Судорожные припадки в детском возрасте — тяжелое страдание. Поэтому вопросы их лечения и профилактики чрезвычайно серьезны и в каждом случае они должны решаться с исключительной неотложностью. Необходимость срочного воздействия на припадок диктуется и тем, что он влечет за собой резкое нарушение кровообращения, метаболизма, нейродинамики, а это небезразлично для здоровья ребенка. Кроме того, появление припадков вызывает вполне обоснованное опасение, что в основе их лежит прогрессирующий процесс.
У детей судорожные припадки возникают особенно легко, но именно в детском возрасте можно иногда наблюдать их полное исчезновение. Чрезвычайная сложность и многообразие клинических форм при эпилепсии требуют многостороннего подхода к вопросам лечения.
Несмотря на необходимость подавления судорожных проявлений у больного, это ни в коем случае не является единственной задачей врача. Главным принципом в терапии детей, страдающих припадками, является воздействие на больной организм в целом. Одностороннее лечение, направленное лишь на устранение судорожного разряда, ведет к тому, что у ребенка хотя и прекращаются припадки, но отмечаются вялость, медлительность, не свойственные ему до лечения и обусловленные влиянием медикаментов. Иногда же наблюдается и выраженная картина интоксикации, связанная с тем, что подавление сильных очагов (эпилептогенного раздражения) требует в иных случаях больших дозировок. Последние наряду с торможением судорожных разрядов тормозят всю центральную нервную систему в целом, тем самым подавляя и компенсаторные процессы больного.
Каждому врачу известны при таких интоксикациях изменения реактивности и возникновение аллергических состояний. Достаточно упомянуть описанные К. А. Новлянской тяжелые ангины при лечении по системе Е. И. Кармановой; известны дистимические состояния и психотические эпизоды в процессе лечения этим же методом, приводимые Ф. Я. Кацнельсон. При наличии очень тяжелых припадков (именно grand mal) и отсутствии эффекта от применения различных противосудорожных средств все же приходилось пользоваться пилюлями Е. Н. Кармановой. При этом наблюдался временный эффект. Иногда же после такого курса возникала значительная резистентность к другим противосудорожным препаратам; в ряде случаев течение процесса утяжелялось (Ф. Я. Кацнельсон). Можно считать абсолютно противопоказанным лечение методом Е. Н. Кармановой тех больных, в клинической картине которых отмечается серийное возникновение припадков и у которых имеют место status epilepticus. Не рекомендуется также указанный метод терапии при наличии атипичных, абортивных и малых припадков (в главе VII имеются указания на безуспешное применение упомянутого метода).
Общеизвестны также дистимические состояния и при других методах терапии, возникающие при длительном отсутствии судорожных припадков под влиянием лечения. В таких случаях возникает вопрос: что же является более вредным — сам припадок или те исключительно тяжелые состояния, которые возникают при этом методе лечения. У какой-то части больных эти состояния могут быть результатом одностороннего лечения.
Высказанные соображения не должны ограничивать применения противосудорожной терапии, но проведение ее требует осторожности. Чтобы избежать побочных явлений, следует воздействовать на организм комплексной терапией, при которой одновременно применяют лечебные мероприятия, направленные как на судорожный разряд, так и на нормализацию всей внутренней среды организма и на укрепление всей центральной нервной системы и тем самым на усиление компенсаторных процессов больного.
Следовательно, первым принципом при эпилепсии является лечение больного со всеми его индивидуальными особенностями, а не только лечение судорожных явлений.
Вторым принципом является начало лечения в наиболее ранние сроки. Нужно иметь в виду различные варианты начала заболевания. В одних случаях первые судорожные проявления могут возникать в процессе массивного воздействия вредного фактора на организм (инфекционно-токсичеокий, травматический фактор); в других — судороги появляются в периоды, значительно отдаленные от перенесенных ребенком заболеваний, послуживших причиной органического поражения (глава II, III; IV, VIII). Здесь речь идет о декомпенсации остаточных явлений. Подробнее об этом будет сказано ниже. В процессе лечения надо прежде всего выяснить условия возникновения первых судорожных припадков. При этом необходимо учесть внешние факторы и проанализировать факторы внутренней среды. Бывает, что припадок впервые появляется в остром периоде инфекции. Тогда и речи нет об эпилепсии — это инфекционно-токсические судороги. Но надо иметь в виду, что иногда эти судороги не оказываются единственным болезненным проявлением. Поэтому в каждом случае обязательно надо вникнуть в клиническую картину заболевания и попытаться прекратить эти судорожные явления. В большинстве случаев правильная, патогенетически обоснованная терапия устраняет судорожные разряды. Однако не всегда дело обстоит столь успешно. Перед врачом стоит задача понять все возможные звенья патогенеза болезни и воздействовать на то звено, которое в данном случае оказывается особенно важным.
Токсические состояния у детей всегда сопровождаются бурными вегетативными симптомами. Это, по-видимому, связано с тем, что инфекционный агент, влияя на центральную нервную систему, подавляет функции коры головного мозга, регулирующие деятельность нижележащих областей. При инфекции врач должен ставить перед собой задачу воздействовать на токсикоз и гипертермию медикаментами, направленными не только именно на данное заболевание, но и на сопутствующие ему многочисленные патологические проявления. Очень важно уже в этом периоде болезни попытаться уловить те особенности инфекции, которые способствуют возникновению судорог. Так, при одних заболеваниях (пневмония, коклюш) на первом плане будут стоять аноксемические состояния. При других (дизентерия) особое значение могут приобретать дисциркулярные явления, резко выраженное нарушение водного режима организма, расстройство белкового, солевого обмена. При многих инфекциях страдают стенки капилляров. Повышенная их порозность допускает проникновение недорасщепленного белка в кровоток и тогда развиваются аллергические явления, при которых возникает сенсибилизация нервной системы. Этот факт также надо учесть при лечении и профилактике судорог, возникших в остром периоде болезни. Немалую роль может играть и состояние печени. Соответствующие антибиотики, дезинтоксикация, дегидратация (при возникновении гипертензионных явлений, если нет резкого эксикоза), применение витамина Р, препаратов кальция, димедрола (как препарата антигистаминового и уменьшающего спастические явления) показаны не только в целях лечения основного острого заболевания, но и потому, что в
этих случаях судорожные явления развиваются реже. А. О. Долин указывает, что в некоторых случаях «чуждые» организму патологические реакции иногда «фиксируются с особой силой». Поэтому следует опасаться возникновения патологических условнорефлекторных связей. Как мы уже говорили, чаще всего патогенетически обоснованная терапия сама по себе устраняет токсические судороги. Однако это имеет место не у всех больных и тогда приходится применять уже в остром периоде инфекции антисудорожные средства. При этом очень важно учитывать характер самой инфекции, ибо не все противосудорожные средства одинаково эффективны в каждом отдельном случае.
В процессе острой мозговой инфекции врач должен ставить перед собой не только лечебные, но и профилактические задачи: применять рассасывающую терапию с тем, чтобы воспрепятствовать насколько возможно образованию грубых органических изменений в центральной нервной системе, которые могут послужить базой для возникновения припадков. Чем тяжелее органическое поражение, тем хуже поддаются лечению обусловленные им припадки.
Острый период травмы не в меньшей мере, чем инфекция, обязывает врача своевременно начинать лечение и профилактику припадков. В этих случаях на первом месте стоит борьба с отеком мозга и нормализация с помощью медикаментов корково-подкорковых взаимоотношений. Дети, перенесшие травму головы, должны неукоснительно выполнять назначенный врачом режим (см. главу II).
При лечении припадков, возникших впервые при инфекции, чрезвычайно важно учесть, в каком периоде болезни они появились. Опираясь на свои наблюдения, мы солидаризируемся с Маршаном и Ажюриагерра и считаем, что появление припадков в подостром периоде или в состоянии реконвалесценции часто не обещает хорошего терапевтического эффекта и нередко является прогностически плохим (см. историю болезни Томы П., глава VIII).
Разгадку плохого прогноза в подобных случаях надо искать настойчиво. Во-первых, здесь наибольшую роль играют не временные явления токсикоза, а становление остаточных органических изменений — «организация очага». Во-вторых, иногда данная острая инфекция лишь обнаруживает ранее возникшие очаги, компенсированные в обычных условиях; но при новом заболевании эта компенсация нарушается. В этих случаях прогноз неутешительный.
Очень важно оценить, при каком состоянии корковой активности возникали впервые судорожные явления. Важно, по возможности, представить себе патологию соотношения тонуса коры и подкорки и попытаться его изменить с помощью медикаментов. В процессе лечения нужно опасаться воспроизвести соотношения коры и подкорки, сходные с теми, которые имелись при первом припадке. Так, например, если припадки возникли ранним утром, не следует поддерживать дачей люминала уже сниженный тонус коры; наоборот, надо повысить его назначением кофеина. Иначе говоря, лечение судорог должно проводиться с учетом этих взаимоотношений.
Может иметь значение и то, что после острой стадии болезни и в периоде реконвалесценции экспериментально обнаруживается слабость корковых процессов и особенно нарушение их подвижности, что способствует фиксации патологических реакций, с одной стороны, и препятствует развитию компенсаторных процессов, с другой.
В главах II, III, IV, VIII имеются определенные указания на роль условнорефлекторных механизмов при возникновении повторных припадков. Этот факт необходимо учитывать и при лечении. Следует помнить, что для реализации припадка тре буется сложный комплекс условий («порочные встречи»}. Выпадение хотя бы одного из действующих факторов может ослабить шансы на выявление судорог.
В главе II приведен пример (Саша Н.), как с целью прекращения условнорефлекторно повторявшихся припадков изменялись условия внешней среды наряду с применением и других методов терапии.
Катамнестические наблюдения показали, что иногда невротические реакции, диагностированные как таковые в раннем детстве, в дальнейшем обнаруживают эпилептическое, а не невротическое качество. Можно думать, что на раннем этане такие проявления эпилепсии столь трудно распознаваемы, что при лечении следует иметь в виду некоторую возможность развития эпилептического процесса даже там, где прямых указаний на него нет. Приведем пример.
Шура Д. с 3 лет страдал тяжелыми приступами ночных страхов. Вначале они были редкими — по 2—3 раза в год, но к 5 годам участились до нескольких раз в месяц.
Мальчик родился от здоровых родителей первым, беременность и роды протекали нормально; с 2 лет страдал тонзиллитом с резко выраженной гипертрофией миндалин. Окружение ребенка было неблагоприятным. От очень агрессивной няни мальчик часто слышал страшные сказки; она была с ним груба, била его ремнем и постоянно пугала побоями; кроме того, у нее была манера грозить ему: «Вот я тебе голову отрублю». Родители об этом очень долго ничего не знали. В возрасте 5 лет ларинголог установил у ребенка резкое увеличение миндалин, препятствовавшее правильному дыханию. Была произведена тонзиллэктомия. В течение полугода, несмотря на то, что ребенок еще находился под присмотром той же няни, у него ни разу не было ночных страхов. Весной того же года у мальчика повторились ночные страхи. Выяснилось, что это произошло после побоев. На этот раз о недопустимом поведении няни узнали родители и она была удалена. Однако припадки ночных страхов не прекратились, а протекали очень тяжело: не просыпаясь, ребенок вскакивал на ноги, как и до операции, задыхался, потом начинал громко кричать, глаза у него были открыты, зрачки расширены, лицо гиперемировано; иногда в поведении ребенка, кроме страха, можно было предположить и зрительные обманы: мальчик смотрел в определенном направлении, указывал туда рукой; прижимался к родителям, не узнавал их. К концу этого состояния у ребенка появился проливной пот, рвота и последующий глубокий сон. Днем он об этом ничего не помнил. В течение месяца такие состояния повторялись 10 раз. Последние приступы протекали с тоническим вытягиванием и застыванием во время крика; в конце приступа появлялся цианоз; но теперь уже ребенок во время пароксизма не прижимался к родителям. Приступ кончался внезапным расслаблением мускулатуры и глубоким сном. Днем мальчик стал вялым, медлительным.
В структуре ночных состояний страха у мальчика отмечалась одышка, связанная с нарушением дыхания во время сна. Тонзиллэктомия в этом случае, устранив аноксемические состояния, нарушила сочетание неблагоприятных условий, при которых возникали патологические явления. Однако в комплексе условных раздражителей, обусловивших ночные страхи, наиболее сильным оказался психогенный (переживания, связанные с агрессивным поведением няни). Повторная травматизация оживила патологические реакции, и ночные страхи появились вновь. В данном случае можно было бы усомниться в эпилептической природе приступов. Однако их усложнение, включение тонической фазы, возникновение цианоза к концу приступа, внезапное падение мышечного тонуса, сон давали повод к законной тревоге за ребенка в смысле прогноза описанных состояний.
В процессе лечения, учитывая значимость условнорефлекторных механизмов, было сделано все, чтобы изменить условия жизни ребенка: няня была удалена, мальчика перевели в другую комнату, переставили его кровать, в течение всего дня и особенно ночью следили за вентиляцией помещения, изменили расположение источника ночного освещения, так как приступы бывали ночью. На ночь ребенок получал смесь Серейского.
Вследствие вялости по утрам ему давали малые дозы кофеина с бромом, днем — глюконат кальция. Мальчик находился теперь в детском коллективе под присмотром педагога. Припадки повторились еще 2 раза, но в дальнейшем на протяжении года их больше не было.
В случаях, когда имеется подозрение, что пароксизм несет в себе эпилептиформное качество, а наряду с этим он повторяется по закону условнорефлекторного механизма, лечение больного следует строить так, чтобы не допустить воспроизведения приступа. Уместно несколько расширить положение, высказанное М. М. Модель о том, что при эпилепсии дело не ограничивается одним очагом, а меняется вся реактивность мозга. Возникают вторичные факторы, то стимулирующие очаг, то поддерживающие в нем уровень возбуждения.
В самом деле, припадок как при эпилептической болезни, так и в случае эпилептиформной реакции на вредный фактор, вызывает в мозгу массивные изменения (М. М. Модель). Изменяется крово- и ликворообращение, нарушаются барьеры, происходят глубокие динамические изменения в мозгу, повышающие рецептивность мозговой ткани, изменяются пороги чувствительности, что способствует предрасположению к последующим судорожным разрядам. Играет роль и состояние возбудимости вегетативной нервной системы, и состояние чувствительности рецепторов. К судорожному разряду может привести возбуждение в других областях мозга, связанных проводящими путями с первичным очагом. М. М. Модель подчеркивает, что в припадке по-разному участвует вся центральная нервная система (см. главу I). Следовательно, каждый припадок представляет опасность для больного (см. гл. IV). При наличии припадков, начавшихся впервые в отдаленном периоде после перенесенного заболевания или после многолетнего светлого промежутка, требуется детальный анализ не только условий возникновения припадка, но и состояния всего организма в целом, в первую очередь центральной нервной системы. Не менее важно изучение структуры припадков. В ряде случаев при тщательном обследовании больного эпилепсщзй обнаруживаются хронически протекающие инфекционные заболевания. Так, в прежние годы, когда малярия была распространенной болезнью, она иногда оказывалась непосредственной причиной судорожных проявлений. В этих случаях лечение малярии, порой протекавшей скрыто, хинином, бигумалем (если болезнь удавалось диагностировать после провакации вливанием глюкозы) в некоторых случаях полностью снимало судорожные явления (М. А. Успенская, А. Н. Корганова). Аналогичный эффект наблюдался при сенсорной форме энцефалита, некоторых вирусных энцефалитах и ревматической инфекции. В последних случаях большое значение имеет гипертензия, на которую оказывает положительное воздействие энергичная дегидратация; аллергические явления, снижающиеся при даче препаратов кальция, антиаллергенов (димедрол); при ревматизме благоприятное влияние оказывают антибиотики и препараты пирамидона. Само собой разумеется, что указанные средства необходимо комбинировать с противосудорожными медикаментами.
При лечении чрезвычайно важно обращать внимание на укрепление всего организма в целом. С. С. Мнухин указывает на необходимость в каждом случае учитывать состояние больного, в частности его способность приходить в состояние равновесия после припадка. По данным В. А. Слезковой (глава VII), длительные послеприпадочные состояния обосновывают плохой прогноз. Другим критерием является уровень патологических нарушений в момент припадка. Так, наиболее сложные, богатые патологическим содержанием и аффективно окрашенные припадки сопровождаются менее глубоким нарушением сознания и менее тяжелыми вегетативными расстройствами. Подтверждением этого служат легко поддающиеся терапии припадки при ревматической болезни, которые при очень большой частоте поражают экспрессивностью движений и внешним сходством с истерическими. На самом деле описываемые припадки являются органическими (М. О. Гуревич) и скорее заслуживают названия псевдоистеричеоких. Упомянутые сложные судорожные разряды требуют при лечении прежде всего медикаментозную стимуляцию корковых клеток (в первую очередь препараты кофеина) в периоды бодрствования. Наряду с лечением самого ревматизма таким больным очень важно обеспечить облегченный режим (достаточное количество сна); в то же время необходимо организовать деятельность детей в промежутки между часами сна. Было бы ошибкой (даже при значительном учащении описанных припадков) назначение нейрохирургической смеси, ибо в этом случае не следует подавлять корковую активность. С. С. Мнухин правильно выдвигает вопрос о состоянии нервной слабости во многих случаях при эпилепсии. Руководствуясь этим соображением, следует назначать больным различные виды укрепляющей терапии: усилить питание, строго индивидуализировать выбор витаминов, тонизирующие средства (кофеин и др.) сочетать с успокаивающими. Применяется кальций, бром, люминал, понижающие возбудимость нервной системы.
Но и в тех случаях, когда соматическое заболевание не является причиной судорожных разрядов, на него важно обратить серьезное внимание. Необходимо достигнуть нормализации показателей крови (если имеются сдвиги ее формулы в связи с тем или иным заболеванием) функций печени и почек, осторожное удаление глистов (ибо у эпилептиков применение сантонина и санкофена может вызвать припадки), налаживание деятельности кишечника, лечение хронических заболеваний ушей, носоглотки и даже коррекция зрения — важные звенья лечения больных, страдающих припадками. При наличии органически обусловленного больного очага возникают сложные нейродинамические взаимоотношения и резко изменяются пороги рецепторов. Нормализация внутренней среды снимает многочисленные дополнительные раздражения центральной нервной системы, вредно влияющие на больного.
Все указанные мероприятия не являются ведущими при эпилепсии, а лишь вливаются в общий комплекс терапевтических воздействий. Как уже говорилось выше, наблюдения больных детей показали, что в некоторых случаях повторяемость припадков с возрастом становилась реже, а припадки протекали легче (глава I, II, IV). В этих сдвигах несомненно большую роль играли благоприятные внешние условия, способствовавшие выздоровлению от заболевания, вызвавшего органическое поражение мозга; наличие сильных компенсаторных процессов, в той или иной степени нивелирующих остаточные явления; и, наконец, возрастное развитие, в силу которого организм становится все менее склонным к реализации судорожного припадка. Если в жизни таких больных не встречается новых раздражителей, способствующих появлению судорог, если возрастные кризы протекают без выраженной патологии, если условия их жизни таковы, что они не травмируют нервную, сосудистую систему и не способствуют нарушению обменных функций, то перенесенные ранее судорожные состояния остаются лишь эпизодом в анамнезе детей.
Тем не менее врач не должен полагаться на возможность такого исхода; он обязательно должен применять своевременно лечение, имеющее целью всестороннее воздействие на патогенез припадка. С одной стороны, надо стремиться подавить раздражение в больном очаге (например, люминалом; при petit mal хорошо действует триметин); с другой — найти средства, препятствующие распространению судорожных реакций [таким свойством обладает дилантин (дифинин)].
Огромную роль в лечении может сыграть своевременное понимание тех корково-подкорковых взаимоотношений, которые патологически нарушаются у больных, страдающих припадками. Важно установить, страдает ли больной ребенок только ночными припадками или они бывают и днем. Ночные припадки выявляются лишь в условиях коркового торможения, что свидетельствует о незначительной силе патологического очага. В этих случаях целесообразно применять противосудорожные лекарства в небольших дозах, сосредоточив их прием перед засыпанием. При наличии припадков и днем, и ночью противосудорожные лекарства должны быть рассредоточены в течение дня (и на ночь) более равномерно. В некоторых случаях многочисленные абортивные припадки имеют место только днем; тогда наилучшим средством является люминал с кофеином, так как для подавления судорог необходимо мобилизовать кору.
Раз возникшие судороги требуют систематического и длительного лечения, ибо угашать выявившийся очаг раздражения следует как можно тщательнее. Как уже неоднократно указывалось (главы II, IV, VIII), при неблагоприятных условиях и после длительного перерыва судорожный разряд может повториться.
При появлении припадков противосудорожное средство назначается на много месяцев, а в ряде случаев на год, полтора и больше. Длительность лечения диктуется тем, что клиническое прекращение припадков не всегда свидетельствует о прекращении болезни. Изучение межприпадочных периодов (В. А. Слезкова, И. Т. Викторов, К. А. Новлянская) показывает возможность таких «субклинических» припадков в этом периоде, которые не устанавливаются клиническим наблюдением (глава VII). Не следует забывать и о возможности возобновления судорожных разрядов.
Сложной задачей является установление оптимальной дозы противосудорожных средств для каждого больного индивидуально. Как чрезмерно большие, так и слишком малые дозы не приносят пользу и в то же время оптимальная доза иногда находится близко около токсической. Оптимальную дозу надо искать, учитывая не только возраст, физическое развитие, состояние организма, но и особенности реактивности больного. Очень важно попытаться оценить силу очага раздражения, ибо это также должно определять дозу противосудорожного средства.
По мере роста больного ребенка дозу противосудорожного средства необходимо увеличивать, ибо нередко прежняя доза перестает давать эффект. Увеличивать ее приходится также в те периоды жизни больного, когда облегчается выявление судорожных разрядов, а именно во время возрастных кризов, при любых прививках, воздействии внешних вредностей (инфекции, травмы), чрезмерном нервном напряжении и т. п.
В динамике заболевания, с одной стороны, можно видеть нарастание и усложнение припадка. С другой (особенно при правильной терапии) — припадки могут утрачивать часть своих особенностей, реализоваться не во всей полноте (Г. Б. Абрамович, И. В. Яковлева-Шнирман), что заставляет предполагать увеличение компенсаторных и охранительных тенденций организма. В соответствии с состоянием больного то ослабляется, то усиливается доза противосудорожного средства для подавления судорожного очага (повышение доз люминала, буры, брома, гексамидина, дилантина, при малых припадках тримитина) или для стимулирования защитных сил организма. Длительное применение дилантина вызывает диспепсические явления и требует добавочного приема никотиновой кислоты.
В некоторых случаях в клинической картине на первый план выступают вегетативно-сосудистые феномены в виде спастических явлений: мигренеподобных головных болей, рвоты с резкими болями в области живота и типичным спастическим стулом. Такие состояния облегчаются применением сосудорасширяющих средств (белладонна, никотиновая кислота) и местным воздействием тепла — грелок, горчичников (К. А. Новлянская).
Нередко в структуре припадка удается отметить преобладание тонической фазы; при этом особенно часты явления цианоза. При описанных феноменах низкой локализации наиболее удачным оказывалось применение смеси Серейского, включающей препараты, нормализующие вегетативную нервную систему (папаверин, глюконат кальция) и стимулирующие кору головного мозга (кофеин).
При наличии только малых припадков рекомендуется в первую очередь лечение тримитином (если нет соматических противопоказаний). Лечение проводят под контролем крови. По данным, установленным Фридлендер, Лайвингстоном, Олдричем (Oldrich) и др., тримитин не только прекращает spikes, но и устраняет в электроэнцефалограмме комплекс «пики—волна». Такое совпадение данных клиники и обследования биоэлектрической активности подтверждает рекомендации тримитина. В то же время не только сам Лайвингстоя, но и отечественные авторы предостерегают от переоценки данных, получаемых при исследовании биотоков, ссылаясь на то, что иногда фокальные явления в электроэнцефалограмме наблюдаются и в тех случаях, когда клиника не дает указаний на локальное поражение. В. Я. Деглин (глава VI) указывает, что данные исследования биотоков мозга, взятые в отрыве от клиники, не дают права оценивать состояние больного эпилепсией. Бейлей и Джиббс (Bailey a. Gibbs) рекомендуют хирургическое вмешательство на височной области при наличии височного фокуса на электроэнцефалограмме, ибо, по мнению авторов, именно у таких больных медикаментозная терапия не дает эффекта. Однако во многих случаях при petit mal тримитин применяется с успехом. При лечении желательно погасить очаг (чего можно достигнуть с помощью люминала, гексаме-дина, тримитина). Поэтому в ряде случаев последовательно применяют сначала тримитин (тридион), а позднее дилантин. Олдрич с соавторами, Удфард-Уилкем и Жиль (Woodford-Willcame a. Gille) проанализировали сравнительное воздействие на организм тримитина и дилантина и пришли к заключению, что диланган не только снижает силу самих судорог, но предупреждает судорожную активность и в этом он отличен от тримцтина. Дилантин усиливает активное действие интрацеллюлярного кальция на мозг, увеличивает концентрацию глютана.
Особенно резонно применение дилантина в случаях первых судорожных проявлений. В главе II приводится история болезни Олега Л., успешно леченного дилантином и люминалом, причем в комплексе терапии немаловажное значение имело применение дегидратации, ибо у ребенка наблюдалась гидроцефалия. Низкая локализация фокуса в данном случае также определяла назначение дилантина, ибо мы в ряде случаев стремились к снижению возбудимости диэнцефальной области. У другого больного в первую очередь были приняты во внимание явления гипертензии и проведена энергичная дегидратация путем внутривенных вливаний гипертонических растворов сернокислой магнезии с глюкозой. В этом случае имели место атипичные припадки с выраженным вегетативным компонентом. Лечение проводилось смесью Серейского. Выбор противосудорожных средств основывался на смеси «корковых и подкорковых» препаратов; применялась и укрепляющая терапия. Дегидратация назначалась во всех случаях не только в форме гипертонических растворов, но и в виде фонурита, диуретина и меркузала. Особое значение метод дегидратации приобретает в случаях выраженной гидроцефалии. К. А. Новлянская указывает на формы заболевания, при которых судорожные разряды утяжеляются, становятся серийными, приводят к status epilepticus и даже могут оканчиваться летально; в то же время у этих детей поражает отсутствие эпилептической деградации. В патогенезе таких состояний можно усматривать в первую очередь тяжелые ликвородинамические расстройства и явления отека мозговой ткани.
При лечении описанных состояний эпилептического статуса, неизбежно сочетание противосудорожных средств с массивной дегидратацией, мы считаем наиболее показанным назначение так называемой «нейрохирургической» смеси, которая содержит набор различных противосудорожных средств (бром, хлоралгидрат, люминал). Прием лекарств в клизме, внутривенно и per os распределен по часам в течение дня через короткие промежутки времени (через час, 2 часа, 3 часа). Дозировки рассчитаны на различный возраст.
Как правило, больной ребенок, выведеный из status epilepticus, на более или менее длительные сроки освобождается от судорожных припадков.
Развернутые судорожные припадки (grand mal) лучше поддаются лечению люминалом, гексамедином, дилантином. Применение брома имеет главным образом смысл в сочетании с другими препаратами. Чтобы подавлять судорожную активность препаратами брома, требуются большие дозы, которые вызывают дерматиты. В ряде случаев люминал и бром хорошо сочетать с кофеином, о чем упоминалось выше. Хлоралгидрат применяется чаще всего лишь эпизодически в качестве временного, но сильного противосудорожного средства (например, при назначении нейрохирургической смеси).
В некоторых случаях противосудорожное действие значительно усиливается добавлением буры. Преимущество этого препарата состоит в том, что он не дает наркотического эффекта и уменьшает набухание тканей. Важно и то, что он усиливает ацидоз, который, по мнению некоторых авторов, может препятствовать развитию припадков, ибо уменьшение рН в коре головного мозга понижает электрическую активность мозга и повышает порог возбудимости.
Бура без достаточных оснований игнорируется некоторыми врачами. Между тем она увеличивает ацидоз и является ценным средством в комбинации с другими противосудорожными препаратами. Правда, сама по себе она дает менее высокий результат; при передозировке же бура вызывает поносы.
На увеличении ацидоза построена терапия кетогенической диетой, заключающейся в резком снижении количества в пище белков и углеводов при повышенном содержании жиров.
При очень большой частоте судорожных припадков в ряде случаев с успехом применяется гексамедин. Однако при лечении этим средством чаще всего достигается лишь урежение, а не полное исчезновение припадков.
Взрослых больных эпилепсией успешно лечат гексамедином (Н. С. Иванова), но применение гексамедина в детском возрасте менее безобидно, чем у взрослых. О. П. Юрьева при лечении гексамидином наблюдала дисфорические состояния у детей, расторможенность, неправильное поведение. Некоторые предостерегают от назначения гексамидина у тех детей, которые, помимо судорожных состояний, страдают хроническим воспалительным процессом (отит, гайморит). В. П. Белов рекомендует гексамедин как эффективное противосудорожное средство и в детском возрасте. Хороший результат применения гексамедина чаще наблюдается у тех больных, у которых имели место большие судорожные припадки; у больных же с petit mal в лучшем случае можно было констатировать их урежение.
Большие затруднения в терапии вызывают эпилептические дистимии, психические эквиваленты и затяжные послеприпадочные состояния. Каждое из названных состояний заслуживает подробного описания. Ограничимся лишь упоминанием о тех средствах, которые в последнее время удается применять с успехом.
При незначительных расстройствах настроения хороший эффект достигается назначением препаратов белладонны в сочетании с валерьяной, бромом и хлористым кальцием. При более тяжелых состояниях применяется сульфозин (внутримышечно).
В последние годы с наибольшим успехом в практику лечения эпилептических расстройств указанного характера вводится плегмозин или аминазин (хлорпромазин) в небольших дозировках и без отмены люминала.
Применение при дисфориях плегмозина (последний имеет преимущества перед аминазином) основано на том, что подавление подкорковых импульсов (возможно и зарядов ретикулярной формации) при указанных состояниях нормализует взаимоотношение коры и подкорки и тем самым облегчает высшее корковое регулирование поведения.
Однако, по мнению некоторых авторов, такие препараты, как аминазин, влияют не только на подкорковую область. Так, Барюк, Ланей и Берж (Baruk, Lancy et Bergec) указывают на кортикальное действие аминазина. Однако особенность этого препарата заключается в том, что он почти не вызывает дезинтеграции во взаимоотношении уровней (чего нельзя сказать о других препаратах).
Плегмозин нужно сочетать с люминалом, но с большой осторожностью, так как оба эти препарата понижают артериальное давление. Однако при внимательном наблюдении над больным, строгом соблюдении постельного режима и одновременном применении комплекса витаминов это сочетание вполне допустимо и, кроме того, желательно, так как плегмозин и аминазин в некоторых случаях, снимая расстройства настроения, могут вызвать (без люминала) судорожный разряд (Барюк). Очень полезно в таких случаях назначение холосаса, широко применяемого при эпилепсии. При даче плегмозина значительно нормализуется поведение, а главное улучшается самочувствие больного. Длительность курса лечения плегмозином определяется 3 неделями; его применяют 2 раза в день, в дозах по 1—2 таблетки в зависимости от возраста ребенка. Люминал при этом не отменяют во избежание возможного при лечении плегмозином судорожного разряда; необходим контроль за артериальным давлением.
В случаях дисфории или затяжных послеприпадочных состояний, психических эквивалентов, помимо ганглиоплегических препаратов, показано внутривенное вливание хлористого кальция. Иногда хороший эффект дает внутривенное вливание бромистого натрия.
Мы согласны с С. С. Мнухиным, что нередко у больных эпилепсией обнаруживаются явления нервной слабости, а иногда соматическая слабость. При астенических состояниях положительное влияние на общий тонус организма оказывают все виды укрепляющей терапии. Особенно рекомендуется применение глюкомината кальция внутривенно. Этот препарат оказывает положительное действие в тех случаях, когда у больного выраженная вегетативная недостаточность, в частности, если последняя отражается в структуре припадка. Не следует игнорировать также применение дезинтоксицирующих средств — например глюкозы. Лечение эпилепсии требует большой гибкости, изобретательности и упорства. Если никак не удается прекратить припадки, то возможно все же добиться их урежения или уменьшения их тяжести — уже одно это является весьма значительным успехом, так как больной ребенок при наличии редких и нетяжелых припадков может включаться в жизнь, посещать школу, приспосабливаться к труду и адаптироваться в семье.
Следует помнить, что не только видоизменение клинической картины припадка или характера течения процесса, но и само возрастное развитие может диктовать новые требования и приемы лечения. Как уже упоминалось, очень важно учитывать общее состояние больного в каждый данный момент. Если течение процесса утяжеляется и прежние назначения перестают оказывать терапевтическое воздействие, приходится искать новые средства. При этом нет основания избегать тех лекарств, которые уже ранее применялись и на каком-то этапе болезни были отменены. Иногда повторно примененные после перерыва медикаменты действуют на больного ребенка как бы с новой силой.
Хотя закономерности терапии на различных этапах детства сходны, однако мы все же отметим особо лечение начальных форм эпилепсии в раннем детстве. У детей раннего возраста особенно важно не только ликвидировать припадки, но и поднять общее состояние развивающегося организма, нормализовать его психическую деятельность. С этой целью назначают витамины: аскорбиновую кислоту, рибофлавин с глюкозой, после еды — никотиновую кислоту (сосудорасширяющее качество которой имеет значение для воздействия на припадки). При подозрении на энцефалит применяют антибиотики. На очапи латентной инфекции — тонзиллиты, субфебрилитет и упорные катаральные отиты — следует воздействовать также дачей антибиотиков. Широко применяется дегидратация (глюкоза per os и внутривенно; сернокислая магнезия, особенно в состояниях возбуждения).
В центре внимания стоят различные комбинации противо-судорожных средств; гексамидин, люминал с кофеином (в смеси Серейского), дилантин. Комбинация с последним лучше действует, чем один люминал и гексамидин, при особенно трудно поддающихся лечению бессудорожных припадках с падением. При малых припадках применяют триметин с люминалом, кофеином, бурой и белладонной в различных комбинациях. Следует отметить, что триметин, хорошо действующий у детей школьного возраста, у больных дошкольного возраста менее эффективен. Триметин рекомендуется давать в сантиграммах, иногда даже миллиграммах, а не дециграммах, так как наблюдение говорит в отдельных случаях о большей эффективности малых доз.
В последнее время Ф. Я. Кацнельсон применяет с успехом тропоцин при кивательных судорогах у маленьких детей. Опыт такого лечения еще невелик, но дает все же ободряющее впечатление. Это тем важнее, что прогноз при кивательных судорогах у детей всегда считался тяжелым.
Дозировкам лекарств детям младшего возраста приходится уделять особенно большое внимание. Передозировка нежелательна, ибо она ухудшая общее состояние, может усилить припадки, но недостаточная доза в свою очередь не достигает цели. Эффективные дозировки противосудорожных средств нередко можно установить только путем многократного варьирования их величины; равным образом необходимо и варьирование применяемых препаратов, так как организм привыкает к одному и тому же лекарству и оно перестает действовать.
Систематический контроль за состоянием ребенка достигается исследованиями мочи и крови. Необходимо вообще расширить лабораторные исследования, которые могут помочь и в ранней диагностике, и в наблюдении в процессе лечения.
Лечение больного эпилепсией в раннем возрасте в тяжелых случаях должно применяться не менее 2 лет, а иногда и дольше даже при отсутствии припадков. Снижение доз производится с наибольшей осторожностью. При возобновлении припадков следует возвращаться к прежнему лекарственному режиму.
Вопрос о питании, режиме дня, окружении и нагрузке больного ребенка нам кажется очень важным.
Понимание эпилептической болезни, судорожного синдрома и даже судорожных эпизодов, соответственно учению И. П. Павлова о единстве организма и среды, обязывает установить некоторые общие нормативы окружения больного и его поведения. Эти нормативы вкратце изложены в памятке, выдаваемой родителям ребенка при выписке из клиники (см. ниже).
Учитывая различные стороны нарушения обмена, необходимо постоянно, но не резко ограничивать белковые вещества в диете больного, устранять экстрактивные вещества. Рекомендуется молочная пища — творог, кефир, простокваша, обилие овощей и фруктов. Соль ограничивают лишь в случае длительного применения брома. Кетогеническую диету, которая часто очень неприятна больному и требует весьма длительного применения (1—2 года), в детском возрасте обычно не применяют. Больного ребенка приучают не злоупотреблять большим количеством питья.
Мы полностью присоединяемся к мнению Файерфилд и Леннокса, что ребенок, страдающий эпилепсией, не должен иметь изнеживающего бездеятельного режима. Строгое чередование отдыха и труда, разумных развлечений и сна является наиболее важным в распределении времени больного ребенка. Лишь в периоды обострения болезни предписывается постельное содержание. Если ребенок страдает только ночными или редкими припадками, он должен обучаться в школе (массовой или вспомогательной — в зависимости от состояния его интеллекта). В периоды учащения припадков больной по рекомендации врача получает право прекратить посещение школы на определенный срок. Ребенок по указанию врача иногда освобождается от экзаменов и от дополнительных нагрузок и может быть (при соответствующих медицинских показаниях) оставлен в том же классе на второй год. Лишь частые припадки, тяжелые послеприпадочные состояния, расстройство поведения в коллективе определяют перевод ребенка в специальную школу для больных эпилепсией. При этом нужно помнить, что указанные ухудшения могут быть временными и тогда достаточно лишь на определенный срок помещать больного в стационар.
Как в школе, так и дома за ребенком должен осуществляться внимательный надзор, ибо при этой болезни наступают моменты, когда больной не может себя контролировать.
Больным эпилепсией и в быту, и при физических упражнениях необходимо избегать высоты. Им запрещается снарядовая гимнастика, бокс, футбол; езда на велосипеде может быть разрешена лишь при длительном отсутствии припадков. Однако следует помнить, что поза велосипедиста (со сдавленной грудной клеткой) ограничивает дыхание ребенка, что вредно для страдающего припадками. Больному нельзя купаться без присмотра, тем более, что купание является нагрузкой для сосудистой системы и требует адаптации к температурным колебаниям.
Опасность острых предметов, кипятка, огня для такого больного должна быть устранена бдительностью окружающих [не иметь в обиходе острых вещей, не ставить близко к краю чайников с кипятком (Файерфилд)].
Деятельность ребенка должна быть разнообразной; ко всякому делу следует вырабатывать у него ответственное отношение. Надо давать ребенку только посильные нагрузки, тогда он всегда будет деятельным и ему не будет поводов «лениться». Мощным лечебно-педагогическим фактором могут служить музыкально-ритмические занятия; последние развивают двигательную сферу, которая часто страдает у наших больных. Главное заключается в том, что музыкально-ритмические занятия упражняют способность переключаться на разнообразные движения, то изменяя их размеры и силу, то требуя перемены темпа. В целом это оказывает благотворное влияние на высшую нервную деятельность больного.
Педагогам и родителям следует помнить, что у больных детей многие их поступки могут быть связаны с болезнью. Окружающие, а также и сам больной ребенок должны иметь правильное представление о болезни. Ребенок должен пониг мать, какую важную роль играет постоянное аккуратное лечение, и неукоснительно выполнять назначения врача. В то же время больного эпилепсией надо ориентировать на необходимость посильного труда и постоянного участия в жизни коллектива.
Прилагаем «Памятку для родителей», которую мы вручаем родителям больного ребенка при выписке его из стационара.
Памятка для родителей
1. Лекарства давать регулярно, по назначению врача и под его систематическим контролем!
2. Не давать больному острой и очень соленой пищи. Предпочтительна молочно-растительная пища, овощи, фрукты, сахар.
3. Ограничивать больному питье (1—1,5 л в сутки, учитывая и первые блюда).
4. Следить, чтобы у больного не было запоров. При запорах давать вареную свеклу, простоквашу, кефир, черный хлеб, чернослив, яблоки.
5. Летом ребенок должен избегать солнца; ходить всегда в белом головном уборе; остерегаться перегрева в бане, в жарко натопленном помещении.
6. Запрещается купание в реке, пруде и т. п. (опасность припадка!).
7. Не разрешается играть в футбол и делать снарядовую гимнастику; кататься на велосипеде можно только при редких припадках с особого разрешения врача. Избегать высоты, чтобы больной не получил ушиба в случае падения при припадке. 8. Соблюдать рекомендованный режим дня; большое значение имеют регулярные прогулки на свежем воздухе; очень важно следить за проветриванием помещения.
9. Устранять возможность переутомления при любой форме труда (как умственный, так и физический труд больному необходим). 10. Выбор трудовых процессов и будущей профессии должен быть согласован с лечащим врачом.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +