиболее благоприятных условий пораженному участку и на ослабление боли. С этой точки зрения сколиоз должен рассматриваться как рефлекс на боль. Шарко и Бабинский считают, что гетерологическии сколиоз образуется в результате инстинктивного стремления больного поставить в «безболевое» положение пораженную ногу, вследствие чего тяжесть тела переносится на здоровую ногу, а туловище соответственно изгибается. Некоторые связывают сколиоз с напряжением mm. erectores trunci, однако эти мышцы во многих случаях оказываются расслабленными. Поэтому возникла иная теория, согласно которой сколиоз стали связывать с парезом указанных мышц. Сколиоз объясняли также расслаблением или напряжением и других мышц (m. ilio-psoas, m. piriformis).
Наиболее удовлетворительно объясняет механизм образования сколиоза теория Сикара. Гомологический (выпуклостью в здоровую сторону) сколиоз, по .мнению этого автора, поддерживающий в расслабленном состоянии седалищный нерв и сплетение, образуется преимущественно при стволовом ишиасе, при плексите. При гетерологическом сколиозе расширяются сочленовные отверстия позвонков, что освобождает пораженные корешки (канатики) от давления. Этот тип сколиоза является характерным для корешкового (фуникулярного) ишиаса. Клиника подтверждает такое объяснение, так как между различными клиническими формами ишиаса и той или другой формой сколиоза устанавливается почти полный параллелизм: гемологический сколиоз так же редок, как редка стволовая форма ишиаса.
Менее ясен механизм альтернирующего сколиоза. Лери связывает его с уплощением IV поясничного позвонка и с уменьшением высоты его тела с одной стороны. Такой измененный позвонок подвижен и, если он вклинивается суженной частью между другими позвонками, позвоночник отклоняется в противоположную сторону; если он отодвигается, позвоночник отклоняется в сторону уплощенной части позвонка. Эти изменения автор обнаружил у 2 больных с альтернирующим сколиозом. Другие наблюдения не всегда подтверждали эту точку зрения.
Из субъективных расстройств чувствительности, кроме болей, при ;ишиасе иногда отмечаются парестезии, главным образом на наружной поверхности голени и в стопе: онемение, чувство ползания мурашек, чувство холода. Эти парестезии не представляют частого явления. Возникают они в начале болезни, исчезая с развитием острых болей, и в конце болезни, когда боль ослабляется. Чаще всего они отмечаются в затяжных и рецидивирующих случаях, сочетаясь иногда с объективными расстройствами чувствительности.
Объективные нарушения чувствительности выражаются в повышении или понижении чувствительности, обычно поверхностной; болевой, тактильной, реже температурной. Нарушений мышечно-суставного чувства мы не встречали ни разу. Гиперестезии обнаруживаются на задней поверхности бедра, в ягодичной области и на голени. Иногда зона гиперестезии распространяется на наружную и переднюю поверхность бедра; в таких случаях надо иметь в виду вовлечение в патологический процесс наружного кожного и бедренного нервов или их корешков или же функциональное изменение (перевозбуждение) соответствующих центров спинного мозга (центральная иррадиация возбуждения). Понижение чувствительности отмечается чаше на наружной, а иногда и на задней поверхности голени, реже на стопе, еще реже на. задненаружной поверхности бедра и чрезвычайно редко в ягодичной области. Иногда удается установить корешковый тип расстройства чувствительности соответственно области распространения корешков или же в виде «изолированных островков.
В отдельных случаях имеется некоторая диссоциация чувствительности: повышение болевой при снижении тактильной и неизмененной температурной. Иногда наблюдается некоторое снижение электрокожной чувствительности на больной ноге; исключительно редко снижение носит резко выраженный характер.
Понижение чувствительности обычно отмечается в затяжных и часто рецидивирующих случаях и носит неглубокий характер. Полного выключения того или другого вида чувствительности не наблюдается. В случаях выздоровления при отсутствии болевого синдрома иногда в течение долгого времени констатируются расстройства чувствительности.
Двигательная сфера. Расстройства в двигательной сфере при ишиасе выражены не так отчетливо, как расстройства чувствительности. Здесь мы встречаемся с нарушениями произвольных и рефлекторных движений, а также с наличием непроизвольных движений и изменениями мышечного тонуса.
Исследование произвольных движений в остром периоде ишиаса затруднительно, так как боли заставляют больного ограничивать движения и ослаблять их силу. Такое исследование становится возможным тогда, когда острые явления стихают и различные манипуляции не вызывают сильных болей. В этих стадиях болезни в отдельных случаях можно установить небольшое снижение мышечной силы. Мы на своем материале также могли убедиться в том, что парезы встречаются редко; это подтвердили и другие клиницисты. При первичном (инфекционном) ишиасе мы установили наличие легких парезов у 2,5% больных, при вторичном — у 11%. Наблюдаются они больше в затяжных, часто рецидивирующих случаях, сочетаясь нередко с гипотонией мышц, которая отмечается обычно в дистальном отделе конечности — в икроножных, в длинной малоберцовой, значительно реже в мышцах бедра и ягодичных. В редких случаях парезы носят резко выраженный характер.
Парезы могут быть как при стволовом, так и при корешковом ишиасе; если захвачены проксимальные отделы, то это указывает скорее всего на корешковую локализацию. Парез может распространяться или на все мышцы, иннервируемые седалищным нервом, или на отдельные группы их. Наиболее часто наблюдаются парезы перонеальной группы, реже — мышц, иннервируемых большеберцовым нервом. Расстройства рефлекторных функций (сухожильных и кожных рефлексов, мышечного тонуса) наблюдаются при ишиасе чаще, чем нарушения произвольных движений. Изменения коленного рефлекса при ишиасе редки. На своем материале мы нашли их в 17% случаев, причем в 12% отмечалось повышение, в 5—7% —понижение и исключительно редко исчезновение этого рефлекса. Иногда одновременно с повышением рефлекса на больной йоге отмечалось повышение его и на здоровой. Изменения коленного рефлекса наблюдались чаще при вторичном ишиасе. Данные некоторых авторов о частом отсутствии коленного рефлекса мы подтвердить не могли. Отсутствие этого рефлекса указывает на поражение поясничного сплетения или верхних поясничных корешков. Когда при ишиасе в процесс вовлекаются указанные элементы, коленный рефлекс может исчезнуть.
Если при ишиасе изменения коленного рефлекса встречаются редко и выражены слабо, то нарушения ахиллова рефлекса далеко не представляют редкости. Этот рефлекс может быть повышен (9% случаев), изредка даже до клоноидных подергиваний стопы, однако чаще он оказывается сниженным (11—12%) или совсем отсутствует (15%). Другие авторы указывают, что из изменений ахиллова рефлекса в первую очередь надо отметить его снижение (30%), затем отсутствие (16—25%) и значительно реже повышение (3—10%).
Понижение ахиллова рефлекса может произойти уже в первые дни болезни, и тогда он вскоре исчезает; в других случаях снижение и исчезновение рефлекса обнаруживаются позднее. Параллелизма между выраженностью болевого синдрома и изменением ахиллова рефлекса установить не удается. По выздоровлении (исчезновении болей) ахиллов рефлекс может не появиться в течение многих лет (мы констатировали отсутствие его через 5—20 лет после перенесенного ишиаса, не дававшего за это время рецидивов). В других же случаях ахиллов рефлекс после исчезновения болей восстанавливается. В общем исчезновение ахиллова рефлекса надо считать стойким явлением.
Изменения ахиллова рефлекса наблюдаются как при первичных, так и при вторичных формах ишиаса.
Исследование ахиллова рефлекса необходимо производить со всей тщательностью при разных положениях больного: на коленях, в лежачем положении (на животе, на спине или на боку при согнутой в колене ноте), так как отсутствие или снижение его относится к объективным признакам ишиаса.
Медиоплантарный рефлекс (разгибание стопы в ответ на удар молоточком посредине подошвы), являющийся модификацией ахиллова рефлекса, при ишиасе изменяется аналогично последнему. Иногда, однако, он исчезает, тогда как все остальные рефлексы сохранены. Вообще же его исчезновение или снижение всегда происходит раньше исчезновения или понижения ахиллова рефлекса.
Рефлекс на двуглавую мышцу бедра (сокращение при ударе по сухожилию мышцы в наружной части подколенной ямки; больного кладут на бок, противоположный исследуемой стороне, с полусогнутым бедром) при стволовом ишиасе обычно сохранен, при корешковом иногда отсутствует, так же как ахиллов и медиоплантарный.
Из костно-надкостничных рефлексов заслуживает внимания рефлекс с пяточной кости (разгибание стоны при ударе по наружной поверхности пяточной кости). При ишиасе нередко наблюдается снижение или угасание этого рефлекса, которому предшествуют соответственные изменения ахиллова рефлекса. Клиническая ценность этого рефлекса такая же, как и ахиллова.
Гроссман под названием пояснично-крестцово-ягодичного рефлекса описал при ишиасе и пояснично-крестцовом плексите сокращение ягодичных мышц при ударе молоточком по средней части крестца или по поясничной части позвоночника; аналогичный рефлекс описан Бехтеревым под названием ягодичного. Он выражается в сокращении ягодичных мышц при ударе по трохантеру бедра. Указанные рефлексы, по мнению описавших их авторов, появляются при ишиасе. Клиническая ценность их, однако, сомнительна. При ишиасе, невидимому, может итти речь только о повышении этих рефлексов в сочетании с повышенным тонусом ягодичных мышц.
Нарушения кожных рефлексов при ишиасе, описанные рядом авторов, еще не получили определенной клинической оценки. В острых случаях на больной стороне находили повышение нижнего брюшного рефлекса, который мог быть вызван раздражением внутренней поверхности бедра. Повышение брюшного рефлекса при ишиасе, повидимому, объясняется перевозбудимостью рефлекторного центра спинного мозга. Симптом этот весьма непостоянен.
Рефлекс на кремастер нередко оказывается повышенным на больной стороне, причем сокращение кремаетера происходит и при раздражении подошвы. В ряде случаев отмечается двустороннее повышение рефлекса, вызываемого с тех же зон. В сомнительных случаях повышение рефлекса на кремастер может быть доказано следующими приемами: надавливание на икру, вытягивание отведенной и согнутой в колене ноги. При этих приемах клиническую ценность имеет только асимметрия рефлексов. В небольшом числе случаев мы установили отсутствие рефлекса на кремастер на больной стороне — при раздражении подошвы происходило сокращение мошонки на здоровой стороне.
Подошвенный рефлекс при ишиасе обычно не изменен, но иногда мы находили повышение, понижение и очень редко отсутствие его. В ряде случаев отмечается отсутствие рефлекса на tensor fasciae latae — симптом Бриссо, заключающийся, в сокращении широкой фасции бедра лри раздражении подошвы, в силу чего происходит западение у spina ossis ilei anterior superior.
Идиомускулярная возбудимость при ишиасе, в особенности в острых случаях, обычно повышена. Это сказывается в появлении при ударе молоточком стойкого мышечного валика в мышцах больной ноги и в фасцикулярных и фибриллярных подергиваниях в мышцах. Подергивания возникают не только при этом приеме, но и при движении конечности, ходьбе, надавливании на мышцу. Для определения мышечной возбудимости предложен еще ряд других приемов. Розе при ишиасе часто находил повышение глютеального феномена, который выявляется следующим образом: больного кладут на живот и слегка ударяют молоточком по месту прикрепления большой ягодичной мышцы, у края II—IV крестцовых позвонков; эта перкуссия вызывает фасцикулярные сокращения мышцы, видимые глазом и легко отличимые от произвольных сокращений последней. Розе находил при ишиасе, наряду с гомолатеральным феноменом, и контралатеральный — фасцикулярные подергивания в мышце больной стороны при поколачивании мышцы на здоровой стороне. При перкуссии ахиллова сухожилия отмечается сгибание последней фаланги большого пальца, которое в норме происходит при вызывании медиоплантарного рефлекса. В тех случаях, когда этот рефлекс угасает, сгибание пальца может остаться ,в случае повышения возбудимости сгибателя пальца. К той же категории явлений надо отнести наблюдаемые иногда клоноидные подергивания стопы при вызывании ахиллова рефлекса и значительно чаще встречающийся клонус ягодичных мышц.
Исследование нарушений рефлекторной сферы имеет несомненную диагностическую ценность. Эти строго объективные симптомы при таком страдании, как ишиас, требуют самого тщательного изучения и исследования их динамики. Вместе с тем не нужно забывать, что некоторые рефлекторные расстройства не исчезают после ликвидации болезни и могут наблюдаться в течение длительного времени как стойкое, иногда необратимое органическое поражение.
Изменения тонуса мышц отмечаются чаще всего в тех случаях ишиаса, где имеются нарушения в статике больного и конфигурации позвоночника. Обычно изменения тонуса мышц встречаются в виде напряжения длинных мьцшц спины на больной или на здоровой стороне или на обеих сторонах. Иногда напряженными, ригидными, оказываются ягодичная мускулатура и мышцы бедра. Некоторое снижение тонуса наблюдается в мышцах голени, а иногда и бедра.
Повышения мышечного тонуса необходимо рассматривать как защитные рефлекторные акты, создающие анталшчекжое положение. Если .больной принимает положение, при котором боли исчезают и защитная реакция оказывается ненужной, то можно видеть, как напряжение мышц исчезает. В некоторых случаях, однако, это напряжение мышц, меняющее статику больного и конфигурацию позвоночника, сохраняется, несмотря на улучшение состояния или полное выздоровление больного. Указанное явление свидетельствует о психогенной рефлекторной установке больного (реакция на страх). Мы имели возможность наблюдать стойкое напряжение мышц спины с наличием сколиоза и кифоза в течение длительного периода после выздоровления (до 5 лет). Их истинная природа устанавливается на основании того, что они легко снимаются под влиянием психотерапевтического воздействия.
Наряду с изменениями мышечного тонуса, обусловленными болями, нередко обнаруживаются гипотонии, связанные с нарушением иннервации мышц. Обычно эти гипотонии бывают выражены нерезко и наблюдаются наиболее часто в мышцах голени и стопы, реже — в мышцах бедра и ягодичных. Нередко такая гипотония связана с дахуданием соответствующих мышц и с другими явлениями выпадения: снижением или отсутствием ахиллова рефлекса, понижением кожной чувствительности. Определяется она по следующим признакам: повышение пассивной сгибаемости отдельных сегментов ноги, невозможность подниматься на носок больной ноги, пассивная флексия стопы под прямым углом (при стоянии на коленях на стуле), расширение ахиллова сухожилия и сглаживание позадимыщелшвой ямки, глухой и низкий звук при ударе молоточком по ахиллову сухожилию (сравнивать со здоровой нотой). Наблюдаемое иногда при ишиасе уплощение стопы, опущение ягодичной складки и искривление rimae ani также надо связать с гипотонией мышц. Необходимо при этом иметь в виду, что при отставленной и полусогнутой ноге, а также при сколиозе может отмечаться опущение ягодичной складки, зависящее исключительно от положения туловища и таза. Поэтому при исследовании больной должен стоять с плотно сдвинутыми ногами или, лучше, лежать в постели на животе.
Гипотония наблюдается обычно в затяжных, часто рецидивирующих случаях, сменяя нередко гипертонию острого периода болезни. Иногда можно отметить изменение электровозбудимости мышц. Изменения электровозбудимости вообще редки и выражаются лишь в понижении возбудимости при действии гальванического тока.
Реакцию перерождения при ишиасе мы никогда не наблюдали. Однако некоторые авторы в небольшом проценте случаев ишиаса отмечают частичную реакцию перерождения; в основном она наблюдается там, где отсутствует ахиллов рефлекс. При глубоких двигательных расстройствах (парез ноги, атрофии) реакция перерождения может быть полной.
Хронаксия как метод объективного исследования функционального состояния нервов и мышц при ишиасе заслуживает серьезного внимания. Вопрос о двигательной и чувствительной хронаксии изучался рядом авторов (А. М. Гринштейн, Д. А. Марков, Бургиньон и др.). У большинства больных ишиасом (70%) отмечается укорочение двигательной хронакеии, значительно реже (24%) —удлинение и в отдельных случаях гетерохронизм — удлинение в одних мышцах и укорочение в других. При чистых невралгических формах (без симптомов выпадения) хронаксия обычно укорочена; удлинение ее указывает на более глубокий процесс. Гетерохронизм между мышцами часто выражается в большем укорочении хронаксии в m. tibialis anterior и т. peronaeus longus по сравнению с т. gastrocnemius. Иногда, впрочем, существуют обратные соотношения. Нередко отмечается нарушение изохронизма между нервом и мышцами.
В ряде случаев и на здоровой ноге было выявлено такое же изменение хронаксии, как и на больной, но изредка отмечалась диссоциация между хронаксией больной и здоровой ноги (укорочение на здоровой и удлинение на больной). Изменение хронаксии на здоровой ноге большинство авторов объясняет реперкуссивным механизмом.
Чувствительная хронаксия также может быть укорочена или удлинена. В последнем случае часто отмечаются и симптомы выпадения со стороны чувствительности. Обычно встречаются одновременно изменения и чувствительной, и двигательной хронаксии, но в ряде случаев последняя была изменена, первая же оказывалась нормальной.
К изменениям тонуса при ишиасе надо отнести так называемые тонические рефлексы: симптом Кернига, а также рефлексы с головы на конечность и контра-латеральный. Последние заключаются в следующем: 1) при пассивном пригибании головы больного к груди на пораженной стороне в бедре и голени отмечается сгибательное движение, которое иногда распространяется на обе ноги; 2) при подъеме вытянутой здоровой ноги такое же сгибательное движение происходит в больной, и обратно — подъем больной ноги сопровождается сгибанием здоровой. В легких случаях сгибания ноги не
наблюдается, но глазом можно видеть иногда слабые сокращения, пробегающие по четырехглавой мышце бедра. Эти симптомы морфологически сходны с симптомами Брудзинского, обнаруженными этим автором при менингитах и поражениях головного мозга, патогенетически же они, видимо, отличны от них.
Тонические рефлексы весьма часто наблюдаются прч пояснично-крестцовом радикулите, причем они проявляются во всех случаях одинаково, независимо от формы заболевания (острая, подострая и хроническая). Можно лишь отметить прямую зависимость между степенью выраженности болевых симптомов и рефлексов. По мере затихания, ослабления болевых симптомов исчезают в определенной последовательности и рефлексы: первым пропадает рефлекс с головы, затем контралатералыный. В некоторых случаях, однако, эти рефлексы сохраняются и после исчезновения болевых симптомов (И. Ф. Дроздов).
Патофизиологически тонические рефлексы можно считать спинальными автоматизмами, обусловленными повышенной возбудимостью рефлекторных центров спинного мозга, в силу чего центральное торможение этих рефлексов оказывается недостаточным. Аналогичный рефлекс (спибателыный) можно получить иногда при резком болевом раздражении руки (Д. А. Шамбуров, И. Ф. Дроздов). При невралгических формах полирадикулита двигательная реакция зависит от исходного положения конечности: если нога предварительно согнута, на сгибание головы она отвечает разгибательным движением и, наоборот, — при вытянутой ноге — сгибательным. Эти наблюдения подтверждают спинальный характер тонических рефлексов.
К аналогичным явлениям необходимо отнести описанный А. О. Хачатуровым рефлекторно-тонический симптом при ишиасе. Он заключается в следующем: больной лежит на спине с вытянутыми ногами, его берут за сложенные вместе обе руки и пытаются посадить, или же сам больной пробует сесть, сложив руки на груди; при этих попытках на больной ноге наблюдается сокращение четырехглавой мышцы и мышцы tensor fasciae latae. Рефлекс этот не сопровождается болью. Автор видел его только при поражениях седалищного нерва.
К непроизвольным движениям необходимо отнести наблюдаемые иногда у больных ишиасом подергивания как отдельных мышц, так и мышечных пучков. Движения представляют собой рефлекторный ответ на болевое раздражение или на механическое воздействие. При вызывании симптома Ласега иногда можно видеть волнистые движения мышечных пучков ягодичной мышцы, своеобразное трепетание мышц; то же наблюдается при сокращении мышц и их напряжении, при ходьбе и стоянии, при надавливании на мышцу. Изредка отмечаются клогогческие подергивания в ягодичной мускулатуре при надавливании на нее. В других случаях наблюдаются не зависящие от болей истинные судороги мышц, которые наиболее часты в икроножных мышцах и обычно возникают также при движении ноги (стопы). С ослаблением острых болевых явлений подергивания в мышцах исчезают.
Из трофических расстройств при ишиасе нередко наблюдается похудание мышц (по нашим данным, при первичном ишиасе до 10%, при вторичном — до 40%). Атрофия мышц может диффузно распространяться на мышцы ягодицы, бедра и голени, чаще же, однако, наблюдается похудание икроножной мышцы, m. peronaei и мелких мышц стопы. В ряде случаев отмечается похудание мышц ягодицы и голени, мышцы же бедра оказываются незатронутыми. При атрофии m. glutaeus ягодичная складка углубляется, кожа над ней собирается в складки или же сама складка удваивается. Такое же образование складок и западений наблюдается в области ахиллова сухожилия при атрофии мышц голени. Наряду с похуданием, обычно отмечается гипотония соответствующих мышц и сухожилий. Атрофия тех или иных мышц может в известной мере служить указанием на локализацию поражения.
Некоторые авторы считают, что атрофия мышц при ишиасе развивается в результате их бездействия. Такой взгляд нельзя признать правильным. Чтобы выявить причины мышечной атрофии у больных ишиасом, необходимо учесть те обстоятельства, при которых вообще она встречается. По нашим наблюдениям, последняя обычно сопровождается рядом симптомов выпадения: понижением чувствительности, отсутствием или снижением ахиллова рефлекса, вазомоторными расстройствами, снижением мышечного тонуса, иногда понижением электровозбудимости мышц. Кроме того, при этом заболевании похудевшими оказываются мышцы, которые все же участвуют в движении (мышцы голени, стопы), бездействующие же мышцы (разгибатели голени) не атрофируются. Эти данные не позволяют нам видеть в бездействии мышц причину атрофии их при ишиасе. Атрофия мышц при этом заболевании объясняется нарушением питания их вследствие расстройства соответствующей функции периферических нервов. В связи с этим мышечную атрофию при ишиасе необходимо считать истинным трофическим расстройством.
Из других трофических (вегетативных) расстройств отмечается выпадение волос, гипертрихоз, прободная язва стопы, местное отложение жира, псевдогипертрофии, опухание суставов. Все эти расстройства, за исключением понижения тургора кожи, ее истончения и сглаженности, наблюдаются сравнительно редко. Иногда отмечается шелушение кожи, ее чешуйчатость (Д. С. Футер, Роже). Значительно чаще встречаются вазомоторные и секреторные расстройства. Из последних при ишиасе можно отметить следующие: похолодание конечности; асимметрия пульса на конечностях, иногда временное исчезновение пульса в тыльной артерии стопы; побледнение, реже цианоз стопы, который чаще выявляется после длительного стояния; повышение или понижение потливости; повышение или понижение моторных рефлексов. В более редких случаях имеет место повышение температуры в больной йоге, чувство жара в ней, когда больные стремятся привести ее в соприкосновение с холодным предметом.
В. А. Кислов, проводя комплекс исследований вегетативных функций при ишиасе, смог установить вегетативные асимметрии, причем обнаруженные расстройства были различны в зависимости от того, доминировали ли в картине болезни симптомы раздражения или выпадения.
И. И. Русецкий и Попов нашли у своих больных гипотермию в больной ноге в начале заболевания и гипертермию в дальнейшем течении болезни. В старых, затяжных случаях отмечалась длительная гипертермия. Нарушения температуры сочетались с гипералгезией (гипотермия) и гипалгезией (гипертермия). Трункулярный ишиас имеет гипотермичесюий характер. М. И. Зингерман не мог подтвердить такой закономерности изменения температуры в различные фазы болезни. Им были установлены довольно пестрые картины, причем температура на разных участках конечности иногда была неодинакова (анизотермия).
Повышение артериального давления на больной стороне Е. Т. Залкиндсон нашел в 60% случаев; при капилляроскопии в 94% случаев была обнаружена капиллярная ишемия. Проба на гидрофильность кожи (Мак Клюр и Олдрич) показала более быстрое рассасывание физиологического раствора на больной конечности (по Гольденбергу, в 63%). Э. Б. Давидович своими исследованиями установил, что при явлениях раздражения (болях) электропроводность кожи повышена; в случаях, когда преобладают явления выпадения, она снижена. Проведенное параллельно с этим изучение гидрофильное кожи показало, что изменения ее не всегда совпадали с изменением электропроводности.
Вегетативно-трофические расстройства отмечаются при поражении как ствола седалищного нерва, так и его корешков; исключением является лишь herpes zoster, появление которого связывается с поражением спинномозговых узлов. Распределение этих расстройств (главным образом нарушений пиломоторного рефлекса и сосудистых реакций, отчасти температуры) может оказать помощь в топической диагностике поражения. Наиболее рельефно указанные расстройства бывают выражены в затяжных и часто рецидивирующих случаях. Нарушения вегетативно-трофической сферы как объективные признаки при ишиасе требуют к себе самого серьезного внимания врача, исследующего больного.
При этом необходимо иметь в виду, что ряд вегетативных расстройств, особенно обусловленных раздражением нерва, может оказаться зафиксированным и возникать после выздоровления больного, особенно при манипуляциях, связанных с исследованием больного. Чаще это имеет место у больных со слабым и возбудимым типом нервной системы.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +