Мероприятия общего характера. Нарушения внутрибольничного гигиенического режима, правил антисептики и асептики, обработки рук, грудных желез, несвоевременная изоляция, неправильная дезинфекция, широкое распространение носительства вирулентных, резистентных к антибиотикам стафилококков среди персонала, новорожденных и родильниц обусловили значительное увеличение числа стафилококковых заболеваний в родильных домах. Профилактические мероприятия могут дать ощутимый эффект лишь при условии повседневного контроля за строгим выполнением санитарно-эпидемиологического режима. Большое значение имеет комплексная совместная работа акушеров, педиатров и сотрудников санитарно-эпидемиологических учреждений. В деле профилактики септических заболеваний важную роль играет правильная организация работы детских поликлиник и женских консультаций. Благодаря тщательному наблюдению и патронажу своевременно выявляются инициальные формы инфицирования новорожденных и их матерей, проводится эффективная терапия. В случаях ухудшения состояния, развития множественных гнойных очагов больные подлежат госпитализации в специальные отделения. Поликлиники должны быть связаны с родовспомогательными учреждениями и немедленно извещать о всех случаях заболеваний новорожденных и детей первых месяцев жизни, а также их матерей. Это создает необходимую настороженность у персонала родильных домов и будет способствовать принятию своевременных мер для предупреждения развития неблагоприятной эпидемической ситуации. Мероприятия общего характера следует начинать уже в дородовом периоде. К ним относится тщательная санация имеющихся очагов инфекции у беременной женщины, правильный режим питания, неуклонное соблюдение санитарно-гигиенических условий. Поэтому тщательное медицинское наблюдение, создание оптимального режима, полноценное питание и весь комплекс мероприятий по повышению рези-стентности организма будущей матери являются непременным условием предупреждения септических инфекций у новорожденных. В связи с этим резко возрастает роль женских консультаций, которые призваны осуществлять постоянный контроль за здоровьем беременной женщины и течением беременности.
Инфекционные заболевания, протекающие во время беременности, в частности бессимптомные стафилококковые вагиниты, так же как и токсикозы беременности, вредно отражаются на развитии плода и могут быть источником заболеваний ребенка в период внутриутробного развития.
Раннее выявление и лечение всех форм стафилококкового инфицирования беременных способствует ограничению распространения вирулентных, резистентных к антибиотикам стафилококков в родильном доме. Особое внимание должно быть обращено на заболевания, перенесенные матерью непосредственно перед родами (пиодермия, ангина и др.). Родильницы, перенесшие эти заболевания, могут быть источником инфекции для новорожденных, Поэтому роды у таких женщин должны приниматься в изоляторе, с последующим тщательным наблюдением за родильницей и новорожденным и энергичным лечением. Профилактические мероприятия в родильном доме. Исходя из данных эпидемиологического анализа, профилактические мероприятия в родильном доме должны быть направлены на устранение источников инфекции и разрыв механизмов передачи. К факторам, способствующим развитию инфекции, относится переполнение палат, недостаточное количество персонала, концентрация носителей вирулентных, резистентных к антибиотикам стафилококков, рассеивание стафилококков в воздухе и окружающей среде. Особое внимание должно быть обращено на соблюдение режима стерилизации. Стерилизации подлежат: перевязочный материал, медикаменты, белье, клеенка и одеяла новорожденных, а также предметы мягкого инвентаря, предназначенные для рожениц. Необходимо также принять меры к тому, чтобы после стерилизации не произошло инфицирования материала. Поэтому следует стерилизовать белье отдельными комплектами и обеспечить хранение и транспортировку, гарантирующие его от загрязнения. Мягкий инвентарь и белье после их использования должны подвергаться обязательной дезинфекции. Для борьбы со стафилококковыми инфекциями в родильных домах рекомендуется осуществление комплекса мероприятий (бактериологическое обследование рожениц, осмотр и санация персонала, стерилизация белья и халатов, смена масок, соблюдение строгого гигиенического режима, дезинфекция воздуха, регулярное проветривание палат, борьба с пылью, изоляция и индивидуальный уход за больными, контроль за применением антибиотиков с целью предупреждения возникновения устойчивых к ним форм микробов, систематическое проведение влажной уборки помещений, перевод на другую работу стойких носителей вирулентных стафилококков). Особое внимание обращается на раннее выявление и своевременную изоляцию новорожденных, перенесших даже легкие формы стафилококковых инфекций. Следует упорядочить учет заболеваемости в родильном доме с обязательной регистрацией в историях родов и картах новорожденных даже самых легких, благоприятно протекающих форм. Для снижения стафилококковых заболеваний среди новорожденных необходима организация правильного режима родильного зала, высокая требовательность в отношении выполнения санитарно-эпидемиологических мероприятий в палатах матерей и отделении новорожденных, санация персонала, обслуживающего матерей и детей, применение различных антисептиков при уходе за ребенком. В генезе септических инфекций новорожденных нередко значительную роль играет перегревание ребенка, ведущее к появлению опрелостей, везикулопустулеза и в дальнейшем развитию более глубоких поражений кожи и подкожной клетчатки. Борьбе с нарушениями теплового режима следует придавать большое значение. Правильная организация вскармливания новорожденных детей грудным или, при его отсутствии, свежесцеженным женским молоком также имеет значение в профилактике сепсиса. При кормлении женским молоком около 90% кишечной микрофлоры составляет бифидофлора, которая угнетает рост золотистого стафилококка. При обработке и перевязке пуповины необходимо пользоваться индивидуальными пакетами со стерильным инструментарием (ножницы, зажимы), перевязочным материалом. В развитии сепсиса детей раннего возраста большую роль играет состояние пупочной раны.
В связи с этим выбор рациональной методики обработки пупочной культи приобретает большое значение. Основной задачей должно явиться создание таких благоприятных условий для нормальной мумификации пуповинного остатка, которые способствовали бы скорейшему его отпадению и гладкому заживлению пупочной раны еще до выписки ребенка из родильного дома. Быстрая и тотальная мумификация культи препятствует росту и жизнедеятельности микробов, ибо сухая пуповина перестает быть для них питательной средой. В период мумификации, отслойки пуповины и в первые дни после отпадения культи, когда рана еще достаточно велика, опасность инфицирования особенно реальна.
При анализе путей инфицирования у детей, заболевших сепсисом, в большинстве случаев в анамнезе выявлены осложнения в процессе заживления пупочной раны в виде катарального омфалита, периартериита, перифлебита. Учитывая значение пупочного остатка и пупочной раны как входных ворот инфекции с возможным последующим развитием генерализованного септического процесса, было предложено много различных вариантов обработки пуповины. Введение антибиотиков в вартонов студень, в адвентицию пульсирующей вены в свое время привело к снижению заболеваемости и смертности среди новорожденных детей. Однако в связи с быстрым нарастанием устойчивости стафилококков к антибиотикам приходится искать другие способы обработки пуповины. К их числу относятся средства, ускоряющие процессы мумификации путем применения различных высушивающих веществ и наложения металлических и эластических зажимов, антисептических и бактерицидных препаратов, способствующих уменьшению числа бактерий, попавших на пуповину в родах и в течение первых дней жизни ребенка. Для этих целей применяются ультрафиолетовое облучение, окуривание и различные антисептики (спирт, йод, марганец, грамицидин).
В родильном отделении ЛПМИ с 1958 г. применяется наложение металлических скобок В. Е. Роговина. В 1965 г. использовался метод наложения зажима Кохера на пупочную культю у ее основания. На вторые сутки зажим снимался, и дальнейшая мумификация пупочного остатка происходила также открытым способом. Правильное наложение скобок Роговина и зажима Кохера требует известного навыка, так как имеет значение и место их наложения. Если они наложены неправильно, возникает неполное сдавливание пупочной культи, травмируется кожа. Это снижает эффективность метода. Применение скобок Роговина является более совершенным способом обработки, если учесть более ранние сроки мумификации и отпадения пуповинного остатка. Ранняя мумификация препятствует инфицированию остатка пуповины и пупочной раны.
Использование отмеченных методов способствовало заметному снижению заболеваний сепсисом, пиодермией, уменьшению числа случаев длительного мокнутия пупочной раны и осложненного течения процесса ее заживления. Предложено большое количество различных способов ликвидации бактериальной загрязненности кожи (известно, что бактерицидные свойства кожи в периоде новорожденности ниже, чем у более старших детей). В целях профилактики сепсиса новорожденных применяют гигиенические ванны с добавлением различных дезинфицирующих средств. При этом, по данным Р. М. Старух (1965), высеваемость стафилококков с кожи уменьшается на 50%. Ряд авторов рекомендуют в первые часы жизни назначение ванн с раствором марганцовокислого калия. Сторонники купания новорожденных предлагают применять ванну с добавлением 3% раствора гекса-хлорофена, значительно уменьшающего обсеменение стафилококками кожи. Наши исследования показали, что купание детей сразу после рождения способствует уменьшению септических заболеваний. Введение первой ванны новорожденному в родильной комнате в сочетании с общепринятыми профилактическими мероприятиями также привело к снижению гнойничковых заболеваний с 1,7% в 1961 г. до 0,94% в 1965 г.; при этом число случаев сепсиса снизилось с 0,11 до 0,03%. Кроме того, в целях борьбы с гнойничковыми заболеваниями в родильном отделении Педиатрического медицинского института применяли защитную мазь, вкладываемую в кожные складки, состоящую из Zinci oxydati, Amyli tritici aa 25,0, Worsulfa-soli 0,5, Vaselini 20, Lanolini anhydrici 30. После проведения этого мероприятия пиодермия в таких местах (в паху, за ушами, под мышками, на шее) почти не встречалась. Barber с сотр. (1967) для предупреждения носи-тельства проводили обработку пупка, паховой области и промежности новорожденных дустом гексахлорофеном и смазывание полости носа насептином (паста, содержащая 0,5% йёомицина и 0,1% хлор-гексидина). Отмечено значительное уменьшение числа бактерионосителей, что способствовало снижению заболеваемости в 2-3 раза. В. И. Кюрдогло (1966) применил 1% и 2% раствор йода на спирту для обработки кожи и получил хорошие результаты (снижение заболеваемости пиодермией до 1% против 18,8%). Благотворное действие этих препаратов автор объясняет тем, что йодистые соли повышают фагоцитарную активность лейкоцитов. Использование спиртовых растворов фурацилина (1:1500) и фурадонина (1:2500) также значительно снижало уровень бактериального загрязнения кожи и привело к ликвидации гнойничковых заболеваний у новорожденных. Bydzowski (1966) и другие исследователи предлагают смазывание кожи растительным маслом и теплые ванны с последующей обработкой кожи раствором септонекс (раствор четвертичных аммониевых солей). Рекомендуется также припудривание кожных покровов новорожденных присыпкой, состоящей из 20 г ксероформа, 0,1% стрептомицина и 80 г талька. Вместо купания новорожденных предложено сухое обмывание детей жировой эмульсией, содержащей гексахлорофен. Нами было проведено два исследования в родильном доме. Первое производилось в период эпидемиологического неблагополучия, когда регистрировалась высокая заболеваемость стафилококковыми инфекциями с тяжелыми формами сепсиса и были выявлены нарушения санитарно-гигиенического режима. В это время наблюдалось массивное обсеменение вирулентными стафилококками новорожденных. В течение трех первых дней жизни инфицировалось 80% детей. Второе обследование проводилось в период резкого снижения заболеваемости на фоне упорядочения санитарно-эпидемиологических условий. В этом случае имело место уменьшение массивности обсеменения детей патогенными стафилококками. Однако, несмотря на создание благоприятных услойий, число носителей среди новорожденных хотя и уменьшилось в сравнении с первым этапом работы, но все же оставалось весьма значительным к 7-8 дням жизни (соответственно 96 и 78%). Таким образом, было установлено, что даже при строгом выполнении режима и проведении всего комплекса мероприятий не происходит перерыва в эпидемиологической цепи передачи возбудителя к новорожденным. Однако при этом условии уменьшаются массивность и темпы инфицирования новорожденных стафилококками, концентрация микробов в среде, что способствует снижению заболеваемости до спорадических случаев, уменьшению числа тяжелых септических инфекций.
Снижению заболеваемости и ликвидации эпидемических вспышек стафилококковых инфекций способствует временное закрытие родовспомогательных учреждений для очистки, полной дезинфекции и ремонта. Для этих целей предусмотрено закрытие отделений не менее двух раз в год. Косметический ремонт должен проводиться ежегодно. Однако эти мероприятия не всегда приводят к желаемым результатам. Даже временное закрытие одного родильного дома способствует перегрузке других родовспомогательных учреждений, что создает трудности в их работе и может обусловить развитие эпидемических вспышек стафилококковых заболеваний. Данное мероприятие не всегда осуществимо и потому, что родильный дом нередко является единственным родовспомогательным учреждением в населенном пункте, и закрытие его приводит к большим затруднениям в работе местных органов здравоохранения. Отсюда видно, какое значение имеет строительство новых родильных домов. Однако даже тщательное выполнение всего комплекса предложенных мероприятий, включая временное закрытие учреждений, далеко не всегда обеспечивает ликвидацию заболеваемости. Вскоре после возобновления работы родильного дома вновь регистрируются случаи заболеваний, наблюдается массивное инфицирование новорожденных, циркуляция вирулентных стафилококков в учреждении, возрастает носительство эпидемических типов, что приводит к увеличению числа случаев тяжелых септических инфекций. Значение санитарно-эпидемиологического режима. Для контроля за соблюдением санитарно-гигиенического режима необходимо проведение регулярных бактериологических обследований воздуха, инвентаря, белья и предметов обихода в родильном доме. В связи с тем, что инфицирование новорожденных и родильниц связано в основном с их пребыванием в родильном доме, особое внимание следует уделить организации режима в родовспомогательных учреждениях. Однако персонал многих родильных домов в период относительного эпидемиологического благополучия забывает об опасности распространения стафилококковых инфекций. Между тем, как показывает опыт, даже временное ослабление требовательности к тщательному и неуклонному проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий приводит к развитию вспышек стафилококковых заболеваний. Поэтому режим в родильном доме должен быть организован по типу инфекционного отделения. Особое значение имеет своевременное выявление и изоляция новорожденных с малыми формами стафилококкового инфицирования (везикулопустулез, ом-фалит, конъюнктивит). Эти больные весьма опасны в эпидемиологическом плане, так как инфицированы полирезистентными к антибиотикам, вирулентными стафилококками, обладающими высокой способностью к распространению и размножению в организме. Указанные типы микроорганизмов в большой концентрации находятся в очаге поражения и массивно обсеменяют поверхность тела ребенка и окружающую среду в отделении, что усугубляет опасность развития эпидемических вспышек септической инфекции. Между тем в настоящее время подобные формы нередко не принимаются во внимание. Больные находятся в общей палате, что приводит к увеличению циркуляции вирулентных стафилококков, обсеменению окружающей среды и инфицированию новорожденных. При ведении родов и обслуживании новорожденных необходимо строгое соблюдение режима асептики и антисептики. При ухудшении состояния, развитии пиемических очагов или подозрении на септическую инфекцию обязательна немедленная госпитализация больных в специализированные отделения. Санитарные осмотры персонала должны проводиться врачами ежедневно с целью выявления больных и немедленного отстранения от работы. Мы наблюдали развитие эпидемических вспышек у новорожденных в случаях несвоевременного отстранения сотрудников, переносящих фурункулез или другие формы стафилококковой инфекции. Как показывают результаты бактериологических исследований, волосы обсеменены патогенными стафилококками, поэтому роженицы должны быть обеспечены стерильными шапочками и косынками, полностью закрывающими волосы, а персонал родовспомогательных учреждений - стерильными «колпаками». В связи с закономерным обнаружением вирулентных стафилококков на поверхности сосков у родильниц необходимо строгое соблюдение асептического режима кормления (обмывание и дезинфекция рук и грудных желез перед каждым кормлением, использование стерильных масок). Студенты должны обследоваться для выявления носителей патогенных стафилококков. Носителей вирулентных, резистентных к антибиотикам эпидемических типов не следует допускать к прохождению практики в родильных домах.
Ряд исследователей придает важное значение различным способам дезинфекции. Наблюдается положительный эффект при использовании 1 % раствора хлорамина, лизола, 3% раствора перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства «Сульфонол» или «Прогресс».
В. И. Вашков и Е. Е. Одинец (1967) для проведения дезинфекции в родильных домах применяли йодоформ, четвертичные аммониевые основания, фенолы с детергентами. Дезинфекция может дать временный эффект, уменьшая массивность циркуляции стафилококков в родовспомогательных учреждениях. Однако в связи с широким распространением носительства патогенных стафилококков и роли капельного механизма передачи она не приводит к заметному снижению заболеваемости. Регулярное проветривание палат, тщательная вентиляция резко уменьшают количество стафилококков в воздухе, принося больше пользы, чем искусственная дезинфекция путем ультрафиолетового облучения. Благодаря тщательному проведению дезинфекции, регулярному проветриванию палат и ультрафиолетовому облучению удается снизить количество патогенных стафилококков до 18-40 микробных тел в 1 м3 воздуха. Большое значение в комплексе профилактических мероприятий имеет обеззараживание мягкого инвентаря, являющегося одним из основных резервуаров стафилококков в родильных домах. Регулярная смена, правильный сбор и хранение грязного белья, периодическая стерилизация, обеззараживание уборочного инвентаря, масок являются важными звеньями в профилактике стафилококковых заболеваний. Для предупреждения рассеивания стафилококков рекомендуется применение масок со сменой их каждые 3 ч. Использование масок может оказаться полезным лишь при их правильном ношении, когда закрывается не только рот, но и передняя часть носа - основной резервуар патогенных стафилококков. Систематическая дезинфекция рук персонала имеет особое значение, но широко практикуемое мытье рук теплой водой с мылом с последующим обтиранием полотенцем, смоченным раствором-хлорамина, не обеспечивает удаления патогенных стафилококков. Поэтому В. И. Вашков и В. И. Одинец (1967) предложили применять мыло, содержащее 1 % гексахлорофена. Как указывают некоторые авторы, микробы, оседающие из воздуха на поверхность пола, фиксируются путем промасливания поверхности, создания бактерицидных покрытий, обработки веретенным маслом, либо виниловым ацетатом.
В некоторых родильных домах применяется обработка рук после мытья их щеткой с мылом раствором № 4, содержащим пергидроль, муравьиную кислоту и воду, или препаратом «Рокал» в растворе (1 : 100), выпускаемым в Великобритании. Последнее средство действует на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, мало раздражает кожу. При этом в посевах с кожи рук и окружающих предметов, подвергавшихся обработке, в большом проценте случаев не выделяется патогенная микрофлора. Для обслуживания детей, переносящих различные формы стафилококковой инфекции, рекомендуется использование перчаток, которые необходимо обеззараживать или регулярно менять при переходе от одного больного к другому. Однако не следует преувеличивать их защитную роль, так как доказано, что нарушение целостности перчаток наблюдается в 61% случаев. Обследование персонала. Большое значение имеет регулярное бактериологическое обследование персонала, благодаря которому удается выявить «злостных» носителей патогенных стафилококков, являющихся наиболее опасным в эпидемиологическом плане контингентом. Как показали исследования Ю. С. Варенко (1972), число таких носителей в настоящее время относительно невелико (до 5%), что позволяет обратить особое внимание на данную группу (санация, перевод на другую работу тех носителей, роль которых как источников инфекции доказана). Санация персонала. Для борьбы с носительством различные исследователи предложили схемы санаций, заключающиеся в комбинированном применении растворов и мазей, содержащих антибиотики, химио-препараты и дезинфицирующие средства (неомицин, эритромицин, тетрациклин, гексахлорафен, хиназол, перекись водорода, борную кислоту). Martin с сотр. (1968) применил для санации растворы лизостафина и мазь с гентамицином. Лечение способствовало резкому снижению содержания патогенных стафилококков, но через месяц их количество вновь возросло до первоначального уровня. При этом, как правило, были идентифицированы микробы тех же фаготипов, которые находили до санации. Donnison с сотр. (1960) отмечают, что разработанные ими методы, включающие аппликацию растворов неомицина и хлоргексидина, обусловили значительное снижение носительства. В литературе имеются указания, что для борьбы с носительством персонала использовался крем с неомицином и хлоргексидином, а также тальк с гексахлорафеном для припудривания. В результате процент кожных заболеваний новорожденных снизился от 6 до 1, уменьшилось также число маститов у матерей. Т. В. Голосова (1969) применяла для санации носителей эритромицин, а также эритромицин в комбинации с экмолином. Через месяц после проведения курсов санации число носителей снизилось в 7 раз. 3. В. Ермольева с сотр. (1962) получили хорошие результаты, санируя носителей лизоцимом и комбинацией лизоцима с экмолином. Значительно снизилось носительство патогенных стафилококков. В течение всего времени наблюдения (3 мес.) после проведения курса санации в родильном доме не отмечено стафилококковых заболеваний среди новорожденных и гнойных маститов у матерей. Е. Е. Краснощекова с сотр. (1967) сообщили о высокой эффективности санации с использованием поливалентного стафилококкового фага в сочетании с эмульсией колимицина в 7% прополисовом масле. Б. М. Тумаркин (1967) добился значительного снижения стафилококкового носительства, применяя антибиотики в сочетании с преднизолоном, а также используя аппликацию на поверхность слизистых полости носа стафилококкового анатоксина и антифагина. Цитируемые работы, оценивающие весьма положительно результаты применения методов санации, стоят несколько особняком. Большинство авторов, применявших комбинации различных антибиотиков (стрептомицин, левомицетин, эритромицин, фурацилин) в виде мазей и растворов, пришли к выводу о временном характере достигнутого успеха. Санация, проводимая в комплексе с другими санитарно-гигиеническими мероприятиями, не приводит к заметному снижению заболеваемости новорожденных и родильниц. Через 4-8 недель после окончания курса санации процент носителей вновь резко возрастает вплоть до первоначального уровня. Следовательно, эффект санации с использованием различных антибактериальных препаратов носит временный характер. Причины недостаточного эффекта антибактериальной санации многообразны. При местной аппликации не обеспечивается равномерного проникновения применяемых веществ в толщу и складки слизистых. Стафилококки, находящиеся на отдельных участках, остаются недосягаемыми для действия препаратов. Не всегда возможно также обеспечение достаточной концентрации антибактериальных веществ. Действие препаратов, применяемых местно, обычно кратковременно. После окончания курса лица, подвергшиеся санации, обсеменяются стафилококками» циркулирующими в отделении, и вновь становятся носителями. Концентрация антибиотиков и химиопрепаратов на поверхности слизистых падает. Благодаря этому создаются условия для вегетирования стафилококков и формирования антибиотикорезистентных форм микробов. С другой стороны, вследствие неоднородности микробной популяции, проявляющейся, в частности, в различной чувствительности к антибиотикам, отдельные клетки оказываются резистентными даже к большим концентрациям препаратов. При подавлении в процессе санации чувствительных вариантов остающиеся клоны устойчивых клеток сохраняют жизнеспособность и после окончания курса размножаются, что обусловливает возврат носительства. При оценке значения санации следует учитывать, что даже временное прекращение носительства у персонала родовспомогательных учреждений дает благоприятный профилактический эффект, способствуя ликвидации спорадических и групповых заболеваний в случаях, когда стафилококки, вторично заселяющие слизистые у сотрудников, подвергшихся санации, более чувствительны к антибиотикам и менее вирулентны, чем исходные, и принадлежат к другим фаготипам.
Для борьбы с носительством нами проводилась иммунизация персонала адсорбированным стафилококковым анатоксином и интенсивная санация бактерионосителей путем орошения зева и носа раствором фурацилина и перекиси водорода по два раза в день, в течение двух недель, перорального введения эритромицина, орошения зева и носа санируемых раствором Люголя. Для изучения эффективности санации проводилось регулярное бактериологическое обследование персонала через неделю, через месяц и спустя два месяца после санации. Из числа сотрудников родильного дома 70% оказались носителями патогенных стафилококков. При первом обследовании (через неделю после окончания курсов санации) было выявлено лишь 8% носителей, при втором - уже 22%, при третьем (через 2 месяца)- 43%. Следовательно, в итоге проведения санации по разработаннрй нами методике удалось добиться заметного снижения носи-тельства. Однако достигнутый эффект оказался временным, инфицирование сотрудников вновь постепенно возрастало. Оценивая полученные данные, можно сделать заключение о том, что санирование персонала все же приводит к уменьшению носительства. Даже через два месяца после окончания курса процент носителей был значительно ниже, чем до санации. Заметно снизились также патогенность и в особенности токсигенность «носительских»» культур, что благоприятно сказалось на эпидемиологической обстановке в родильном доме. Таким образом, наши наблюдения показали, что интенсивная санация бактерионосителей, наряду с иммунизацией стафилококковым анатоксином, дает положительные результаты, способствуя ограничению циркуляции и передачи обслуживаемым контингентам вирулентных, резистентных к антибиотикам стафилококков. Исходя из приведенных соображений и учитывая полученные данные, мы рекомендовали повторять курсы санации один раз в три месяца. Мы полагаем, что использование различных методов санации вполне оправдано при наличии высокой заболеваемости в родильном доме, когда установлена роль носителей в передаче инфекции. Повторное проведение курсов санации обеспечивает более стойкий эффект, что особенно важно в период эпидемиологического неблагополучия. Однако широкое применение антибиотиков для санации носителей вряд ли целесообразно, так как при этом возрастает устойчивость к ним «носительских» штаммов стафилококков. В результате новые препараты могут стать неэффективными в случаях, когда они безусловно необходимы для лечения тяжелых форм стафилококковых инфекций. Необходимо учитывать также, что применение неомицина для санации бактерионосителей обусловило распространение резистентных к нему высоковирулентных стафилококков и вспышки внутриболь-ничных заболеваний с летальными исходами. В связи с недостаточной эффективностью санации с помощью антибактериальных средств внимание исследователей в последние годы привлекают попытки применения бактериотерапевтических методов с использованием штаммов-антагонистов. Высказывается мнение, что первичное заселение кожных покровов микробами аналогичного вида является надежной гарантией против последующего приживления более опасных эпидемических типов Стафилококков (Eichenwald с сотр., 1965). В опытах этих авторов была изучена возможность искусственного заселения коагула-зопозитивным, но маловирулентным штаммом стафилококка № 502А слизистых носа, зева и пупочной культи новорожденных в первые дни их жизни. Было показано, что такие дети не заболевали и лишь весьма редко становились носителями вирулентных, резистентных к антибиотикам стафилококков. Благодаря систематическому применению этой процедуры удалось добиться ликвидации вспышек стафилококковых заболеваний в родильных домах, вызванных эпидемическими типами стафилококков. Полученные результаты представляются обнадеживающими, однако до широкого внедрения предложенного метода необходимо на достаточно большом количестве точно контролируемых наблюдений убедиться в его эффективности и полной безвредности культур-антагонистов, предназначенных для заселения организма новорожденных (Г. Н. Чистович, 1969). Указанные соображения представляются тем более обоснованными, что Bennet с сотр. (1968) было показано, что введение стафилококка № 502А оказалось малоэффективным, не предотвращало инфицирования эпидемическими штаммами стафилококков фаготипа 55/71. Кроме того, штаммы 502А вызывали заболевания у некоторых из числа санируемых. Marvin (1968) отмечает, что искусственное заселение организма новорожденных чувствительными к пенициллину штаммами стафилококка 502А, способствуя сии-: жению заболеваемости, в некоторых случаях вызывало развитие легких форм стафилококковых инфекций. Дальнейшие исследования позволят определить действительное значение рассматриваемого метода и его место в системе профилактичских мероприятий в родильных домах. Специфическая профилактика. Анализ работ, посвященных профилактике стафилококковых инфекций в родильных домах, свидетельствует о том, что все предложенные меры, хотя и способствуют уменьшению циркуляции вирулентных стафилококков, однако не могут устранить их из среды родовспомогательных учреждений и предотвратить инфицирование новорожденных и родильниц. В связи с этим Г. В. Выгодчиков (1963) указывает на чрезвычайную серьезность положения, «как в отношении неудовлетворительного контроля носительства и борьбы с ним, так и в отношении широкого распространения стафилококковых инфекций в родильных домах». Высокая заболеваемость родильниц и новорожденных, распространение резистентных к антибиотикам вирулентных стафилококков, недостаточная эффективность профилактических мероприятий послужили основанием для разработки методов специфической профилактики стафилококковых инфекций в родильных домах. Иммунизация беременных впервые была осуществлена В. Я. Янкелевичем (1927), который применил убитую стрептостафилококковую вакцину. Автор указывает на хороший профилактический эффект иммунизации. Р. И. Майберг и А. В. Резникова (1928), иммунизируя этой вакциной рожениц в родильном доме г. Одессы, также наблюдали заметное снижение числа пуэрперальных инфекций и летальности и более легкое клиническое течение у привитых. Основным недостатком вакцины была высокая реактивность. В 1928 г. в Бундаберге (Австралия) для профилактики дифтерии школьники были привиты смесью дифтерийного токсина и антитоксина. Часть детей после этих инъекций заболела и погибла при явлениях сепсиса. Оказалось, что причиной тяжелых заболеваний явилось загрязнение препарата белым стафилококком, продуцирующим токсин. После бундабергской катастрофы внимание исследователей было привлечено к изучению стафилококкового токсина. Burnet (1929) показал, что стафилококки, вызвавшие септические заболевания у детей, продуцируют истинный токсин. Благодаря исследованиям Г. В. Выгодчикова (1945) и др. были разработаны методы получения стафилококкового токсина и исследованы его разнообразные свойства. Изучение патогенеза и иммунитета при стафилококковых инфекциях позволило установить ведущую роль антитоксических механизмов защиты. Установлено, что противостафилококковый иммунитет, регистрируемый по наличию антитоксина, включает, помимо антитоксического, и антибактериальный компонент. Было показано также, что при иммунизации животных стафилококковым анатоксином создается не только антитоксический, но и антимикробный иммунитет. В связи с тем, что было отчетливо показано преимущество применения стафилококкового анатоксина в сравнении с корпускулярными вакцинами (значительно более высокая иммуногенная активность и превентивный эффект и относительно слабая реакто-генность и безвредность анатоксина), последний был использован не только для лечения, но и с профилактическими целями. Предпосылкой для проведения опыта по иммунизации беременных женщин стафилококковым анатоксином явились исследования Dobias и Ballo (1958). Авторы показали, что иммунизация беременных столбнячным анатоксином приводит к созданию напряженного антитоксического иммунитета у матери новорожденных. Столбнячный антитоксин свободно проходил через плаценту, создавая у новорожденных пассивный антитоксический иммунитет.
Стафилококковый анатоксин для иммунизации беременных был впервые применен Candiani (1956). В Советском Союзе эпидемиологический опыт иммунизации беременных женщин анатоксином был проведен под руководством Г. В. Выгодчикова и Б. В. Воскресенского в 1959-1967 гг. в Москве и Московской области, в Ленинграде, Архангельске и Архангельской области, Караганде. Для иммунизации использовали как нативыый, так и сорбированный анатоксин, примененные по различным схемам. Результаты исследований свидетельствуют о значительном профилактическом эффекте активной иммунизации. По данным Б. В. Воскресенского с сотр. (1961), стафилококковые заболевания у матерей в результате иммунизации удалось снизить в 4,7 раза, а у детей - в 4 раза. Кратность снижения заболеваний маститами у родильниц при полноценно проведенных прививках составила 3,8; у женщин, иммунизированных в родильном доме по схеме с укороченным интервалом, - 2,5. Различные авторы наблюдали снижение маститов у привитых в 1,5-3 раза. У иммунизированных отмечалось более легкое течение и быстрое купирование местного процесса, уменьшение частоты гнойных маститов и стафилококковых парасубальвеолярных инфильтратов. Авторы, применявшие иммунизацию беременных для профилактики стафилококковых заболеваний в родильных домах, приводят различные показатели ее эффективности в отношении новорожденных - от 1,5 до 13,6. Причины подобных различий в оценке многообразны. Так было установлено, что отдельные серии стафилококкового анатоксина, выпускавшиеся ранее, недостаточно иммуногенны. С другой стороны, исследователи, занимавшиеся изучением данного вопроса, не учитывали, на каком фоне проводится иммунизация. Как показали наши наблюдения, эффективность активной профилактики в большой степени зависит от санитарно-гигиенических условий и эпидемиологической ситуации.
Значение активной профилактики существенно возрастает при наличии высокой заболеваемости эпидемических вспышек септических инфекций и неблагоприятных условий функционирования родовспомогательных учреждений. В подобных ситуациях все обычно применяемые меры профилактики не приводят к значительному снижению заболеваемости. Лишь введение иммунизации беременных позволяет получить наилучший эпидемиологический эффект. По нашим данным, двукратная иммунизация адсорбированным стафилококковым анатоксином обусловила снижение заболеваемости родильниц в 5 раз, а однократная - в 3,6 раза. Коэффициент эффективности иммунизации в отношении новорожденных составил 2,6 при двукратной и 1,3 при однократной вакцинации (А. Д. Островский с соавт., 1964, 1965). У новорожденных, родившихся от привитых женщин (опытная группа), отсутствовали случаи тяжелых стафилококковых инфекций. Преобладали легкие кожные формы заболеваний типа везикулопустулеза, псевдофурункулеза. В то же время у новорожденных, родившихся от непривитых матерей (контрольная группа), наблюдались тяжелые формы - сепсис, стафилококковая пневмония, флегмона. Немаловажное значение при изучении эффективности специфической профилактики имеют и сроки наблюдения. При суммарной оценке результатов иммунизации со сроком наблюдения за опытными и контрольными группами до двух месяцев показатели ее эффективности снижаются. Значительное число новорожденных, относящихся к опытной группе, заболевало в первые дни после выписки из родильного дома. В то же время, как показали иммунологические исследования, содержание антитоксина в крови новорожденных в течение первого месяца их жизни существенно не изменялось. Следовательно, возникновение заболеваний у детей вскоре после их выписки из родильного дома нельзя связать со снижением антитоксического иммунитета. Более высокая концентрация антитоксина в .крови у новорожденных опытной группы, наряду со снижением заболеваемости, по-видимому, способствует и увеличению инкубационного периода в случаях развития инфекции. Как показал опыт работы в родильных домах Архангельска и Московской области, активная иммунизация беременных способствовала не только снижению заболеваемости маститами и другими формами стафилококковых инфекций у матерей, но и обусловила их ликвидацию. В отношении новорожденных трудно добиться подобного эффекта. По-видимому, это связано с физиологическими особенностями новорожденных, у которых менее выражены механизмы активной защиты - продукция антител, дезинтегрирующая способность фагоцитов, барьерная функция покровных тканей. Новорожденные более чувствительны к стафилококковым токсинам, а энергия размножения стафилококков в развивающемся организме выше, чем во взрослом. В то же время, как показали наши исследования, концентрация стафилококков в детских палатах была значительно выше, чем в послеродовых. Поэтому все обычно проводимые мероприятия не могли прервать эпидемиологическую цепочку распространений стафилококков, которые, обсеменяя новорожденных, вызывали развитие инфекционного процесса. Как уже было отмечено, противостафилококковый иммунитет является в основном антитоксическим. Защитный эффект иммунизации связан прежде всего с продукцией антитоксина и его трансплацентарной передачей плоду. Проведенное нами изучение влияния активной иммунизации беременных на состояние антитоксического иммунитета (табл. 17) показало, что содержание антитоксина в сыворотках крови у матерей выше, чем у новорожденных (средние геометрические титров соответственно 4,52 и 2,3 АЕ/мл). У 20,6% детей, родившихся от двукратно иммунизированных женщин, титр антитоксина составил 0,5- 1 АЕ/мл, что, естественно, для создания стойкого иммунитета недостаточно. Различия в содержании антитоксина в крови новорожденных и родильниц свидетельствуют о том, что, по-видимому, имеет место частичная сорбция антитоксина при его прохождении через плаценту.
Таким образом, в связи с циркуляцией стафилококков, в родильных домах при наличии сниженной иммунологической реактивности и более низком уровне антитоксической защиты у новорожденных в сравнении со взрослыми даже при проведении иммунизации не удается обеспечить полной ликвидации стафилококковых инфекций. Однако, как показывают наши наблюдения и данные других авторов, осуществление комплекса мероприятий, включающих активную иммунизацию беременных стафилококковым анатоксином, позволяет добиться снижения заболеваемости до уровня спорадической и уменьшения числа тяжелых форм инфекции. По данным литературы, двукратное введение очищенного адсорбированного анатоксина дает такой же профилактический эффект, как четырехкратное инъецирование нативного препарата. При оценке иммунологической эффективности в случаях применения адсорбированного анатоксина также наблюдается более высокий уровень антитоксического иммунитета как у привитых матерей, так и у новорожденных. Отмечается, что адсорбированный анатоксин менее реактогенен в сравнении с нативным. В процессе разработки методик проведения иммунизации были предложены различные схемы. Наиболее оправданной, по мнению Г. В. Выгодчикова, Б. В. Воскресенского и др., является трехкратная иммунизация беременных очищенным адсорбированным на гидрате окиси алюминия стафилококковым анатоксином. Однако проведенное нами сопоставление эпидемиологической эффективности иммунизации путем 2- и 3-кратных инъекций показало, что трехкратная иммунизация (последняя прививка делается в родильном доме) не имеет большого преимущества по сравнению с двукратной. В литературе дискутировался вопрос о целесообразности применения экспрессной методики иммунизации (однократная вакцинация при поступлении роженицы в родильный дом). Как показывают наши наблюдения, подобная методика совершенно неэффективна в отношении новорожденных и дает весьма слабый профилактический эффект у родильниц. В. М. Чтецова с сотр. (1967) обращают внимание на неблагоприятные последствия экспрессной иммунизации, которая даже привела к учащению маститов. По нашим данным, однократная иммунизация женщин на 32-й неделе беременности адсорбированным стафилококковым анатоксином способствовала снижению заболеваемости у родильниц в 2,8 раза при отсутствии эффекта в отношении новорожденных. Ю. С. Варенко и А. К. Акатов (1972) в условиях строго контролируемого эпидемиологического наблюдения подтвердили, что трехкратная иммунизация беременных обусловливала накопление специфических антител и заметное снижение заболеваемости новорожденных и родильниц. Тем самым были подтверждены рекомендации широкого применения стафилококкового анатоксина по разработанной схеме. При оценке качества иммунопрепаратов и перспектив их применения в широкой практике большое значение имеет характеристика реактогенности. Результаты изучения реакций на введение анатоксина не идентичны по данным различных авторов. Так, А. А. Валковцы (1966) наблюдала высокую реактогенность адсорбированного препарата. Реакции на его введение проявлялись у 50,3% привитых, причем интенсивные общие реакции с подъемом температуры до 38° и изменением состояния зарегистрированы у 6,9% привитых. Однако эти данные не были подтверждены большинством других исследователей, которые отмечают значительно меньший процент общих реакций, их кратковременный характер, ограниченность медицинских противопоказаний. Наблюдениями ряда авторов установлено отсутствие тяжелых реакций у беременных при введении им стафилококкового анатоксина. В условиях массовой иммунизации анатоксином не отмечено вредного влияния прививок на течение беременности и родов, а также на плод и развитие новорожденных. Причину определенных различий в оценке реактогенности препаратов Н. И. Волович (1967) усматривает в нестандартности отдельных серий анатоксина. Согласно нашим данным реакции у беременных женщин в ответ на введение препарата были незначительны. Местные реакции выражались в болезненности, гиперемии и небольшом отеке и исчезали в течение 3-5 дней. На месте инъекции образовывалось небольшое уплотнение, рассасывавшееся через 2-4 недели. Общие реакции с повышением температуры до 37,6-38° были зарегистрированы в 1,6% случаев. Температура обычно нормализовалась к концу первых суток после введения препарата. Необходимо указать, что реакции на прививки у женщин, перенесших в прошлом стафилококковые заболевания, были более сильными. Неспецифическая профилактика. Другим звеном в борьбе со стафилококковой инфекцией является усиление сопротивляемости самих детей, повышение иммунных сил их организма. С этой целью нами применялись пентоксил, дибазол и нуклеиновокислый натрий. В этом направлении проведены наблюдения над 303 доношенными детьми периода новорожденности. Все дети были разделены на три группы: 1) получавших нуклеиновокислый натрий по 0,02 3 раза в день, 2) пентоксил по 0,015 3 раза в день и 3) дибазол 0,001 1 раз в день. Две группы были контрольными. Все дети, получавшие нуклеиновокислый натрий (76) в течение периода новорожденности, были здоровы, за исключением 5, у которых выявлены некоторые отклонения от нормы (фунгус, гиперемия пупочного кольца, единичные гнойнички). В группе детей, получавших пентоксил (86), у 8 отмечены аналогичные микросимптомы инфекции, остальные были здоровы. В противоположность этому среди 68 новорожденных контрольной группы у 24 (более 1/3 наблюдавшихся) возникали различные осложнения в течении периода новорожденности. Третья группа состояла из 36 детей с неблагоприятным течением периода новорожденности: плохая прибавка в весе, дефекты в заживлении пупочной ранки, элементы пиодермии и пр. С целью повышения защитных сил эти дети получали дибазол в указанной дозировке. У 14 детей дибазол применялся без других средств, а в остальных случаях - в сочетании с антибиотиками и стимулирующей терапией в зависимости от состояния детей. В группе получавших дибазол наблюдалась более быстрая нормализация состояния детей: ликвидация очагов поражения, лучшее восстановление веса, более раннее отпадение пупочного остатка и более быстрое заживление пупочной раны, нежели в контрольной группе (37 детей). Исследование фагоцитарной активности лейкоцитов в группе детей, получавших дибазол (23 ребенка), показало увеличение фагоцитоза за счет нарастания числа фагоцитирующих лейкоцитов (53-70%) и увеличения количества поглощенных микробов в отдельных клетках до 15-20. У новорожденных, не получавших дибазола, количество микробов в фагоцитировавшей клетке не превышало 5-8, фагоцитарная активность равнялась 45-50%. Следовательно, этот метод неспецифического повышения сопротивляемости организма новорожденного ребенка может также иметь значение в числе других мероприятий, направленных на борьбу со стафилококковой инфекцией. Как показывают наши наблюдения и опыт работы многих родильных домов, при осуществлении широкого комплекса профилактических мероприятий удавалось добиться благоприятных результатов. Поэтому постановка и решение вопроса о резком снижении заболеваемости среди новорожденных и родильниц в настоящее время представляются нам вполне своевременными. Следует всемерно поддерживать предложения о создании новых типовых проектов родильных домов с максимально боксированной системой, что позволило бы уменьшить те многообразные контакты между новорожденными, родильницами и персоналом, которые неизбежны при настоящих условиях их функционирования. Наряду с этим в настоящее время основной путь снижения заболеваемости новорожденных заключается в разработке и неуклонном выполнении комплекса профилактических мероприятий. Г. Н. Чистович (1969) справедливо отмечал, что в эпоху резкого снижения заболеваемости острозаразными инфекциями эпидемиологи не имеют права отказываться от участия в борьбе за жизнь детей только потому, что ей угрожают не «классические» возбудители, а недавно вышедшие на авансцену микроорганизмы. Он добавлял, что, видимо, приближается время, когда от убеждения и попыток договориться на местах надо переходить к официальной регламентации совместной работы противоэпидемических учреждений и органов охраны материнства и младенчества. В деле организации противоэпидемического режима в родильных домах большую роль должны играть санитарно-эпидемиологические станции (повышение контроля за санитарным состоянием и эпидемиологическими показателями работы родильных домов). Это связано с тем, что работники СЭС, делая упор на борьбу с «классическими» инфекциями, не всегда уделяют достаточное внимание стафилококковым заболеваниям. Нужно помнить, что малейшее нарушение санитарно-гигиенических условий в родильных домах и снижение требовательности к выполнению противоэпидемических мероприятий грозят возникновением вспышек стафилококковых заболеваний. Желательно наладить правильный учет и организовать их обязательную регистрацию.
Эпидемиологи совместно с администрацией родильного дома должны разработать комплексный план проведения противоэпидемических мероприятий и осуществлять постоянный контроль за четким его выполнением и санитарно-гигиеническими условиями. Сотрудникам родильного дома надлежит находиться в тесном контакте с противоэпидемической службой и своевременно разрешать все возникающие вопросы. Врачи родильного дома, в свою очередь, должны поддерживать постоянную связь с детской поликлиникой для четкой и своевременной сигнализации обо всех случаях заболеваемости новорожденных. Для профилактики стафилококковых заболеваний целесообразна организация систематических бактериологических исследований с целью выявления носителей вирулентных стафилококков, разработка рекомендаций об использовании различных методов с оценкой ее эффективности, проведение регулярных бактериологических обследований воздуха, предметов мягкого и жесткого инвентаря в родильном доме. Если результаты исследований оказываются неблагоприятными, необходимо провести тщательное расследование причин подобного неблагополучия, выявить упущения и принять меры к их ликвидации. Повторные обследования позволяют оценить эффективность проделанной работы. При высокой заболеваемости или в случаях развития эпидемических вспышек необходимо создание комиссии в составе эпидемиолога, бактериолога, санитарного врача и клиницистов для установления источников инфекции и механизмов передачи, разработки и оценки эффективности комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий. При этом должны быть использованы современные методы лабораторного исследования (фаготипирование, серологическое типирование, определение резистентности микроорганизмов к антибиотикам, изучение их биологических свойств). Немаловажное значение в этот период приобретает также контроль за своевременностью диагностики и изоляции больных даже с незначительными проявлениями инфекции и немедленной госпитализацией новорожденных и матерей с тяжелыми формами инфекции в специализированные отделения.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +