Гнойные менингиты не являются единой этиологической формой, так как различные многочисленные возбудители при определенных условиях могут вызвать гнойное воспаление мягких мозговых оболочек. Среди отдельных форм гнойного менингита только менингококковый менингит с известным правом может быть отнесен к первичным заболеваниям, другие же, как принято считать в литературе, возникают вторично, осложняя течение местного или общего процесса (Н. И. Гращенков, И. Г. Вайнштейн, 1952; Д. С. Футер, 1965). Между тем в подавляющем большинстве случаев вторичного гнойного менингита выявить локализацию первичного очага не представляется возможным (Д. К. Коровицкий и Р. П. Наумова, 1957; Alexander, 1953; Meythaler et al., 1963; Hihenegger, 1963). В других случаях, например при пневмококковом и инфлюэнца-менингите, катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей рассматриваются как первичная локализация инфекции. В то же время почти аналогичные изменения наблюдаются примерно у четвертой части больных менингококковым менингитом. Видимо, следует согласиться с тем, что не тип возбудителя имеет определяющее значение, а наличие гнойного очага оправдывает в клиническом отношении диагноз вторичного гнойного менингита. Этиология. Ведущее место в этиологии гнойного менингита принадлежит менингококку и пневмококку. Значительно реже встречаются менингиты, вызванные палочкой Афанасьева—Пфейффера, еще реже — стрептококком и стафилококком. Вместе с тем в литературе последних лет содержатся указания об изменении этиологической структуры бактериальных менингитов. Одной из причин перераспределения ролей отдельных микроорганизмов в этиологии гнойных менингитов следует считать широкое применение антибиотиков, вследствие чего исчезают малоустойчивые бактерии и выживают устойчивые виды (X. X. Планельес, А. Харитонова, 1960). Так, относительно увеличивается распространение других возбудителей, в прошлом редко встречавшихся: пневмококка, гемофильной палочки инфлюэнцы, а в грудном возрасте— энтерококка, кишечной палочки, вульгарного протея и синегнойной бациллы. Даже типы Moraxella, листереллы и грибки участвуют последнее время все чаще в этиологии гнойных менингитов (Grandmottet, 1963). В частности, Kauhtio, Rantasalo (1958), Haggerty, Zial (1959), Mozziconacci, Girard (1960), Eigler, Wellman, Rooke, Keith (1961), Verron (1962) подчеркивают в своих наблюдениях большую частоту менингитов, вызванных пневмококком и гемофильной палочкой Афанасьева — Пфейффера. В других сообщениях авторы констатируют некоторое увеличение стафилококковых и стрептококковых менингитов за счет сокращения числа менингококковых форм заболевания, в особенности среди детей младшей возрастной группы (Gerlini, Natoli, 1960; Grandmottet, 1963). О возросшей роли стафилококковых менингитов сообщают как отечественные (В. И. Покровский и В. Р. Соболев, 1962), так и зарубежные исследователи (Vyhnalek, 1963). В работах последних лет внимание фиксируется на частоте колибациллярных форм гнойного менингита среди новорожденных (Laszlo, 1961), заметном увеличении других редких форм заболеваний — сальмонеллезного менингита и менингита, вызванного вульгарным протеем (В. А. Таболин и др., 1968; Pestel, 1961). Все это свидетельствует об исключительной пестроте бактериального пейзажа современного гнойного менингита, где само название «гнойный менингит» лишь в общих чертах отражает основную суть патологического процесса.
Патогенез гнойного менингита вряд ли может быть рассмотрен веди-ном плане, общем для всех форм заболевания. Если в отношении одних
(менингококковая инфекция) в настоящее время имеются достаточно четкие представления о путях их развития, то механизм внедрения и реализации инфекции при других бактериальных формах (пневмококковой, стрептококковой, стафилококковой и др.) менингита отличается сложностью и многообразием, нередко тесным переплетением с судьбой основного заболевания — очага инфекции, содержит немало спорных и до конца не изученных положений. Для менингококковой инфекции входными воротами является чаще всего слизистая оболочка носоглотки. Общепризнанным путем распространения менингококка считается кровеносное русло, куда возбудитель попадает через лимфатические сосуды носоглотки. Не исключается также возможность прямого распространения возбудителя из носоглоточной полости до мозговых оболочек по лимфатическим путям вдоль нервных стволов (Д. С. Футер, 1958), хотя этот путь имеет второстепенное значение. В развитии менингококковой инфекции можно выделить ряд клинических этапов. В начальной стадии заболевания менингококк вызывает первичный ринофарингит, который в подавляющем большинстве случаев протекает латентно (Burdin, de Laverane, Schmitt, Peter, 1960). Воспалительный процесс может ограничиться этим этапом либо возникают условия для проникновения в кровь возбудителя, способного вызвать кратковременную бактериемию либо генерализацию инфекции и развитие менингококковой септицемии. Фаза бактериемии длится сравнительно недолго, поскольку кровь обладает бактерицидными свойствами. В силу этого возбудитель в крови обнаруживается редко и только в случае менингококкового сепсиса выделяется с большим постоянством. Период септицемии совпадает с поражением кожи, чаще геморрагического характера, суставов и сосудистой оболочки глаза. Эти поражения могут наблюдаться одновременно или встречаться в различных комбинациях. Проникнув через гемато-ликворный барьер, менингококк сначала поражает сосудистое сплетение и эпендиму желудочков, а затем с током жидкости проникает в субарахноидальное пространство. По мнению М. А. Скворцова (1946), возбудитель первоначально поражает сосуды основания мозга. Обладая выраженным тропизмом к мозговым оболочкам, менингококк чаще фиксируется на уровне этих оболочек, причем поражение-их может возникнуть в различное время от начала заболевания — от нескольких часов до нескольких дней. Таким образом, менингококковый менингит следует рассматривать как частный случай менингококковой инфекции, которая имеет широкий диапазон клинических проявлений: от скрытого носительства, ринофарингитов, абортивных и стертых форм до тяжелейших молниеносных форм менингита с менингококцемией. Пути проникновения инфекции к мозговым оболочкам являются наиболее важным моментом патогенеза гнойных менингитов неменингокок-ковой этиологии, а вместе с тем они положены в основу многих существующих классификаций. М. С. Маргулис (1940), М. Г. Вайнштейн, Н. И. Гращенков (1962), М. Войкулеску (1963) выделяют две группы гнойных менингитов, распространяющихся контактным путем и гема-тогенно. Такая строгая дифференциация, разумеется, носит несколько искусственный характер, поскольку генерализация инфекции даже из близлежащих очагов (гнойные отиты, синуиты, зубные абсцессы, фурункулез лица и др.) может осуществляться различными путями. К очагам,, которые чаще других могут явиться источником гематогенной инфекции, следует отнести легочные и эндокардиальные (С. Брукнер, 1963). Гематогенный путь распространения инфекции обычно встречается при пневмококковых, колибациллярных заболеваниях, а также вызванных гемофильной палочкой инфлюэнцы. Гнойные менингиты могут наблюдаться у детей различного возраста, чаще от 6 месяцев до 1—2 лет и как исключение у новорожденных. В последнем случае инфицирование может возникнуть во внутриутробном периоде от плаценты через сосуды, питающие плод, например при эндометрите, колите, пиелонефрите и других заболеваниях матери, или во время родов путем аспирации инфицированных околоплодных вод. Возможность трансплацентарного инфицирования плода описана рядом авторов. В частности, Grandperrier, Pinston (1956) сообщали о случае гнойного менингита у новорожденного, родившегося с признаками гидроцефалии. Стафилококк выделен у матери (челюсть) и ребенка (ликвор). Экзогенное заражение плода из окружающей среды может явиться результатом травмы, чаще всего, как утверждает Г. Фламм (1962), при попытках криминального аборта. Входными воротами инфекции после рождения ребенка могут быть также слизистая и пупочная раны. Возможность заболевания гнойным менингитом детей самого раннего возраста связана с особенностями организма ребенка, среди которых особую роль играет низкое содержание белка в сыворотке крови, в частности гамма-глобулинов, отчетливо выраженное у недоношенных (Calvani, 1961). Кроме того, барьерная функция серозных оболочек снижена как у недоношенных, так и у рожденных в срок детей. Наконец, возникновение гнойного менингита в известной мере определяется свойствами самого возбудителя, частотой инфекционных заболеваний, вызываемых данным микроорганизмом. Однако полный параллелизм в последнем случае не всегда удается отметить. Так, у больных гнойным менингитом пневмококковой этиологии обычно находят пневмококки I и II типов, которые практически не встречаются у здоровых носителей и больных пневмонией, которую нередко относят к первичному очагу инфекции. С другой стороны, несмотря на широкое распространение заболеваний, вызываемых пневмококком и палочкой инфлюэнцы среди грудных детей, эти возбудители сравнительно редко выступают в роли этиологического фактора гнойных менингитов у новорожденных и детей первых месяцев жизни, у которых ведущее положение занимают колибациллярные и стафилококковые формы. Патоморфология. Основные и наиболее существенные изменения при менингококковом менингите наблюдаются в мягких мозговых оболочках. Характер этих изменений в большей степени определяется длительностью и формой заболевания. В случаях с быстрым летальным исходом — в первые сутки от начала заболевания — морфологические изменения ограничиваются незначительным отеком и гиперемией мягких мозговых оболочек, накоплением слегка мутноватой жидкости в субарахноидальных пространствах, либо, как это бывает при молниеносном течении процесса с фатальным исходом в первые часы, воспалительные изменения в оболочках мозга не успевают развиться. В подобных случаях выявляются преимущественно сосудистые изменения — гиперемия и отек мозга различной степени с множественными точечными кровоизлияниями как на поверхности, так и в толще мозговой ткани, а в сосудах — стазы, иногда тромбозы. При обычных остротекущих формах болезни патологоанатомические изменения носят более выраженный характер. Экссудат, пропитывающий мягкие мозговые оболочки, приобретает гнойный характер, скапливаясь вдоль борозд, по ходу извилин и сосудистых лож. Накапливаясь в больших количествах, экссудат пропитывает оболочки сплошным желтовато-зеленоватым слоем, располагающимся на поверхности мозга. По мнению М. А. Скворцова (1946), чаще всего поражается основание мозга вместе с нижней поверхностью мозжечка и частью полушарий, реже экссудат локализуется только на основании и еще реже — только на поверхности полушарий.
Существуют и другие взгляды, которые разделяют точку зрения Н. Ф. Филатова (1900), рассматривающего гнойный менингит как meningitis convexitatis ввиду преимущественного распространения гноя на поверхности полушарий (М. Б. Цукер, 1963; Д. С. Футер, 1965; И. О. Гилула, 1965). Несомненно одно: поражение полушарий без участия основания и стволовой части мозга встречается крайне редко. Твердая мозговая оболочка обычно не участвует в воспалительном процессе и лишь при прогрессирующем течении на ней могут встречаться геморрагические пятна и рыхлые сращения с окружающими тканями. По мере развития процесса наблюдается дальнейшее распространение инфильтрата с оболочек на сосуды мозга, особенно на мелкие и средние вены, стенки которых резко утолщаются, иногда вплоть до закрытия просвета (панфлебит). В артериях воспалительный процесс ограничивается поражением наружной оболочки, что может привести к запустеванию периваскулярного пространства и тем самым затрудненному ликворооттоку. В большинстве случаев вещество мозга умеренно отечное, полнокровное, с расширенными сосудами, нередко множественными кровоизлияниями, создающими микроскопически картину геморрагического энцефалита. В более редких случаях при далеко зашедшем процессе объем мозга увеличен, наблюдаются сглаженность борозд, уплощение извилин, а на разрезе — растянутые желудочки, содержащие мутную жидкость с обильной примесью гнойных хлопьев (гнойный вентрикулит).
Гистологически в мягкой и паутинной оболочках мозга находят обильный клеточный экссудат, состоящий из полиморфно-ядерных лейкоцитов и фибрина с примесью небольшого количества эритроцитов. Лейкоцитарные инфильтраты располагаются в основном периваску-лярно, проникая по ходу сосудов в вещество мозга. В спинном мозге экссудат локализуется преимущественно по дорсальной его стороне, главным образом в области грудного и поясничного отделов. По мере стихания воспалительного процесса (обычно на 1—2-й неделе) количество нейтрофилов в инфильтрате уменьшается параллельно увеличению числа лимфоцитов. К концу первого месяца инфильтрат состоит в основном из лимфоидных и гистиоцитарных элементов (И. Г. Вайнштейн, Н. И. Гращенков, 1962). Следует отметить, что исчезновение фибринозно-гнойного экссудата идет преимущественно путем ферментативного его растворения с последующим удалением по лимфатическим путям, т. е. процесс в мозговых оболочках в подавляющем большинстве случаев подвергается обратному развитию до степени restitutio ad int'egrum. Однако в ряде случаев, как это бывает при затяжном течении, резорбция не происходит, наступает организация экссудата с признаками вяло текущего продуктивного процесса. В последнем случае разрастание соединительной ткани может повести к значительным нарушениям циркуляции спинномозговой жидкости и развитию внутренней водянки мозга, а также — способствовать образованию мозговых кист вследствие спаек между листками оболочек и непосредственно тканью мозга. Преобладание фибротического характера процесса лежит в основе развития склероза мозговых оболочек и облитерации субарахноидальных пространств. В тяжелых по исходу случаях спаечный процесс приводит к закрытию мозговых отверстий Мажанди и Люш-ка или латерального отверстия. Таким образом, патогенез развивающейся гидроцефалии тесно связан с продукцией, циркуляцией и всасыванием цереброспинальной жидкости. Выделяя непосредственные причины, которые могут повлечь за собой развитие внутренней водянки мозга при гнойном менингите, следует назвать следующие основные факторы:
1) повышение секреции ликвора сосудистыми сплетениями желудочков в результате воспалительного процесса; 2) запустевание периневральных, а также периваскулярных пространств артерий, которое создает препятствия для оттока ликвора; 3) нарушения всасывания цереброспинальной жидкости вследствие развития панфлебитов; 4) наличие спаечного процесса в оболочках мозга, обусловливающего запустевание части паутинных пространств, что также затрудняет нормальное прохождение до ним цереброспинальной жидкости; 5) закрытие отверстий Мажанди и Люшка, создающее главное препятствие движению цереброспинальной жидкости (окклюзионная гидроцефалия). Увеличение количества цереброспинальной жидкости и расширение желудочков являются наиболее существенными признаками гидроцефалии. В зависимости от увеличения давления жидкости отмечаются изменения в веществе мозга. Больше всего поражены полушария, особенно белое вещество, но и подкорковые узлы во многих случаях атрофичны. В генезе церебральных атрофии определенное значение имеет васкулит, возникающий на фоне менингита и вызывающий ишемию и отек участков мозгового вещества (Buchan, Alvord, 1969). В наиболее тяжелых случаях головной мозг превращается в два тонкостенных пузыря, в которых только гистологическим исследованием удается обнаружить остатки измененного серого вещества. В некоторых случаях менингита воспалительные гнойные изменения наблюдаются в сгенках III и IV желудочков, развивается гнойный вентрикулит с тяжелыми изменениями не только в эпендиме, но и в субэпендимарной области. Изменения эпендимы характеризуются десквамацией эпителия с поверхностной соединительнотканной реакцией, которая, по мнению Mozziconacci, Masse и Bargeton (1964), приводит к полной окклюзии и развитию блокированных форм гнойного вентрикулита (пиоцефалия). По мнению большинства исследователей, патоморфологическая картина при гнойных менингитах неменингококковой этиологии сходна с теми изменениями, которые обнаруживают в оболочках и веществе головного мозга при менингококковой инфекции (М. Б. Цукер, 1963; Д. С. Футер, 1965; М. Войкулеску, 1963). Вместе с этим при некоторых формах заболевания (пневмококковый менингит) авторы подчеркивают различие в расположении гнойного экссудата, который чаще обнаруживается не в субарахноидальных пространствах, как это имеет место при менингококковом менингите, а между мягкой мозговой оболочкой и извилинами мозга (И. Г. Вайнштейн, Н. И. Гращенков, 1962). Возможно, что подобная локализация гнойного инфильтрата создает условия для более выраженных циркуляторных расстройств с повышением уровня белка в спинномозговой жидкости до значительных цифр, что определяет большую частоту ранних очаговых поражений центральной нервной системы, а также наклонность к образованиям спаек и субарахноидальных блоков. Почти аналогичное расположение экссудата нередко выявляется и при стафилококковом менингите, при котором, по свидетельству Domart, Hazard, Paolaggi, Leblanc (1958), Bruckner, Teodorescu, Zahariu (1961), Dyggve (1962), Zalewski, Paygert (1962), нередко встречаются инкистированные поражения с образованием отдельных гнойных очагов с локализацией как в спинном (спинальные гнойные эпидуриты), так и в головном мозге. Впрочем, как справедливо указывает Д. С. Футер (1965), такое противопоставление в локализации экссудата весьма условно и может иметь значение только для раннего периода болезни.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +