Лечение сепсиса новорожденных до настоящего времени представляет большие трудности в связи с особенностями реактивности детей этого возраста и широким распространением вирулентных стафилококков, резистентных к антибиотикам и другим хи-миопрепаратам. Во всех случаях оно должно быть комплексным, очень энергичным и длительным. Говоря о комплексности лечения, следует иметь в виду воздействие на патологический процесс в нескольких направлениях. Прежде всего это повышение реактивности и защитных сил ребенка и ликвидация интоксикации, а затем воздействие на возбудителя болезни с целью подавления жизнедеятельности микроба. Ребенок, больной сепсисом, должен быть помещен в условия, наиболее оптимальные для его возраста и состояния. Очень важно обеспечить его достаточным количеством грудного молока, а при смешанном вскармливании правильным соотношением пищевых ингредиентов и витаминов. Число кормлений в зависимости от общего состояния должно быть увеличено до 7—8 и даже 10 раз в сутки. Применение антибиотиков в острую фазу септического процесса, когда еще сохраняется чувствительность к ним возбудителя, имеет особое значение. В подострой и тем более затянувшейся фазе решающее значение в терапии приобретают средства, повышающие иммунные силы организма и изменяющие реактивность ребенка. Назначение антибактериальных и бактериостати-ческих средств должно проводиться только в соответствии с определенными правилами: 1) выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам; 2) желательно антибиотики вводить непосредственно или по возможности близко к месту поражения с тем, чтобы добиться более тесного соприкосновения с патогенной микрофлорой; 3) очень важно применять антибиотики в достаточных дозах и длительное время для достижения бактериостатического и по возможности бактерицидного эффекта; 4) путем расспроса выяснить наличие аллергизации к лекарственным веществам. При отсутствии возможности определения анти-биотикограммы или задержки в получении ответа необходимо сразу назначать лечение одним, чаще двумя антибиотиками-синергистами широкого спектра действия. Исследованиями 3. В. Ермольевой (1965) и других авторов установлено, что комбинированное назначение антибиотиков вполне целесообразно, так как оно обеспечивает разностороннее влияние их на микробную флору в связи со специфичностью механизма воздействия отдельных антибиотиков на жизнедеятельность микроба. Так, пенициллин, действуя на размножающиеся клетки, подавляет ряд ферментных процессов белкового обмена, тогда как стрептомицин оказывает влияние на синтез окислительных ферментов, тормозя их действие; антибиотики тетрациклинового ряда способствуют снижению активности ферментов микробной клетки.
Кроме того, сочетанное действие антибиотиков способствует подавлению резистентных мутантов стафилококков, что также имеет немаловажное значение для клинической практики. Имеются указания, что комбинированное применение антибиотиков уменьшает устойчивость стафилококков к каждому из них в отдельности. Комбинированное применение антибиотиков позволяет уменьшить дозу каждого из них, на что указывал В. Н. Деркач еще в 1958 г. Имеет значение также и методика применения антибиотиков. В острой фазе сепсиса целесообразно непрерывное применение антибиотиков чередующимися курсами (обязательно со сменой препаратов через 7—10 дней во избежание привыкания микроба) с одновременным назначением энергичной, стимулирующей терапии, проводимой в течение всего времени лечения антибиотиками. Этот вариант применения антибиотиков особенно показан при септикопие-мической форме сепсиса. Терапевтический эффект зависит также и от способа введения антибиотиков (т. е. перорально, внутримышечно, внутривенно, в свечах и пр.). Воздействуя на возбудителя антибиотиками, введенными различными путями, можно добиться лучших результатов. По-видимому, здесь имеет значение создание более постоянной концентрации антибиотиков в крови при сочетании различных методов введения. Кроме того, нельзя исключить и некоторую избирательность их действия на отдельные ткани и системы организма. Не меньшее значение имеет также и частота введения антибиотиков, так как известно, что концентрация их в крови падает спустя определенное время после введения. В тяжелых случаях сепсиса антибиотики необходимо назначать 4 и даже 6 раз в сутки. При назначении дозы антибиотиков, памятуя об их отрицательных свойствах, следует исходить из особенностей заболевания у данного ребенка, его формы, степени тяжести, возраста больного и т. д. При сочетанием назначении двух или трех антибиотиков или других химиотерапевтических средств наиболее эффективны средние дозы каждого из них. Исключение составляют случаи крайней тяжести, когда дозу антибиотика приходится повышать. Главным образом это относится к пенициллину, доза которого повышается до 70000—100000 ЕД на килограмм веса тела в сутки. Некоторые авторы рекомендуют назначение пенициллина в дозах 250 000— 300000 ЕД на 1 кг веса в сутки в отдельных случаях заболевания. В клинической практике приходилось видеть эффективность терапии пенициллином только при назначении очень высоких доз (до 500000 ЕД на 1 кг веса тела) детям первого года жизни. Высокие дозы пенициллина подавляют выработку пенициллиназы, что предотвращает развитие устойчивых форм микробов. Кроме того, назначение больших доз антибиотиков дает более выраженный эффект, так как позволяет значительно сокращать курс лечения (Т. М. Басс, 1972). Придавая большое значение данным антибиотико-граммы, все же нужно отметить, что параллелизм между этими исследованиями и клиническими наблюдениями иногда отсутствует.
В части случаев, несмотря на резистентность возбудителя к данному антибиотику, можно было наблюдать положительный эффект от его применения. Это свидетельствует о том, что в организме больного возникают какие-то особые условия, определяющие активность препарата. Поэтому клинической оценке действия антибактериальных средств следует придавать большое значение. Многие авторы указывают на высокую эффективность эритромицина, назначаемого в дозе 30000— 50000 ЕД на 1 кг веса тела в течение 7—12 дней. Этот препарат можно применять и в свечах. Из работ Zalman с соавт. (1963) видно, что эритромицин усиливает фагоцитирующее действие лейкоцитов, а, учитывая низкий уровень фагоцитоза у детей раннего возраста, это свойство антибиотика имеет большое значение. Однако возрастающая резистентность стафилококков снижает его эффективность. Наиболее выгодны комбинации эритромицина и пенициллина, эритромицина с антибиотиками группы неомицинов.
Хороший результат дает сочетание мономицина и олететрина, применяемых внутримышечно и внутрь, мономицина внутримышечно и сигмамицина внутривенно или внутримышечно, пенициллина и новобиоцина даже при местном применении. В тяжелых случаях сепсиса лучший результат дают антибиотики «резерва», такие как олеандомицин внутрь в количестве до 30000—50000 ЕД на 1 кг веса в сутки, разделенные на 3 приема, сигмамицин по 25000 ЕД на 1 кг веса, назначаемый в 3—4 приема внутримышечно или внутривенно в течение 7— 10 дней, ристомицин — по 20000 ЕД на 1кг веса внутривенно, капельным путем, разделенный на 2 инъекции с интервалом 12 ч, морфоциклин, вводимый внутривенно из расчета 5000—7000 ЕД на 1 кг веса (разовая доза) 2 раза в день. К числу особенно активных в отношении стафилококков антибиотиков относится новобиоцин, назначаемый внутрь. Разовая доза 5 мг на 1 кг веса в сутки, суточная 0,02—0,05 на 1 кг веса. Применяется в течение 5—7 дней. Особенно высока эффективность терапии при комбинации новобиоцина с эритромицином, усиливающая их действие в 2—4 и более раз.
П. И. Шамарин (1966) считает, что наименее токсичными или почти нетоксичными антибиотиками являются эритромицин, новобиоцин, олеандомицин, ри-стомицин. Были получены хорошие результаты и при применении цепорина (40—60 мг, вводимые внутривенно или внутримышечно на 1 кг веса в сутки в 2—3 приема). Это особенно проявлялось в отношении заболеваний, вызванных стафилококком, устойчивым к пенициллину. В случаях тяжелого сепсиса стафилококковой этиологии мы применяли с хорошим результатом кана-мицин, суточная доза которого 20—50 мг/кг вводится внутримышечно или внутривенно 2 раза в день; ван-комицин, а также полусинтетические препараты пенициллина: оксациллин в разовой дозе 30—50 мг на 1 кг веса, назначаемый детям до 3 мес. внутрь с интервалами в 6 ч; суточная доза 90—200 мг/кг. Мети-циллин (синоним цельбенин) вводится внутримышечно; суточная доза 500 мг, ее делят на 4 инъекции. Длительность применения зависит от тяжести заболевания. Основным положительным свойством этих препаратов является их устойчивость к стафилококковой пенициллиназе и высокая активность в отношении устойчивых к бензилпенициллину стафилококков. Следует только иметь в виду, что метициллин активен исключительно при парентеральном введении, так как в кислой среде он быстро разрушается. Оксациллин и орбенин кислотоустойчивы, и их можно применять как внутрь, так и парентерально. При смешанной этиологии (ассоциация стафилококков и стрептококков) бензатинпенициллин (бициллин I) более эффективен, чем прокаинбензилпенициллин; ампициллин особенно показан при грамне-гативной микрофлоре, сочетание его с канамицином дает хороший результат (Н. Ф. Калабухова с соавт., 1972). Benson с соавт. (1970) сообщают об обнадеживающих результатах применения этих антибиотиков при лечении стафилококковых заболеваний. В случаях выраженной устойчивости микробов к антибиотикам или недостаточного клинического эффекта необходимо назначение сульфаниламидов в дозе 0,2 на 1 кг веса в сутки в течение 7—10 дней. Последние могут быть также назначены последовательными курсами после отмены антибиотиков или параллельно с ними, так как доказано, что подобные сочетания очень эффективны в связи с различным характером их воздействия на микробную клетку. К числу антистафилококковых агентов относятся и химиопрепараты из группы нитрофуранов (фурацилин, фуразолидон, фуродонин и др.), на что указывают многие авторы. Антибактериальный эффект этих средств объясняется их влиянием на процессы клеточного дыхания (торможение ферментативных систем бактерий, принимающих участие в окислительно-восстановительных процессах). Кроме того, под влиянием нитрофуранов происходит снижение вирулентности стафилококков за счет уменьшения токсигенности и инвазивной способности микробов. Помимо антибактериального действия, эти препараты благоприятно влияют на защитные системы организма, повышая лейкоцитоз и фагоцитарную активность лейкоцитов.
По данным Л. В. Крузметра (1960), Т. М. Басс и др. (1972), фуразолин или его аналоги — фуралтодон, фуразолидон, фурагин являются особенно мощными средствами в борьбе со стафилококковой инфекцией различного характера. К синергидным комбинациям антибиотиков и нитрофуранов относится сочетание фурацилина (0,01 — 0,015) и фурадонина (0,01—0,015) с пенициллином или стрептомицином, фурадонина с тетра- и окситетрациклином. Очень эффективно сочетание фурадонина и фуразолидона с эритромицином (А. Б. Черномордик, 1972).
Побочное действие этих препаратов при назначении их в средних дозах не выражено, кумуляции не наступает, развитие лекарственной устойчивости происходит медленно. Учитывая эти свойства, применение нитрофуранов является весьма перспективным и обнадеживающим.
Имеются сообщения (Л. И. Дроздович и Д. Г. Коренман, 1972) о применении хлорофиллипта 35 при различных формах стафилококковых инфекций, вызванных антибиотикоустойчивыми штаммами, у детей первого года жизни (вводилось внутривенно 0,5 мл 0,25% спиртового раствора хлорофиллипта, которые растворялись в 9,5 мл изотонического раствора. Эта доза вводилась через 12 ч в течение 5 дней). Терапевтический эффект наблюдался у 103 из 112 детей. Препарат иногда назначался повторно через 7—12 дней. После введения в клиническую практику антибиотиков были получены хорошие результаты в лечении стафилококковых заболеваний. Однако быстрый рост устойчивости к этим препаратам стафилококков привел к снижению эффективности антибактериальной терапии. Поэтому для достижения лечебного эффекта в последние годы используются средства, повышающие сопротивляемость организма, и прежде всего иммунопрепараты. В литературе имеются отдельные сообщения об успешном опыте применения у детей стафилококкового анатоксина (В. В. Шицкова и Л. Б. Балаян, 1966, В. М. Каплан, 1969). Однако авторы приводят различные схемы терапии, в большинстве исследований отсутствует сопоставление результатов с данными по контрольным группам, дифференцированный учет клинических и иммунологических показателей в возрастном аспекте. А. Д. Островский и 3. Д. Хозова (1967) применили нативный стафилококковый анатоксин у 222 больных сепсисом, среди которых преобладали дети раннего возраста. В возрасте до 1 мес. поступили в стационары 109, от 1 до 2 мес. — 29, от 2 до 3 мес. — 33, от 3 до 5 мес. — 51 ребенок. Стафилококковый сепсис характеризовался тяжелым течением с явлениями интоксикации. Больных с преобладанием кожных форм сепсиса, явлениями омфалита, конъюнктивита, энтерита было 48 (21%). Число случаев сепсиса с более тяжелыми пиемическими очагами (остеомиелит, флегмона, абсцесс, поражения легких и плевры) составило 181 (79%). 92 больных (40,3%) поступили в поздние сроки заболевания, 95 больных (41,2%) получили анатоксин в поздние сроки в связи с упорным течением процесса и рецидивированием гнойных очагов, когда другие методы лечения (антибиотики, витамины, стимулирующие средства) оказались недостаточно эффективными. Анатоксин назначался в комплексе с другими средствами. Разработанная авторами методика лечения заключается в инъекциях препарата в возрастающих дозах: 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 0,9; 1,0 мл с интервалами 2—3 дня. Курс может быть продлен до 9—12 инъекций. Четкий клинический эффект был получен у 170 (75,5%) больных. У 50 больных лечение не было достаточно эффективным, так как наблюдались рецидивы, вялое и длительное течение гнойных очагов. В контрольной группе умерло 8 детей. При иммунотерапии было два летальных исхода. Применение иммунотерапии значительно сокращало время пребывания детей в стационаре. Нормализация состояния наступала обычно на 10—12 дней раньше, чем у детей контрольной группы. Из 45 детей первого месяца жизни у 25 не было получено четкого клинического эффекта. К моменту окончания курса специфической терапии еще наблюдались рецидивы гнойных очагов и, в отличие от контрольной группы, отсутствовали резкие сдвиги в динамике процесса репарации. Хороший эффект иммунотерапии был достигнут у 63 из 75 больных второго месяца жизни и у 87 из 100 больных в возрасте старше 2 мес. Таким образом, было установлено, что применение анатоксина менее эффективно у новорожденных и детей первого месяца жизни и дает положительные результаты у больных более старшего возраста. Для оценки эффективности специфической терапии, наряду с изучением клинических данных, проводилось титрование антитоксина и определение фагоцитарных показателей иммунитета. При этом установлена прямая зависимость между возрастом больных и иммунологической эффективностью специфической терапии. Отмечена корреляция между динамикой накопления стафилококкового антитоксина и клиническими показателями эффективности лечения. Было показано, что из числа больных, у которых в результате применения анатоксина титр стафилококкового а-антитоксина не повысился, у 42,3% также наблюдался положительный эффект иммунотерапии. Причина этого может быть связана как с десенсибилизирующим действием препарата, так и с наличием в его составе лейкоцидиновой фракции. Г. В. Выгодчиков с соавт. (1970) установили, что при иммунизации нативным анатоксином повышается содержание анти-лейкоцидина, который также играет большую роло в механизмах защиты при стафилококковых инфекциях. Применение анатоксина способствует активации заключительного этапа фагоцитоза (его завершенности). Назначение анатоксина существенно не отражается на активности факторов естественной резистентности организма. В качестве примеров, характеризующих эффективность иммунотерапии стафилококкового сепсиса, приводятся две выписки из историй болезни. Вова К., 3 мес., поступил в больницу с диагнозом: сепсис, септикопиемия, флегмона груди и ягодицы, пневмония. Первичные проявления стафилококковой инфекции наблюдались в родильном доме. После выписки из родильного дома отмечалось мокнутие пупка, пиодермия. Процесс рецидивировал, и в связи с резким ухудшением состояния ребенок был госпитализирован в септическое отделение больницы им. К. А. Раухфуса. Поступил в состоянии крайней тяжести с множеством гнойных очагов, пиурией, пневмонией, резкими проявлениями интоксикации. Непрерывно образовывались новые очаги на коже. Температура держалась на высоких цифрах, причем ее подъемы совпадали с появлением новых гнойных очагов; флегмонозный процесс распространялся. Была применена комплексная терапия, включающая антибиотики (пенициллин, стрептомицин, олеандомицин, мономицин), витамины, стимулирующие средства (гамма-глобулин, трансфузии крови и плазмы) и хирургическое лечение — было сделано 206 разрезов.
Проводимое лечение эффекта не дало. Состояние непрерывно ухудшалось, гнойный процесс прогрессировал. Из гноя был выделен патогенный стафилококк, устойчивый к пенициллину, стрептомицину, левомицетину, биомицину, мономицину, эритромицину, тетрациклину. В связи с отсутствием лечебного эффекта и рези-стентностью возбудителя к основным антибиотикам на 17-й день пребывания в больнице, т. е. в возрасте 3,5 мес., в терапию был введен анатоксин. Через 18 дней после начала иммунотерапии состояние больного стало постепенно улучшаться. Он хорошо прибавил в весе. Температура снизилась, а затем к концу курса нормализовалась. В связи с обнадеживающим эффектом терапии применение анатоксина было продолжено. Всего в течение 47 дней сделано 12 инъекций. После проведения курса рецидивирование гнойного процесса прекратилось. Раны хорошо гранулировали и быстро закрылись. Ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии.
Параллельно с проведением иммунотерапии определялось содержание антитоксина в сыворотке крови больного. До начала лечения уровень антитоксина составил 0,125 АЕ. После четырех инъекций препарата титр повысился до 0,25 АЕ, после семи инъекций — до 0,5 АЕ, т. е. возрос в четыре раза. В конце курса уровень антитоксина составил 2 АЕ, т. е. повысился в 16 раз. Через неделю после окончания иммунотерапии он равнялся 3 АЕ. Следовательно, в итоге титр антитоксина повысился в 24 раза. Гена У., 26 дней, поступил в больницу на 10-й день заболевания с диагнозом: сепсис, некротическая флегмона правой половины грудной клетки, двусторонняя пневмония, пиурия. При поступлении состояние крайней тяжести. Резко выражены явления интоксикации, высокая температура. Из гноя был выделен патогенный стафилококк, устойчивый к пенициллину, стрептомицину, левомицетину, биомицину, мицерину, мономицину, эритромицину, террамицину. В связи с угрожающим состоянием ребенка, обширным гнойно-некротическим процессом, распространяющимся на грудину и плечо, проведен курс иммунотерапии, включающий 12 инъекций анатоксина. После шестой инъекции состояние больного улучшилось, раны начали очищаться, гранулировать, воспалительные явления уменьшились. После 9 инъекций препарата состояние ребенка расценивалось как удовлетворительное, гнойный процесс локализовался. В весе начал прибавлять после шестой инъекции. Течение процесса в дальнейшем благоприятное. Выписан в удовлетворительном состоянии. Титр стафилококкового антитоксина: до назначения препарата 0,5 АЕ, после четырех инъекций—1 АЕ (повышение в 2 раза), в конце курса — 3 АЕ (повышение в 6 раз). Через 5 дней после окончания курса — 4 АЕ. Таким образом, в результате применения анатоксина титр антитоксина повысился в 8 раз, что коррелировало с благоприятным течением заболевания. Последний пример приведен в качестве иллюстрации эффективного применения анатоксина у ребенка более раннего возраста (второго месяца жизни). Общие реакции при введении нативного анатоксина наблюдались у 7 больных (2,4%). Последние выражались в кратковременном (12—20 ч) подъеме температуры и некотором ухудшении состояния. У 18 больных (6,1%) после первой инъекции препарата отмечалась местная реакция (гиперемия, небольшая инфильтрация, болезненность при пальпации). Все эти явления исчезали в течение 2—3 дней. И. А. Ионова и Л. В. Баженова (1968), В. А. То-болин с соавт. (1970) для лечения недоношенных детей с тяжелыми формами стафилококкового сепсиса применили антистафилококковую плазму и получили хороший результат. Введение иммунной плазмы преследовало цель обеспечения организма готовыми антителами, выработанными у доноров путем иммунизации их стафилококковым анатоксином. Антистафилококковая плазма вводилась недоношенным детям в дозе 5—8 мл на 1 кг веса тела от 1 до 6 трансфузий с двухдневным интервалом. Для тяжелых септикопиемических форм доза должна быть увеличена до 10 мл/кг веса ежедневно до улучшения. Клиническое улучшение наступало в большинстве случаев в первые 5 дней после введения плазмы, реже в более поздние сроки. Одновременно с этим отмечалась нормализация гемограммы и появление антистафилококковых антител с титром от 0,5 до 1,0 АЕ. Лечебный эффект был более выражен при раннем применении плазмы. Через 10—14 дней рекомендуется противорецидивное назначение плазмы 1—3 раза (особенно значительно недоношенным детям). В результате своевременного назначения иммуно-препарата уменьшилось число больных с тяжелыми гнойными осложнениями, нуждающихся в хирургической помощи, и снизилась летальность. Как уже говорилось, решающее значение в исходе септических заболеваний принадлежит макроорганизму и состоянию его защитных сил. В связи с этим в течение всего периода лечения больного, а иногда и после его окончания необходимо применение стимулирующих средств. В этих целях рекомендуется введение гамма-глобулина, особенно антистафилококкового (титр 100 АЕ в 1 мл) по 2—3 мл ежедневно или через 2—3 дня несколько раз.
Введение антистафилококкового гамма-глобулина не всегда сопровождалось повышением а-антитоксина в течение ближайших дней. Однако в последующем, наряду с клиническим эффектом, отмечено постепенное нарастание титра специфических антител в крови. Увеличивалось также содержание лизоцима и комплемента, фагоцитарная активность лейкоцитов, повышалась их захватывающая и переваривающая способность.
Введение плазмы и цельной крови по 5—10 мл на 1 кг веса тела, иногда 30—50 и даже 80 мл на 1 кг веса, капельным путем также способствует дезинтоксикации, усилению гемопоэза, нормализации белкового состава крови, повышению реактивности организма ребенка в целом. Улучшение общего состояния начиналось с уменьшения токсикоза, повышения мышечного тонуса и активности сосания. Это способствовало нарастанию веса, стабилизации, а затем и исчезновению септических очагов (И. А. Ионова, Г. Ф. Папко, 1971). Т. В. Голосова и соавт. (1972) отмечают эффективность прямого переливания крови от донора, предварительно иммунизированного стафилококковым анатоксином. Уже после 1—3 переливаний снижалась температура, улучшался аппетит, нарастала весовая кривая, нормализовались показатели периферической крови и протеинограммы. Значительно увеличивался уровень специфических антител (от 1—1,5 до 6— 8 АЕ/мл), фагоцитарная активность лейкоцитов, оп-сонический индекс и уровень лизоцима и комплемента. Однако наблюдения последних лет о развитии аллергических состояний у детей, получавших большое количество трансфузий крови и плазмы, а также угроза возникновения сывороточного гепатита заставили с осторожностью относиться к этим методам лечения и применять ,их лишь при соответствующих показаниях (тяжелое течение септического процесса, ранний возраст детей). В комплексе лечебных средств, применяющихся при септических процессах, в последнее время все чаще приходится видеть стероидные гормоны (Е. И. Глоткина, 1971, и др.). Учитывая их противовоспалительное, десенсибилизирующее влияние, а также функциональную недостаточность коры надпочечников у детей раннего возраста, при затяжном течении септического процесса, назначение кортикостероидов можно считать обоснованным. Многими исследователями отмечается особая эффективность гормональной терапии в тяжелых случаях заболевания при наличии выраженной токсической реакции и нарушениях кровообращения. Эти состояния могут быть сняты с помощью кортикостероидов, хотя механизм их действия еще не вполне ясен. Суточная доза преднизолона колеблется, по данным различных авторов, от 1 до 2 мг на 1 кг веса, кортизон — 5 мг на 1 кг веса. Эта доза делится на 4 приема с интервалом 4—6 ч и назначается в течение 7—10 дней. Через 2—3 недели курс гормонотерапии может быть повторен. При отмене препарата необходимо постепенно снижать суточную дозу в течение нескольких дней. После применения гормональной терапии на 2— 3-й день улучшается эмоциональный тонус, умень-,шаются симптомы интоксикации. В процессе лечения гормонами отмечается повышение фагоцитарной активности лейкоцитов на 5—25% у большинства детей, фагоцитарного индекса — на 52—62% и нормализация периферической крови (Е. И. Глоткина, 1971). По данным Л. И. Климовой и соавт. (1972), применение гликокортикоидной терапии не вызывает отрицательного влияния на активность иммуногенеза. Вместе с тем у части детей с септикопиемической формой сепсиса на 5—7-й день после назначения гормонов можно было видеть ухудшение состояния и появление новых осложнений. В связи с этим кортикостероиды следует сочетать с большими дозами антибиотиков. При подостротекущем сепсисе хороший эффект дает назначение препаратов анаболического действия — неробола или дианобола. Эти средства способствуют улучшению синтеза белка путем задержки азота и уменьшения выделения мочевины с мочой, что ведет к нормализации белкового обмена. Данные препараты мы применяли в дозе 0,1 мг на 1 кг веса тела в течение 14—20 дней. В затянувшейся фазе септического процесса можно рекомендовать назначение апилака (с целью улучшения аппетита и восстановления веса) в дозе 5 мг 2 раза в день в свечах детям раннего возраста.
Учитывая большую роль печени в течении и исходе септического процесса и некоторую ее функциональную неполноценность у новорожденных, необходимо применение средств, стимулирующих функции этого органа. К числу их относятся витамины, растворы глюкозы, липокаин 0,01—0,015, метионин 0,1 3 раза в день. В связи с тем, что антибиотики широкого спектра действия подавляют развитие нормальной кишечной микрофлоры и создают условия для развития дисбактериоза, исключительное значение имеет введение витаминов, особенно витамина Bi2, способствующего повышению иммуногенеза. Назначение витаминов показано и потому, что они входят в состав многих ферментов, нормализуя их деятельность. В качестве десенсибилизирующей терапии вполне оправдано назначение димедрола, пипольфена в возрастных дозировках, при резко выраженном токсикозе и гипертермии — аминазина (0,015—0,025 в сутки). Мы рекомендуем также широко использовать и физиотерапевтические методы (общее и местное ультрафиолетовое облучение, УВЧ, применяемые местно и на область солнечного сплетения, ионофорез с антибиотиками, антифагином, новокаином и другие виды физиотерапии). К числу средств, повышающих неспецифическую сопротивляемость организма, принадлежат некоторые пиримидиновые производные. М. С. Маслов рекомендовал применение пентокси-ла, метацила и дибазола в комплексном лечении сепсиса. Эти препараты не только стимулируют кроветворение, но и ускоряют регенерацию тканей при воспалительных процессах, а также повышают фагоцитарную активность лейкоцитов. В качестве иллюстрации приводим пример из истории болезни ребенка Зины А., 5 дней. Девочка от первой беременности, срочных родов, родилась в синей асфиксии, находилась в крайне тяжелом состоянии; имелись явления аспирационной пневмонии. Со второго дня жизни повысилась температура до 38,8°, на 5-й день жизни обнаружен двусторонний гнойный паротит, в связи с чем ребенок был госпитализирован в хирургическую клинику. Пупочный остаток отпал на 6-й день, и в дальнейшем рана заживала без осложнений. Состояние ребенка при поступлении было крайне тяжелым: в области инфильтрата произведены разрезы, получено гнойное содержимое, в посеве из гноя выделен патогенный золотистый стафилококк. В анализе крови: л. 49500, нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов (м. 4%, ю. 3%, п. 6%, с. 45%, лимф. 35%, мон. 7%). В посеве крови золотистый патогенный стафилококк. После разрезов, на фоне антибиотикотерапии и стимулирующих средств, состояние девочки несколько улучшилось, хотя в легких определялись неотчетливые явления пневмонии. Однако через некоторое время состояние вновь ухудшилось, наросла одышка, пе-риоральный цианоз, увеличились размеры , печени и селезенки. В легких определялось справа укорочение перкуторного звука, а при аускультации ослабленное дыхание. На рентгенограмме легких на фоне значительных инфильтративных изменений справа обнаружена большая полость с горизонтальным уровнем, в дальнейшем при повторном рентгенологическом исследовании выявилось большое количество полостей без горизонтальных уровней и увеличение инфильтративных изменений в обоих легких. Гемограмма указывала на нарастание анемии (НЬ 78 ед., эр. 4200000); ДФА равнялся 310 ед.; протеинограмма характеризовалась нарастанием альфа] и альфа2 фракций, общее количество белка снизилиось до 4,8 г%). Терапия заключалась в комбинированном назначении последовательных курсов мономицина и эритромицина, канамицина, вибромицина, морфоциклина, оксациллина с добавлением нистатина, гамма-глобулина, трансфузий крови, витаминов группы В, А, С. Однако состояние ребенка продолжало оставаться тяжелым, сохранялись адинамичность и серая окраска кожи. В анализе крови отмечено снижение гемоглобина до 65 ед., эритроцитов до 3850000, лейкоцитов 20000 (м. 5%, ю. 4%, п. 7%, с. 40%, лимф. 40%, мон. 4%). В связи с тем, что пневмония осложнилась пневмотораксом со смещением органов средостения, была произведена срочная торакотомия. Продолжалась энергичная комплексная терапия; в этот период ребенок получал оксациллин, неро-бол, затем стафилококковый анатоксин подкожно. Систематически вводили плазму внутривенно, гамма-глобулин, витамины, проводились трансфузии крови. Постепенно наступило улучшение состояния, девочка стала прибавлять в весе, рвоты и срыгивания прекратились. Рентгенологическое исследование показало отсутствие новых полостей, поджатое легкое расправилось. Отмечалась тенденция к нормализации гемограммы, протеинограммы и ДФА. В моче определялись следы белка, лейкоциты 20—40—50 в поле зрения, эритроциты свежие 0—3 в поле зрения, т. е. были выражены явления очагового нефрита.
Заболевание продолжалось почти 3 мес., и к этому времени ребенок весил уже 5460 г, находился на 7 кормлениях, получая соответственно возрасту необходимый калораж с правильным соотношением ингредиентов пищи. В крови отмечалось: 85 ед. НЬ, 4100000 эритроцитов и 12300 лейкоцитов (п. 4%, с. 40%, лимф. 50%, мон. 4%, э. 2%). Заболевание, начавшееся как местный гнойный процесс (гнойный паротит у новорожденного ребенка, родившегося в тяжелой асфиксии), приняло черты сепсиса с проявлениями гематогенного характера в виде абсцедирующей пневмонии и очагового нефрита. Этот -диагноз подтвержден высевами патогенного стафилококка из крови и гноя, увеличением печени и селезенки, изменениями гемограммы, протеинограммы, ДФА, длительностью и волнообразностью течения, высокой температурой вначале и длительным субфебрилитетом с периодами повышения в дальнейшем. Светлана Р., 14 дней, поступила по поводу недоношенности (вес 1730 г). Девочка от I беременности, вес при рождении 1750 г. Роды произошли дома, сразу же была доставлена в родильное отделение, где был установлен перелом правого бедра н пневмония. Пуповина отпала на 8-й день жизни, заживление пупочной раны осложнилось фунгусом. На 14-й день жизни отмечено утолщение мягких тканей в области левого бедра и в дальнейшем развитие остеомиелита. Из крови и гноя выделен золотистый патогенный стафилококк, чувствительный только к неомицину. Температура вначале была субфебрильная, а затем неправильного типа с периодическими подъемами до 38,3 и 37,5° сменяющимися нормальными цифрами и вновь повышениями. Гемограмма при поступлении: эр. 5200000, НЬ 122 ед., л. 10700, б. 0,5%, э. 0,5%, п. 0,5%, с. 64%, лимф. 25%, мон. 9,5%, РОЭ Змм в час. Лечение проводилось в соответствии с данными антибиоти-кограммы мономицином в сочетании с пенициллином в течение 7 дней. Одновременно с этим вводилась плазма в чередовании с 10 и 20% растворами глюкозы внутривенно и гамма-глобулином внутримышечно. Через 7 дней мономицин и пенициллин были заменены эритромицином, назначенным в свечах — 25 000 ЕД четыре раза в день и неомицином внутримышечно по 15 000 ЕД два раза в день. Эти антибиотики применялись 10 дней. Продолжалось введение плазмы, и начаты трансфузии крови. Кроме того, ребенок получал кислород, сердечные средства, витамины (А, В, С, D),, вскармливался грудным донорским молоком с добавлением белкового в соответствии с возрастными потребностями. Несмотря на проводимую терапию, состояние девочки не улучшалось, явления деструкции кости нарастали, присоединилась пневмония, температура держалась на высоких цифрах, хотя аппетит был сохранен и эмоциональный тонус оставался удовлетворительным.
После окончания курса неомицина и эритромицина назначен сигмамицин по 15 мг 2 раза внутривенно, пенициллин внутримышечно (30000 ЕД четыре раза в день). Продолжались систематические трансфузии крови, внутримышечное введение витаминов B6 и В12 и остальная симптоматическая терапия. Сигмамицин по истечении 8 дней заменен морфоциклином внутривенно (15000 ЕД два раза в день) и неомицином внутримышечно, так как была подтверждена чувствительность к нему повторным высевом золотистого стафилококка из раны. Для предупреждения развития грибов был назначен нистатин. К этому времени состояние ребенка улучшилось, уменьшилась деструкция кости, однако температура была повышенной, нарастали явления анемии, имелось увеличение числа лейкоцитов и нейтрофильный сдвиг влево (НЬ 80 ед., эр. 3500000, л. 15500; п. 7%, с. 43%, лимф. 42%; мои. 8%), РОЭ 25 мм в час. Выявились явления двустороннего катарального отита.
Тогда был назначен курс ристомицина внутривенно по 25 000 ЕД в течение 5 дней. Одновременно начато введение стафилококкового анатоксина подкожно, начиная с 0,1 мл в увеличивающихся дозах согласно схеме; продолжалось применение стимулирующих средств.
Только спустя 1,5 мес. от начала лечения наступила стабилизация, а затем и медленное обратное развитие процесса. Это было подтверждено рентгенограммами, гемограммой, нормализацией температуры и общим состоянием ребенка, В период подо-строго течения процесса девочка получала стафилококковый анатоксин подкожно, местно электрофорез с новокаином, общий массаж, 1 раз в неделю трансфузии крови, витамины и правильное питание с достаточным калоражем и соотношением ингредиентов. Гемограмма при выписке: НЬ 90 ед., эр. 4870000, л. 10000, э. 4%, п. 0,5% с. 30%, лимф. 61,5%, мон. 4%, РОЭ 19 мм в час. Анализ мочи в пределах нормы, явления пневмонии прошли. Вес в возрасте 2 мес. 19 дней 3100 г. Таким образом, сепсис, протекавший у недоношенного ребенка с явлениями остеомиелита, потребовал очень настойчивого и упорного комплексного лечения в течение 2 мес. Приведенные выписки из историй болезни детей, перенесших сепсис, показывают, как настойчиво и длительно с применением различных терапевтических методов должно проводиться лечение сепсиса у новорожденных детей. Только при сочетаний антибактериальной терапии различного характера со всем арсеналом лечебных средств, при условии правильного режима и питания могут быть достигнуты положительные результаты. Наши наблюдения показывают, что терапия сепсиса должна быть дифференцированной в зависимости от фазы процесса. В острой фазе она отличается от терапии в подострой и затихающей фазах сепсиса. Если в остром периоде нужны длительная и мощная антибиотикотерапия, дезйнтоксикационные средства, то в подостром периоде на первый план выдвигаются средства, повышающие реактивность организма. При латентном, подостротекущем сепсисе также первостепенное значение имеет повышение иммунных сил организма при сохраняющей свою роль антибактериальной терапии, хотя и менее массивной, нежели в остром периоде заболевания. С целью усиления процессов иммуногенеза, нейтрализации побочного действия антибиотиков, усиления окислительно-восстановительных процессов применяются также витамины. Для активизации фагоцитоза может оказаться полезным применение УВЧ на солнечное сплетение. В этом периоде в некоторых случаях при наличии абсцессов, флегмон, эмпиемы, перитонита и других гнойных осложнений большое значение имеет неотложная хирургическая помощь. В подострой и тем более в затихающей фазе сепсиса, нередко принимающей затяжное течение, основное место занимает стимулирующая терапия, а антибиотики назначаются прерывистыми курсами в сочетании или с последующим применением сульфаниламидных препаратов и нитрофуранов. При возросшей резистентности возбудителя к антибиотикам и затяжном течении целесообразно назначение стафилококкового анатоксина, антифагина и стафилококковой аутовакцины.
Стимулирующая терапия включает систематические трансфузии крови, чередующиеся с плазмой и гамма-глобулином. Стероидные гормоны выгоднее заменить анаболическими и апилаком. Применение пентоксила, дибазола, нуклеиновокислого натрия в этой фазе септического процесса может также оказаться полезным. Вполне обоснованным является назначение десенсибилизирующих средств, таких как димедрол, пипольфен, супрастин. Большое значение в этой фазе сепсиса имеет систематическое проведение массажа и гимнастики в соответствии с возрастом ребенка. Более осторожно ставятся показания к хирургическому вмешательству, особенно в затянувшейся фазе, так как на фоне ослабленного инфекцией организма возможны различные осложнения в послеоперационном периоде. Прежде чем приступить к операции, необходима тщательная подготовка больного в плане нормализации белкового состава крови, показателей гемограммы, щелочного резерва.
Естественно, что в выборе терапевтического воздействия при лечении больного сепсисом требуется индивидуальный подход с учетом всех данных в каждом отдельном случае. От приведенной схемы могут быть различные отклонения, однако нам хотелось бы подчеркнуть важность дифференцированного подхода к лечению сепсиса в зависимости от его фазы. Несомненно, объем терапевтического вмешательства и его выбор будут также зависеть от степени тяжести процесса, возраста ребенка и клинического варианта сепсиса. Лечение сепсиса должно быть длительн ы м и настойчивым и заканчиваться только при получении стойкого клинического улучшения состояния, нормализации гемограммы, протеинограммы, бактериологических данных. После выписки из стационара такие дети нуждаются в специальном диспансерном наблюдении в течение первого года жизни. Последнее необходимо, так как возбудитель может длительное время существовать в организме ребенка и в связи с неблагоприятными условиями ухода и питания, влияющими на состояние реактивности, вызвать рецидив. Эта опасность особенно возрастает, если ребенок после перенесенного септического процесса остается стойким носителем патогенного стафилококка даже при отсутствии каких бы то ни было клинических симптомов заболевания. В этих случаях систематическое наблюдение педиатра, быстрая коррекция различных неблагоприятных моментов, назначение правильного и своевременного лечения, организация рационального режима имеют решающее значение для окончательного выздоровления больного. Катамнестическое наблюдение необходимо также и потому, что перенесенное заболевание в столь раннем возрасте накладывает известный отпечаток на дальнейшее развитие ребенка. К числу наиболее часто встречающихся отклонений у детей, перенесших сепсис, следует отнести развитие анемии, выражающееся в уменьшении числа эритроцитов и гемоглобина сравнительно с возрастными нормами, несколько более позднее прорезывание зубов. Дети, перенесшие сепсис на первом году жизни, чаще заболевали отитами, острыми респираторными заболеваниями, в том числе и пневмонией. У значительной части детей наблюдались различные аллергические состояния в виде вакцинальной аллергии, астматического синдрома, тяжелых проявлений экссудатив-ного диатеза. Эти катамнестические данные заставляют требовать систематического диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими сепсис в первые месяцы жизни, с обращением особого внимания на борьбу с развивающейся анемией, профилактику вирусных инфекций и аллергических состояний.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +