Б. И. Ласков, А. Я. Кремер. "Энурез" Москва, "Медицина", 1975 г.
OCR Detskiysad.Ru Книга публикуется с некоторыми сокращениями
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЭКСПЕРТИЗЫ ЭНУРЕЗА
Диагностика энуреза у детей и подростков почти никогда не представляет особых трудностей. Чтобы поставить этот диагноз, обычно достаточно тщательно и подробно расспросить больного или его родителей и установить факт мочеиспускания в постель во время сна при сохранении способности удерживать мочу в период бодрствования. Последнее обстоятельство - сохранение дневного контроля за мочеиспусканием - мы считаем нужным подчеркнуть. Ранее мы уже высказали свое убеждение в том, что неспособность удерживать мочу не только ночью, но и днем свойственна не энурезу, а иной форме недержания мочи и является проявлением органического поражения нервной системы или мочевых органов. Энурез же, с нашей точки зрения, заболевание чисто функциональное. Тем не менее не приходится отрицать пользы урологического и неврологического исследования больных ночным недержанием мочи. А. Я. Духанов (1961) приводит примеры, когда в течение ряда лет лечили от энуреза детей, страдавших такими заболеваниями, как эктопия мочеточника или атония мочевого пузыря с ishuria paradoxa. Подобные данные приводят Е. А. Остропольская, С. В. Богданова, Т. К. Немилова (1969). В большинстве случаев никаких существенных отклонений от нормы ни уролог, ни невропатолог не обнаруживают. И все же уролог иногда может найти у больного энурезом некоторые изменения в пузыре (например, трабекулярность стенок), которые отнюдь не патогномо-ничны для энуреза, но могут ему сопутствовать, встречаясь, впрочем, с такой же частотой и у людей, никогда энурезом не болевших. Иной раз урологом выявляются остаточные явления каких-либо перенесенных ранее болезней моче-половой системы, возможно, сыгравших известную этиологическую роль в возникновении энуреза. В редких случаях встречается и комбинация энуреза с каким-либо органическим заболеванием моче-половой системы: так, человек, страдающий энурезом с детства, может впоследствии заболеть еще и пиелитом, циститом и т. д. Невропатолог нередко найдет у исследуемого функциональное расстройство нервной системы, порой просто совпадающее с энурезом, а порой являющееся его следствием. В виде исключения может иметь место и случайное совпадение ночного недержания мочи с каким-либо органическим заболеванием нервной системы, не связанным с контролем за мочеиспусканием. Понятно, что такие эксквизитные находки способны создать немалые затруднения, но все же, повторяем, в громадном большинстве случаев энурез у детей и подростков распознается легко.
Напротив, диагностика энуреза у взрослых зачастую превращается в задачу, чрезвычайно серьезную и сложную. Установить факт ночного мочеиспускания в постель, разумеется, и здесь элементарно просто, зато столь же трудно доказать, что оно является действительно непроизвольным, а не целенаправленным актом. Иными словами, приходится решать, имеется заболевание истинное или притворное. Таким образом, диагностика энуреза у взрослых обычно превращается в экспертизу. Особенность разбираемого нами заболевания заключается в том, что основной и весьма демонстративный симптом его - мочеиспускание в постель - является в то же время и единственным проявлением болезни. Вот эта-то особенность и делает энурез заболеванием, легко
поддающимся симулированию, поскольку данный симптом может быть без труда воспроизведен искусственно. На легкость симуляции энуреза обращали внимание К. В. Орлов (1894), В. А. Надеждин (1927, 1931), Н. В. Попов (1950), М. И. Авдеев (1951, 1959), Amato (1952) и многие другие авторы. О значении энуреза в военно-медицинской экспертной практике говорили целые поколения военных врачей. Еще в 1826 г. некий автор, укрывшийся под инициалами Г. А., писал о данном заболевании следующее: «Примеры сего обмана на военных кораблях бесчисленны, и флот теряет чрезвычайно много хороших людей, которые таким образом выдают себя за неспособных к службе». Г. Кохбетлиев (1902) считал, что среди всех заболеваний наиболее часто симулируется именно ночное недержание мочи, хотя никаких статистических данных не привел. Л. Понсен (1877) ставил в этом отношении энурез на второе место. Другие авторы отводили ему более скромное место: так, по данным М. И. Гусева (1911), недержание мочи из всех симулируемых заболеваний встречалось только в 2,3%. М. Никотин в 1927 г. отметил, что среди всех больных, находившихся в Минском военном госпитале (не только испытуемых) в течение 17 мес, больные энурезом составили только 3%. Однако почти в то же время Н. Милостанов (1925) вновь отметил, что «среди призывников, а также испытуемых в порядке опротестования, значительный процент падает на недержание мочи и, в свою очередь, значительный процент из них оказывается симулянтами». Сторонники мнения о частоте симуляции среди лиц, жалующихся на мочеиспускание в постель, нередко опирались на данные экспертизы (или, может быть, наоборот, руководствовались своими воззрениями в собственной экспертной практике). Так, Б. Э. Ган (1904) из 30 испытуемых по поводу энуреза признал больными только 3. Н. Воскресенский (1909) счел симулянтами 65% своих испытуемых; С. Л. Тимофеев (1915) установил негодность к военной службе у 46 человек, а 146 (75%) вернул в части как здоровых; таковы же цифры В. А. Надеждина (1931). Наконец, Родкевич (цит. по Н. Е. Савченко, 1954) из 167 испытуемых выявил лишь 32 человека (19,1%), среди которых могли быть истинные больные, всех же остальных он считал симулянтами с установочной реакцией. Ulmann (1916) сообщил, что из многих больных с жалобами на непроизвольное мочеиспускание он не освободил от военной службы ни одного, и добавил: «Мы всех таких больных отравляли на фронт. Не знаем, правильно ли мы действовали, но обратно к нам эти больные не возвращались». Нельзя не отметить, что даже в 1946 г. Berge назвал энурез «истинным социальным бедствием» именно вследствие «актуальности симуляции». Э. В. Эриксон (1904) писал: «По принятому мнению, недержание мочи симулировать очень легко и будто оно практикуется среди новобранцев широко. Скептики имеют в запасе примеры быстрого исчезновения этого порока под влиянием строгих внушений и карательных мер. Ясно, что исследователю при таких условиях надо быть особенно осторожным». Becker (1910) указал, что даже при установлении факта произвольного мочеиспускания в постель надо быть очень осторожным с диагнозом симуляции, поскольку «...сознательно мочиться под себя может только субъект, у которого чувство брезгливости так притуплено, как это едва ли бывает у психически здоровых людей». А автор предисловия к труду Беккера Н. А. Вигдорчик цитировал замечательное выражение Kuhn-Mobius: «Количество симуляций, наблюдаемых врачом, находится обыкновенно в обратном отношении к сумме его врачебно-психологических знаний».
А. В. Рахманов (1947) по этому поводу писал: «...огульная недоверчивость неизбежно приводит к тенденциозному подходу в диагностике, а следовательно, и к ошибкам». На что опирались в своей экспертизе перечисленные (и многие другие) авторы. Обычно в качестве доказательства истинности заболевания они искали грубые органические изменения в моче-половых органах (в первую очередь) или в нервной системе. Но так как у подавляющего большинства лиц, страдающих энурезом, таких изменений нет, то все или почти все испытуемые попадали в разряд симулянтов. При таком подходе освобождались от военной службы почти исключительно те больные, у которых был не энурез, а какая-либо другая форма недержания мочи. О трудности диагностики энуреза, о шаткости опорных пунктов экспертизы говорили и тогда. Тот же самый Н. Воскресенский, который признал симулянтами 2/3 своих испытуемых, констатировал, что распознать действительное недержание мочи и отличить его от симуляции - один из труднейших вопросов госпитальной практики, причем трудность эту он объяснил недостатком надежных объективных признаков. С. П. Вертоградов (1904) отметил, что затруднения при этом заболевании у врачей очень велики. О том же говорил А. А. Монсе (1910). Надо признать, что и сейчас, спустя много лет, трудности экспертизы при энурезе далеко еще не преодолены.
Одной из главных причин, порождающих предвзятое, заведомо подозрительное отношение к испытуемому, предъявляющему жалобы на недержание мочи во время сна, является твердо сложившееся у многих врачей мнение о крайней редкости этого заболевания у взрослых. Так, Б. Э. Ган (1904) заметил, что болезнь эта, так редко встречающаяся в жизни, дает громадный процент на военной службе. В таком же смысле высказывались П. Р. Манденов и И. Д. Бектабегов (1910), Shliousky, Sarracino и Bischof (1945). Amato (1952), признавая настоящего больного энурезом негодным для службы в армии, считал нужным предостеречь от уступок при браковании призывников, так как они могут привести к появлению бесчисленного множества мнимых энуретиков вследствие легкости симулирования. Каково же в действительности количество взрослых людей, страдающих энурезом? По этому вопросу высказано немало различных мнений. По А. Я. Духанову, энурез обычно прекращается к 14-16 годам, а по И. М. Эп-штейну - к 15-18. В. А. Смирнов полагал, что в возрасте свыше 20 лет частота энуреза резко уменьшается, падая до 0,3%. Примерно ту же цифру называли Sanford и КПтап (1957). Pierce с соавторами (1956) сообщают, что при призыве в армию США за год (1954-1955) страдающими энурезом оказалось около 1 % призывников. Можно также привести данные Courtade (1913), согласно которым во Франции на 1000 новобранцев приходилось 29 больных энурезом, т. е. 2,9%. Как мы видим, цифры различных авторов колеблются от 0,3 до 2,9% - разница почти в 10 раз! В свете столь разноречивых материалов нам представляются совершенно правильными соображения Г. С. Зедгенидзе (1954): «Ночной энурез среди взрослых является значительно более распространенным, чем принято думать. Кажущаяся малочисленность больных энурезом среди взрослых мужчин объясняется малой обращаемостью к врачам и стремлением скрыть этого заболевание. Этим же объясняется кажущееся несоответствие между количеством взрослых энуретиков, выявляемых в обстановке, где энурез трудно или невозможно скрыть (общежития, армейские условия), и количеством их среди остального мужского населения». Стремление скрыть это заболевание, несомненно, встречается нередко. Поэтому даже при массовых осмотрах населения, широко проводимых в нашей стране, выявить истинное количество больных энурезом, особенно взрослых, очень трудно. Но можно попытаться подойти к установлению процента больных энурезом среди взрослого населения косвенным путем, определяя, насколько энурез распространен среди детей и насколько часто, начавшись в детстве, он продолжается у взрослых. В большинстве случаев энурез у взрослых - продолжение состояния, начавшегося в детстве. А. С. Левин (1939) установил это у 66,6% наблюдавшихся больных, М. Б. Пластунов (1937)- у 72%, И. И. Казарновский (1950)- у 84%, М. И. Островский (1947 и 1952) - у 85%, М. Л. Кориков и И. И. Щегоцкий (1959) - у 96% а М. Никотин (1927) - даже у 100%. Backus, McGill и Mansell (1944) отметили начало энуреза с детства у призывников и солдат в 75,8% случаев, Shlionsky, Sarracino и Bischof - (1945) - в 83%, Zufall (1953) - в 89,2% случаев. Таким образом, статистические данные по этому вопросу различаются не столь уж резко. Известные расхождения объясняются, по-видимому, тем, что некоторые авторы включают в свои цифры только тех лиц, у которых перерыва в «энуретическом стаже» не было, другие же считают болеющими с детства и тех, у кого были более или менее длительные (иногда по нескольку лет) светлые промежутки. Так, А. С. Левин, констатировавший наиболее низкий процент болевших в детстве (66,6), отметил, что, кроме того, еще 11% болели более 10 лет. А так как объектом его наблюдений были солдаты, то и эти 11 % заболели в возрасте не старше 8-9 лет, т. е. опять-таки в детстве. Tieman (1957) предложил по времени начала и по течению заболевания (непрерывность или прерывистость) делить энурез у взрослых на три вида: 1) энурез постоянный, длящийся без перерыва с раннего детства до 18-20 лет и позже; 2) энурез рецидивирующий, продолжающийся с раннего детства до 6-12 лет и затем, после длительного «сухого периода», возобновляющийся при определенных условиях; 3) энурез приобретенный, появляющийся впервые в возрасте старше 18 лет при определенных неблагоприятных условиях. При этом, по мнению Tieman, первый и второй виды энуреза - постоянный и рецидивирующий - встречаются у взрослых одинаково часто: на них приходится по 40%, третий же вид - приобретенный - бывает у 20% больных. Классификация Tieman имеет немалое практическое значение, в частности, в отношении прогноза: наиболее легко и быстро поддаются лечению взрослые больные, которых можно отнести к третьей группе (А. А. Певницкий, 1913; Drzewinski, 1952; Merkel, 1948, и др.); напротив, лечение больных с постоянным энурезом наименее эффективно. Это обстоятельство делает классификацию Tieman полезной и для экспертной практики. Следует отметить, что относительная легкость и успешность лечения больных с приобретенным энурезом хорошо объяснима, если принять нашу точку зрения в отношении патогенеза заболевания: у этих больных нарушение нормальных условных связей не имеет постоянного характера, а порочные связи еще не закрепились. В тех же случаях, когда нормальный рефлекс вовсе не был выработан, а порочный рефлекс прочно закрепился, т. е. у больных с постоянным энурезом, задача лечащего врача становится гораздо более трудной, а достигнутый успех нередко оказывается неустойчивым. Что же касается частоты того или иного вида энуреза, то только обширные и тщательно обработанные наблюдения за взрослыми больными смогут подтвердить цифры Tieman или внести в них необходимые коррективы. Литературные сообщения по этому вопросу скудны. Merkel указывал, что из 165 больных к первой группе относилось 43%, ко второй - 31%, к третьей - 26%. Из 277 больных, которых наблюдали Backus, McGill и Mansell, энурез с детства длился без перерыва у 175 человек (63,2%), с перерывами -у 35 (12,6%), заболевание возникло уже в подростковом возрасте или позже у 67 человек (24,2%). При этом энурез рецидивировал у 18 человек и впервые появился у 28 больных уже в армии. Таким образом, у 46 человек (16,6%) рецидив или возникновение болезни были связаны с условиями военной службы. По данным А. С. Левина (1939), из 350 больных, страдающих энурезом, продолжительность болезни равнялась одному году у 24, 1-3 года - у 27, 3-5 лет - у 11 больных. Следовательно, 62 человека заболели впервые в возрасте от 14 до 18 лет; вместе с тем, по наблюдениям автора, заболевание с детства продолжалось у 66,6%. Но насколько часто энурез, начавшийся в детстве, продолжается и после наступления половой зрелости, до времени призыва в армию, т. е. до 19-20 лет? Из 229 больных энурезом с 3 до 35 лет, наблюдавшихся М. Б. Пластуновым, люди старше 20 лет составляли 20,8%, а 19-20 лет - еще 11,5%. Однако материал автора нельзя считать репрезентативным, так как в числе его больных детей в возрасте до 10 лет было только 22,2%, что, конечно, не характерно для общего состава больных энурезом. Э. М. Сенкевич (1951) считал, что энурез, начавшийся в детстве, продолжается после 20 лет у 7,1% больных, по данным В. Н. Дунчика - у 4%, туже цифру называют Paulett и Tieman (1958).
В армии число больных энурезом неизбежно пополняется за счет лиц со вторым и третьим видами энуреза (по Tieman), т. е. за счет солдат, у которых болезнь рецидивировала (чаще) или появилась впервые (реже) уже во время военной службы со всеми ее трудностями. На основании анализа приведенных данных можно ожидать, что число таких новых больных будет в общей сложности не меньше, чем число больных с постоянным энурезом. Нельзя совершенно исключить и симуляцию как во время призыва, так и во время службы в войсках, а также со стороны находящихся под следствием малодисциплинированных лиц и пр. Таким образом, общее количество лиц, предъявляющих жалобы на недержание мочи во сне, окажется, по-видимому, близким к 1-1,2%, т. е. к цифрам Pierce с соавторами, Adler, Lewine и др. На эту цифру и следует ориентироваться врачам воинских частей, военных госпиталей и военно-врачебных комиссий. В свете сказанного выше чрезвычайно интересны материалы Г. С. Калина (1964). Группе военнослужащих, страдающих энурезом (детально изученных и не вызывающих сомнений в подлинности заболеваний), предложили объяснить причину сокрытия болезни на призывной комиссии. При этом 42,2% больных ответили, что постыдились признаться в присутствии товарищей и женщин - медицинских работников. 36,7% скрыли заболевание, желая служить в армии и надеясь там излечиться. У 15,5% непроизвольное мочеиспускание было редким, и они не придавали ему значения. 4,4% опрошенных о своей болезни заявили, но слова их не были приняты во внимание. Наконец, 1,2% больных по поводу энуреза комиссией не опрашивались. Автор добавляет, что многие - 36,7% больных энурезом - пытаются скрыть свое заболевание уже во время военной службы. Выдвигая разнообразные симптомы в качестве объективных доказательств истинности энуреза, авторы обычно исходили из каких-либо определенных теоретических воззрений на природу этого заболевания, изложенных в соответствующей главе. Поэтому мы здесь ограничимся только рассмотрением взглядов различных исследователей в отношении экспертизы. Поиски объективных признаков энуреза до последнего времени велись главным образом в следующих направлениях: 1) обнаружение дефектов развития или патоморфологических признаков заболеваний мочевыводящего аппарата; 2) выявление наследственно-конституциональных изменений организма в целом и центральной нервной системы в частности; 3) установление вегетативных и невропатических расстройств. При этом немало исследователей пытались найти доказательства истинности или притворности заболевания одновременно в нескольких направлениях, что затрудняет последовательное изложение материала. В XIX в. и начале XX века многие эксперты придавали решающее значение изменениям мочеполового аппарата. Внедрение в урологическую практику метода цистоскопии привело к появлению множества работ, в которых в качестве критерия истинности энуреза выдвигалось наличие или отсутствие изменений в мочевом пузыре. Однако попытки найти опорные пункты для экспертизы энуреза в урологическом исследовании успехом не увенчались. В 1909 г. Fuchs и Mattauschek выдвинули теорию о миелодисплазии как основном этиологическом факторе энуреза. На основании данной теории наличие на рентгенограмме расщепления дужек позвонков расценивалось как твердое доказательство истинности энуреза, отсутствие же его заставляло подозревать симуляцию.
Разобрав данные по этому вопросу, мы пришли к выводу о необоснованности теории миелодисплазии. Таким образом, можно полностью отвергнуть диагностическую, resp. экспертную ценность рентгенологического исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника применительно к ночному недержанию мочи. В работе Б. П. Орлова (1955) указано, что при психиатрическом исследовании у большинства больных энурезом обнаруживается недостаточная социальная активность личности, эмоциональная неустойчивость и пр. Аналогичны наблюдения многих иностранных авторов, особенно американских (Pierce e. а., 1956; Zufall, 1953; Lewine, 1948; Gerard, 1939; Despert, 1944; Shlionsky e. a., 1945; Backus e. a., 1944, и др.), поскольку в США широкое распространение получила психогенная теория энуреза. Но есть и противоположные мнения. Так, Benowitz (1946) определял умственное развитие солдат, больных энурезом, как среднее, одинаковое со здоровыми. Anderson (1930) считал, что в умственном развитии больные ночным недержанием мочи (дети) в среднем стоят даже выше своих сверстников. Merkel (1948) отметил психическую отсталость лишь у 5 из 165 солдат, страдающих энурезом, а М. И. Островский (1952)-только у 3%. Среди наблюдавшихся нами больных как детей, так и взрослых, встречались люди самого различного умственного развития. Ориентироваться на степень развития психики при экспертизе энуреза, по нашему мнению, совершенно невозможно.
Но и такие явления, как раздражительность, замкнутость характера и другие чисто психологические особенности, встречаются отнюдь не только у больных энурезом. Они могут быть проявлением индивидуальных свойств характера, следствием перенесенных лишений и т. д.; с другой стороны, у большинства больных энурезом нарушений психики обнаружить не удается. Очевидно, что ни наличие, ни отсутствие подобных явлений существенной помощи в диагностике ночного недержания мочи оказать не могут.
Б. С. Дойников (1949) предлагал в диагностических целях использовать симптомы расстройства функции вегетативной нервной системы: влажность кожи ладонных и подошвенных поверхностей, мраморность кожи нижних конечностей и т. д. Б. П. Орлов (1955, 1961) также отметил наличие выраженных вегетативных расстройств у большинства больных энурезом в виде функциональной лабильности сердечно-сосудистой системы, повышенной потливости, синюшности и похолодания конечностей, мраморности кожи. В 66% случаев он находил также слабые признаки органических поражений центральной нервной системы: неравномерность глубоких и кожных рефлексов, асимметрию иннервации мимических мышц, легкие нарушения проприоцептивной чувствительности. Этим явлениям автор придавал диагностическое значение, особенно в той группе больных, у которых было «истинное» (по терминологии автора) недержание мочи, начавшееся в детстве. Сходные вегетативные реакции у больных энурезом выявили Г. В. Мясник и Э. С. Карпачевская. Мы уже останавливались на работе Г. С. Васильченко (1969), обнаружившего у взрослых больных энурезом значительную частоту таких неврологических симптомов, как анизокория, гиперрефлексия, патологические рефлексы, феномены орального автоматизма. Все указанные явления отличались крайней лабильностью, то появляясь, то исчезая у одного и того же больного. Автор предлагает в экспертизе энуреза опираться именно на эти симптомы. Однако, как мы видели, многие исследователи отрицают наличие этих симптомов у больных энурезом или считают их относительно редкими находками. С другой же стороны, подобные явления могут иметь место и при неврозах, и у здоровых лиц. Но поставим вопрос иначе: достаточно ли упомянутых симптомов в отдельности или даже в известной совокупности, чтобы со всей уверенностью решать вопрос об истинности или притворности заболевания? И тогда ответ может быть только отрицательным. В самом деле, каждое из перечисленных явлений или какое-либо их сочетание, разумеется, может встретиться у человека, страдающего ночным недержанием мочи. На основании наблюдений ряда авторов можно даже утверждать, что у больных энурезом эти изменения бывают несколько чаще, чем у здоровых людей, являясь иногда следствием самого заболевания, иногда следствием общих с энурезом причин, например социальной запущенности. Но это закономерности, устанавливаемые статистикой - «наукой больших чисел». Перед экспертизой же всегда стоит вопрос об отдельном испытуемом, и мы не имееем права считать его симулянтом на том основании, что у него нет признаков, часто встречающихся у больных, но вовсе не обязательных для них. Поэтому перечисленные симптомы могут в лучшем случае служит подсобным ориентировочным средством, самостоятельной же ценности они не имеют.
Таким образом, приемы, основанные на выявлении наследственно-конституциональных изменений и вегетативных сдвигов, не решают сложного вопроса о диагностике и экспертизе энуреза. Отсюда вынужденные горькие признания. В. А. Надеждин (1931), характеризуя возможности объективной диагностики, писал, что специфических симптомов, характерных для ночного недержания мочи, нет. В. Л. Ям-польский (1959) выражает эту же мысль: «...достоверных объективных симптомов энуреза до сих пор не найдено, что затрудняет объективную диагностику ночного недержания мочи». И. М. Эпштейн указывает: «...шаткость объективных доказательств энуреза ставит врача, решающего вопрос о том, имеет ли место энурез или симуляция, в трудное положение».
Н. В. Попов (1950), констатируя значительные диагностические трудности при экспертизе энуреза, утверждает: «Несмотря на тщательные и продолжительные наблюдения в госпиталях, подробные обследования, врачи иногда оказываются не в состоянии решить вопрос, истинное ли у испытуемого недержание мочи или притворное. Это объясняется недостаточностью наших сведений о причинах этого заболевания, частым отсутствием других болезненных симптомов и нередко безуспешностью лечения».
Ту же мысль, и порой почти в одинаковых выражениях, высказывали С. В. Гольман (1935), А. Д. Краснов 1936), М. И. Авдеев (1951, 1959), И. Ф. Огарков (1956), Я. П. Фрадкин, М. П. Струнко, С. Д. Полетаев (1961), Malinowski (1938), Amato (1952), Johnson и Marschall (1954). Небезынтересно еще привести слова Horski-Horonczyk (1959): «Нет ничего удивительного в том, что, чувствуя свое бессилие объективно оценить состояние больного, врач зачастую идет на компромисс между требованиями военной дисциплины и человеческим отношением к солдату. Нахождение здесь объективного метода избавит испытуемого от неприятностей и поднимет авторитет врача». С этими утверждениями нельзя не согласиться. Но поиски морфологических и неврологических симптомов энуреза заведомо обречены на неудачу, поскольку это заболевание обусловлено функциональными расстройствами центральной - регуляции мочеиспускания, изменения же мочевыводящего аппарата и нервной системы при нем существуют далеко не всегда и обычно являются вторичными. Поэтому представляет несомненный теоретический и практический интерес принципиально иной подход к диагностике и экспертизе ночного недержания мочи. В этом плане следует рассмотреть метод, который можно было бы назвать анамнестическим. От испытуемого требуют, чтобы он представил какие-нибудь документы, подтверждающие факт заболевания в прошлом: справки из школы, общежития, выписки из истории болезни или из амбулаторной карты и т. д. По указанию испытуемого подобные документы могут запросить также врач воинской части или военно-врачебная комиссия. Большое значение такому документальному подтверждению энуреза придавал, в частности, М. И. Островский. О нем упоминают и американские авторы, применявшие запросы в армии США. Способ этот базируется на уже отмеченном нами бесспорном факте: в подавляющем большинстве случаев энурез начинается в детстве и ко времени призыва в ар-мию у больного обычно уже бывает длительный энурети-ческий анамнез. И все же получение нужных справок, как правило, очень затруднено, так как энурез принадлежит к числу заболеваний, тщательно скрываемых и очень часто остающихся нелечеными. О нем, конечно, осведомлены родители, но их свидетельство не более доказательно, чем жалобы самого испытуемого. Практически ценны только справки гражданских лечебных учреждений, подтверждающие безуспешное лечение энуреза, да и то лишь относящиеся к срокам, близким к моменту призыва, ибо страдание, имевшееся в детстве, совсем не обязательно должно продолжаться до призывного возраста. К тому же, как справедливо замечает Horski-Horonczyk, для военной экспертизы объективные методы распознавания болезни представляют гораздо большую ценность, чем любые справки. М. К. Завражин (1964) отмечает, однако, что и сейчас многие военные врачи, придавая экспертное значение справкам, прибегают к запросам по месту призыва и почти всегда получают от райвоенкоматов ответы, что соответствующих жалоб от призывника не поступало. Такое сообщение, по мнению М. К. Завражина, никакой ценности не имеет, и безусловной ошибкой является трактование его не в пользу больного. То, что простота воспроизведения и трудности диагностики делают возможной симуляцию энуреза, подчеркивает и И. Серебренников (1961). Он указывает, что подозрение должны вызывать такие факты: 1) появление группы больных энурезом из одной местности или одной воинской части; 2) отсутствие следов мочи на нательном белье при мокрой постели; 3) отсутствие раздражений кожи в области гениталий при жалобах на большую длительность заболевания. Мы имели возможность убедиться в основательности этих, впрочем, не новых указаний, но подозрение - не доказательство! Издавна существует метод экспертизы энуреза посредством назначения испытуемым снотворных средств. Первый известный нам источник, где этот метод описан, относится к началу XIX века (Г. А......, 1826). Подозреваемому давали опий и за ним устанавливалось наблюдение в течение 4-6 ч. Предполагалось, что если после приема снотворного испытуемый проснется сухим, то тем самым доказывается симуляция: испытуемый не просыпался, следовательно, не имел возможности помочиться произвольно якобы во сне. В последующие годы с той же целью применяли хлоралгидрат, барбитураты, морфин и пр. Однако данный метод, подкупающий своей простотой и кажущейся обоснованностью, на самом деле не выдерживает критики. Нельзя исключить возможность привычного (у симулянтов) пробуждения среди ночи и после приема снотворного в средних, т. е. терапевтических дозах. Следует также учесть, что у симулянтов сама обстановка испытания создает такое эмоциональное возбуждение, что оно не купируется даже большими дозами снотворных - испытуемые нередко бодрствуют большую часть ночи (наши наблюдения). Значит, в дополнение к назначению снотворного необходимо еще учредить за испытуемым постоянный надзор в ночное время, чтобы решить, проснулся он перед мочеиспусканием или нет. Установить это, пользуясь только визуальным наблюдением, далеко не просто; но если уж такое наблюдение будет успешно осуществлено, то его одного, без всяких дополнительных средств, окажется достаточно, чтобы решить вопрос об
истинности или притворности болезни. А применение повышенных доз снотворного, гарантирующих глубокий сон, нецелесообразно, потому что при этом создаются условия для непроизвольного мочеиспускания во сне даже у совершенно здоровых людей. Между прочим, испытывая с лечебной целью нембутал, И. П. Шевцов (1955) отметил значительное учащение ночных мочеиспусканий у больных энурезом. Вместе с тем нужно отметить отрицательное действие некоторых снотворных (хлоралгидрата, барбамила, мединала) на мочеотделение, что доказал в эксперименте на животных Е. Б. Бархин (1953) и подтвердила Е. В. Чайковская (1955). Следовательно, снотворные угнетают выделительную функцию почек и в то же время способствуют изгнанию мочи из пузыря, что делает их применение для экспертных целей совершенно непригодным. О порочности применения для экспертизы энуреза снотворных средств (опия, трионала, хлоралгидрата) писал А. П. Штесс. Решительными противниками этого метода являются также М. Никотин, Н. Е. Савченко, Г. С. Зедгенидзе, А. Г. Панов и В. Б. Барсов. Следует упомянуть еще об одном старинном приеме экспертизы ночного недержания мочи. К. В. Орлов (1894) в качестве лучшего способа распознавания истинного энуреза от притворного рекомендовал метод Фалло: испытуемого в ночное время будят для мочеиспускания через короткие промежутки времени, например через час. В последующие ночи интервалы между пробуждениями незаметно для испытуемого увеличивают все больше и больше, наконец, совсем прекращают побудки. Если при этом испытуемый остается сухим, то он - симулянт. В. Г. Басов (1963) для объективной диагностики энуреза рекомендовал применение внутривенного наркоза. Однако состояние наркоза принципиально отличается от состояния сна: в первом случае налицо отравление клеток головного мозга и не только коры, но и подкорки. Во втором - торможение, более или менее широко захватывающее кору и распространяющееся на подкорковые структуры. Таким образом, применение наркоза не моделирует состояния сна. Известно, что глубокий наркоз приводит к расслаблению произвольной мускулатуры, в частности сфинктеров. Именно поэтому перед наркотизацией, предшествующей операции, больным предлагают опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Следовательно, мочеиспускание в наркотическом состоянии при переполненном мочевом пузыре отнюдь не подтверждает диагноза энуреза - оно может иметь место у здоровых людей. Как известно, большинство исследователей отмечают, что сон у лиц, страдающих ночным недержанием мочи, отличается большой глубиной. На этом основано лечение энуреза посредством возбуждающих средств - эфедрина, фенамина, амфетамина и т. д. Существует, однако, и противоположное мнение (В. М. Мухин, 1950, и др.), что сон больных энурезом является поверхностным, в связи с чем рекомендуется терапия снотворными средствами. Наконец, есть и третий взгляд: И. М. Эпштейн указывал, что, по мнению некоторых авторов, сон больных энурезом нельзя считать ни глубоким, ни поверхностным, и что он должен быть расценен как болезненный. И. П. Шевцов (1953) как раз и поставил своей целью изучить динамику сна у больных энурезом, применив для этой цели методику актографии, т. е. графическую регистрацию общей двигательной активности тела в состоянии сна и бодрствования с одновременной отметкой начала мочеиспускания в постель. На полученных кривых можно было различить следующие состояния: полный или почти полный покой, присущий глубокому сну; больший объем движений, соответствующий поверхностному сну; наконец, значительную двигательную активность, характерную для пробуждения и состояния бодрствования. Для установления момента мочеиспускания автор использовал мочеприемник Мошинского в собственной модификации: с введенными в него двумя электродами, включенными в цепь, батареей и сигнальным устройством. Как и в ряде других приборов, предназначенных для сигнализации, здесь были использованы электролитические свойства мочи, благодаря которым первые же ее капли замыкают цепь и приводят в действие сигнал. На основании своих наблюдений автор пришел к заключению, что у людей, больных энурезом, время засыпания в среднем удлинено, а пробуждение более затруднено, чем у здоровых; отсюда был сделан важный вывод о том, что основные нервные процессы у больных энурезом более инертны. Было установлено также, что при углублении сна случаи мочеиспускания в постель учащаются, однако сам акт мочеиспускания наступает в период некоторого расслабления сонного торможения. Наконец, И. П. Шевцов отметил, что независимо от мочеиспускания сон больных энурезом носит фазовый характер с нерегулярным чередованием поверхностного и более глубокого торможения. Тесную связь с данными, установленными И. П. Шевцовым, имеют работы Н. Е. Савченко (1954), посвященные экспертизе ночного недержания мочи. В основу метода экспертизы, предложенного им, положена объективная регистрация сна. Эксперту надлежит решить, совершается ли ночное мочеиспускание под себя во время сна (т. е. непроизвольно) или в состоянии бодрствования (т. е. произвольно). В первом случае можно говорить об истинном заболевании, во втором - констатировать симуляцию. Для того чтобы решить указанную задачу, автор проводил непрерывную графическую регистрацию движений верхнего века и мигательного рефлекса, а в качестве дополнительных приемов использовал актографию и запись нижнереберного дыхания. При разработке этой методики были использованы экспериментальные наблюдения над изменением ритма сна и бодрствования у животных и людей по актогрэммам и записям движений век, предпринятые В. В. Ефимовым и А. В. Демидовым (1939), Б. В. Андреевым (1950), Б. В. Андреевым и Б. И. Ивановым (1950). На основании детального изучения полученных осциллограмм Н. Е. Савченко установил отличительные признаки сна и бодрствования. Таким образом, если на той же ленте, где представлены указанные осциллограммы, будет отмечено время мочеиспускания (посредством сигнального аппарата с отметчиком), то эксперт сможет точно определить, в каком состоянии - сна или бодрствования - оно произошло, и на этом основании дать обоснованное заключение об истинности или притворности заболевания. Сама по себе идея автора, его своеобразный физиологический подход к экспертизе энуреза, его попытка подлинной объективизации экспертных заключений, безусловно, заслуживают всяческого одобрения. Однако реализацию этой идеи, ее техническое решение нельзя считать особенно удачными. Как и в аппаратах Кезона, Телфорда и Андерсона, регистрация осциллограмм производилась механическим путем. Но во всех указанных методиках для осуществления записи необходима фиксация головы исследуемого; чтобы избежать этого и добиться относительной свободы перемещения исследуемого в постели во время регистрации движения век, Н. Е. Савченко пришлось создать довольно сложную аппаратуру; он сконструировал специальную муфту-шлем, фиксируемую на голове испытуемого. В ее лобной части расположена капсула Марея, к которой прикреплена нить, натянутая от полоски липкого пластыря, приклеенной к верхнему веку. Воспринимающая капсула резиновым шлангом соединена с записывающей капсулой. На муфте против глаза помещена лампочка - источник света для вызывания мигательного рефлекса. Как видно из этого описания, муфта-шлем - громоздкое и неудобное для исследуемого сооружение. Если добавить еще пояс для записи нижнереберного дыхания (также со шлангом к регистрирующему прибору), датчик сигнального аппарата и резиновый круг под простыней, то ясно, что сон испытуемого никак нельзя считать сном, протекающим в нормальных условиях. Неудобства, ощущаемые испытуемым, неизбежно вызывают снижение глубины сна. Учитывая это, автор был вынужден прибегнуть к применению снотворных. А сочетание факторов, снижающих глубину сонного торможения, со снотворными еще усугубляет положение и, следовательно, во многом лишает метод его важного достоинства - физиологичности. А. Г. Панов и В. Б. Барсов (1955, 1956, 1961) с целью изучения сна у лиц, страдающих энурезом, применили другую методику: определение процента насыщения кислородом циркулирующей крови посредством оксигемо-метра Крепса - Болотинского. Им удалось установить прямую связь между глубиной сна и степенью насыщения крови кислородом. Сочетая полученные результаты с данными электроэнцефалографии, авторы смогли четко разграничить состояния сна и бодрствования. Исследователи полагали, что данная методика может быть использована для целей экспертизы. Методика, предложенная А. Г. Пановым и В. Б. Барсовым, несомненно, представляет большой теоретический и практический интерес. В 1958 г. X. А. Изаксон рекомендовал для экспертизы энуреза «симптом верхнего века». Для установления начала мочеиспускания он использовал электросигнализацию; для того же, чтобы определить, в каком состоянии - она или бодрствования - оно произошло, прибегнул к разработанному им приему: приподнятию верхнего века спящего (или имитирующего сон).
Сущность приема и его диагностический смысл X. А. Изаксон излагал так: «При осторожном приподнимании верхнего века испытуемого проверяющий обнаруживает, что глазное яблоко спящего повернуто кверху кнутри или кверху кнаружи либо просто закатилось кверху; оно под действием электроосвещения, включенного для осмотра, движется за приподнимаемым веком и как бы прячется за ним. У спящего верхнее веко приподнимается абсолютно легко. У притворившегося спящим верхнее веко трудно приподнять вследствие рефлекторного спазма круговой мышцы глаза, и палец проверяющего встречает определенное, хорошо ощутимое препятствие. При этом глазное яблоко испытуемого не повернуто кверху и зрачок находится в центре глазной щели (больной как бы смотрит на проверяющего)». Автор указывал, что этот симптом был проверен более чем на 600 больных; вместе с тем нередко (у 99 испытуемых из 219, или в 45,2%) отмечалось пробуждение при включении света или при поднимании века. Тогда прибегали к снотворным (0,1-0,15 г люминала или смеси люминала с вероналом и бромуралом). По нашему мнению, основным недостатком предлагаемого метода является крайняя субъективность. В самом деле, что значит «осторожное» приподнимание века? Что за оценка «абсолютно легко» или, напротив, «определенное, хорошо ощутимое препятствие?» Ведь мы говорим об экспертизе, и от решения экспертов зависит очень многое. И тут полностью сохраняют свою силу слова А. П. Штесса: «Само собой разумеется, что там, где речь идет об экспертизе, к врачу предъявляются требования в смысле максимальной объективности и точности в исследованиях и выводах». К тому же, как мы убедились в эксперименте, всю симптоматику сна, описанную автором, совсем не так уж трудно симулировать. Нет, вряд ли сложная проблема экспертизы энуреза может быть радикально разрешена методом Изаксона. И все же нужда в объективных методах диагностики энуреза, по-видимому, настолько велика, что и этот метод нашел последователей. Им пользовался В. Г. Карпов (1959 и 1963), который в связи с отсутствием электросигнализатора для регистрации акта мочеиспускания применил аппарат АЛ-2, несколько модифицировав его, а также Г. М. Бредихин (1958), сконструировавший специальное сигнальное устройство. X. А. Изаксон (1959) также создал аппарат, регистрирующий акт мочеиспускания в постель у исследуемых. Аппарат этот напоминает весы: на одном плече - легкая алюминевая тарелка, на другом - уравновешивающий груз. К грузу подведен провод от электросети, над грузом установлен неподвижный контакт, также связанный с электросетью. Провода включены в сеть со звонком у поста медицинской сестры. Прибор находится под кроватью, тарелка помещена под воронкой, вставленной в матрац и подведенной к клеенке, покрывающей последний. При мочеиспускании моча стекает на тарелку, последняя опускается, вторая чашка весов поднимается и контакты соприкасаются, замыкая цепь и включая звонок. Недостатком описанного прибора, с нашей точки зрения, является то, что акт мочеиспускания регистрируется не в начале, а лишь тогда, когда выпущено значительное количество мочи. Электросигнальный аппарат, основанный на электролитических свойствах мочи и содержащий подкладной элемент (как в аналогичном приборе Н. Е. Савченко и ряде конструкций зарубежных авторов), предложили также И. Н. Спасский и Г. Б. Гороховский (1959). С ним сходен прибор, изготовленный Ю. И. Барбашовым, В. И. Морозовым и Н. Е. Кошевым (1962). Разновидность электросигнального аппарата изготовлена также А. И. Кондратьевым (1961): замыкание цепи осуществляется в мочеприемнике, в который вмонтированы контакты (как и в аппарате Шевцова); Ю. А. Коз-лечков и Т. А. Степанова (1969) поместили контакты у внутреннего отверстия суспензория. Они использовали с экспертной целью способ Изаксона (с одновременным наблюдением за пульсом и дыханием испытуемых). Для более полного исследования испытуемых авторы проводили также пробу с введением в мочевой пузырь жидкости и внутривенным наркозом, т. е. повторили методику, разработанную В. Г. Басовым. А. С. Мальков (1958), проведя ряд исследований, отметил, что у здоровых людей мочеиспускание может происходить только при напряжении мускулатуры брюшного пресса, причем в течение всего времени выбрасывания мочи; у людей же, страдающих энурезом, мышцы живота напрягаются лишь в начале акта мочеиспускания, а в дальнейшем полностью расслабляются. Автор сконструировал специальное устройство для записи напряжения мышц брюшного пресса во время сна испытуемого и полагал, что полученные миограммы могут быть использованы для целей экспертизы.
Поскольку в основу данного метода положен твердо установленный факт резкого снижения тонуса произвольной мускулатуры во время сна, возможно, что он мог бы занять известное место в арсенале диагностических исследований при энурезе. Но самостоятельного значения ему не придавал, по-видимому, и сам А. С. Мальков, поскольку в ряде случаев, вопреки своей концепции, наблюдал у здоровых людей мочеиспускание без напряжения мышц живота. Ю. Л. Баевский (1966) предлагал использовать для диагностики энуреза пробу Зимницкого: извращение ее (никтурия с низким удельным весом ночных порций) при хорошей концентрационной и выделительной функции почек, по мнению автора, позволяет думать о функциональных сдвигах со стороны центральной нервной системы, которые характерны для энуреза. Неясно, однако, как он трактовал собственные наблюдения, согласно которым в группе страдающих энурезом детей проба Зимницкого оказалась без изменений.
Для различения истинного энуреза от установочного поведения С. И. Тукачинская (1966) применяла адиурекрин, исходя из следующих соображений. Известно, что адиурекрин уменьшает образование мочи, поэтому при вдыхании его перед сном в мочевом пузыре не скопится такого количества мочи (200-300 мл), которое, воздействуя на рецепторы пузыря, способно вцзвать позыв на мочеиспускание. Следовательно, в этих условиях обмачивание постели может быть лишь преднамеренным актом, а не проявлением болезни. Методика экспертизы такова: первые 3 дня испытуемый проходит обследование - клиническое, рентгенологическое, лабораторное, инструментальное. В эти же дни начинают (и продолжают все время испытания) измерение дневного и ночного диуреза с определением удельного веса мочи, а перед сном путем вдыхания в нос вводят индифферентный порошок, сходный по виду с адиурекрином. Затем 5 дней дают интраназально адиурекрин по 0,05 г перед сном, затем 1-2 дня - индифферентный порошок, и, наконец, опять 1 день - адиурекрин. Каждое утро проверяют постель. Затем учитывают результаты испытания и делают выводы. По мысли автора, у лиц с истинным энурезом уменьшение диуреза после адиурекрина должно привести к прекращению мочеиспускания в постель, напротив, индифферентный порошок его не предотвращает. Лица с установочным поведением мочатся под себя и после приема адиурекрина. Посредством этой методики была исследована группа из 49 детей, страдающих энурезом. Адиурекрин применялся в течение месяца, и за все это время мочеиспускания в постель не наблюдалось. При исследовании тем же способом группы испытуемых истинный энурез оказался лишь у 23,4%. Весьма интересно, что среди лиц с установочным поведением было выявлено немало больных с различными заболеваниями, не распознанными врачами, вплоть до язвенной болезни желудка, врожденного порока сердца, туберкулезного гонита и т. д. Методика экспертизы, предложенная С. И. Тукачин-ской, несомненно, заслуживает внимания. Весьма существенно, что теоретические соображения, положенные в ее основу, подтверждаются исследованием не только испытуемых, но и группы детей, послужившей контролем. Однако нам известно, что у ряда истинных больных энурезом непроизвольные мочеиспускания в постель происходят и при накоплении минимального (50 мл) количества мочи. В таких случаях истинно больные могут быть ошибочно обвинены в симуляции. Мы пытались разработать такой метод экспертизы, который позволил бы получить достоверное решение вопроса о том, в каком состоянии - сна или бодрствования - совершилось ночное мочеиспускание, иными словами, дать заключение о наличии заболевания энурезом или симуляции. Весьма заманчивой казалась перспектива применения для этой цели электроэнцефалографии, которая уже с
успехом была использована А. Г. Пановым и В. Б. Барсовым (1961) и некоторыми другими авторами. Электрод-энцефалограф должен быть снабжен устройством, отмечающим выделение первой капли мочи при непрерывной записи энцефалограммы в течение всего ночного сна. Как известно, запись биотоков мозга позволяет различить состояние сна или бодрствования. По данным Ф. П. Майорова (1951), эмоционально насыщенные или кошмарные сновидения могут значительно изменить характер электроэнцефалограммы, однако не до такой степени, чтобы сделать ее подобной электроэнцефалограмме, полученной в состоянии бодрствования. Следовательно, полученная таким образом электроэнцефалограмма позволила бы подтвердить или опровергнуть состояние сна в момент мочеиспускания. Однако необходимость ведения весьма продолжительных записей электроэнцефалограмм (в течение ночного сна испытуемых) препятствовала внедрению метода и вынуждала идти по другому пути. Продолжительные поиски привели нас (Б. И. Ласков, 1966) к мысли о возможности применения для целей экспертизы метода условных рефлексов в сочетании с оксигемографией. Как известно (Я. М. Краевский, Т. А. Рудакова, 1953; Е. М. Крепе, 1959), анализ оксигемограммы позволяет различать состояние бодрствования и сна, так как во время последнего насыщение артериальной крови кислородом падает на 2-4%, а при пробуждении вновь возвращается к исходному уровню, причем спокойное неподвижное лежание без сна не сопровождается снижением уровня оксигенизации крови. Оксигемометрия была успешно применена для изучения сна (В. И. Войткевич, 1954; Е. А. Карапетян, Я. М. Краевский, Т. А. Рудакова, 1955, и др.), в диагностике неврастении (В. Т. Кондрашенко, 1961; И. Д. Солодовников, 1972) и непосредственно для экспертизы энуреза (А. Г. Панов и В. Б. Барсов). Однако мы полагали, что для получения достоверных данных, характеризующих состояние исследуемого (сон или бодрствование), нельзя базироваться только на абсолютных показаниях оксигемометра - их нужно подтвердить объективной регистрацией реакции на условный раздражитель, автоматически включаемый при выделении первой капли мочи. Для более полной характеристики поведения исследуемого во время экспертизы, в частности взаимоотношений между оксигенизацией крови, с одной стороны, и двигательной активностью - с другой, мы сочли целесообразным сочетать метод оксигемографии с методом актографии. Многочисленными исследованиями (Karger, 1925; С. Баронов, 1925; Б. В. Ан-дреав, 1950-1952; И. П. Шевцов, 1953-1957; Н. Е. Савченко, 1955-1959; И. Е. Пулькина, 1958-1960, и др.) установлено, что актография дает довольно четкое представление о глубине коркового торможения. Актограмма позволяет судить о продолжительности пребывания в постели и длительности сна, о времени, требующемся для засыпания, об отношении времени глубокого сна ко всему периоду сна, о максимальных промежутках полного покоя, о наличии пробуждений среди ночи и длительности периодов бодрствования (Б. В. Андреев). На актограмме периоду бодрствования соответствует прямая линия с весьма частыми поперечными штрихами, высота которых соответствует относительной величине совершенных движений. Участок с более редкими поперечными штрихами малой величины отражает период засыпания. Сон характеризуется прямой линией с единичными штрихами, которые соответствуют движениям, совершаемым при перемене позы во сне.
Б. В. Андреев (1959) и ряд других авторов, основываясь на значительном экспериментальном материале, указывают, что даже активное торможение двигательных актов (соответственно инструкции «лежать без движений») не может подавить мелких движений и дать акто-графическую картину, полностью имитирующую сон. Тем не менее использование одного только актографического метода для различения состояний сна и бодрствования в целях экспертизы явно недостаточно: наши наблюдения показали, что установочное поведение исследуемого способно совершенно извратить актограмму (мнимый сон с полным обездвижением в течение 20-40 мин и даже более). Сочетание же актографии с оксигемографией, а также с условнорефлекторной методикой дает наибольшие возможности объективизации состояния исследуемого в момент мочеиспускания в постель (сон или бодрствование). На основании изложенного мы сконструировали специальный аппарат и разработали методику проведения экспертизы с его помощью.
Аппарат состоит из оксигемографа (типа 036-М), ак-тографа с самописцем и датчиком, звукового генератора и телефона, приспособления для нанесения дозированного электрокожного раздражения с электродами и поясом, устройства, регистрирующего начало мочеиспускания. Не останавливаясь подробно на конструктивном оформлении аппарата, а также на деталях методики экспертизы при его помощи, мы изложим здесь только принцип действия аппарата. При отходе ко сну испытуемый надевает пояс с электродами и датчиком устройства, сигнализирующего о мочеиспускании; датчик актографа подвешивают к сетке кровати, в изголовье помещают телефон, а датчик оксигемографа фиксируют на ушной раковине. Аппарат включают в сеть, врач при помощи регулятора устанавливает интенсивность звука, несколько превосходящую порог восприятия исследуемого; другим регулятором он увеличивает (от нуля) силу тока до тех пор, пока исследуемый не заявит, что дальнейшее увеличение причиняет боль.
После этого приступают к выработке условного рефлекса: включают сначала звук, а через небольшой (но не одинаковый!) интервал (1-4 с) - электрокожное раздражение. Такая процедура повторяется через неодинаковые промежутки времени (1-3 мин) несколько раз - до тех пор, пока падение содержания кислорода в крови и двигательное беспокойство в ответ на один лишь звуковой сигнал (без действия тока) не покажут, что условный рефлекс выработан. Обычно для этого требуется 8-12 включений, что занимает 20-30 мин. Испытание производится в течение всей ночи. До отхода ко сну исследуемый выпивает 1-2 стакана жидкого чая или воды, что создает условия для непроизвольного мочеиспускания во сне у истинно больного. Таким образом, водная нагрузка, не влияя на конечный результат испытания, способствует скорейшему завершению экспертизы. Затем проводится 2-3 подкрепления условного рефлекса и включается лентопротяжный механизм оксигемографа. С этого времени весь период предполагаемого сна писчик отметки начала мочеиспускания пишет прямую линию; писчик актографа фиксирует все Дё ния испытуемого, а писчик оксигемографа регистрирует процент насыщения крови кислородом. Таким образом, врач, наблюдающий за ходом экспертизы, может по осциллограммам составить четкое представление о поведении испытуемого в постели, о времени засыпания и пробуждения. В момент начала мочеиспускания моча замыкает контакты ключа, что дает отметку о начале мочеиспускания и включает звуковой сигнал. Если испытуемый во время мочеиспускания спит, то он не дает реакции на условный раздражитель - звуковой сигнал на пороге восприятия, писчик оксигемографа не отметит условнорефлекторного падения процента содержания кислорода в циркулирующей крови. Сон испытуемого подтвердится также отсутствием двигательной реакции на актограмме. Если же испытуемый в момент мочеиспускания бодрствует (что возможно только при симуляции болезни), то включение условного раздражителя вызовет падение процента содержания кислорода крови, которое будет зарегистрировано писчиком оксигемографа. Одновременно актограмма зарегистрирует появление двигательной оборонительной реакции. Совпадение во времени начала мочеиспускания и изменения оксигемограммы, дублированное двигательной реакцией на актограмме, явится доказательством симуляции болезни. Дополнительным контролем состояния сна служит также сама оксигемограмма, по которой, как известно, можно со значительной долей вероятности дифференцировать состояние сна и бодрствования. Наряду с изложенным мы должны, к сожалению, признать, что устройство предложенного нами аппарата довольно сложно, а работа с ним трудоемка и требует специальных навыков. Н. К. Боголепов, С. Н. Давиденков, И. Я. Раздольский, А. В. Триумфов и И. Н. Филимонов (1956) подчеркивали значительные трудности экспертизы энуреза и рекомендовали обращать внимание на общее подробное изучение анамнеза и состояние нервной системы исследуемого, поскольку ночной энурез протекает обычно рядом с другими проявлениями невроза. Однако-нельзя согласиться с утверждением авторов о том, что в спорных случаях диагноз ночного энуреза может быть подтвержден обнаружением рентгенографических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника. Теория миело-дисплазии как причины ночного недержания мочи ныне признана несостоятельной и изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника типа spina bifida occulta, как мы уже отмечали, расцениваются лишь как вариант нормы, не имеющий прямого отношения к энурезу. С. И. Карчикян (1956) отмечал, что при направлении на военно-врачебную комиссию лиц, страдающих энурезом, должны быть представлены: 1) подробные данные, полученные в результате госпитального исследования и лечения; 2) результаты наблюдения врача части с указанием применявшихся лечебно-профилактических мероприятий; 3) справка из лечебного учреждения о лечении до призыва в армию; 4) служебная характеристика. Эти рекомендации верны, но С. И. Карчикян не указывал, какие именно методы распознавания истинности заболевания должны быть применены в госпиталях и не дал опорных пунктов для диагностики resp. экспертизы. Следует остановиться еще на одном важном вопросе, затронутом, в частности, В. А. Смирновым в монографии «Ночное недержание мочи» и в главе того же названия в «Многотомном руководстве по неврологии». В. А. Смирнов, как и некоторые другие авторы (Л. В. Блуменау, М. И. Островский, А. Я. Духанов, Backwin и др.), считает, что наряду с обычной, т. е. функциональной, формой энуреза существует и другая, органическая, т. е. вторичная, обусловленная какими-либо органическими заболеваниями нервной системы или мочевыводящего аппарата. При этом функциональную форму автор делит на корковую и рефлекторную, а органическую - на неврогенную и везикальную и полагает, что наиболее часто встречаются корковая и неврогенная формы. Не выставляя особых возражений против соответствующего деления функционального вида энуреза, мы вместе с другими исследователями (М. И. Аствацатуров, 1938; Н. Е. Савченко, 1954; Г. С. Зедгенидзе, 1954; Steiner, 1936; Johnson, Marschall, 1954; Рачев, Киров, Стоянова и Нинова, 1954; ряд французских авторов) твердо убеждены, как уже указывалось выше, что энурез - заболевание чисто функциональное. В тех же случаях, когда недержание мочи обусловлено органическими изменениями центральной нервной системы или мочевыводящего аппарата, перед нами совершенно иное заболевание с иными этиологией и патогенезом, которое во избежание многих недоразумений не должно именоваться энурезом. Общим для обоих этих заболеваний остается ведущий симптом - недержание мочи, однако именно при органической форме наряду с непроизвольным мочеиспусканием во сне происходит обычно и потеря мочи днем. Но даже независимо от этого мы считаем целесообразным объединять в одну нозологическую единицу заболевания, различные по своей природе и сходные только по симптоматике. Сказанное можно проиллюстрировать примером. Современная медицина далеко ушла от примитивных представлений о желтухе как о едином заболевании. Сейчас мы различаем множество болезней: вирусный гепатит, лептоспироз, холангит и т. д., у которых общим является только иктеричность покровов. Спор этот в известной мере терминологический. В своей монографии В. А. Смирнов подчеркнул, что в тех случаях, когда энурез связан с психическими или серьезными органическими нервными болезнями, вопросы лечения, профилактики, экспертизы и т. д. должны решаться в соответствии с данными заболеваниями. Нам представляется, что следовало пойти еще дальше и совершенно отказаться от органической формы энуреза и четко разграничить incontinentio urinae (органическое заболевание) от enuresis, как это делают ряд авторов, например Grabowska (1954).
Такое разграничение целесообразно вообще, но особенно существенно для экспертизы. Больные с отчетливыми органическими поражениями центральной нервной системы или с явной патологией мочевых органов вряд ли вызовут особые затруднения у военно-врачебной комиссии. Подлинные же трудности возникают именно тогда, когда перед комиссией предстает человек с жалобами на мочеиспускание во сне, жалобами, не объективизируемыми обычными неврологическими и урологическими методами исследования, т. е. тогда, когда нужно решить, действительно ли имеется определенное функциональное страдание. Как показывает практика экспертизы, уже в анамнезе исследуемого могут встретиться моменты, вызывающие известные подозрения. Так, маловероятным представляется наличие энуреза у лиц, трудовая деятельность которых протекает зачастую подолгу вне дома, например у шофера, совершающего дальние рейсы, у механика сельской кинопередвижки. Трудно порой отделаться от сомнений в истинности заболевания и при наблюдении за поведением некоторых испытуемых. Но сколько-нибудь веским доказательством такие сомнения и подозрения служить не могут - не следует забывать о презумпции невиновности, принятой советским правом. К тому же нужно помнить, что и истинный больной не всегда верит в объективность исследования и может аггравировать свое заболевание. Необходимо сделать еще оговорку, относящуюся к определенной категории испытуемых. Мы имеем в виду лиц, у которых действительно имеется энурез, однако проявления болезни редки и связаны преимущественно с такими обстоятельствами, как большая физическая нагрузка, алкогольное опьянение, переохлаждение и т. д., т. е. с факторами, увеличивающими глубину сна, особенно в том случае, когда они сочетаются с грубыми нарушениями водного режима. Находясь в благоприятных условиях стационара, где проводится испытание, подобные лица спят менее крепко, чем обычно после рабочего дня, особенно связанного с физическим трудом и пребыванием на свежем воздухе. Эмоциональное возбуждение, связанное с самим фактом испытания, также не может не сказаться отрицательно на интенсивности сонного торможения. В результате сон становится настолько поверхностным, что сигнал от наполненного мочевого пузыря воспринимается корой головного мозга; это значит, что в данных условиях испытуемый может вести себя как здоровый человек. Такую возможность эксперт должен учитывать и не считать пробуждения для мочеиспускания и сухую постель во время кратковременного пребывания в стационаре доказательством симуляции.
Не исключено также, что некоторые испытуемые могут преувеличивать частоту обмачивания, т. е. аггравировать заболевание. Наконец, возможно, что подобный испытуемый, опасаясь обвинения в симуляции, попытается сам «доказать» свое заболевание и притом как можно скорее. Вот тогда-то появляются такие типично симулятивные действия, как сознательное мочеиспускание под себя, поливание из утки белья или постели и т. д. Иными словами, такой испытуемый подчас, желая форсировать события, начинает доказывать свое действительное заболевание... средствами симуляции, о чем между прочим, предупреждал еще А. Деккер в 1907 г. Учитывая изложенное, целесообразно принять ряд мер, предупреждающих возможность симуляции у этой группы больных. В частности, с указанной целью испытуемым перед проведением экспертизы следует сказать о необходимости правильного, соответствующего истине поведения. В случаях выявления симуляции каждому испытуемому в личной беседе нужно указать на его неправильное поведение и предложить повторное испытание. Наконец, как уже говорилось ранее, с целью провоцирования непроизвольного мочеиспускания испытуемым с жалобами на редкие проявления энуреза стоит создавать благоприятные условия для непроизвольного мочеиспускания в постель.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +