Семья и дети
Кулинарные рецепты
Здоровье
Семейный юрист
Сонник
Праздники и подарки
Значение имен
Цитаты и афоризмы
Комнатные растения
Мода и стиль
Магия камней
Красота и косметика
Аудиосказки
Гороскопы
Искусство
Фонотека
Фотогалерея
Путешествия
Работа и карьера

Главная >> Медицина и здоровье >> Справочник лекарств >> Лечение ДЦП >> О болезнях >> Лекарственные растения >> Лечение за рубежом >> Книги по медицине >>

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ



Б. Я. Резник, С. Ф. Спалек. "Менингиты у детей"
Москва, "Медицина", 1971 г.
OCR Detskiysad.Ru
Публикуется с сокращениями

вернуться в оглавление книги...

Первые сведения, касающиеся клиники, по-видимому, менингококкового менингита, имеются в трудах итальянского врача Ingrassia (XVI столетие). Детальное описание заболевания относится к более позднему периоду - 1805 г., когда Vicunsens наблюдал эпидемию ме-нингококкового менингита в Женеве. В дальнейшем описывались многочисленные эпидемии и отдельные вспышки этой инфекции. В частности, Hirsch (цит. по А. С. Виленской, 1934), останавливаясь на истории развития цереброспинального менингита с 1805 по 1830 г., отмечал четыре волны эпидемии, охватившие многие страны Европейского и Американского континентов. Только в Швеции в 1855-1861 гг. зарегистрировано 11 813 случаев цереброспинального менингита, из которых в 4210 наблюдался летальный исход. В России впервые вспышки эпидемического менингита зарегистрированы в 1863 г. в Калужской губернии, Крыму и на Кавказе (М. Я. Брайтман, 1905). Но и в последнее время, многие авторы в различных странах отмечают, что, хотя групповые заражения стали исключительной редкостью (Г. Ф. Приходько и др., 1963), заболеваемость имеет тенденцию к периодическому повышению (Л. А. Генчиков, 1965): в ФРГ (1956-1962), Испании (1960), Франции (1957), Швейцарии (1960), США (1952, 1963). Среди итальянского населения в период эпидемии 1949-1956 гг., по свидетельству Canova (1961), в среднем регистрировалось в год 622 случая менингококкового менингита у детей в возрасте первых 3 лет жизни.
Идентификация и выделение менингококкового менингита в самостоятельное заболевание стали возможны в 1887 г., когда Вексельбаум открыл возбудитель инфекции - грамотрицательный диплококк. В английской классификационной системе Wilson и Miles (1957) менингококки отнесены к семейству Neisseria. Обнаруживаются они в носоглотке, крови и спинномозговой жидкости в первые часы и сутки заболевания. В менингеальном экссудате возбудитель обычно располагается интрацеллюлярно, имеет овальную или сферическую форму и размер 0,6-0,8 мк. Морфологические свойства менингококков варьируют весьма широко под влиянием ряда факторов (антитела, антибактериальные препараты и др.). Эти изменения, отмеченные Л. Е. Рыбак и Л. И. Ермоленко (1961) при электронной микроскопии, выражаются в резком полиморфизме, увеличении размеров микробной клетки, реже - в появлении карликовых форм. Поиски новых форм возбудителя привели за последние годы к выделению измененных микробов, в частности PPLO-, L-формы и формы гетероморфного роста бактерий. Наблюдения показывают (В. И. Покровский, Г. Я. Коган, Е. И. Коптелова, 1964), что выделение PPLO-форм обычно совпадает с клиническим и ликворологиче-ским ухудшением течения болезни, причем L-варианты бактерий, устойчивые к подавляющему большинству антибиотиков, не только могут формироваться в организме больных, но возможно также инфицирование ими, что создает новые проблемы в бактериологической диагностике и лечении гнойных менингитов.
Вне человеческого организма менингококк очень нестоек и быстро погибает под влиянием солнечного света, холода или высушивания. Это заставляет производить посевы исследуемого материала немедленно после его получения. Менингококк в первых генерациях не растет на обычных питательных средах (мясо-пептонный агар), поэтому употребляют среды, содержащие нативный белок человеческого или животного происхождения (асцит, сыворотка, кровяной агар). Помимо эндотоксина, связанного с протоплазмой, менингококк, по мнению отдельных исследователей (М. Войкулеску, 1963), в определенных условиях, выделяет в культуральную среду экзотоксин, специфический для каждого серологического типа.
По агглютинационным и антигенным свойствам различают четыре типа менингококка, каждый из которых специфичен в отношении определенной антисыворотки: А, В, С, D. В СССР встречаются типы А и В, особенно В (Д. С. Футер, 1965), который чаще наблюдается в начале подъема заболеваемости.
Менингококковая инфекция относится к числу тех заболеваний, которыми болеет только человек. Предпринятые в прошлом попытки создать экспериментальную модель болезни не имели успеха. Источником распространения инфекции является больной либо здоровый носитель. Капельный механизм передачи инфекций является, видимо, основным. Контактный путь заражения в силу нестойкости возбудителя вряд ли имеет практическое значение. Современная эпидемиология заболевания базируется почти исключительно на регистрации манифестных форм ме-нингококковой инфекции, в то время как субклинические формы, часто малодоступные для диагностики, остаются неучтенными. Следовательно, создать представление об истинных размерах и частоте менингококковой инфекции в настоящее время не представляется возможным. Несомненно, что число нераспознанных субклинических форм во много раз превышает случаи с выраженной клинической картиной. Эти формы наряду со здоровым носительством являются главным источником распространения инфекции.
В литературе прежних лет (Netter, 1909; Ноупе, 1954) отмечалось, что около 20-47% людей могут быть здоровыми бациллоносителями в коллективах, где регистрировались случаи эпидемического цереброспинального менингита. В других работах (М. Войкулеску, 1963) эта цифра достигает 50-80%. В межэпидемические периоды число здоровых носителей снижается до 1%-10% (А. П. Пушкова, И. Г. Змеев, 1953).
Заболеваемость менингококковой инфекцией носит выраженный сезонный характер с максимальным подъемом в весенне-зимний период, что определяется резкими колебаниями температуры, относительной влажности, а с другой стороны - учащением воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей в эти месяцы. Основываясь на этих фактах, ряд авторов (Г. Ф. Приходько и др., 1963) в целях профилактики вспышек инфекции рекомендуют проводить контрольное исследование на носительство менингококка при возникновении и распространении вирусных респираторных заболеваний. О тесном влиянии метеорологических условий на заболеваемость менингококковым менингитом сообщают Oeschey (1959), Brezowsky, Ruppert, Krey (1959) и др. В развитии гнойного менингита определенная роль приписывается черепно-мозговым травмам и противооспенным прививкам, которые, по мнению С. Л. Кипнис (1960) и В. И. Покровского (1962), могут быть провоцирующим моментом.
В последние годы стали появляться сообщения, указывающие на возможность отдаленных неблагоприятных последствий для детей патологии, имевшейся при беременности или родах (М. А. Петров-Маслаков, 1964; А. Ф. Тур, 1964). Многие из вредных факторов антенатального периода не приводят к непосредственной гибели плода, но обусловливают меньшую жизнеспособность ребенка (Г. Фламм, 1962), создают условия для более частых, своеобразно протекающих заболеваний нервной системы (Д. В. Бобев, И. В. Иванова, 1963). По материалам нашей клиники, из 84 случаев менингококкового менингита среди детей грудного возраста более чем в 1/3 отмечались различные формы акушерской патологии - роды путем кесарева сечения, с применением вакуум-экстрактора и акушерских щипцов. В части случаев были указания на преждевременные роды, роды двойней, крупным плодом, раннее и преждевременное отхождение вод.
Менингококковая инфекция встречается в любом возрасте, но наиболее часто на первом году жизни (примерно в 50-60% случаев). В более старшем возрасте максимальное число заболеваний регистрируется у детей 1-3 лет (Panizon, Cantarutti, 1954; Quaade, Kjistensen, 1962). Однако среди новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни менингококковый менингит встречается исключительно редко (Beverid-ge, 1954; Craig, 1956; Watson, 1957; Grover et al., 1961). Так, Petit и Saintes (1951), подчеркивая редкость заболевания среди новорожденных, описывают 2 случая менингококкового менингита у девочек-близнецов в возрасте 18 дней. По статистическим данным Verga и Cipollone (1957), Менингококковая инфекция среди новорожденных встречается в 0,9% случаев (16513 наблюдений). В структуре гнойных менингитов менингококковый менингит у детей первых месяцев жизни имеет незначительный процент. По материалам Ziai и Haggert'y (1958), менингококковый менингит встретился у 1 из 83 новорожденных, болевших другими формами гнойного менингита. В наблюдениях Beveridge (1954) (311 новорожденных) менингококковые формы заболевания не встречались. Из 189 больных, о которых сообщают Burdin de Laverone, Schmitt и Peter (1960), гнойный менингит развился у 38 новорожденных, из которых только у 2% - менингококковой этиологии.
Классификация менингококковой инфекции. До настоящего времени были предприняты многочисленные попытки классифицировать клинические синдромы менингококковой инфекции (М. Я. Брайтман, 1905; Н. Ф. Фришман, 1931; М. Б. Голомб и др., 1932; Э. М. Каплан, 1935; В. М. Мациевская, 1949; Г. Фанкони и А. Вальгрен, 1960; Brunelli, Flauto, 1962, Windorfer, Truckenbrodt, 1969, и др.). Большей популярностью пользуется классификация, предложенная А. А. Колтыпиным (1948), в дальнейшем конкретизированная и дополненная В. А. Власовым (1950). Она отражает патогенез, тип болезни и тяжесть ее течения. Однако, несмотря на достоинства, она отличается чрезмерной громоздкостью, что, естественно, затрудняет ее использование в повседневной практике. Можно было бы согласиться с мнением И. Г. Вайнштейна и Н. И. Гращенкова (1962), что для практических целей вполне достаточно различать заболевания по тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая) и течению (острое, подострое, затяжное или хроническое, молниеносное и абортивное). Однако существуют опасения, что в этой упрощенной «рабочей» классификации не найдут отражения редкие проявления менингококковой инфекции, в частности субклинические, которые с известным допущением можно отнести к категории атипичных форм. Следует подчеркнуть, что диапазон клинических проявлений менингококковой инфекции значительно шире того, с чем приходится встречаться в повседневной клинической практике. И в этом диапазоне (от скрытого носительства, доброкачественно текущих назофарингитов, атипичных «стертых» форм до тяжелейших форм менингококкового сепсиса) менингококковый менингит является одним из частых проявлений инфекционного процесса.
Естественно, что изучение клинических особенностей менингококковой инфекции сконцентрировано главным образом вокруг манифестных форм заболевания. Эти формы (типичные), несмотря на различия в степени тяжести начальных проявлений, характеризуются коротким или весьма продолжительным периодом бактериемии, как бывает при ме-нингококцемии, с одновременным поражением мозговых оболочек (менингит с менингококцемией) либо без их участия. В то же время клиническое распознавание «стертых» атипичных форм может представлять определенные диагностические затруднения. Однако выделение атипичных, субклинических форм менингококковой инфекции представляет немаловажный практический интерес, что обусловливается учащением в последние годы случаев малосимптомного развития болезни, которые, по нашим материалам, охватывают около пятой части всех наблюдений. Это в свою очередь ведет к поздней диагностике и терапии, способствует увеличению числа форм с затяжным течением и неблагоприятным исходом.
Говоря о клинических собенностях атипичных форм, необходимо отметить, что они нередко характеризуются отсутствием острого начала, умеренной лихорадочной реакцией, слабо выраженным менингеальным синдромом. В отдельных случаях высокая температура наряду с выраженным менингеальным синдромом сочетается почти с полным отсутствием изменений со стороны спинномозговой жидкости (прозрачная жидкость с умеренным плеоцитозом и почти неизмененным содержанием белка), что дало повод Fornara (1954), Фанкони и Вальгрену (1960) и др. выделить серозный тип менингококкового менингита. Однако во всех этих случаях клеточная реакция со стороны крови и спинномозговой жидкости сохраняла выраженный нейтрофильный характер. Разумеется, любая попытка систематизировать клинические формы требует учета возрастных особенностей, исходного состояния ребенка, равно как и учета предшествующего лечения, способных резко изменить клинический облик заболевания.
Менингококцемия. Под этим названием принято объединять те формы менингококковой инфекции, которые протекают как специфическая менингококковая бактериемия, без менингеальных симптомов или в сочетании с ними. По статистическим данным (А. А. Колтыпин, В. А. Власов, 1935; В. А. Власов, 1950; С. Л. Кипнис, 1957; Д. С. Футер, 1965), признаки менингококцемии наблюдаются в 26-30% случаев менингококкового менингита, из которых только 10,3-10,9% составляет «чистая» менингококцемия, без одновременного поражения мозговых оболочек. В других сообщениях (М. Войкулеску, 1963) менингококцемия встречается в 20-60%. И. Л. Дынкина и К. Л. Чернявская (1940) не отметили ни одного больного менингококцемией среди 77 наблюдавшихся ими больных менингококковым менингитом. Колебания в частоте менингококцемии определяются тесной связью этой формы с периодами подъема заболеваемости, при котором она встречается наиболее часто, с другой стороны преимущественным вниманием врачей к формам, протекающим с поражением мозговых оболочек. В прошлом отдельные эпидемии характеризовались главным образом менингококцемией без менингита (Д. С. Футер, 1965). В настоящее время эта форма встречается редко, по нашим данным, в 1,8% случаев. Ее следует рассматривать как начальную фазу менингококковой инфекции, которая, как уже было сказано, может вызвать последующее поражение мозговых оболочек либо протекать в форме специфической бактериемии, при которой в клинической картине преобладают признаки поражения кожи, изредка наблюдались поражения, суставов и глаз.
Наиболее характерными для менингококцемии являются небольшие, геморрагического характера высыпания типа петехий с некрозом кожи, имеющие звездчатый вид. В большинстве случаев высыпания на коже не отличаются тем разнообразием (от эритематозных до уртикарных, варицеллезных и геморрагических элементов), которое отмечалось прежними авторами. Появление геморрагического характера сыпи не является прогностически неблагоприятным признаком. Сыпь локализуется чаще на конечностях, реже на туловище, еще реже на лице. По механизму возникновения элементы сыпи представляют вторичные кожные метастазы с тромбозами кожных капилляров и местными некрозами. В мазках из содержимого кожных элементов обнаруживаются менингококки.
Клиническая картина менингококцемии без менингита весьма вариабельна. Обычно заболевание характеризуется внезапным, бурным началом, вялостью или беспокойством, высокой лихорадкой (38-40°), появлением в первые 1-2 дня типичной геморрагической сыпи, чаще на коже бедер и ягодиц. Иногда заболевание протекает легко, без выраженной начальной интоксикации, с высокой, но кратковременной (2-4 дня) температурой, при мало измененном общем состоянии больного. Такая форма заболевания может остаться недиагностированной. Чаще болезнь протекает с выраженной интоксикацией и резким ухудшением состояния, более продолжительной лихорадкой, которая в отличие от прежних лет почти никогда не носит интермиттирующего характера.
Одновременно с этим могут наблюдаться явления менингизма (головная боль, рвота, умеренно выраженные оболочечные симптомы) при отсутствии воспалительных изменений со стороны спинномозговой жидкости. В начале заболевания, обычно у детей грудного возраста, встречаются кратковременные судороги, нарушения сознания. Частое метастазирование инфекции в другие органы, которое в прошлые годы носило закономерный характер, в настоящее время практически не встречается. Как и другие авторы (С. Л. Кипнис, 1957, 1960; Ф. Р. Гольдберг, 1962), мы не наблюдаем в последние годы поражения суставов и сосудистой оболочки глаз.
Примером менингококцемии может служить следующий случай.
Лена С., 4 лет, поступила в клинику на 3-й день болезни. Заболевание началось остро с небольшого кашля и высокой температуры, доходившей до 38° (рис. 1). На 2-й день появилась небольшая красная сыпь на ногах и животе. Ребенок стал вялым, сонливым, жаловался на головную боль. В день поступления была однократная рвота.
Общее состояние средней тяжести. На коже бедер, ягодиц, внизу живота отмечались единичные элементы петехиаль-ной, местами звездчатой сыпи. Менингеальные симптомы не определялись. Дермографизм красный, стойкий. Отсутствовали поражения суставов и глаз; ке обнаружено изменений со стороны внутренних органов. Люмбальная пункция выявила нормальную жидкость, возбудитель не обнаружен. На 3-й день лечения массивными дозами пенициллина температура снизилась до нормальных цифр, улучшилось состояние, восстановились аппетит, активность, интерес к окружающему. Хотя диагноз менингококцемии бактериологически и бактериоскопически не подтвержден, вся клиника заболевания, его течение с наличием характерной сыпи говорят в пользу менингококцемии.
При наиболее тяжелой форме менингококковой инфекции, протекающей в виде септицемии (злокачественный синдром Утерхауза - Фридрихсена), летальный исход может наступить в первые часы от начала болезни. В клинической картине этого катастрофически развивающегося заболевания преобладают симптомы общей тяжелой интоксикации с выраженными признаками сосудистого коллапса и поражения коры головного мозга. Менингеальные явления весьма умеренны и могут полностью отсутствовать, равно как и изменения со стороны спинномозговой жидкости. Заболевание начинается внезапно с озноба, высокой температуры, рвоты, быстрой потери сознания, судорог. Одновременно с этим появляется генерализованная сыпь, вначале в форме мелких пете-хий, которая, быстро распространяясь, образует обширные геморрагические элементы. С появлением сыпи наступают сосудистые нарушения с коллапсом и расстройства сердечной деятельности.
Основные патоморфологические изменения отмечаются в надпочечниках, где наблюдаются диффузные кровоизлияния с разрушением железистой ткани. Патогенез синдрома мало изучен. В реализации его, по-видимому, принимают участие различные механизмы: с одной стороны, шок в результате тяжелой интоксикации и диффузного поражения капилляров, с другой - острая недостаточность надпочечников вследствие их токсического и дегенеративного поражения. Известное значение может иметь аллергический фактор (М. Войкулеску, 1963). Прогноз при этой форме менингококковой инфекции чаще неблагоприятный. Лишь в последние годы рано начатое лечение может в отдельных случаях привести к благоприятному исходу.
Наряду с изолированными формами менингококцемии могут наблюдаться сочетания менингококцемии с менингитом либо только поражение мозговых оболочек без сопутствующей менингококцемии. В реализации клинического типа менингококковой инфекции, видимо, решающая роль принадлежит особенностям реактивности макроорганизма, в частности функциональному состоянию гемато-энцефалического барьера. Исходя из этих соображений, можно считать, что развитие болезни по тому или иному типу происходит при измененной реактивности организма. Определенную роль могут играть различные факторы перинатальной патологии (асфиксия плода, преждевременные и патологические роды и пр.), которые, по нашим наблюдениям, встречаются довольно часто у больных гнойным менингитом - почти у третьей части детей грудного возраста. Отмеченные факты заставляют глубже изучать вопросы профилактики острых менингитов, условия для реализации которых могут возникать в самом раннем детстве.
Менингококковый менингит. Менингит является основной формой менингококковой инфекции, который в сравнительно небольшом проценте случаев (15-20) может сочетаться с признаками менингококцемии. Как и другими формами менингококковой инфекции, менингитом дети заболевают преимущественно в первые годы жизни, особенно в возрасте от 6 месяцев до 1 года, чаще хорошо упитаннные дети. Вслед за коротким инкубационным периодом, исчисляемым 1-4 днями, отмечаются внезапное повышение температуры, повторная рвота, головная боль. Начало болезни в большинстве случаев бывает столь острым, что без труда удается установить не только день, но и час заболевания. Этот признак (острейшее начало) редко встречается при других формах инфекционной патологии, в силу чего приобретает важное диагностическое значение. Одновременно меняется поведение ребенка. Он становится вялым, обездвиженным, периодами резко беспокойным, причем смена этих состояний поражает внезапностью и частотой. Отмечается общая гиперестезия, иногда настолько сильная, что даже легкое прикосновение вызывает мучительную боль, а у маленьких детей усиление общего беспокойства. Вследствие значительного напряжения мышц ребенок принимает вынужденную позу, предпочитая лежать на спине с приведенными к животу ногами и запрокинутой головой.
В ряде случаев может присоединяться геморрагического характера высыпание, которое принято относить к разряду типичных, а по мнению В. А. Власова, патогномоничных для менингококковой инфекции признаков. Впрочем, абсолютное значение этого признака не было подтверждено наблюдениями последних лет, которые убеждают в возможности возникновения геморрагической сыпи и при других формах острого менингита (С. Ф. Спалек, 1964). Achilles и Linzenmeier (1965) отметили петехиальную сыпь при инфлюэнца-менингите. Эти же авторы приводят наблюдения Bingel и Schuster, описавших подкожные кровоизлияния при абактериальном менингите. Мы имели возможность наблюдать геморрагическую сыпь при гнойном менингите, вызванном бациллой Фридлендера. Приводим наше наблюдение.
Люба Ч., 1 года 6 месяцев, поступила в клинику на 2-й день болезни с диагнозом гнойного менингита с менингококцемией. Заболела внезапно с повышением температуры до 39° (рис. 2), повторной рвотой, появлением беспокойства, вздрагиванием ьо время сна, потерей аппетита. Одновременно с этим наблюдались частый влажный кашель, осиплость голоса, насморк. При поступлении общее состояние тяжелое, резкая вялость, адинамия, периодами сменяющаяся двигательным беспокойством, выраженные катаральные явления (назофарингит). На коже бедер и ягодиц петехиальная, местами звездчатая сыпь с элементами различной величины. В легких жесткое дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Печень и селезенка не прощупываются. Умеренная ригидность затылочных мышц, двусторонний нижний симптом Брудзинского. При люмбальной пункции получена слегка мутноватая жидкость с нейтрофильной клеточной реакцией (2100 клеток в 1 мм3) и 2°/00 белка. Содержание сахара 32 мг%. Бактериологически и бактериоскопически выделена бацилла Фридлендера (в первом и третьем исследованиях).
Подобные наблюдения позволяют прийти к выводу, что при гнойном менингите любой этиологии, протекающем с элементами септицемии, могут возникать геморрагического характера высыпания, однако намного чаще это встречается при менингококковой инфекции. Практическая значимость приведенных наблюдений определяет необходимость тщательной бактериологической расшифровки группы больных с клиническим диагнозом «менингококцемия».
В отдельных случаях может отмечаться постепенное начало с субфебрильным повышением температуры, легкими катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, умеренной головной болью к которым спустя 2-4 дня присоединяются рвота, менингеальныё симптомы и признаки нарастающей интоксикации. Эта особенность начального периода менингококкового менингита может быть иллюстрирована выпиской из истории болезни.
Саша З., 8 месяцев, поступил в клинику на 3-й день болезни. Заболевание началось с беспокойства ребенка, повышения температуры до 37,5°, небольшого кашля. На 3-й день состояние заметно ухудшилось: мальчик стал вялым, периодами резко беспокойным, появилась рвота «фонтаном», температура достигла 39° (рис. 3). Вскоре ребенок перестал реагировать на окружающее, отмечались кратковременные повторные судороги. При поступлении состояние тяжелое, температура 39,8°, вялая реакция на окружающее. Большой родничок выпячен и напряжен, дермографизм красный, стойкий. На коже бедер, ягодиц - единичные петехиальные, кое-где звездчатого характера элементы сыпи. Отсутствуют поражения суставов и глаз. Со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Во время люмбальной пункции получена мутноватая жидкость с высоким нейтрофильным плеоцитозом (2264 клетки в 1 мм3), 0,78%о белка. Бактериоскопически в ликворе обнаружены менингококки.
Нередко заболевание развивается бурно, с высокой (до 40°) температурой, многократной рвотой. Спустя несколько часов у здорового ранее ребенка внезапно выключается сознание, что в сочетании с частыми клонико-тоническими судорогами создает впечатление картины острого энцефалита. Среди этих форм сравнительно часто встречаются клинические признаки менингококцемии, а также симптомы ранних локальных поражений центральной нервной системы (поражение глазодвигательных нервов, тема- или монопарезы). Следует, однако, отметить, что признаки помрачения сознания и очаговые симптомы выпадения отличаются непродолжительным характером. Клиническая характеристика начальных проявлений менингококкового менингита во многом определяется возрастом ребенка.
Среди детей более старшего возраста обычно встречаются классические формы менингококкового менингита с острым, бурным началом и выраженной лихорадкой. В клинической картине с первых часов заболевания превалируют симптомы поражения мозговых оболочек (головная боль, рвота, менингеальные знаки). Дети выглядят вялыми, у многих наблюдается светобоязнь, инъекция сосудов склер, гиперемия лица, красный стойкий дермографизм.
Характеристика начального периода менингококкового менингита у ребенка старшего возраста иллюстрируется выпиской из истории болезни.
Толя К., 8 лет, поступил в клинику в 1-й день болезни с диагнозом менингита. Заболевание развилось остро: температура повысилась до 40° (рис. 4), появилась вялость, сонливость, повторная рвота, мучительная головная боль.
При поступлении: общее тяжелое состояние, вялая реакция на окружающее, адинамия. Интенсивная гиперемия лица, светобоязнь. Выраженные менингеальныё симптомы - Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц. Мальчик стонет от головной боли. Со стороны внутренних органов изменений нет. При люмбальной пункции получена слегка мутноватая жидкость, вытекающая под высоким давлением, с большим содержанием полинуклеаров, повышением белка до 0,86%0. Бактериологически и бактериоскопически выделен минингококк.
Из менингеальных симптомов при гнойных менингитах наиболее часто встречаются ригидность мышц затылка, симптом Кернига, реже симптомы Брудзинского и др. Важно отметить их одинаковую выраженность. Диссоциация менингеальных знаков обычно встречается у больных серозным менингитом. У детей грудного возраста менингеальный симптомокомплекс, как правило, бывает неполным, более отчетливо выявляющимся на 2-й день болезни, рвота часто отсутствует. Как показали наши наблюдения, примерно в 1/5 части случаев менингеальные знаки, а также напряжение и выпячивание родничка не обнаруживаются.
В клинической картине доминируют симптомы токсикоза, нарушение сознания, нередко судороги, тремор конечностей. Общее беспокойство - почти постоянный признак. Оно возникает очень рано, часто задолго до появления отчетливых менингеальных симптомов. Ребенок плохо спит, вздрагивает во время сна, часто вскрикивает, резко возбуждается при малейшем прикосновении (гиперестезия).
В тяжелых по начальным симптомам случаях может наблюдаться одышка при отсутствии ясных клинических изменений со стороны дыхательных путей. Пневмония, которая в прошлые годы являлась иногда одним из первых проявлений заболевания, в настоящее время встречается чрезвычайно редко. У некоторых больных могут возникать локальные симптомы в виде косоглазия и пареза лицевого нерва, реже - двигательных расстройств.
Несмотря на тяжесть заболевания, дети продолжают активно сосать грудь. Лишь в немногих случаях развивается анорексия. Сравнительно часто примерно у 25% больных отмечаются легкие диспепсические расстройства, которые могут протекать с признаками выраженного обезвоживания, давая повод к ошибочным заключениям (токсическая диспепсия).
Приведенное ниже наблюдение иллюстрирует клинические особенности менингококкового менингита у детей грудного возраста.
Наташа Д., 7 месяцев, поступила в клинику на 4-й день болезни с диагнозом энцефалита, гриппа (?). Заболевание началось внезапно: температура повысилась До 38,7° (рис. 5), появились резкое беспокойство и кратковременные судороги. Врач консультации заподозрил отит, однако отиатром этот диагноз не был подтвержден и ребенок продолжал оставаться дома. Температура держалась на высоких цифрах, сохранялось двигательное беспокойство, в особенности при попытке взять ребенка на руки. Сосала девочка охотно.
При поступлении: тяжелое общее состояние, выраженное беспокойство, сменяющееся вялостью, адинамией, периодически судорожные подергивания в левой ручке и ножке. Большой родничок напряжен, пульсирует. Рвота и менингеальные знаки отсутствуют. При люмбальной пункции получена мутная жидкость с нейтрофильньщ характером плеоцитоза (1050 клеток в 1 мм3), умеренным повышением белка (0,67%0). В мазках обнаружены менингококки. На протяжении первых 5 дней пребывания в стационаре 3-4 раза в сутки отмечался жидкий, диспепсического характера стул без патологических примесей.
Многообразие клинических проявлений начального периода гнойного менингита, особенно у детей грудного возраста, определяет диагностическую ценность спинномозговой пункции, которая приобретает исключительное значение при стертых и атипичных формах, а также в первые месяцы жизни. В этих случаях показаниями к спинальной пункции могут быть:
1) стойкое напряжение большого родничка, наблюдаемое и вне периодов беспокойства ребенка;
2) появившиеся впервые судороги неясной этиологии;
3) паралитические явления («пустой» взгляд, косоглазие, узкие зрачки, парезы конечностей и пр.);
4) изменение характера крика ребенка, смена бессознательного состояния резкой вялостью и возбуждением;
5) рвота «фонтаном» на фоне повышенной температуры;
6) гнойный средний отит с длительной, несмотря на терапию, лихорадкой;
7) высокая температура неясного характера в сочетании с мышечной атонией.
Показания к люмбальной пункции должны быть тем шире, чем меньше ребенок. Следует также помнить, что при однократном исследовании ликвора нельзя исключить гнойный менингит, так как на ранних этапах заболевания жидкость может сохранять серозный характер и плеоцитоз нередко отсутствует. У большинства больных гнойным менингитом количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости достигает нескольких тысяч в 1 мм3. Умеренный плеоцитоз - несколько сотен клеток - чаще встречается у детей грудного возраста, у больных, получавших накануне антибиотики, в ряде случаев - при неблагоприятно протекающих формах заболевания. Что касается содержания белка, то оно у большей части детей колеблется в пределах 0,6-1,5%о. В единичных случаях уровень белка может сохраняться в пределах нормальных колебаний или увеличиваться незначительно. При тяжелых формах болезни содержание белка обычно высокое (Г. И. Векслер, В. Ф. Боярская-Фришман, 1938; А. А. Колтыпин, 1938; В. А. Власов, 1950; 3. И. Якубович, 1951; С. Л. Кипнис, 1960).
Начальный период менингококковой инфекции характеризуется выраженными изменениями со стороны периферической крови - нейтрофильньщ лейкоцитозом со сдвигом влево до палочкоядерных и даже юных, анэозинофилией, часто моноцитозом. Практически во всех случаях отмечается ускорение РОЭ до 45-64 мм в час. Описанные изменения со стороны крови, хотя и не носят специфического характера, могут служить ценным диагностическим признаком. Нередко наблюдается умеренно выраженная анемия гипохромного типа, чаще при тяжелых формах заболевания.
О. М. Лаго (1958) обнаружил почти у всех больных гнойным менингитом активную нейтрофильную реакцию, сочетавшуюся с выраженной моноцитарной реакцией. По его наблюдениям, деятельные моноциты достигали 60% и более. Низкое содержание лейкоцитов в крови больных, сочетающееся с угнетением нейтрофильной и моноцитарной реакции, а также с низким содержанием сахара в спинномозговой жидкости (менее 25%), обычно является плохим прогностическим признаком.
Тип течения менингококковой инфекции определяется многими факторами. Важнейшие среди них: возраст ребенка, сроки начала лечения, форма болезни. На показатели течения накладывает отпечаток предшествующее состояние ребенка (перинатальная патология, гипотрофия, экссудативный диатез, рахит и пр.).
В настоящее время приходится учитывать также возможность выявления форм, резистентных к антибиотикам (PPLO-, L-форм и форм ге-тероформного роста), которые нередко приводят к длительному течению и неблагоприятному исходу болезни. В сообщениях последних лет констатируется увеличение числа атипичных форм с подострым течением, умеренным повышением температуры и мало выраженными ликвороло-гическими изменениями (Т. И. Покровская, 1961; Lato, Ceccarelli, 1958; Kulz, 1962), а также затяжных форм менингококкового менингита, которые, по мнению Mozziconacci и Girard (1960), встречаются в 28% случаев.
Другие авторы констатируют увеличение затяжных форм с поздними проявлениями токсикоза (Griffin, Daeschner, 1954; Gerlini, Natoli, 1960; Brunelli, Flauto, 1962, и др.). Таким образом, течение гнойного менингита в настоящее время преобразовалось прежде всего в сторону преобладания форм с острым течением и быстрым обратным развитием в первые 1-2 недели, резкого сокращения форм с молниеносным течением и быстрым летальным исходом в 1-е сутки. Однако наряду с этим сравнительно чаще стала наблюдаться наклонность к затяжному течению (1/4-1/5 часть случаев). Хотя эти формы сравнительно редко приводят к летальному исходу, все же они определяют основной процент терапевтических неудач и частоту различных осложнений. В связи с этим прежние представления (В. А. Власов, 1950; Д. С. Футер, 1965, и др.) о типах течения менингококковой инфекции - острых (до 1 месяца), подострых (до 3 месяцев), затяжных (свыше 3 месяцев) - нуждаются в уточнении, поскольку важнейший критерий - продолжительность течения - существенно изменился. Исходя из высказанных соображений, целесообразно считать острыми такие формы, когда заболевание продолжается 2-3 недели, и затяжными - при сохранении признаков активно текущего процесса свыше 4 недель. Естественно, эти сроки могут подвергаться заметным колебаниям в сторону как сокращения (абортивное течение), так и значительного увеличения.
Наблюдения последних лет показали, что в подавляющем большинстве случаев встречаются формы с острым течением как среди грудных, так и детей старшего возраста. Эти формы характеризуются быстрым снижением температуры, улучшением общего состояния к 3-5-му дню лечения. К указанному сроку или несколько позже исчезают энцефали-тические реакции и менингеальные симптомы. Задержка санации ликвора после 15-20-го дня отмечается лишь в единичных случаях.
Следующий пример иллюстрирует острое течение менингококкового менингита.
Сережа К., 6 месяцев 1 недели, поступил в клинику на 4-й день болезни. Заболевание началось остро: вначале отмечались повышение температуры до 40,1° (рис. 6) и резкое беспокойство, которое усиливалось во время пеленания, при попытках взять ребенка на руки. На следующий день мать заметила, что ребенок запрокидывает головку, вскрикивает во время сна. С диагнозом пневмонии, отита направлен в клинику.
При поступлении: состояние тяжелое. Вялая реакция на окружающее, почти постоянный тремор рук. Умеренно выраженные ригидность затылочных мышц, напряжение и выбухание родничка. Рвота отсутствует. Дермографизм красный, стойкий. Дыхание учащенное, глубокое. Со стороны внутренних органов патологических изменений нет. При спинальной пункции получена мутноватая жидкость с большим содержанием лейкоцитов (1900 клеток в 1 мм3), главным образом нейтрофилов, повышенным содержанием белка (0,78%о). Бактериоскопически выделены менингококки. Спустя 12 часов от начала лечения массивными дозами пенициллина ребенок стал реагировать на окружающее, снизилась температура. К 6-му дню терапии восстановился аппетит, исчезли общемозговые и менингеальные симптомы. К 18-му дню нормализовался состав крови и спинномозговой жидкости.
Таким образом, заболевание характеризовалось острым течением с бы-гтоым регрессом ведущих признаков процесса. В более редких случаях (примерно в 20-25%) процесс выздоровления затягивается, температура сохраняется стойко повышенной на протяжении 2-3 недель и более (затяжное течение, однофазный тип) либо, что бывает реже, приобретает волнообразный характер с периодическими усилениями признаков болезни (затяжное течение, волнообразный тип).
Затяжные формы обычно встречаются у детей при госпитализации в поздние сроки и прежде всего у детей грудного возраста, у которых паннее распознавание болезни все еще встречает немалые затруднения. Два других случая, которые описываются ниже, характеризуют клинические особенности менингококкового менингита с затяжным волнообразным и затяжным однофазным типом течения.
Люба Ш. 3 лет 1 месяца, поступила в клинику на 6-й день болезни. Заболевание началось с умеренной лихорадки (37,3-37,5°), редкого кашля, однократной рвоты «фонтаном». На 3-й день болезни рвота повторилась, девочка потеряла аппетит, стала сонливой. Температура колебалась в пределах 37,4-39,2.
Во время осмотра выявлена резкая вялость, бледность кожных покровов. На наружных поверхностях бедер и животе единичные элементы петехиальнои сыпи. Положительны менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига. Дермографизм красный, стойкий. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. При люмбальной пункции получена мутная жидкость с плеоцитозом нейтрофильного характера (1180 клеток в 1 мм»), 0,58%о белка. Хотя возбудитель не был выявлен, особенности клинической картины заболевания и наличие признаков менингококцемии позволили предполагать менингококковую природу менингита На 5-й день лечения пенициллином в массивных дозах температура нормализовалась, исчезли общемозговые и менингеальные симптомы. Девочка стала заметнс активнее появился аппетит. Снизились плеоцитоз и содержание белка в спинномозговой жидкости. Спустя 5 дней относительного благополучия наступило ухудшение, выразившееся в новом повышении температуры до высоких цифр, присоединением оболочечных симптомов, что потребовало дополнительного введения стрептомицина. Период ухудшения сопровождался повышением количества клеток и белка в спи] мозговой жидкости. Через 3 дня состояние ребенка улучшилось, однако сохранились вялость и неустойчивый аппетит. Новое обострение процесса ограничилось лихорадоч ной реакцией и ухудшением ликворологических показателей. В последующие дни тояние ребенка постепенно улучшалось. К 32-му дню лечения стойко нормализовалась температура, к 38-му - исчезли ликворологические изменения.
Описанный случай свидетельствует о возможности волнообразного течения менингококковой инфекции при поздней госпитализации больного.
Приводим другое наблюдение.
Саша Т., 1 года 8 месяцев, поступил в клинику на 3-й день болезни с диагнозом менингоэнцефалита. Заболел внезапно: температура повысилась до 39° (рис. 8), ребенок стал вялым, много спал, временами был беспокоен. На следующий день присоединились общие судороги, повторная рвота «фонтаном».
При поступлении: общее состояние тяжелое. Сознание затемнено. Менингеальнь симптомы резко положительные. Дермографизм красный. Выраженная инъекция с дов склер, сердечные тоны приглушены. Небольшая одышка. Легкие без патологических изменений При люмбальной пункции получена мутная жидкость с высоким нейтрофильным плеоцитозом (2300 клеток в 1 мм3), 1,48%0 белка. Бактериоскопически выявлен менингококк. Начато лечение массивными дозами пенициллина, который в первые 2 дня вводился также эндолюмбально. К 7-му дню лечения состояние несколько улучшилось, температура снизилась, появился интерес к окружающему. Однако на протяжении 7 недель ребенок продолжал лихорадить. Сохранялись неустойчивый аппетит, ликворологические и гематологические изменения.
Этот случай отличался торпидностью течения и длительно сохранявшимися общемозговыми и ликворологическими изменениями. Однако несвоевременная диагностика, возможная резистентность возбудителя к антибиотикотерапии - далеко не единственные причины, способствующие формированию затяжных вариантов менингококкового менингита. У детей с выраженными формами рахита, гипотрофии часто встречается вялое течение с невысокой и короткой начальной лихорадочной реакцией и длительно сохраняющимися общемозговыми и ликворологическими изменениями. В случаях, когда менингококковый менингит протекает на фоне экссудативного диатеза, он отличается длительной (до 1 1/2 - 2 недель и более), неправильного типа температурой и, несмотря на сравнительно быстрое исчезновение общемозговых и менингеальных симптомов, стойкими изменениями со стороны спинномозговой жидкости (до 4-6 недель).
Затяжной характер процесса нередко может наблюдаться у детей с отягощенным акушерским анамнезом, у которых в клинической картине значительно чаще встречаются судорожный синдром и очаговые энцефалитические знаки (в 5-7 раз чаще, чем у детей с благоприятным акушерским анамнезом), болезнь часто приобретает продолжительный характер с наклонностью к повторным продолжительным судорогам и поздней санации ликвора. Особенности такого течения менингококкового менингита иллюстрирует следующее наблюдение.
Люба Г., 7 месяцев, поступила в клинику на 4-й день болезни. Заболела впервые, заболевание развилось остро, с повышением температуры до 39° (рис. 9), резким беспокойством, повторной рвотой. На 2-й день присоединились частые судороги клонико-тонического характера, тремор рук. Температура удерживалась на высоких цифрах (38-39,5°), появилось косоглазие. В выписке из родильного дома указано, что девочка родилась в синей асфиксии, недоношенной (1900 г).
При поступлении общее состояние тяжелое, выражено беспокойство, судорожные подергивания в правой ручке и ножке, сглаженность правой носогубной складки, умеренное напряжение и пульсация родничка. Со стороны внутренних органов патологических изменений нет. При спинномозговой пункции получена слегка мутноватая жидкость с умеренным плеоцитозом (400 клеток в 1 мм3) нейтрофильного характера, 1,12°/оо белка. Бактериоскопически выделен менингококк. Ко 2-му дню лечения массивными дозами пенициллина состояние ребенка несколько улучшилось, снизилась температура, появился аппетит. Вместе с тем беспокойство, тремор в правой ручке, сглаженность правой носогубной складки сохранялись до 7-9-го дня лечения. Состав спинномозговой жидкости нормализовался к 30-му дню.
Таким образом, несмотря на сравнительную редкость энцефалитических реакций и очаговых поражений при менингококковом менингите (12-15% случаев), последние отмечаются большей частью у детей с неблагоприятным акушерским анамнезом, о чем свидетельствует и наше наблюдение.
Результаты клинико-энцефалографического обследования детей, выписанных из стационара без признаков осложнения, заставляют менее оптимистично оценивать ближайшие исходы лечения больных гнойным менингитом. В частности, Kulz (1962) приводит следующие данные, касающиеся частоты отдельных нарушений. Нейро-вегетативные нарушения отмечены в 5% случаев, нейро-эндокринные расстройства - в 6%, аномалия рефлексов - в 6%, парезы и параличи - 6%, нарушения зрения и слуха -в 6%, слабоумие различной степени - в 13%, сильные головные боли, особенно при нагрузке - в 18%, недержание мочи - в 32% случаев. Описанные нарушения в той или иной комбинации встречаются в среднем у каждого четвертого ребенка после менингококкового и у каждого второго - после пневмококкового менингита. Важно подчеркнуть, что подобные нарушения выявляются не сразу, а спустя 2-4 года после заболевания, что в свою очередь определяет необходимость диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими гнойный менингит. К числу редких на современном этапе осложнений, которые встречаются в течение заболевания, относятся: гидроцефалия, моно- или гемипарезы, реже эпендиматит, невриты слухового и зрительного нервов. Гидроцефалия обычно развивается на высоте менингококкового менингита, сопровождаясь у детей грудного возраста выбуханием и напряжением большого родничка, избыточным кровенаполнением вен головы, расширением черепных швов, симптомом Грефе, а у детей старшего возраста усилением головной боли и рвоты, гиперестезией. На рентгенограмме черепа обнаруживаются усиление пальцевидных вдавлений, истончение костей. Однако эти находки встречаются позже. В отличие от взрослых у детей чаще наблюдается изолированная гидроцефалия, без сопутствующего эпендиматита. В этих случаях водянка мозга может быть обусловлена гиперсекрецией и нарушением всасывания жидкости корнями вен, с другой стороны - закрытием коммуникационных путей в результате воспалительного процесса. Каждый из этих факторов в отдельности или в сочетании с другими может привести к развитию гидроцефалии (гиперсекреторной, окклюзионной, арезорбтивной).
После стихания воспалительного процесса в мозговых оболочках признаки гидроцефалии постепенно исчезают. Лишь в немногих случаях на фоне кажущегося выздоровления возникают симптомы, указывающие на повышение внутричерепного давления, нарастает рвота, увеличивается объем головки, появляется резкая гиперестезия. Прогрессирующее течение гидроцефалии, как это бывает при замкнутых формах вентрикулита, в дальнейшем приводит к нарушению интеллекта, развитию центральных параличей конечностей, мозжечковых расстройств и эпилептических припадков.
При переходе воспалительного процесса на эпендиму желудочков отмечаются симптомы, характеризующиеся стойким мышечным гипертонусом, постоянной сонливостью, расстройством интеллекта и прогрессирующей кахексией, обусловленной поражением трофических центров. К этому эпендимарному синдрому обычно присоединяются признаки ликворной гипертензии - рвота, резкие головные боли, гиперестезия (вентрикулярный синдром). Дальнейшее течение эпендиматита приводит к нарушению функции сфинктеров, появлению застойных сосков зрительных нервов, дыхательным и сердечно-сосудистым расстройствам. В этот период дети сонливы, впадают в состояние прострации. Выявляются разгибательная контрактура нижних конечностей, почти постоянный тремор рук, периодические судороги.

продолжение книги...





Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»


.

Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?


Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?

Читать статью >>
.

Избавляет ли пищевая сода от жира?


Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?

Читать статью >>
.

Можно ли похудеть от зеленого кофе?


Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?

Читать статью >>
.

Омоложение на клеточном уровне


Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?

Читать статью >>




Популярные статьи сайта из раздела «Сны и магия»



Когда снятся вещие сны?


Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...

Прочитать полностью >>



Почему снятся ушедшие из жизни люди?


Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...

Прочитать полностью >>



Если приснился плохой сон...


Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...

Прочитать полностью >>


.

Магия приворота


Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?

Читать статью >>
.

Заговоры: да или нет?


По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?

Читать статью >>
.

Сглаз и порча


Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.

Читать статью >>
.

Как приворожить?


Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.

Читать статью >>




Что вам сегодня приснилось?



.

Гороскоп совместимости



.

Выбор имени по святцам

Традиция давать имя в честь святых возникла давно. Как же нужно выбирать имя для ребенка согласно святцам - церковному календарю?

читать далее >>

Календарь именин

В старину празднование дня Ангела было доброй традицией в любой православной семье. На какой день приходятся именины у человека?

читать далее >>


.


Сочетание имени и отчества


При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.

Читать далее >>


Сочетание имени и фамилии


Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?

Читать далее >>


.

Психология совместной жизни

Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.

читать далее >>
Брак с «заморским принцем» по-прежнему остается мечтой многих наших соотечественниц. Однако будет нелишним оценить и негативные стороны такого шага.

читать далее >>

.

Рецепты ухода за собой


Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?

Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.

прочитать полностью >>

.

Совместимость имен в браке


Психологи говорят, что совместимость имен в паре создает твердую почву для успешности любовных отношений и отношений в кругу семьи.

Если проанализировать ситуацию людей, находящихся в успешном браке долгие годы, можно легко в этом убедиться. Почему так происходит?

прочитать полностью >>

.

Искусство тонкой маскировки

Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!

прочитать полностью >>
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!

прочитать полностью >>

.

О серебре


Серебро неразрывно связано с магическими обрядами и ритуалами: способно уберечь от негативного воздействия.

читать далее >>

О красоте


Все женщины, независимо от возраста и социального положения, стремятся иметь стройное тело и молодую кожу.

читать далее >>


.


Стильно и недорого - как?


Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.

читать статью полностью >>


.

Как работает оберег?


С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.

Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.

прочитать полностью >>

.

Камни-талисманы


Благородный камень – один из самых красивых и загадочных предметов, используемых в качестве талисмана.

Согласно старинной персидской легенде, драгоценные и полудрагоценные камни создал Сатана.

Как утверждают астрологи, неправильно подобранный камень для талисмана может стать причиной страшной трагедии.

прочитать полностью >>

 

Написать нам    Поиск на сайте    Реклама на сайте    О проекте    Наша аудитория    Библиотека    Сайт семейного юриста    Видеоконсультации    Дзен-канал «Юридические тонкости»    Главная страница
   При цитировании гиперссылка на сайт Детский сад.Ру обязательна.       наша кнопка    © Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.    16 +