ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ АНТИБИОТИКОВ, ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
А. Л. Либов. "Ошибки и опасности при лечении инфекционных болезней у детей". Ленинград, "Медицина", 1975 г.
OCR Detskiysad.Ru Книга публикуется с сокращениями
Как показали опубликованные в последнее время данные Pieron, Marien, Jagueux (1971), желтуха может быть результатом применения рифампицина. Этот медикаментозный гепатит протекает тяжело, и если летальность при вирусных гепатитах не превышает 2-3%, то при цитолитической желтухе, вызванной рифампицином, летальность достигает 10-20%. Холестатические и смешанные формы желтухи дают благоприятный прогноз. Ототоксическое действие антибиотиков. Наиболее выраженным ототоксическим действием обладают антибиотики группы аминогликозидов: неомицин, мономицин, канамицин и гентамицин. Ототоксичны также стрептомицин, дигидрострептомицин, ванкомицин, паромомицин, флоримицин. Три основных условия способствуют проявлению ототоксического действия этих антибиотиков: длительное применение, парентеральное введение и нарушенное выделение из организма вследствие нарушения функции почек. К длительному применению относится также назначение одного ототоксического антибиотика за другим, без интервала. После окончания курса лечения любым ототоксическим препаратом необходим интервал не менее 14-20 дней, прежде чем может быть назначен другой препарат, обладающий ототоксическими свойствами. Нарушение этого правила является одной из самых частых ошибок, ведущих к потере слуха. Из этой группы антибиотиков гентамицин может вызывать одностороннее поражение звуковоспринимающего аппарата (Meyers, 1970). Для остальных антибиотиков неомициновой группы характерно билатеральное, стойкое поражение, ведущее к полной необратимой глухоте. При некоторых условиях ототоксичность неомицина может проявляться не только при парентеральном введении. Zelenka, Tomes и Jilkova (1966) показали, что при аудиометрическом контроле 17 детей в возрасте 2-7 лет, которые получали в раннем детском возрасте неомицин внутрь для лечения диспепсии, у 9 было обнаружено ослабление восприятия высоких тонов. При особых обстоятельствах может оказаться опасным и местное применение неомицина. Так, Сатpanelli с соавт. (1966), наблюдали полное отсутствие восприятия высоких тонов у шестилетнего мальчика после того, как ему было проведено в течение 3 ч орошение полости сустава 50 мл 10% раствора неомицина. Описаны случаи развития глухоты после внутриполостного введения препаратов неомициновой группы (Meuwissen и Robinson, 1967). Ряд случаев развития глухоты после приема неомицина внутрь у детей и взрослых приведен в детальном обзоре токсических свойств антибиотиков группы неомицина (Т. В. Селаври, 1971). Поражение слухового аппарата антибиотиками неомициновой группы начинается с ослабления восприятия высоких тонов, затем происходит нарушение восприятия низких тонов, развивается симптоматология неврита слухового нерва: шум и звон в ушах, головная боль. Далее наступает полная, необратимая глухота. Солидное исследование по изучению ототоксичности дигидрострептомицина было проведено в Японии. Suzuki, Koga и Kanzaki (1966) провели наблюдения у 2917 больных, леченных дигидрострептомицином. Понижение слуха наблюдалось у 8,9% леченых, однако серьезные нарушения слуха отмечены только У 0,27% больных. По данным А. А. Гюльсахяна (1969), процент ототоксических осложнений у больных туберкулезом, лечившихся стрептомицином, составляет 2,2%. Анализ побочных действий туберкулостатических препаратов проведен Favez и Wiser (1973). Л. Е. Гольдберг (1969) отмечает, что стрептомицин оказывает более сильное токсическое действие на вестибулярный аппарат, чем на слуховую функцию. Клинически вестибулярные симптомы лекарственной болезни при лечении стрептомицином проявляются в виде расстройств равновесия, атаксии, нистагма, нарушения координации движений, тошноты, рвоты, головокружения. И при лечении стрептомицином нами (А. Л. Либов и А. Г. Хоменко, 1970) подчеркнуто значение достаточно полного обследования больных, особенно изучения функции выделительной системы, так как ее недостаточность может превратить терапевтические дозы в токсические. Поражение желудочно-кишечного тракта. Следует различать непосредственное токсическое, раздражающее действие и симптомы, возникающие вследствие развития дисбактериоза. Fekety (1968) перечисляет следующие симптомы лекарственной болезни, являющиеся результатом поражения желудочно-кишечного тракта вследствие лечения антибиотиками: анорексия, отвращение к пище, тошнота, рвота, вздутие живота, спастические боли в животе, обильный стул, понос, зуд анальной области. Все эти симптомы могут наблюдаться при лечении различными антибиотиками, чаще при приеме внутрь (Bass et al, 1973). Дисбактериоз. Под влиянием лечения антибиотиками изменяются состав и характер флоры, обитающей в организме человека. Часть возбудителей заболеваний исчезает, некоторые приобретают устойчивость к применяемому препарату и антибиотикам той же группы, в других случаях образуются зависимые формы микробов - т.е. появляются штаммы бактерий, рост которых стимулируется тем или иным применяемым антибиотиком, причем в некоторых случаях микробы могут расти только в присутствии этого препарата. Наличие зависимых форм микробов может сыграть огромную клиническую роль: продолжение лечения в таких случаях влечет за собой не улучшение, а ухудшение состояния больного и даже развитие септического состояния, вызванного зависимым штаммом микроба. На смену возбудителю, вызвавшему первичное заболевание, приходят устойчивые или зависимые штаммы других возбудителей - дисбактериоз формирует «вторую болезнь» (Ю. Ф. Домбровская,
1970). Проявлением дисбактериоза чаще всего бывает «стафилококковая болезнь» и кандидоз. Термин «стафилококковая болезнь» впервые предложен Brodie, Kerr и Sommerwille (1956). В настоящее время ведущими формами стафилококковых инфекций являются стафилококковая пневмония, стафилококковая диарея и стафилококковый сепсис. Стафилококковая пневмония. Стафилококковые пневмонии могут проявляться различно: прежде всего течение пневмонии зависит от возраста.
По данным Л. В. Галицкой (1971) из 116 стафилококковых пневмоний - 72 (62,1%) наблюдались у детей в возрасте до 6 мес.
О. И. Котова, Г. С. Крючкова (1971) выделяют две основные формы стафилококковых пневмоний - бронхогенного и гематогенного происхождения. Брон-хогенное инфицирование происходит на фоне вирусных инфекций: стафилококковая пневмония характеризуется внезапным возникновением, тяжелым течением с массивным, преимущественно односторонним процессом, бурным развитием деструктивных изменений в легких и бронхах, плевральными осложнениями, характерными гематологическими сдвигами. Метастатические стафилококковые поражения легких развиваются постепенно. При диагностике учитывается наличие первичных гнойных очагов, изменение гемограммы. Решающую роль играет рентгенологическое исследование легких: при метастатических фокусах наблюдаются округлые тени с четкими контурами. Л. Е. Кузьмина (1971) наблюдала течение стафилококковых пневмоний у 127 больных (до 6 мес.- 24, от б мес. до года - 28 и от 1 до 3 лет - 75 больных). Начало заболевания было острым, отмечалась высокая лихорадка, а также быстрое развитие токсикоза и быстрое прогрессирование процесса в легких. Спустя несколько часов появлялось массивное укорочение перкуторного звука, чаще с одной стороны в нижнем отделе. Аускультативных данных значительно меньше. При исследовании крови обнаруживается гиперлейкоцитоз или лейкоцитоз нейтрофильного характера, резкий сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускоренная РОЭ. У 20 больных из 127 наблюдались с первых же часов заболевания симптомы, напоминающие острый живот. Значительно чаще абдоминальный синдром при стафилококковой пневмонии у детей раннего возраста наблюдался С. М. Юсько (1971) - у 64 детей из 106, т. е. у 60,4%. Правда, автор говорит не только о полном симптомокомплексе абдоминального синдрома, но и о его отдельных проявлениях (рвота, срыгивание, приступообразные боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка газов и испражнений и реже - понос). У части детей симптоматология кишечной непроходимости была настолько выражена, что требовала консультации и наблюдения хирурга. Из трех стафилококковых пневмоний две лечатся консервативно, а одна требует хирургического лечения. Показанием к операции является стафилококковая деструкция легкого с прорывом абсцесса в плевральную полость. Два важнейших вопроса лечения стафилококковых пневмоний обсуждались на Всесоюзной конференции детских врачей 21-23 декабря 1971 г: антибиотикотерапия и лечение кортикостероидами. На конференции дебатировались проблемы выбора антибиотика и дозировки препаратов пенициллиновой группы. Ошибкой является выбор препарата на основании результатов определения чувствительности микрофлоры зева, так как при помощи бронхоскопии удается установить, что процесс в легком вызывается достаточно часто другим микробом с другой чувствительностью к антибиотикам. Нужно еще учитывать, что ожидать при пневмонии определения чувствительности микроба нельзя - нужно немедленно начинать лечение. Наиболее правильно в начале лечения пневмонии использовать положение (сформулированное Г П. Рудневым), требующее до выяснения чувствительности микроба-возбудителя начинать лечение двумя или тремя антибиотиками одновременно для того чтобы иметь максимум шансов на получение эффекта. При учете возможности развития устойчивой флоры (т. е. при развитии пневмонии на фоне лечения антибиотиком) антибиотик необходимо сменить. Очень важное наблюдение было сделано Г. Н. Чистовичем, В. Н. Черновой с сотрудниками (1972): у 104 детей с острыми респираторными заболеваниями было выделено 206 штаммов патогенных и сапрофитных бактерий. 19,4% из них обладали способностью расщеплять левомицетин и 60,7% инактивировать пенициллин. Если начатое лечение не давало эффекта, микробы-инактиваторы обнаруживались чаще.
Авторы пришли к выводу, что при наличии большого числа микробов-инактиваторов лечение этих больных инактивируемыми антибиотиками нецелесообразно. Следовательно, при антибиотикотерапии рационально не только контролировать чувствительность микроба к применяемому препарату, но и его способность инактивировать применяемый антибиотик.
В последнее время проходила дискуссия о дозах препаратов группы пенициллина. Было рекомендовано соблюдать известную осторожность в дозировках. При лечении стафилококковых инфекций активен в настоящее время ампициллин. Ампициллин для парентерального применения - пентрексил - применяется внутримышечно. Югослаъская фабрика «Геленка», совместно с лабораторией «Бристоль» выпускающие пентрексил, рекомендуют детям вводить 25-50 мг/кг в сутки, разделив эту суточную дозу на 3-4 разовые дозы. Лечение продолжается до ликвидации заболевания и заканчивается через 48-72 ч после исчезновения симптомов болезни. Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии рекомендует (1970) следующую дозировку ампициллина: при весе до 40 кг - при среднетяжелой - форме 50-100 мг/кг веса в сутки, разделив эту дозу на 4 разовые; при тяжелой форме суточная доза (при весе тела до 40 кг) увеличивается до 200 мг/кг веса. Обычная доза для взрослого - 1-2 г в сутки. А. Б. Черномордик (1972) предлагает следующую схему для лечения антибиотикоустойчивых стафилококковых пневмоний: сочетание эритромицина или олеандомицина с нитрофурановыми препаратами (фуразолидон, фуразолин, солафур и фуракрилин), комбинируя эти препараты со специфическим проти-востафилококковым гамма-глобулином, стафилококковым бактериофагом, метацилом, вводя с 4-5-го дня лечения в арсенал лечебных средств леворин или нистатин. Антибиотиками резерва А. Б. Черномордик считает новобиоцин, оксациллин, метициллин и в более тяжелых случаях - вводимый внутривенно ристомицин.
На упомянутой всесоюзной конференции педиатров специально разбирался вопрос о лечении пневмонии кортикостероидами. Л. Я- Бергман с сотр. представили данные о гормональной терапии острых пневмоний у 744 детей первого года жизни. Только у 26% детей функция коры надпочечника, по данным Пробы Торна, была понижена. Следовательно, у подавляющего большинства больных кортикостероидная терапия оказывала не заместительное, а фармакодинамическое действие. Вопрос о показаниях к лечению кортикостероидами стафилококковых пневмоний нами совместно с С. Л. Либовым решается следующим образом: кортикостероидная терапия стафилококковых пневмоний допустима при развитии эндотоксического (септического) шока в тех случаях, когда иными средствами не удается вывести больного из тяжелой гипотензии. Эндотоксический шок проявляется типичной картиной шока при отсутствии в анамнезе травмы, при наличии высокой лихорадки и лейкоцитоза. Так как при гормонотерапии угнетаются иммунологические реакции, она должна быть кратковременной и сопровождаться применением массивных доз антибиотиков (лучше всего ампициллина). Комплексное лечение стафилококковых деструкции легко обеспечивает снижение летальности при этом заболевании, достаточно образно называемом «стафилококковая чума легких», в 3-4 раза, т. е. до 10-15%. В чем причины неудач при лечении острых тяжелых пневмоний у детей? С. Я- Долецкий с сотрудниками (1971) сводит эти причины к следующим:
1. Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия острой пневмонии. 2. Поздняя дигностика осложнений, зачастую связанная с преувеличением опасности рентгенологического исследования у детей младшего возраста. 3. Недостаточное лечение гнойных очагов внелегочной локализации. 4. Высокая патогенность возбудителя, не поддающаяся воздействию современных антибактериальных препаратов. 5. Осложненный фон: интеркуррентные заболевания, пороки развития, муковисцидоз, недоношенность. 6. Консервативное лечение при наличии показаний к операции.
7. Неполное или нерациональное применение антимикробных средств. 8. Недостаточный радикализм операции.
Одной из ошибок при лечении пневмоний является применение антибиотиков только внутримышечно без одновременного введения ингаляционным методом. При внутримышечном введении концентрация антибиотика в мокроте не превышает 0,4 мкг, т. е. является суббактериостатической. Стафилококковая диарея. Классификацию желудочно-кишечных заболеваний, вызываемых стафилококками, наиболее рационально строить, исходя из патогенетических представлений. Первичные заболевания:
1. Экзогенного происхождения: 1) Пищевая токсикоинфекция. 2) Пищевая интоксикация. 3) Энтероколиты.
Вторичные заболевания: 2. Эндогенного происхождения: 1) Поражение кишечного тракта как результат дисбактериоза при лечении антибиотиками. 2) Поражение кишечного тракта как проявление общей стафилококковой инфекции, т. е. один из симптомо-комплексов септического синдрома. Г. Н. Чистович (1964) указывает, что на практике имеет место гипердиагностика некоторых стафилококковых заболеваний, особенно при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста. Г. Н. Чистович считает, что представляется насущно необходимым предостеречь от легкого отношения к постановке этиологического диагноза в подобных случаях, так как присутствие стафилококков далеко не равнозначно с их причинной ролью при заболевании, а последствия необоснованного лечения могут быть вредными, а иногда и катастрофическими для больных. Практически дело обстоит таким образом, что при лечении кишечных инфекций в стационарах без индивидуального разобщения больных может иметь и имеет место суперинфекция эшерихиями и шигеллами. Ухудшение стула влечет за собой повторное бактериологическое обследование ребенка. Между тем возможности высева дизентерийной палочки, кишечной палочки и стафилококка совершенно различны.
При ежедневных посевах при дизентерии нами было показано, что в период, когда возбудитель еще находился в организме больного, т. е. в промежутке между первым и последним высевами, процент положительных результатов бактериологических исследований равен 33,7. Иначе говоря, в 66,3% всех посевов бактериовыделителей выявить не удается. Т. А. Авдеева, М. А. Рапопорт и Р. Т. Муниц (1963) показали, что при наличии в пробах фекалий десятков тысяч и меньше дизентерийных микробов обычное бактериологическое исследование не обеспечивает получения положительных результатов. И даже 14 проб из ПО, содержавших миллионы микробов, и 8 из 81, содержащей десятки миллионов микробов, остаются отрицательными. В то же время стафилококк обнаружить легко. Таким образом, стафилококка можно сравнить со свидетелем, обнаруженным на месте преступления, которого только на основании этого хотят признать виновным. А истинного виновника надо искать упорно и настойчиво, только тогда он сможет быть обнаружен. Н. И. Нисевич (1969) следующим образом характеризует положение вещей: «Удельный вес стафилококковых поражений желудочно-кишечного тракта в общей сумме желудочно-кишечных заболеваний у детей не установлен... он колеблется в широких пределах - от 1,6 до 69%. Такая разноречивость данных может зависеть от трактовки полученных результатов так как стафилококки очень широко распространены в природе и являются постоянными обитателями носоглотки и желудочно-кишечного тракта человека». Следовательно, ответить на вопрос об истинной частоте стафилококковых колитов очень трудно. Следует учитывать два положения вещей: при позднем начале исследования у леченых больных отсутствие роста возбудителей кишечных инфекций еще не говорит о том, что заболевание не было вызвано не стафилококком. Кроме того, диагноз стафилококковых поражений кишечника должен базироваться на повторном выделении из испражнений патогенного стафилококка, увеличении титра агглютининов и антитоксина при исследовании парных сывороток, а также положительном результате внутрикожных проб со стафилококковым аллергеном при одновременной отрицательной пробе с дизентерийным и протейным аллергеном. Как минимум бактериологическая диагностика должна подкрепляться нарастанием титра реакции агглютинации. При ректороманоскопии могут быть обнаружены округлой формы язвы с глубоким дном и подрытыми краями. Воспалительный процесс может быть также серозно-гнойного или некротического характера. В отношении лечения стафилококковых колитов нельзя согласиться с утверждениями о нерациональности применения антибиотиков при стафилококковых энтероколитах из опасения антибиотикорезистентности, а также из тех соображений, что антибиотикотерапия, угнетая кишечную флору, способствует лучшему росту стафилококков. Батсух (1972) считает, что лечение должно быть комплексным, патогенетически обоснованным и включать диетотерапию, дегидратационную, симптоматическую, общеукрепляющую и специфическую этио-гропную терапию. Антибиотикотерапия должна проводиться курсами продолжительностью не менее 8-10 дней каждый, а при отсутствии эффекта необходима быстрая смена антибиотиков с учетом данных антибиограммы. Мы настаиваем на том, что, если разыгрывается кишечная катастрофа, характерная для стафилококковой диареи как симптома лекарственной болезни, надо немедленно прибегнуть к применению мощных антибиотиков резерва и гормональных препаратов в сочетании с патогенетической терапией. В качестве примера может быть приведено следующее наблюдение. Больная С., 7 мес., заболела колиэнтеритом О/111, с первого дня болезни получала стрептомицин и левомицетин. Стул оставался жидким со слизью 3-4 раза в день. На 7-й день лечения антибиотиками стул участился - свыше 50 раз, появилась сильная жажда, обезвоживание, температура поднялась до 40,8°, наступило состояние, угрожающее жизни. Немедленно начато лечение обезвоживания и гипертермии, параллельно вводились внутривенно сигмамицин и преднизолон, а внутримышечно гамма-глобулин. Гипертермия была ликвидирована через несколько часов, стул на следующий день стал более редким -14 раз, затем два дня подряд по 2 раза и с 6-го дня после начала кишечной катастрофы нормализовался. Сравнительное действие семи нитрофурановых препаратов на устойчивые к антибиотикам культуры патогенных стафилококков изучали И. Г. Кожухарь, Т. В. Гринмаер, Т. М. Басе и А. Б. Черномордик (1972). Было исследовано 100 штаммов стафилококков, устойчивых к пенициллину, стрептомицину, левомицетину, тетрациклинам и эритромицину. Определялась чувствительность этих штаммов к фурацилину, фурадонину, фуразолидону, фурагину, фуразолину, фуразоналу, а также фуракрилину. Наиболее активным оказался фуракрилин (действовал в концентрации 1,39 мкг/мл). Для фуразолина концентрация, действующая на стафилококка, была 2,5 мкг/мл. Наименее активен был фуразонал -18,5 мкг/мл. Стафилококковый сепсис. Стафилококковый сепсис может проявляться как инфекция без метастазов (токсическое состояние), а также с метастазами. Клиническая характеристика стафилококковой инфекции, возникающей при антибиотикотерапии была в свое время представлена Т. А. Лебединской, А. В. Левиной и В. В. Савельевой (1956). Авторы изучили 96 случаев стафилококкового сепсиса у детей и пришли к выводу, что у 31 из них стафилококковая инфекция, несомненно, являлась результатом антибиотикотерапии.
Чрезвычайно образное сравнение значения суперинфекции при антибиотикотерапии с современной войной мы находим в работе Rentchnick (1954). «Начиная с первой атаки на наш организм противника (микробов), мы должны оценить возникшую опасность силы нападения, чтобы решить - каким оружием действовать. Следует учитывать, что тяжелые орудия (антибиотики) должны быть резервированы для важных военных операций. Если же мы решим употребить эту тяжелую артиллерию, то следует добиваться только быстрой и полной победы, не оставляя нигде очагов сопротивления. Следовательно, речь идет о концентрации сил на решающем участке и в решающий момент. Если же мы не достигнем победы и битва продолжится, то может начаться вторая фаза борьбы. Наша тяжелая артиллерия, не поразив смертельно врага, может в некоторых случаях поразить наших союзников (микробов, обычных обитателей организма, синтезирующих витамины). Больше того, наше оружие может даже благоприятствовать созданию новой неприятельской армии (из бактерий - сапрофитов, приобретающих устойчивость). Тогда мы будем иметь дело с внешним вра-ом, которого знаем хорошо, и пятой колонной, присутствие которой мы иногда даже не подозреваем и которой сами создаем условия для победы. Наша победа над внешним врагом не станет победой, так второй фронт уже открыт противником - фронт, на котором наше оружие не действенно и, наоборот, усиливает не нас, а противника». Профилактика развития стафилококковой болезни требует прежде всего целого ряда организационных мероприятий. Очевидно, велико значение медицинского персонала как источника суперинфекции. Поэтому, наряду с систематическим обеззараживанием воздуха в стационарах всеми доступными нам методами, следует неуклонно придерживаться следующих правил: весь медицинский персонал в отделениях должен во время работы с больными быть в марлевых масках, а больные, у которых имеются поражения, вызванные антибиотикоустойчивым стафилококком, должны быть изолированы из общих палат. Кандидоз. Кандидозы давно играют важную роль в патологии человека, особенно ребенка. Однако только после того, как в практику было широко внедрено лечение антибиотиками, проблема кандидозов стала проблемой и настоящего, и будущего. Патогенез развития кандидозов в связи с применением антибиотиков (П. Н. Кашкин, 1962) заключается в том, что антибиотиками повреждаются споровые и неспоровые бактерии - антагонисты кандида, в связи с чем создаются благоприятные условия для развития последних и для усиления их паразитарной деятельности. Наряду с этим нельзя отрицать стимулирующего влияния некоторых антибиотиков непосредственно на грибы рода кандида. Современная классификация кандидозов у детей представлена Е. Я. Мороз (1962, 1971). Она основана на большом личном опыте автора:
А. Кандидозы наружных покровов.
I. Кандидозы слизистых оболочек рта:
1. Стоматит.
2. Глоссит.
3. Ангина.
4. Заеда.
5. Хейлит.
II. Кандидозы кожи и ее придатков:
1. Ограниченные кандидозы больших и малых складок (экземаподобная форма).
2. Ограниченный кандидоз кожи вне складок.
3. Распространенный кандидоз - дерматит кожи туловища и складок с аллергидами или без них.
4. Паронихин и онихии.
III. Комбинированные поверхностные Кандидозы слизистых оболочек и кожи.
Б. Острые системные кандидозы.
I. Кандидозы пищеварительного тракта:
1. Эзофагит.
2. Гастрит.
3. Энтероколит.
4. Перитонит.
II. Кандидозы органов дыхания:
1. Ларингит.
2. Фарингит.
3. Бронхопневмония.
4. Абсцессы легких.
III. Кандидозы сердечно-сосудистой системы:
1. Эндокардит.
2. Миокардит.
3. Перикардит.
4. Васкулиты и тромбофлебиты.
IV. Кандидозы мочеполовой системы:
1. Вульвовагинит.
2. Баланопостит.
3. Уретрит.
4. Цистит.
5. Нефрозонефрит.
V. Кандидозы печени и селезенки:
1. Гепатит.
2. Холецистит.
3. Лиенит.
VI. Кандидозы костно-мышечной системы:
1. Периостит.
2. Остеомиелит.
3. Кариес зубов.
4. Миозит.
VII. Кандидозы нервной системы:
1. Менингит.
2. Энцефалит.
3. Абсцессы мозга.
VIII. Кандидозы лорорганов: 1. Отит. 2. Ринит.
IX. Кандидозы органов зрения:
1. Блефарит.
2. Конъюнктивит.
3. Панофтальмит.
4. Ирит.
5. Хориоретинит.
X. Кандидозный сепсис.
В. Хронические системные кандидозы.
1. Инфильтративно-гиперкератотические, некротические - с рецидивирующим множественным поражением внутренних органов, слизистых оболочек, кожи, зубов и ногтей.
2. Грануломатозные.
Кандидоз может протекать очень тяжело и заканчиваться смертью. Такой случай наблюдался нами (А. Л. Либов и М. А. Дадиомова): Больная К. Л., 15 лет, заболела 28/VII. Почувствовала боли в горле, затруднение глотания. 31/VII обратилась к фельдшеру, который назначил стрептоцид (4 г в сутки), хлортетрациклин (по 300 000 ЕД в сутки) и полоскание зева раствором фурацилина. Состояние больной ухудшилось. 3/VIII (8-й день болезни) температура поднялась до 40°, больная периодически теряла сознание. В тот же день была госпитализирована в районную больницу. Состояние оставалось тяжелым, отмечалось затруднение глотания. В течение одной недели больная получила 1 950 000 ЕД пенициллина, 1 500 000 ЕД стрептомицина и 3,5 л 5% раствора глюкозы подкожно. Она перестала глотать и 10/VIII была переведена в областную больницу Ленинграда. Подозрение на заглоточный абсцесс было опровергнуто, и девочка в связи с выраженным менингеальным синдромом, дисфонией, парезом мягкого нёба была помещена в неврологическое отделение; 13/VIII (18-й день болезни) присоединился вялый парез мышц правого плеча. При люмбальной пункции была получена прозрачная спинномозговая жидкость с увеличенным содержанием белка (0,66%о) и лимфоцитарным цитозом 208/3. В крови высокий лейкоцитоз - 50 000. За время пребывания в областной больнице больная получила еще 1 800 000 ЕД пенициллина и 1500000 ЕД стрептомицина. Продолжала также получать глюкозу. 14/VIII (19-й день болезни) переведена в Научно-исследовательский институт детских инфекций. Больная находилась в очень тяжелом состоянии, в полусне, на вопросы отвечала правильно, но неохотно, после большой паузы. Слизистая оболочка рта была суховатой, местами кровоточащей, в трещинах, частично покрыта беловатым плотным налетом. Задняя стенка глотки покрыта густой вязкой слизью, которую больная сама откашлять не могла. На языке были афты. При исследовании мазка, взятого со слизистой оболочки левой щеки, была найдена чистая культура кандид. При повторной пункции было отмечено уменьшение содержания белка до нормы и снижение цитоза (75/3). При исследовании крови отмечалось сгущение ее и нейтрофильный лейкоцитоз. Установлен диагноз кандидоза, окончательно отвергнут заглоточный абсцесс (проф. Д. И. Рутенбург) и подтвержден клинический синдром менингоэнцефаломиелита (проф. Н. А. Крышова). Для исключения ряда заболеваний были произведены посевы крови на кокковую группу, бактериологические исследования на тифо-паратифозную группу, вирусологические исследования крови и спинномозговой жидкости с заражением мышей с целью выделения вируса энцефалита и других нейротропных
вирусов (вирусологический отдел ИЭМ). Все эти исследования дали отрицательный результат. В микологической лаборатории Института антибиотиков был произведен посев отделяемого из зева и носа, фекалий и мочи. Были выделены два вида кандид. Состояние больной ухудшилось 18/VIII появился паротит, и 20/VIII (на 25-й день болезни) боаьная умерла. На секции анатомический диагноз менингоэнцефаломиелита подтвердился. На основании отсутствия других этиологических факторов при наличии кандид в зеве, в носу, в фекалиях, распространенной молочницы, отсутствии эффекта от применения антибиотиков и, наоборот, непрерывном ухудшении во время антибиотикотерапии, заболевание следует расценивать как кандидоз. Из висцеральных кандидозов чаще всего встречается кандидоз пищеварительного тракта и кандидоз легких. Е. Я. Мороз (1971) сообщает о 76 случаях кандидоза пищеварительного тракта в результате лечения антибиотиками. Симптоматология кандидозных поражений сводится к следующим признакам: понижение аппетита вплоть до отвращения к пище, затрудненное глотание, частая неукротимая рвота (с наличием в рвотных массах творожистых пленок, иногда примеси крови), частый жидкий стул со слизью и кровью, обезвоживание, токсикоз, метеоризм, лихорадка. А. В. Цинзерлинг (1964) сообщил о трех случаях заболевания кандидозом легких, а также о 14 случаях, когда наряду с бактериальной флорой роль кандид в развитии пневмонии не вызывает сомнений. При определении критерия согласия для решения вопроса о том, в какой мере зависимость обнаружения в легких грибов рода кандида от проводимого лечения антибиотиками является закономерной, выяснилось, что в этом можно быть уверенным более чем в 98%, т. е. такая зависимость является достоверной. Е. Я. Мороз (1971) считает, что важнейшими признаками, характеризующими системный кандидоз у детей, возникающий в процессе лечения антибиотиками, следует считать: Отсутствие ожидаемого эффекта лечения основ-заболевания и нередко атипичность его течения. 2. Нарастание тяжести заболевания, сопровождающееся усилением лихорадки ремитирующего или гектического характера, не уступающей обычным жаропонижающим средствам. 3. Токсикоз - адинамия, обезвоживание, анорексия, диарея, частая рвота, развивающиеся при наличии кандидозного стоматита и других проявлений кандидоза. 4. Истощение и отеки, более выраженные на нижних конечностях. 5. Гепатоспленомегалия с резким увеличением размеров органов и расширением поверхностей сосудистой сети брюшной полости. 6. Нарастание количества дрожжеподобных грибов в экскретах: мокроте, кале, моче, рвотных массах, желчи, спинномозговой жидкости и вытеснение ими возбудителей основного заболевания и нормальной флоры. 7. Положительные результаты серологических реакций связывания комплемента и агглютинации с кандида-антигенами. Кандидозы других органов и систем распознаются преимущественно посмертно (речь идет, конечно, о висцеральных поражениях). Наличие в анамнезе или в момент заболевания кандидрза кожи и слизистых оболочек дает основание предполагать, что висцеральные поражения могут быть также заболеванием кандидозной природы, и применить все доступные диагностические методы для решения этого вопроса. С целью профилактики развития кандидозов П. Н. Кашкин и В. Я. Некачалов (1966) рекомендуют применять антибиотики не дольше 5-7 дней, а если необходимо их более длительное применение, то рекомендуется делать перерыв между двумя курсами в течение 5-7 дней. При первых признаках активизирования кандида на коже и слизистых оболочках надо начинать применение антикандидозных средств. При появлении единичных грибов в моче, мокроте, фекалиях не следует отменять антибиотикотерапию, но необходимо проводить повторные систематические исследования. Быстрое нарастание количества кандид - это сигнал об опасности, требующий отмены антибиотика и начала антикандидозного лечения. Предлагается применять комбинированные препараты антибиотиков широкого профиля с нистатином. Такие комбинированные препараты выпускаются многими западноевропейскими и американскими фармацевтическими фирмами. Некоторые комбинированные препараты содержат антибиотик широкого спектра действия, гормон и нистатин. Однако нистатин содержится обычно в небольших дозах, и применение такой комбинации может повлечь за собой не гибель кандид, а формирование устойчивых форм. Лечение кандидозов - сложная терапевтическая задача. Для этого применяются специальные противогрибковые антибиотики. Наиболее часто используется нистатин, амфотерицин, трихомицин и леворин. При грибковых поражениях кожи и ногтей применяется гризеофульвин. Кроме антибиотиков, используются и препараты йода. Внутрь дают йодистый калий или йодистый натрий. Местно наиболее часто применяется 2% раствор йода. Для лечения кожных поражений рекомендуется также раствор эозина в 20% алкоголе, серносалициловая мазь (П. Н. Кашкин; 1962). При молочнице рекомендуется смазывание слизистой оболочки раствором Люголя, 1% раствором генцианвиолета - 3 раза в день, 10% борным глицерином 3-4 раза в день.
Е. Я. Мороз (1971) предостерегает от длительного применения спиртовых растворов анилиновых красителей (более 10 дней), что может привести к раздражению и даже изъязвлению кожи. Для лечения кандидозов кожи и слизистых оболочек рекомендуется декамин. При лечении молочницы и воспалительных процессов в полости рта, а также глотки декамин применяется в виде карамели, каждая из которых содержит 0,00015 декамина. Доза 1 - 2 карамели каждые 2-3-5 ч. Карамель закладывается под язык или за щеку, и во время ее нахождения во рту рекомендуется реже делать глотательные движения. Для лечения паронихии, а также поражений кожи применяется 0,5-1% эмульсионная мазь декамина, которую втирают 1-2 раза в день в очаги поражения. Курс лечения - 2-3 недели. Применение йодистых препаратов внутрь для лечения висцеральных кандидозов встречает возражения со стороны А. М. Ариевича в тех случаях, когда речь идет о лечении хронических форм. Витаминная недостаточность как проявление лекарственной болезни. При лечении антибиотиками наблюдается дефицит витаминов С, В и К.
Генез витаминной недостаточности сложный. Прежде всего необходимо учесть, что согласно данным, полученным еще более 30 лет назад, даже при легчайших формах инфекционных заболеваний развивается С-витаминная недостаточность. Поэтому непосредственно причиной развития гиповитаминоза является основное заболевание (А. Л. Либов, 1939). Определенную роль играет гибель под влиянием антибиотиков обычной микрофлоры, участвующей в синтезе витаминов комплекса В. Остальные виды обычных обитателей кишечника, лишенные этого комплекса, также начинают исчезать, и этим самым создается возможность развития дисбакте-риоза.
Т. В. Морозова провела наблюдения по комбинированному лечению дизентерии тетрациклином и комбинацией витаминов (1959). Оказалось, что некоторые симптомы, трактовавшиеся раньше как проявление витаминной недостаточности (гиперемия зева), не купируются и не предупреждаются одновременным с антибиотиками применением витаминов. Генез их, по-видимому, значительно сложнее. Изменение характера иммунологических реакций. Мощное и быстрое подавление антигенного раздражения антибиотиками влечет за собой подавление развития реакции иммунитета (Raeburn, 1972). Проводилось изучение некоторых фармакологических препаратов, применяемых с целью защиты иммунных реакций от угнетающего действия антибиотиков. Несомненно, антибиотикотерапия инфекций, начатая рано и проводимая интенсивно, в качестве побочной, нежелательной реакции влечет за собой снижение иммунреакций. Следовательно, при лечении антибиотиками увеличивается возможность повторных заболеваний.
Однако как отказ от применения антибиотиков, так и позднее начало лечения (с целью выиграть время для выработки иммунитета) могут повлечь за собой опасные для жизни больного последствия - развитие тяжелой формы инфекционной болезни или появление очень тяжелых осложнений. Поэтому раннее применение антибиотиков по-прежнему является наиболее рациональным методом лечения инфекционных болезней. К. В. Бунин (1972) считает, что дальнейшее повышение эффективности антибиотикотерапии больных тифо-паратифозными заболеваниями возможно только при ее сочетании с применением антигенных препаратов.
Мы широко пользовались метацилом для стимуляции неспецифического иммунитета, причем при применении этого препарата у больных дизентерией быстрое клиническое выздоровление отмечалось в два раза чаще, чем при лечении одними антибиотиками. Уменьшается также число больных, которые остаются бактериовыделителями на длительное время. Метацил применяется 6-7 дней подряд, внутрь, 3 раза в день. И. Л. Гусарская, З. Н. Орлова, М. Р. Стрелкова и Т. Н. Касаткина (1972) изучали общую иммунологическую реактивность (ОИР) по методу В. И. Иоффе и иммунологические сдвиги в РИГА в группе больных дизентерией, леченных антибиотиками (120 больных), и у 105 детей, получавших только препараты неспецифического действия (в том числе метацил). Авторы показали, что уровень ОИР в динамике заболевания в 2,5 раза чаще повышался у детей, получавших комплекс препаратов неспецифического действия; у них же наблюдались более выраженные иммунологические сдвиги.
Знание проявлений лекарственной болезни при антибиотикотерапии необходимо для каждого врача - не для того, чтобы колебаться в решении вопроса о целесообразности применения антибиотиков вообще, а для того, чтобы применять их после вдумчивых рассуждений, по рациональным показаниям с наибольшей пользой и наименьшей опасностью для больного.
В то же время огромное снижение летальности при антибиотикотерапии таких заболеваний, как туберкулез, чума, холера, риккетсиозы, пневмония, кишечные инфекции, дает право считать антибиотики незаменимыми препаратами для лечения инфекционных заболеваний. Изменение клинического течения заболеваний при антибиотикотерапии. Под влиянием антибиотиков
клиническое течение заболеваний изменяется настолько, что этот факт приобретает определенное
диагностическое значение. Для инфекционистов и хирургов, в первую очередь настало время изменить свои привычные представления о клинической характеристике ряда инфекционных болезней и острых хирургических заболеваний, если эти заболевания лечить антибиотиками, а особенно, если болезнь случайно возникает во время применения антибиотикотерапии.
В этом отношении существует ряд фактов, с которыми должны быть знакомы практические врачи. Заслуживает особого внимания изменение клинической характеристики кори, развивающейся у больных во время лечения их антибиотиками. Это особенно актуально при появлении кори в тех инфекционных отделениях, где все больные получают антибиотики. Согласно
нашим наблюдениям, корь, развивающаяся на фоне лечения антибиотиками, имеет следующие особенности: инкубационный период может удлиняться, симптом Филатова - Коплика чаще отсутствует. Кроме того, можно наблюдать два типа отклонений в характере сыпи и в этапности высыпания. Сыпь может быть единичной, как сыпь при митигированной кори после введения гамма-глобулина. Это очень затрудняет диагностику, так как высыпание сходно с таковым при лекарственной болезни, а лейкопения, характерная для кори, может также расцениваться как результат применения левомицетина. Даже выраженная сыпь может вызывать сомнение, так как этапность высыпания у некоторых больных отсутствует и уже в первый день сыпь может появиться на туловище и конечностях.
В качестве иллюстрации могут быть приведены следующие наблюдения. Больная И. Я. 10 мес., госпитализирована в первый день болезни с диагнозом «диспепсия». За три дня до начала заболевания выздоровела после перенесенного коклюша. Во время коклюша получала синтомицин. При поступлении начато лечение пенициллином со стрептомицином. На 3-й день болезни на туловище появились отдельные элементы сыпи, трактовавшиеся как розеолезные. На 4-й день отмечено высыпание крупнопятнистой полиморфной сыпи на лице, туловище и бедрах, снижение температуры до нормальной, уменьшение количества лейкоцитов с 9150 до 6900. При дополнительном выяснении наличия контактов устанавливается, что 27 дней назад был контакт с корью. Пятна Филатова - Коплика отсутствуют. Заболевание расценивается нами как атипичная корь, причем и удлинение инкубации и атипичность высыпания (одновременно на лице, туловище и конечностях) относятся за счет лечения синтомицином в периоде инкубации. Всем больным, контактным с девочкой, вводится гамма-глобулин. Диагноз кори подтвердился - четверо контактных заболели митигированной корью. Больная Н. В., 3 мес., госпитализирована в первый день болезни с диагнозом «бронхопневмония, парентеральная диспепсия». Немедленно начато лечение пенициллином и синтомицином. На фоне лечения антибиотиками развивается атипичная корь: на Филатова - Коплика отсутствуют, температура падает на первый день после начала высыпания, сыпь высыпает одновременно на туловище, лице и конечностях. Большое практическое значение приобретает изменение возможности диагностики бактериальной дизентерии при лечении антибиотиками. Нами (А. Л.Либов и Г. А. Тимофеева, 1955) было показано, что при лечении бактериологически подтвержденной дизентерии синтомицином на пятый день высеваемость снижалась до 3,6%, в первую пятидневку после лечения оставалась на уровне 3,5%, а затем повышалась во второй пятидневный период до 5,9% и позднее до 9,3%. Применение антибиотиков в катаральном или в инкубационном периоде коклюша радикально изменяет клиническую картину болезни. Под влиянием антибиотиков широкого спектра действия резко изменяется и течение риккетсиозов; все явления интоксикации быстро исчезают, обычные осложнения, как правило, не проявляются. Серьезные проблемы встают перед хирургами, применяющими антибиотики при острых хирургических заболеваниях. Под влиянием антибиотикотерапии исчезают общие симптомы, быстро снижается температура, лейкоцитоз падает до нормы, уменьшаются и исчезают боли, напряжение брюшной стенки и т. д. Все эти данные должны учитывать практические врачи, когда они широко применяют антибиотики. Необходима осторожность, вдумчивый анализ каждого заболевания и наблюдение за динамикой клинических изменений с обязательным учетом возможного влияния на проявления болезни проводимой антибиотикотерапии. Законным становится вопрос - каково же будущее антибиотикотерапии? Не грозит ли антибиотическим препаратам участь стать бесперспективными, дающими больше эффекта, потерявшими терапевтическую ценность? И уравновешивает ли приносимая антибиотиками польза тот вред, который принят их побочные действия? Нужно считать, что для пессимизма и мрачных
прогнозов оснований все-таки нет. Среди многообразной клинической симптоматологии лекарственной болезни тяжелые и угрожающие жизни синдромы встречаются относительно редко. По мере развития наших знаний о симптоматологии и патогенезе лекарственной болезни, по мере того, как широкие массы врачей знакомятся с путями и методами ее профилактики, вред, приносимый антибиотиками, будет уменьшаться. Прекращение необоснованных назначений антибиотиков, применение исследования чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, тщательный аллергологический анамнез перед назначением препаратов, которые могут быть причиной анафилактического шока, правильная интерпретация начальной микросимптоматики лекарственной болезни, отмена препарата в тех случаях, когда побочные действия могут быть опасными для больного, или замена препарата, вызывающего симптомы лекарственной болезни антибиотиком другой группы, применение одновременно с антибиотиками витаминов и антигистаминных препаратов - все это обеспечивает профилактику тяжелых форм лекарственной болезни и резко уменьшает частоту побочных действий при лечении антибиотиками. Открытие и синтез новых антибиотиков продолжается. Полученные данные дают возможность применить комбинации новых антибиотиков, более эффективных и обладающих меньшей способностью вызывать какие-либо побочные действия. Поэтому антибиотикотерапии принадлежит не только настоящее, но и будущее. Противопоказания к применению антибиотиков. Все препараты пенициллиновой группы противопоказаны больным с повышенной чувствительностью к пенициллину, больным, страдающим аллергическими заболеваниями и повышенной чувствительностью к другим антибиотикам. Страдающим эпилепсией нельзя вводить пенициллин эндолюмбально. Применение бициллина-3 и бициллина-5, кроме противопоказаний, относящихся ко всем препаратам группы пенициллина, имеет дополнительные противопоказания: инфаркт миокарда, в прошлом активный туберкулез, заболевания эндокринных желез и кроветворной системы, а также тяжелые заболеваний центральной нервной системы. Противопоказания к применению феноксиметил-пенициллина общие для всех препаратов пенициллиновой группы. Эфициллин применяется только внутримышечно. Метициллин противопоказан больным при наличии аллергических заболеваний. Такие же противопоказания для оксациллина. Ампициллин противопоказан при нарушении функции печени. Все эти препараты противопоказаны также и при наличии повышенной чувствительности организма к пенициллину.
Стрептомицин противопоказан при почечной недостаточности и при появлении вестибулярных расстройств и начальных изменений слухового аппарата. Аналогичны противопоказания для дигидрострептомицина и стрептодимицина. Тетрациклины противопоказаны при беременности (особенно в первые три месяца), при грибковых заболеваниях, при лейкопении и заболеваниях печени и почек. В ряде стран не рекомендуется применять тетрациклины у недоношенных и у детей раннего возраста. Противопоказанием для применения морфоциклина (кроме всех относящихся к препаратам тетрациклиновой группы) является наличие тромбофлебита.
Левомицетин нельзя применять одновременно с бутамидом в связи с возможностью гипогликемиче-ского шока. Этот препарат противопоказан также при угнетении кроветворения при кандидозе и заболеваниях кожи. Не рекомендуется назначать недоношенным и новорожденным. Эритромицин противопоказан при выраженной печеночной недостаточности. Олеандомицин противопоказан при непереносимости к препарату и при печеночной недостаточности. Неомицин противопоказан при заболеваниях почек, при поражении слухового нерва. Аналогичны ютивопоказания для мономицина, гентамицина и намицина. Между применением двух ототоксических антибиотиков необходимо соблюдать интервал не менее двух недель. Одновременное применение двух ототоксических антибиотиков недопустимо. Новобиоцин противопоказан недоношенным, новорожденным и беременным, ристомицин - при тром-боцитопении, линкомицин - при тяжелых заболеваниях печени и почек. Рифамицин и рифампицин противопоказаны при поражениях печени и в первые три месяца беременности, леворин - при заболеваниях печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при острых кишечных заболеваниях, амфотерицин В - при диабете, заболеваниях печени, почек и кроветворной системы. Циклосерин противопоказан при заболеваниях центральной нервной системы, эпилепсии, нарушениях психики, перед хирургическими вмешательствами и в первую неделю после них. Флоримицин противопоказан у больных с поражениями VIII пары черепномозговых нервов и при заболеваниях почек. Несовместимые сочетания антибиотиков. Несовместимы антибиотики, обладающие побочным ототоксическим действием: стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин, гентамицин, ванкомицин, паромомицин, флоримицин. После проведения курса лечения таким антибиотиком, как уже указывалось, необходимо сделать перерыв не менее 14 дней, если предстоит повторить курс лечения другим препаратом, также обладающим ототоксическим действием. Не рекомендуется назначать линкомицин одновременно с эритромицином и олеандомицином.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +