РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ГОРМОНОТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ
А. Л. Либов. "Ошибки и опасности при лечении инфекционных болезней у детей". Ленинград, "Медицина", 1975 г.
OCR Detskiysad.Ru Книга публикуется с сокращениями
В прогрессе лечения инфекционных болезней Г. П. Руднев (Актовая речь, 1963 г.) отмечает три главных этапа: сульфаниламидотерапию, антибиотикотерапию и кортикостероидотерапию — не специфический, но весьма важный вид патогенетического лечения, столь существенно усиливающий лечебный эффект при ряде инфекций даже у очень тяжело больных.
В 1970 г. на конференции Всесоюзного общества детских врачей, посвященной побочным проявлениям лекарственной терапии, специальное заседание было посвящено побочным действиям кортикостероидной терапии. В основном докладе М. Я. Студеникин указал, что изучение побочного действия этих препаратов необходимо для разработки наиболее рациональных методов лечения, обеспечивающих высокий терапевтический эффект при минимальном риске развития осложнений. Систематизируя литературные данные, опубликованные за последние годы (1967—1970), И. Г. Лаврецкий (1971) составил таблицу синдромов лекарственной болезни при лечении кортикостероидами.
Основные показания к применению кортикостероидов при инфекционных заболеваниях были изложены на III Международном конгрессе по инфекционной патологии в октябре 1962 г. в Бухаресте и заключались в следующем:
1. Чем интенсивнее местная и общая воспалительная реакция, тем безоговорочней показания к лечению кортикостероидами.
2. Чем энергичнее течение болезни, тем меньше показаний к лечению кортикостероидами.
3. Не рекомендуется применение кортикостероидов при любой легко протекающей и циклически развивающейся инфекции.
4. Кортикостероиды применяются только одновременно с антибиотиками и в стационарных условиях.
5 Комплексное лечение, включающее кортикостероиды, становится абсолютно обязательным при тяжелых токсических реакциях, в частности при угрожающем расстройстве циркуляции и поражении мозга. Еще два положения следует считать обязательными при лечении кортикостероидами инфекционных заболеваний, и именно эти положения определяют сравнительно меньшую опасность применения кортикостероидов при острых инфекционных заболеваниях: курс лечения должен продолжаться 6—8 дней, дозы кортикостероидов должны быть средними. Большие дозировки применяются только по особым показаниям в тяжелейших случаях и очень короткое время.
При таких условиях целый ряд побочных действий, свойственных кортикостероидной терапии вообще, не успевает развиться, а также исчезает необходимость в применении АКДТ после курса лечения кортикостероидами. Г. П. Руднев (1964) различает три варианта назначений кортикостероидов у инфекционных больных: больным средней тяжести с клинически явным временным снижением гормональной функции надпочечников Г. П. Руднев предлагает применять АК.ТГ для стимуляции функционального потенциала адрено-кортикальной системы. Тяжелым больным со значительным уменьшением функционального потенциала адрено-кортикального аппарата показана заместительная терапия (преднизон, преднизолон, триамсинолон, дексаметазон, кортизон) в обычных дозах. Срочная и массивная терапия кортикостероидами жизненно показана при тяжелых формах инфекционных заболеваний. О. Кюхел (1963) считает, что при острых состояниях (автор относит к ним лечение, длящееся не более 14 дней) не следует опасаться ни осложнений, ни торможения эндогенной адрено-кортикальной секрации. С этими положениями нельзя согласиться. В. А. Кованев (1963) показал, что отрицательное влияние предшествующей кортизонотерапии на функциональное состояние коры надпочечников удается установить через длительный срок (в двух случаях которые наблюдал автор, это отмечалось через 11 и 14 мес. после лечения), несмотря на то, что больные получали гормон только в течение недели. Суммируя наши наблюдения и литературные данные, можно сделать вывод, что и после коротких курсов нет гарантии от возникновения побочных действий.
При назначении кортикостероидной терапии нужно прежде всего организовать тщательный отбор больных, не подлежащих гормонотерапии. Дж. X. Глин (1960) рекомендовал придерживаться следующих противопоказаний.
Абсолютные противопоказания:
1) активный туберкулез или туберкулез, который был недавно в острой фазе;
2) первичная резистентность к кортикостероидам, которая устанавливается в результате клинического наблюдения.
Относительные противопоказания (наличие до лечения следующих заболеваний):
1) активная пептическая язва;
2) психоз;
3) сахарный диабет;
4) генерализованный остеопороз;
5) тяжелые эпилептические припадки;
6) ожирение.
К этим противопоказаниям у детей, повторно получающих гормоны, нужно добавить проявления любых побочных действий, наблюдавшихся при предыдущих курсах лечения кортикостероидами. Во время лечения для профилактики осложнений следует применять соответствующую диету. Если лечение продолжается дольше недели, в пищевой рацион вводятся блюда, содержащие калий: овощи, молоко, изюм, чернослив, картофель, фруктовые соки, и дается лимоннокислый калий. Американские исследователи предлагают ограничивать прием натрия до 200—300 мг в сутки, считают необходимым дополнительно вводить калий, аскорбиновую кислоту, а пищевой рацион строить, исходя из высокого содержания белков, жиров и низкого содержания углеводов. Чем длительнее курс лечения кортикостероидами, тем реальнее опасность возникновения тяжелых побочных действий. По материалам прозектуры Института педиатрии АМН СССР за 10 лет, И. Н. Попатова, И. И. Дюкова и Н. И. Бубнова (1970) сообщили, что на 1000 вскрытий умерших детей было 174 ребенка в возрасте от 2 до 16 лет, которым проводилось лечение стероидными гормонами. Осложнения, прямо или косвенно связанные с лечением, авторы отметили у 89 детей (51,1%). 27% всех осложнений составили язвенно-некротические поражения пищеварительного тракта, включая стероидные язвы желудка. Осложнения, явившиеся причиной смерти больных, развившиеся в результате лечения, т. е. смертельная лекарственная болезнь, наблюдались в 14,6% всех случаев лекарственной болезни у больных этой группы. Причинами смерти были: сепсис, нередко септикопиемия, язвы желудка или пищевода с массивным кровотечением, острая надпочечниковая недостаточность, проявившаяся в связи с оперативным вмешательством и другими стрессовыми ситуациями, тромбоэмболия легочной артерии. Особого внимания врачей при отмене лечения кортикостероидами требует стертая форма гипокортицизма, которую выделил Maurer (1967). Она характеризуется нередко выраженными симптомами астении, артериальной гипотонии и диспепсией. Существенные данные по предупреждению побочного действия стероидных гормонов при их назначении с учетом суточного ритма деятельности коры надпочечников сообщили В. А. Таболин, Ю. Е. Вельтищев, В. П. Лебедев, Е. И. Щербатова (1970). Они провели исследование содержания эндогенных и экзогенных стероидных гормонов в крови и моче у 2000 больных. По данным авторов, степень нарушения функций надпочечников зависит не столько от дозы препарата, сколько от времени дачи его. Минимальное нарушение функций может быть достигнуто при назначении стероидных гормонов в соответствии с физиологическим суточным ритмом секреции кортикостероидов. Это условие необходимо безоговорочно соблюдать у детей первого года жизни и у детей пубертатного периода. Имитация суточного ритма гликокортикоидной функции достигается при назначении препаратов в утренние часы — наиболее рационально с 6 до 9 ч утра. При лечении инфекционно-аллергических заболеваний авторы рекомендуют проводить двухэтапную терапию кортикостероидами. На первом этапе до получения терапевтического эффекта достигается угнетение измененной функции надпочечников путем распределения доз препарата до вечерних часов. Так как измененная функция надпочечников поддерживает патологический процесс, то ее угнетение рационально. После достигнутого эффекта препараты применяются с учетом суточного ритма деятельности коры
надпочечников. М. П. Матвеев с соавторами (1971), изучая осложнения кортикостероидной терапии у детей, считают, что наиболее
частыми являются надпочечниковая недостаточность, генерализация инфекции, обострение очаговой инфекции, гипергликемия и глюкозурия, гипертония и психические нарушения. Можно по-разному оценивать функциональную недостаточность коры надпочечников, однако сейчас уже совершенно ясно, что та или иная степень скрыто протекающей надпочечниковой недостаточности может у леченных стероидными гормонами появиться в тот момент, когда к надпочечникам как раз предъявляются максимальные требования. Интересно привести справку, которую клиника Мейо в США считает необходимым вручить каждому, кому по поводу ревматической инфекции назначается длительная гормонотерапия. Эту справку бывший пациент обязан всегда носить с собой. Вот текст справки: «Тому, кого это может касаться. Этот больной принимает кортизон для лечения ревматоидного артрита. Данный метод лечения угнетает функцию надпочечников. При несчастном случае с тяжелыми повреждениями, переломами, шоком и т. п. (с необходимостью или без необходимости срочного хирургического вмешательства) дополнительное введение кортизона (или одного из его активных аналогов) может оказаться настоятельно и даже жизненно необходимым».
Следует учитывать также, что нервно-психические нарушения могут развиваться через короткое время после начала лечения. Так, Г. П. Шульцев (1964) приводит данные И. Л. Яшиша, наблюдавшего 12 больных с острыми кортикостероидными психозами за два года; психозы развивались при лечении кортизоном, преднизолоном и АКТГ больных болезнью Боткина, а также другими заболеваниями, причем у одной больной психоз развился на шестой день лечения после приема 40—50 мг преднизолона в день, а у другой больной — на 14-й день после приема 25 мг преднизолона в день. Характерной чертой этих острых психозов является полиморфность клинических проявлений. Осложнение начинается бурно — развиваются возбуждение, бред, галлюцинации. Психоз длится 3—8 недель и заканчивается выздоровлением. Быстро может возникнуть и «стероидная наркомания», при которой не только внезапная отмена препарата, но даже уменьшение дозировки вызывают явления абстиненции. По данным Г. П. Шульцева, могут наблюдаться 4 различных типа реакции на отмену препарата или на уменьшение дозы:
1. Коллапс, связанный с дефицитом АКТГ вследствие или заторможенности надпочечника, или атрофии коры надпочечника.
2. Обострение основного заболевания.
3. Вспышка пневмонии.
4. Развитие синдрома, включающего подъем температуры, боли в суставах, иногда сыпи, астматический бронхит.
И. Г. Лаврецкий (1971) совершенно справедливо обращает внимание на то, что, с практической точки зрения, стертые формы гипокортицизма, будучи нераспознанными, могут трансформироваться в деком-пенсированные формы надпочечниковой недостаточности. Синдромологическая характеристика клинических проявлений, возникающих в результате отмены кортикостероидов, опубликована Beickert (1969). Автор предлагает именовать синдром отмены гликокорти-коидным воспалительным синдромом и выделяет следующие его формы: 1. Феномен рецидива основного заболевания. Рецидив может быть полным или частичным — в виде усиления одного или нескольких симптомов заболевания. Клиническая картина при рецидиве может быть более тяжелой, чем при заболевании до лечения. 2. Неспецифический синдром отмены: потеря аппетита, тошнота, рвота, падение веса, головные боли, боли в суставах и мышцах, нервно-психические нарушения. Автор расценивает эту форму как состояние абстиненции. 3. Синдром псевдоревматизма, отличающийся от проявлений ревматической инфекции диффузным характером болей, преимущественно мышечных, отсутствием бурситов и синовитов, наличием парестезии и гнездным типом снижения чувствительности. 4. Паникулит — появление на лице, спине, руках и ногах в подкожной клетчатке множественных узелковых инфильтратов размером от 0,5 до 5 см, появляющихся не позднее 14 дней после отмены гормонов и исчезающих постепенно в течение нескольких недель. 5. Синдром псевдоопухоли мозга, проявляющийся симптомами повышения внутричерепного давления (Larmande et al., 1974). Необходимо иметь в виду возможность тератогенного действия кортикостероидов: Gentil (1968) считает, что в результате лечения беременных кортикостероидами появляются следующие аномалии: стеноз аорты, умственная отсталость, детские церебральные параличи, размягчение костей свода черепа. Таким образом, в настоящее время следует считать доказанным, что симптомы лекарственной езни, возникающей в результате лечения кортикостероидами, могут появиться не только после длительных, но и после коротких курсов лечения. Убедительно выраженный синдром отмены требует тщательного наблюдения не только во время лечения кортикостероидами, но и после отмены препарата. Знание симптоматологии лекарственной болезни и синдрома отмены, методов профилактики и коррекции болезненных проявлений, связанных и с лечением, и с его прекращением, дает возможность значительно уменьшить частоту и интенсивность побочных проявлений кортикостероидной терапии. Как при назначении антибиотиков, так и при назначении кортикостероидов следует очень тщательно продумать, достаточно ли серьезны показания к лечению гормонами, которое является сильным воздействием на интимные процессы метаболизма, тем более, что последействие стероидных препаратов более длительно.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +