Б. И. Ласков, А. Я. Кремер. "Энурез" Москва, "Медицина", 1975 г.
OCR Detskiysad.Ru Книга публикуется с некоторыми сокращениями
К ОЦЕНКЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЭНУРЕЗА
(Продолжение главы...)
При энурезе предложены и водолечебные процедуры. М. И. Островский (1952), рассматривая энурез как следствие угасания временных связей в коре головного мозга, считал, что для выработки рефлекса на позыв к мочеиспусканию целесообразно раздражать мышцы промежности или внутреннюю поверхность бедер сильной струей восходящего душа. Автор полагал, что импульсы с периферии создадут очаги возбуждения в тех функциональных отделах коры полушарий, которые имеют отношение к регуляции акта мочеиспускания. Систематическая посылка импульсов, по его мнению, может привести к возникновению в коре головного мозга очага возбуждения или сторожевого пункта. Т. П. Симеон (1946) рекомендовала назначать нервным детям, страдающим энурезом, лечебные ванны с добавлением поваренной соли (100 г на ведро воды) или хвойного экстракта. Температура ванны 37°, продолжительность - 10-20 мин. Курс лечения - 12-15 ванн. На основании анализа собственных наблюдений за 200 больными энурезом И. М. Гоберман (1955) пришел к резонному выводу о неэффективности гидротерапии энуреза. Из электротерапевтических процедур для лечения энуреза применяли гальванизацию (Шаповал и Бердников, 1944; М. И. Островский, 1952; Н. И. Петров, 1969; Strumpell, Seifarth, 1932; Tabarka, Naglova, Hribal, 1966), аэроионизацию (M. И. Рафиков, 1948), диатермию (Э. А. Эдельштейн, 1969). Однако С. Н. Финогенов (1965) от гальванизации и аэроионизации при энурезе положительных результатов не получил. Довольно широким признанием (М. М. Аникин, Г. С. Варшавер, 1950; А. П. Штесс, 1936, и др.) пользуется метод наружной (чрескожной) фарадизации. При этом методе электроды располагаются на промежности и над лобком, давая пересечение токовых линий в области сфинктера мочевого пузыря. Kowarschik (1927) в зависимости от характера энуреза рекомендовал и соответствующее лечение: при атонии сфинктера - фарадизацию, а при гипертонии детрузора - диатермию. Л. Николова (1972) рекомендует при энурезе ритмическую фарадизацию: два точковидных электрода раздвоенного проводника располагают внизу живота по обе стороны лобка, другой электрод размером 100-150 см2- на крестцовой области. Применяют силу тока, вызывающую выраженные мышечные сокращения. Продолжительность процедуры - 20 мин, на курс--20-30 сеансов. Первые 5 процедур проводят ежедневно, остальные - через день. А. Д. Голендберг (1936) полагал, что наиболее рациональная терапия энуреза должна способствовать «проторению рефлекса». Для этого он рекомендовал воздействовать местной дарсонвализацией на область кожного покрова, иннервируемого D2-Li сегментами спинного мозга. Испытав этот метод, С. Н. Финогенов (1965) пришел к выводу, что он менее эффективен, чем ультрафиолетовые облучения. Исходя из предположения о врожденной слабости центральных механизмов нервной системы у больных энурезом и главным образом межуточного мозга, регулирующего вегетативные функции, А. П. Штесс (1936) применял трансцеребральный электрофорез кальция.
Для повышения тонуса симпатического нервного аппарата, управляющего мочеиспусканием, А. И. Русинов (1949) рекомендовал электрофорез с 2% раствором хлорида кальция на область мочевого пузыря. Считая энурез следствием повышенной возбудимости парасимпатической иннервации мочевого пузыря, В. А. Смирнов (1957) лечил это заболевание при помощи электрофореза 0,1% раствора атропина сульфата. Алкалоид вводился с анода. Один электрод накладывали на пояснично-крестцовую область, другой - несколько выше лобкового сочленения; расположение электродов ежедневно менялось. Раствор атропина наливали на прокладку в количестве от 3 до 17 мл. Каждому больному подбирали такую дозу алкалоида, от которой, во время процедуры или вскоре после ее окончания появлялась сухость кожи и слизистых оболочек. Сила тока 0,2-0,3 тА на 1 см2 электрода; продолжительность сеанса - 30-40 мин. Курс лечения - 12-18 сеансов. Наряду с электрофорезом атропина больным назначалась специальная диета, запрещалось употребление жидкости за 4 ч до сна, проводилась психотерапия, рекомендовались систематические занятия физической культурой. Из 80 детей и юношей, которым проводилось лечение, выздоровление наступило у 18, значительное улучшение - у 45, нестойкое улучшение - у 12. Больным, у которых отсутствовал эффект от первого курса, лечение повторяли и в ряде случаев добивались прекращения энуреза. Применяя электрофорез атропина по методу В. А. Смирнова, Г. С. Калин (1965) и П. К. Мельников (1960) получили хорошие результаты. М. Г. Гольдеман (1966) наблюдал хорошие результаты от примененного им комплексного лечения: атропин-электрофорез с расположением активного электрода в поясничной области через день, всего 12 процедур, а также ультрафиолетовое облучение пояснично-крестцовой области эритемной дозой через каждые 3 дня, всего 4 раза; после двухнедельного перерыва применял общий бром-электрофорез, чередуя его с бром-электрофорезом воротниковой области, всего по 10-12 процедур; всего проводил 2 таких курса лечения. С целью нормализации основных нервных процессов в центральной нервной системе при энурезе Г. Д. Шевардин (1967) применял бром-кофеин-назоэлектрофорез. Назальный электрод соединяется с отрицательным полюсом, второй электрод (размером 70 см2) закрепляется на шее сзади и фиксируется тяжестью тела больного. Сила тока от 0,5 до 3 тА (в зависимости от переносимости больным), продолжительность процедуры- 10 мин. Курс лечения состоит из 50 процедур, причем после каждых 10 процедур делают перерыв 20 дней.
Для лечения энуреза Tabarka, Naglova, Hribal (1966) воздействовали на мочевой пузырь диадинамическими токами. Для лечения больных контрольной группы авторы выбрали гальванизацию, поскольку, по данным В. А. Смирнова, она не является эффективной при энурезе. Результаты этих исследований показали, что диадинамические токи при энурезе еще менее эффективны, чем гальванизация. Основываясь на необходимости торможения повышенно возбудимой подкорки при энурезе, Е. С. Вельховер (1966) применял диадинамические токи для блокирования тригемино-вагального рефлекса. С этой целью сдвоенные электроды накладывались на проекцию инфраорбиталь-ных ветвей тройничного нерва. В течение 1 мин давался двухфазный фиксированный ток и столько же времени- модулированный в коротких периодах. Затем электроды устанавливались на ментальные точки, и ток пропускался в таком же порядке. На курс - 6 процедур. Автор наблюдал прекращение энуреза у 16 больных из 27.
Н. А. Синовец (1969, 1970) сообщил о хороших результатах воздействия при энурезе на ткани малого таза импульсными токами низкой частоты (от аппарата АСМ-3), М. Г. Паунова (1972) - от интерференционных токов. Имеются отдельные сообщения об успешном использовании ультразвуковой терапии при энурезе; чаще облучалась область лобка, реже - пояснично-крестцовая область. Demmel (1948) рекомендовал дозы в пределах от 1 до 2 Вт/см2. Облучение проводилось в течение 5-10 мин, всего 2-3 сеанса. Beier и Dorner (1954) отметили, что при лечении детей ультразвуком следует соблюдать большую осторожность в связи с их повышенной чувствительностью к этому виду терапии. Курс лечения не должен превышать 8-10 процедур, интервалы между отдельными процедурами - не менее 2 дней. В этой связи следует считать более правильной дозировку от 0,1 до 0,2 Вт/см2, а продолжительность процедуры - от 3 до 5 мин (Н. П. Крылов, В. И. Рокитянский, 1958). Необходимо отметить, что, согласно данным некоторых авторов, этот вид лечения энуреза не имеет каких-либо преимуществ перед другими физиотерапевтическими методами, применяемыми при этом заболевании. Г. Г. Белозерский (1935) видел хороший эффект при энурезе от применения рентгеновских облучений пояснично-крестцовой области. С. А. Бруштейн и Е. Т. Залкиндсон (1931), исходя из предположения об этиологической роли гипофункции гипофиза в механизме энуреза, направляли рентгенооблучение на область гипофиза. Breitlander (1951) проводил рентгеновское облучение диэнцефальной области и получил удовлетворительные результаты почти в половине случаев (доза общего количества облучений равнялась 200 Р). Наконец, Е. В. Поссе (1957, 1959) в качестве теоретического обоснования этого метода выдвинул положение о том, что рентгенотерапия при воздействии на нервную систему усиливает торможение и устраняет очаги застойного возбуждения. Е. В. Поссе на головной мозг и верхние шейные позвонки давал малые дозы, но в течение 30-40 дней, а в упорных случаях повторял такие курсы 3-4 раза на протяжении 6 мес. Полученные результаты весьма скромны: из 69 больных выздоровело 13, а у 23 отмечено значительное улучшение. Теоретические предпосылки применения рентгенотерапии при энурезе представляются нам недостаточно обоснованными. Как мы уже отмечали, предположения о роли эндокринопатий различного рода (в том числе и гипофункции гипофиза) в механизме энуреза лишены всяких оснований. Но главное заключается в том, что рентгенотерапия чрезвычайно активно воздействует на организм, в частности на центральную нервную систему и гениталь-ный аппарат, а последствия ее многообразны и еще не достаточно изучены. По мнению А. В. Козловой (1963), лучевая терапия у детей и молодых людей вообще нежелательна и может применяться лишь по особым показаниям (онкологические заболевания), при этом необходимо всячески избегать облучения эндокринных органов и центральной нервной системы. При энурезе нашел применение и древний китайский лечебный метод - акупунктура (иглотерапия), который представляет собой одну из форм рефлекторной физиотерапии (А. Р. Киричинский, 1959). Раздражая уколами или прижиганиями ткани в определенных точках поверх ности тела больного энурезом, рассчитывали воздействовать на вегетативные и соматические центры, регулирующие акт мочеиспускания (Г. М. Боева, А. М. Вейн, Б. И. Каменецкая и др., 1962). При комплексном лечении 96 детей, больных энурезом, А. А. Столляр (1961) раздражал прижиганиями участок кожи, соответствующий, по Захарьину - Геду, пузырной зоне. Концом пуговчатого зонда, нагретого на пламени спиртовой горелки, производились быстрые, легкие прикосновения к поверхности кожи по обе стороны пояснично-крестцового отдела позвоночника (по 3-4 прижигания с каждой стороны). Процедуры проводились через день, на курс - 5-6 сеансов. Лечение прижиганиями проводилось на фоне определенного гигиенического режима в комплексе с диетой, психотерапевтическими воздействиями и лечебной гимнастикой. Выздоровление после первого курса наступило у 79 детей, после второго - еще у 11; у 6 больных эффект отсутствовал. Автор приписывает иглотерапии значение «ведущего фактора всего комплекса лечения», не учитывая при этом, что каждый из примененных им других методов мог сам по себе оказать не меньший терапевтический эффект. Я. К. Кашмель (1961) сообщил о применении иглоукалывания при лечении 30 больных энурезом. Ежедневно вводилось 4 иглы: 2 локальные (в область поясницы или живота) и 2 отдаленные («по мочевому меридиану», в средней части внутренней поверхности голени). Курс лечения состоял из 15 сеансов. Проводилось 2-3 курса с 10-дневным перерывом. Излечение наступило у 24 больных. Используя аналогичную методику у 62 больных, Б. И. Кабакова (1969) наблюдала меньший терапевтический эффект. В. А. Смирнов и И. К. Теблоев (1969) проводили комплексное лечение больных энурезом, включавшее иглоукалывание, 29 больным, и констатировали выздоровление у 18 и значительное улучшение - у 7 больных. Посредством иглотерапии авторы рассчитывали «воздействовать через сегментарный аппарат и парасимпатические центры спинного мозга на мочевой пузырь и одновременно на многие участки нервной системы», в том числе «мозговой ствол (ретикулярную формацию и пр.) и подкорково-корковые области больших полушарий мозга».
Иглотерапию применяли с тем или иным успехом при энурезе и другие авторы (Г. М. Боева и др., 1962; Н. И. Пашинова, 1963; В. Т. Карпухин, 1965; Г. В. Ким, 1969; Э. А. Лудянский, 1969, и др.). Таким образом, по данным литературы, иглотерапия уступает по эффективности ряду других известных методов лечения энуреза. Вместе с тем нельзя не учитывать отрицательной реакции большинства детей на многократные прижигания кожи или введения игл в глубь тканей (а ведь такое лечение проводилось, по данным Я. К. Кашмель и Э. А. Лудянского, детям, начиная с 4-летнего возраста, а по Б. И. Кабаковой - даже с 3 лет!). Следует упомянуть как о курьезе о «новейшем» методе лечения энуреза укусами пчел. Автор - А. Песчанский - полагает (без каких бы то ни было оснований), что «пчелиный яд оказывает общее действие на организм и способствует выработке охранительного пункта коры головного мозга» (вероятно, имеется в виду сторожевой пункт); лечение состоит в прикладывании пчелы к коже нижней половины живота и извлечении жала через 10-15 с. Сеансы повторяют через 2-3 дня, причем жало оставляют уже на 15-20 с; число сеансов - от 3 до 25 (бедные дети!). При появлении в моче белка, сахара или гемоглобина (!) лечение прекращают. Под наблюдением автора было 32 больных в возрасте от 3 до 16 лет, из них выздоровело 40%, а также у 40% было резкое улучшение. Конечно, успех здесь может быть объяснен только болевыми ощущениями после ужаливания, снижающими глубину сна. К сожалению, подобные работы появляются не в медицинской печати, где они получили бы надлежащую оценку (а вернее, просто не были бы опубликованы), а на страницах журнала «Пчеловодство» (1962, № 3).
Лечебная физкультура при энурезе. Некоторые авторы применяют для лечения энуреза лечебную гимнастику. Г. Н. Тахматышева (1958) и 3. И. Хасанова (1957) разработали с этой целью специальные комплексы упражнений. Вызывая физическими упражнениями нагрузку на мышцы малого таза, авторы рассчитывали улучшить кровоснабжение последнего и восстановить нарушенные функции нормальной рефлекторной деятельности. Комплекс упражнений рассчитан на 15-30 мин. Курс лечения 3 мес. Из 59 больных детей и подростков, которых лечили по этому методу в амбулаторных условиях, закончил полный курс лишь 31 (значительное улучшение - у 23, у 8 улучшения не наступило). Предложены и другие комплексы лечебной гимнастики при энурезе (М. С. Маслов, 1946; В. Т. Карпухин, 1965, и др.). Лечебная гимнастика может быть рекомендована при энурезе в условиях пионерских лагерей и детских санаториев в комплексе с другими специальными и общеукрепляющими мероприятиями. Для лечения энуоеза в настоящее время используются различные физиотерапевтические методы, но оценки их терапевтического значения чрезвычайно разноречивы. По
мнению ряда авторов, в достижении положительных результатов от некоторых физиотерапевтических процедур у больных энурезом большую роль играет психическое воздействие. И. М. Казарновский (1950) считал, что физиотерапия в лечении энуреза действует только как психотерапевтический фактор. Такого же мнения придерживался Т. Г. Гокиели (1939), подтверждая его убедительным экспериментом: одну группу больных энурезом он лечил гальванизацией, вторую - фарадизацией, третью - диатермией, а детям четвертой группы проводил мнимое лечение, накладывая электроды (как и больным первых трех групп) на поясницу и лобок, но не включая ток. Во всех четырех группах эффективность лечения была одинаковой (63-65% положительных результатов). Интересно, что еще в 1912 г. Portner отмечал, что при энурезе электротерапия действует исключительно путем внушения. Таким образом, анализ данных литературы показал, что в оценке физиотерапии как метода лечения энуреза представлены диаметрально противоположные взгляды: одни авторы рассматривают ее как самостоятельное эффективное средство лечения, другие же убеждены, что успех любой физиопроцедуры основан исключительно на внушении. Мы склонны полагать, что некоторые физические методы лечения (лечебная гимнастика, водолечение, электросон и т. д.) оказывают общеукрепляющее действие и этим самым способствуют восстановлению нормального условнорефлекторного механизма акта мочеиспускания.
Не следует, впрочем, пренебрегать и психотерапевтическим компонентом (элементами внушения), несомненно имеющим место при физиотерапии. Следовательно, применение физиотерапевтических методов, оказывающих общеукрепляющее действие, можно считать оправданным в сочетании с другими видами лечения, в первую очередь с некоторыми видами условно-рефлекторной терапии.
5. Хирургические методы лечения
С целью лечения энуреза предпринимались попытки создать искусственный сфинктер из пирамидальных мышц (Goebel, 1910; Б. Н. Хольцов, 1926), из приводящих мышц бедра (Н. А. Смирнов, 1927), из медиальных краев mm. levatori ani (А. Г. Бржозовский, 1928). Исходя из теории миелодисплазии, Н. Н. Бурденко (1928) предложил для лечения энуреза ламинэктомию - оперативное вмешательство, направленное на устранение сдавления спинного мозга или конского хвоста эпидуральными сращениями в области spina bifida. В дальнейшем эту операцию применяли многие хирурги: Jacubovici с соавторами (1929), А. И. Миронов (1935, 1939, 1941), М. Б. Пластунов (1937), В. И. Ростоцкая (1951), И. М. Хожаинов (1953) и др. Наибольшим количеством наблюдений при подобных операциях располагал Gohrbandt (1950). Из 109 детей 8-10-летнего возраста, подвергшихся оперативному вмешательству, излечилось 36%, у 16% наступило значительное улучшение, у 13% - незначительное, лечение осталось безрезультатным у 35%. Сводная статистика А. И. Миронова, охватывающая 120 ламинэктомий, проведенных по поводу энуреза, без упоминания об осложнениях, возможно, имевших место, констатирует выздоровление лишь 44% больных, подвергнутых этой серьезной операции. Последняя известная нам работа в этом направлении принадлежит Wocjan (1961). С целью понижения возбудимости рефлекторной дуги мочевого пузыря производили «химическую перерезку» подчревных нервов введением алкоголя в подчревные сплетения через вскрытую брюшную полость (Н. Н. Назаров, 1938; Б. И. Новиков, 1946), хирургическую перевязку подчревного нерва (Meschede, 1946) и другие сложные и рискованные операции. Применение столь серьезного и травматичного хирургического вмешательства, с нашей точки зрения, не имеет теоретических оснований, а эффективность его невелика. Поэтому мы считаем данный метод неприемлемым. Такова же точка зрения Bocminghaus (1950). При безуспешности консервативного лечения энуреза и недостаточности замыкающего аппарата мочевыводящих путей (у девочек) применялась «с хорошим результатом» сфинктеропластика (Ф. А. Клепиков, В. И. Шаповал, К. А. Майстренко, Е. И. Заклевенец, 1969). Но это вмешательство можно признать рациональным лишь при органических заболеваниях, а не при энурезе. Не станем удлинять перечень различных хирургических вмешательств, предложенных для лечения энуреза, так
как все они, с одной стороны, теоретически недостаточно обоснованы для использования их при данном заболевании, с другой - небезразличны по своему влиянию на психику больных и небезопасны. Важная роль в литературе по вопросу об эффективности различных хирургических вмешательств отводится работе М. В. Пластунова (1937), на которую ссылаются многие отечественные клиницисты. В этой работе приводится обзорный материал ряда авторов об эффективности операции на позвоночнике по поводу расщелины дужки при энурезе. Из 155 больных, которым производилась операция ламинэктомий, излечение было достигнуто у 61 (39%). М. В. Пластунов приводит сводные данные, полученные им при изучении эффективности ламинэктомий, эпидуральных введений физиологического раствора, бужирования, операции Бржозовского и других методов у 168 больных при энурезе; при этом он наблюдал выздоровление у 13 (7,7%) и улучшение той или иной степени у 58 (36,3%) больных. Мы считаем, что консервативные методы лечения достаточно эффективны при ночном недержании мочи, и нет надобности прибегать к большим хирургическим вмешательствам, которые сложны, опасны для жизни и далеко не всегда дают нужный результат.
В раздел, посвященный хирургическому лечению энуреза, мы условно включили методы, переходные от консервативных к оперативным (тканевую терапию, различные инъекции и новокаиновые блокады, инстилляции лекарственных веществ в шейку мочевого пузыря и т. д.), так как их применение возможно чаще всего лишь при наличии соответствующих хирургических навыков. Некоторые из этих методов могут быть иногда использованы при лечении больных энурезом в условиях спецализированных детских санаториев. Тканевая терапия. Дань увлечению тканевой терапией энуреза в виде подсадок различных тканей (половых желез, селезенки, надпочечников, плаценты, консервированной крови, икры рыб и пр.) и экстрактов из них отдали многие авторы. «Разительный» эффект от их применения наблюдали Е. Е. Гранит (1949, 1952), констатировавший излечение 558 больных энурезом из 600, А. С. Литвин (1952), Е. А. Кобыльчак (1955) и некоторые другие исследователи. Однако Б. П. Леенсон с соавторами (1952), А. Я. Креймер (1951, 1952), М. Я. Евтодьева (1952), Г. Г. Гильманов (1952), И. Ю. Агронин (1952), Й. М. Гобер-ман (1955) и ряд других авторов пришли к выводу о низкой эффективности тканевой терапии ночного недержания мочи.
Тканевая терапия самостоятельного значения в лечении энуреза не имеет, да и вообще в настоящее время в перечисленных выше вариантах практически не применяется. Метод инъекционной терапии. Babinski и Boisseau (1904), считая энурез следствием недостаточности функции спинальных центров мочеиспускания, использовали для стимуляции их люмбальные пункции и получили известный терапевтический эффект. Несколько раньше Cathelin (1902) из тех же соображений предложил эпидуральное введение в крестцовый канал физиологического раствора. Метод Cathelin получил довольно широкое распространение, им с различным успехом пользовались А. Л. Мен-циковский (1910), Hesse (1918), Б. Н. Хольцов, И. Н. Шмыров (1925), М. Б. Пластунов, Pototzky, А. Я. Духанов, Б. И. Новиков и др., а в недавнее время Sugawara, Ichida (1961). Метод инъекционной терапии, имеющий целью воздействия на спинномозговые центры мочеиспускания, применялся в многочисленных модификациях: вместо физиологического раствора вводили в эпидуральное пространство 0,5% раствор солянокислого кокаина, инъецировали в область ретроректальной клетчатки физиологический раствор, вводили в ту же область воздух, нормальную сыворотку, делали инъекцию физиологического раствора в область крестца и копчика, а также в ягодицу. Все указанные методы лечения, как справедливо отмечал А. С. Мальков, не достигали поставленной их авторами цели, т. е. физиологический раствор не мог оказывать воздействия на нервный аппарат мочевого пузыря. При введении в клетчатку промежности или ягодицы раствор не проникал выше мышечно-апоневротического дна таза, а при эпидуральном вливании задерживался твердой мозговой оболочкой. А. С. Мальков вследствие этого пришел к выводу о необоснованности и бесперспективности подобных методов лечения. На это же указывали Г. Б. Мясник и Э. С. Карпачевская (1938). Можно полагать, что терапевтический эффект, полученный в некоторых случаях, должен быть объяснен, по-видимому, отчасти снижением глубины сна после болезненной процедуры, отчасти - суггестией. А. Ф. Исакин (1955) сообщил об эффективности однодвукратного внутрикожного введения больным энурезом в области нижней части живота 0,5-2% раствора новокаина (от 10 до 50 мл). Метод Исакина был испытан в урологической клинике I Московского ордена Ленина медицинского института при лечении 14 больных энурезом с хорошим непосредственным результатом, однако у 5 из них уже в ближайшее время после выписки из стационара наступил рецидив. В дальнейшем кожная новокаиновая инфильтрация нижней части живота (обычно с некоторыми изменениями) применялась и другими авторами, однако взгляды на ее терапевтическую ценность при энурезе разноречивы. Я. П. Фрадкин включил его в систему комплексной терапии энуреза, хотя считал, что в основе лечебного действия здесь лежит суггестия. Н. К. Багаутдинова (1955) положила в основу лечения тот же принцип, производя инъекции в верхнюю треть передней поверхности бедер и в нижнюю часть живота. При лечении 132 детей она добилась выздоровления и улучшения у 120 детей, незначительного улучшения - у 9, эффект отсутствовал только у 3. С успехом использовали метод Исакина М. Г. Велиев (1955), К. В. Медведков и И. Г. Пойдашева (1956), Чжу Цзы-ян (1957). У. Д. Муханов (1957) получил полное выздоровление у 13 детей и юношей из 14 подвергшихся лечению при одном только случае рецидива.
Напротив, Т. Г. Дядченко (1957), применив метод Исакина (также с некоторыми видоизменениями) для лечения 312 больных энурезом, не получил эффекта ни в одном (!) случае и на этом основании усомнился в научной обоснованности данного метода и в объективности полученных А. Ф. Исакиным результатов. Таково же мнение А. П. Коломийцева и Э. Г. Левина (1955). Не добился успеха, используя внутрикожную, паравертебральную и промежностную новокаиновую блокаду, и И. М. Гоберман. В. Т. Карпухин (1965) проводил при энурезе блокады с введением новокаина как внутрикожно (в область анатомического ромба поясницы и над лобком), так и в глубокие ткани промежности. Блокады проводились 1 раз в 5 дней, на курс - 6 блокад. Обычно в клинике наблюдался хороший эффект, но как только больной попадал в домашнюю обстановку, возникал рецидив. Г. Е. Короткевич (1962) применил для лечения энуреза введение раствора новокаина в остистые отростки поясничных позвонков или в крыло одной из подвздошных костей. Как отмечает автор, двукратного повторения процедуры оказалось достаточно для восстановления нормальной функции мочевого пузыря с прекращением непроизвольных мочеиспусканий. Ни состава больных, леченных этим способом, ни числа наблюдений и их длительности не приведено, что же касается обоснования метода, то все оно выражено в словах: «Исходя из принципов патогенетической терапии...». Процедура, применяемая автором, довольно болезненна, что неизбежно снижает глубину сна и, следовательно, дает известный эффект в смысле усиления самоконтроля. Однако эффект этот, как и при других «болевых» методах, основанных на снижении глубины сна, оказывается нестойким. А. С. Мальков, рассматривая энурез как следствие местных нервно-сосудистых нарушений, возникающих после инфекций, травм и застойных явлений в малом тазу и приводящих к нарушению проводимости импульсов от мочевого пузыря в кору мозга, применял с терапевтической целью новокаиновую блокаду нервных образований мочевого пузыря, избрав местом для инфильтрации участок наибольшего скопления его нервных элементов - рыхлую клетчатку области прямокишечно-пузырного треугольника. Для этой цели А. С. Мальков использовал методику, предложенную А. В. Вишневским (1934) для предоперационной анестезии мочевого пузыря, заменив два боковых укола (по обе стороны срединной складки) одним срединным уколом. По свидетельству автора, указанным способом (в сочетании с описанным ниже лечением посредством аппарата его конструкции) было излечено 55,3%. Терапевтический эффект в большинстве случаев наступал после одной или двух блокад, лишь иногда приходилось прибегать к большему их числу, не превышающему 6 повторений. При положительном исходе обычно в первые-вторые сутки после блокады наблюдалось прекращение непроизвольного мочеиспускания во сне и императивных позывов днем, уменьшалась частота дневных мочеиспусканий. Иногда эффект наступал через 5-10 дней. Автор располагал отдаленными наблюдениями продолжительностью от 1 до 5 мес у 15 больных и от 6 до 22 мес у 11 больных. Рецидивов у своих больных он ни в одном случае не имел. Б. И. Новиков, испытав этот способ лечения на 5 больных, ни у одного из них не наблюдал терапевтического эффекта. Нам трудно обсуждать указанный метод как из-за отсутствия личных наблюдений, так и вследствие малочисленности сведений о применении его другими авторами. Возможно, что недостаточная популярность его объясняется известной сложностью, «хирургичностью» рекомендуемой манипуляции, на проведение которой не всякий невропатолог и педиатр решится, хотя, в сущности, она проста и безопасна. Концепция автора об устранении дистрофических явлений в мочевом пузыре посредством блокады, т. е. временного перерыва нервных связей, представляет интерес. Однако необходимо собрать фактический материал, подтверждающий достижение поставленной цели (например, исчезновение трабекулярности стенок и др.) при применении данного метода. Вместе с тем остается неясным, каким образом, по мысли автора, блокада должна способствовать выработке отсутствующих рефлекторных связей. По-видимому, именно из этих соображений А. С. Мальков в дальнейшем дополнил свой первый лечебный прием применением аппарата для условнорефлекторной терапии. Г. С. Симонян (1959) для лечения ночного недержания мочи применил околопузырную новокаиновую блокаду в сочетании с внутривенным введением новокаина и добился успеха у всех 26 леченных им больных.
С. Д. Голигорский (1951) наблюдал в некоторых случаях эффект от пресакральной новокаиновой блокады. Stein (1955) применил предкрестцовую новокаиновую блокаду (в комбинации с медикаментозными средствами, углубляющими сон или снижающими его глубину) у 187 больных и добился излечения у 130 (70%). К описанным выше близка методика введения новокаина (75-100 мл 0,25% раствора с добавлением 50 тыс. единиц пенициллина) в околопузырную клетчатку по А. Л. Стуккей, использованная П. Я. Анниковым (1962) для лечения 50 больных энурезом. Пользуясь цистома-нометрией по Купершляку, автор у 35 больных отметил колебания внутрипузырного давления от 15 до 25 см вод. ст. при заполнении мочевого пузыря 350 мл жидкости. Такую неустойчивость внутрипузырного давления автор считает выражением расстройства нормальной сократительной функции детрузора. У других 15 больных подобных колебаний не было. В первой группе (35 человек) результаты лечения были хорошими у 26, удовлетворительными - у 4, эффекта не наблюдалось у 3, кратковременный эффект регистрировался у 2 больных. Во второй группе (15 человек) лечение оказалось безрезультатным. Э. М. Сенкевич (1938) применял при энурезе внутривенные вливания новокаина (0,25-1% раствор). Пробовали применять это средство и в виде внутриартериальных вливаний (М. В. Павловец, 1951). По наблюдениям: Г. С. Симоняна (1959) и др., вливания новокаина при: энурезе неэффективны. Инстилляции лекарственных растворов в шейку мочевого пузыря. А. Б. Топчан (1933) регистрировал хорошие результаты при лечении энуреза инстилляциями ляписа. Через катетер вводили 10-15 мл 0,25-1% раствора ляписа. Лечение проводилось в течение 16 дней. Эффективность данного метода автор объясняет тем, что внимание ребенка фиксируется на ощущениях, исходящих из мочевого пузыря. А. Б. Топчан считал, что вследствие раздражения нервных окончаний шейки пузыря ляписом ощущение позыва делается более острым и тонизируется сфинктер. В результате лечения указанным методом 103 больных автор наблюдал выздоровление у 82%. Метод получил большое распространение. Хорошие результаты от этого способа лечения констатированы Д. Л. Беспрозванным и Д. А. Красновым (1933), В. И. Симоновой (1935) и Д. Д. Кантария (1939), Р. М. Фронштейном (1949), Ф. А. Клепиковым, В. И. Шаповалом, К. А. Майстренко и Е. И. Заклевенец (1969). И. М. Эпштейн рекомендует данный метод как общедоступный, эффективный, хотя и имеющий вспомогательный характер. А. Я. Духанов (1940, 1961) при лечении инстилляциями ляписа 27 больных также получил хорошие результаты. Однако, по его мнению, положительный эффект обычно является следствием психотерапии. Автор этот метод считает рациональным для детей младшего возраста, но лишь после применения медикаментозного лечения или неудавшихся попыток гипнотизирования ребенка. Что касается причины наступающего при рассматриваемом методе терапевтического эффекта, то, как представляется нам, ее следует искать не в увеличении тонуса сфинктера, а только в повышении чувствительности мочевого пузыря, вследствие чего позыв на мочеиспускание становится болезненным, т. е. настолько ощутимым, что обязательно вызывает пробуждение. Повторные сочетания позыв - пробуждение могут привести к выработке (или восстановлению) соответствующего условного рефлекса, т. е. к выздоровлению. 3. П. Кузнецова (1957) добилась значительных успехов при лечении энуреза вливаниями новокаина в шейку мочевого пузыря. После обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала дезинфицирующим раствором к нему плотно приставляли шприц без иглы вместимостью 20 мл, наполненный 3% раствором новокаина. Раствор в количестве 15-20 мл медленно вводили в канал. После процедуры детей укладывали в постель и запрещали мочиться в течение 2 ч. Продолжительность лечения - 10-25 дней. Согласно обобщенным данным, представленным позднее (1969), автор наблюдал выздоровление от энуреза у 77,5% больных, улучшение - у 15%, отсутствие эффекта- у 9,5%. Отдаленные результаты за 7 лет: полное выздоровление - у 83,8 % больных, улучшение - у 10,8 %, без результата - у 5,4%. Однако, учитывая возраст больных (5-18 лет) и столь длительный срок наблюдения, нельзя исключить возможность самопроизвольного прекращения энуреза у большинства больных. Данные методы мы расцениваем как форму косвенной психотерапии. Пользоваться ими считаем нецелесообразным, так как при их применении не исключена возможность внесения инфекции в совершенно здоровые мочевые пути ребенка. Очевидно, из этих же соображений 3. П. Кузнецова заменила в дальнейшем инстилляции в мочевой пузырь введением 20-30 мл 1 % раствора новокаина в прямую кишку. Курс лечения состоял из 10-20 таких процедур. Непосредственный эффект в виде прекращения энуреза установлен у 89,5% детей, улучшение - у 7%. Сопоставление этих данных с ранее полученными автором при вливании новокаина в шейку мочевого пузыря показало, что уменьшение концентрации раствора с 3 до 1 % новокаина и изменение места введения не только не снижали, но даже повышали эффективность лечения. Нам кажется, что эти данные являются лишним доказательством суггестивного влияния при применении указанных методов лечения. К. Г. Астахова (1962) применила внутриминдалйковбё введение 10% раствора меркузала (по 1-2 мл через 2 дня, всего от 3 до 10 раз) для лечения энуреза. Метод был использован у 40 больных, у 22 из которых были выявлены изменения верхних дыхательных путей в виде гипертрофического ринита, синусита, тонзиллита, аденоидов. Выздоровление наступило у 9 больных, улучшение - у 11, рецидивы были у 4. Автор считает, что данный метод полезен при «отраженном» энурезе, если источником патологической импульсации являются миндалины. Возможно, что в подобных случаях лечение по способу К. Г. Астаховой в какой-то степени обосновано, но прямую связь между изменениями тонзиллярного аппарата и энурезом удается установить нечасто, а эффективность метода невысока и по данным автора. Мы не считаем нужным останавливаться на таких урологических методах лечения энуреза, как катетеризация, бужирование, раздражающие впрыскивания и прочие способы, упоминавшиеся еще Пуссоном; они давно и справедливо забыты.
6. Психотерапия
Выделение психотерапии энуреза в самостоятельный раздел является в какой-то степени искусственным, так как элементы внушения имеют место при любом методе лечения. Нельзя не согласиться с мнением М. В. Черноруцкого (1946) о том, что «хочет врач или не хочет, психотерапия с ним неразлучна, и от врача зависит, какая это будет психотерапия». Врач воздействует на больного внушением не только сознательно, а иногда об этом и не подозревая. Его даже неосознанная уверенность в полезности избранного способа лечения передается больному. Поэтому одно и то же средство, используемое различными врачами, часто приводит к различным, подчас противоположным результатам. Однако удельный вес психотерапии среди других методов лечения может быть различным. В одних случаях внушение в той или иной степени дополняет и усиливает действие основных лечебных приемов, в других же, когда используются малоэффективные средства, выступает как основной или единственный терапевтический фактор. Посещение врача, исследования, процедуры и медикаменты - все это должно оказывать на больного лечебное воздействие. О том, как благотворно иногда влияют на больного сам процесс исследования и сказанное при этом ободряющее слово, свидетельствует следующее наблюдение. Володя К., 12 лет, обратился к врачу по поводу энуреза, которым страдал с первых лет жизни. Мочился непроизвольно в постель почти каждую ночь и не просыпался от позыва к мочеиспусканию. В процессе исследования для проверки степени внушаемости мы погрузили его в непродолжительный гипнотический сон, не проводя каких-либо лечебных внушений. После пробуждения ему было сказано, что в результате лечения он обязательно выздоровеет. В назначенный для начала лечения день мальчик не явился. Через 3 мес мать Володи пришла нас поблагодарить за хорошее «лечение»: после посещения поликлиники мальчик перестал мочиться в постель, а в необходимых случаях просыпался самостоятельно. Придавая большое значение психотерапии в лечении энуреза, каждый автор решает этот вопрос по-своему: воспитательными мерами, внушением наяву или в гипнозе, самовнушением. Некоторые авторы (А. И. Васильев, 1937; Р. М. Фронштейн, 1949; Е. С. Гребельская, Е. Е. Сканали, 1953, и др.) считали, что у большинства детей, страдающих энурезом, заболевание появилось вследствие недостаточного воспитания навыка к своевременному и регулярному опорожнению мочевого пузыря. «Разумный врач, - писал И. М. Эпштейн (1949),- памятуя, что речь идет главным образом о выработке условного рефлекса, будет придавать элементу воспитания первостепенное значение». В соответствии с представлением об энурезе как о заболевании, связанном с неправильным воспитанием,были предложены различные мероприятия, направленные на привитие таким больным стремления к чистоплотности, навыка к пробуждению от позыва к мочеиспусканию (В. А. Гиляровский, 1938; А. И. Русинов, 1948; Hamill, 1930; Geisler, 1969). С целью стимулирования стараний ребенка А. Дернова-Ермоленко (1928) и Т. П. Симеон (1946) рекомендовали давать утром в случае сухой постели конфету, а С. В. Рацютце-Бутинавичене (1965) и Н. Е. Буторина (1968) - отмечать в дневнике результаты прошедшей ночи. Борьба с энурезом у детей является задачей родителей, которые должны выработать у ребенка соответствующий условный рефлекс. Но это достигается определенным подходом, мерами убеждения, а не угрозами или наказаниями (Н. В. Дунашев, 1953; Bihler, 1954, и др.). Р. М. Фронштейн (1914) указывал, что в старину в деревнях энурез считался следствием распущенности, самым эффективным «лечением» было «выдрать больного на заслонке». Предположение Le Fur (1908) и ряда других авторов о том, что причиной энуреза является лень, вело к применению аналогичных «методов лечения». Для того чтобы вызвать у больного отрицательное отношение к своему заболеванию, было предложено каждый раз после непроизвольного мочеиспускания давать ребенку горечи (Karger, 1924), не менять ему зловонного постельного белья (Klein, 1948) и т. д. Вполне понятно, что эти «методы» не имеют ничего общего с лечебными воздействиями, а вызывают у ребенка лишь страх перед возможным мочеиспусканием, вследствие чего сон становится чутким, беспокойным, не дает отдыха, а непроизвольные мочеиспускания при этом могут стимулироваться в силу пессимального торможения. По тому, как различные авторы оценивают роль фактора внушения при лечении энуреза, можно условно разделить их на 3 группы. Представители первой из них (К. А. Орлеанский, 1914; Н. Н. Топорков, А. А. Крюкова, 1927; Lohmiiller, 1952) старались доказать, что полученный эффект от применения того или иного способа лечения обусловлен лишь его специфическим действием, при этом они полностью отрицали значение суггестивного фактора. Другие авторы (Д. О. Альштейн, 1938; В. И. Седов, 1963; Б. И. Рабинович, 1963; 3. А. Горелик, 1967; Kemper, 1953, и др.) считали, что роль психотерапии сводится к усилению действия иных методов лечения. И, наконец, третья группа исследователей (С. 3. Галацкая, 1957; Д. С. Футер, 1958; Thiriez, 1952; Clement, 1957, и др.) придает психотерапии в лечении энуреза первостепенное значение. И. М. Эпштейн (1949) полагал, что независимо от применяемого метода лечение энуреза должно быть начато с психотерапевтического воздействия. Психотерапия энуреза проводится прямым или косвенным внушением наяву или в гипнозе, самовнушением или сочетанием этих методов. При прямом словесном внушении воздействуют речью, имеющей определенную смысловую значимость, непосредственно на вторую сигнальную систему, а через нее на всю деятельность организма. Сторонники внушения наяву отмечают, что путем регулярно проводимых врачом психотерапевтических бесед с больными можно добиться прекращения энуреза (М. И. Иогихес, 1934; И. Б. Беленький, 1952; Mitscherlich, 1947; Wenter, 1949; Unse, 1953; Levit, 1963). Внушения в основном направлены на то, чтобы вселить в больного веру в излечение, возбудить в нем желание избавиться от недуга и убедить его в необходимости рассчитывать на собственные силы и возможности. С. Д. Терновский (1934) считал единственно рациональным методом лечения энуреза воспитание воли в смысле приучения и тренировки к более редкому мочеиспусканию и удержанию больших количеств мочи в пузыре. Wolfsberg (1948) подчеркивал необходимость укрепления воли больного энурезом всевозможными методами, в том числе путем воздействия на окружающих его лиц (родителей, воспитателей и т. д.). Однако Eysenck и Rachman (1968) считали, что одни психотерапевтические воздействия не имеют существенного значения в лечении энуреза. Своеобразный прием - внушение во время естественного (а не гипнотического) сна - применил В. В. Шувалов (1966): для группового лечения энуреза использовался магнитофон, на ленту которого были записаны слова врача, убеждавшего больных в излечимости их страдания. Магнитофон включали 2 раза за ночь в разное время, курс лечения продолжался 2-4 нед. Лечению подвергались 10 больных, после 7-14 ночей все они стали просыпаться от позыва. Очень близки к рациональной психотерапии воспитательные приемы, примененные Grabowska (1954) и ею же совместно с Tiszewicz (1956) для лечения энуреза у детей. Grabowska считает энурез функциональным страданием и полагает, что в основу его лечения должны быть положены приемы разрыва порочных условных связей. Для этого, по мнению автора, необходимо перевести ребенка из привычной среды в новую и перестать принимать какие бы то ни было меры предосторожности против мочеиспускания в постель, устранив тем самым вредную суггестию. Автор весьма резонно считает очень важным также правильное воспитание взрослых, окружающих больного ребенка. Примерно аналогичным методом лечения пользовался и Б. Ф. Савинков (1960). На устранении психического конфликта у больного энурезом делает упор Biermann (1950). Fiereston, Wagfter и Harris (1956), основываясь на роли психогенных факторов в заболевании энурезом, предлагали в качестве средства лечения молодых солдат «психологическое интервью», т. е. средства психоанализа. Для большей эффективности психотерапии некоторые авторы считали целесообразным сочетать ее с назначением тех или иных медикаментов или физиотерапевтических процедур даже при отсутствии необходимости в них. При этом методе лечения косвенной психотерапией реализация внушаемого эффекта (в данном случае излечение от энуреза) связывается с конкретным врачебным назначением. Так, Hamburger (1926), И. М. Казарновский (1950), Launay и Foyol (1953), А. Я. Духанов (1960), Н. Е. Буторина (1968) и другие авторы рекомендуют подкреплять внушение наяву назначением любого симптоматического средства или процедурой, вызывающей те или иные ощущения. Г. Л. Дитрих (1926) и А. Дернова-Ермоленко (1928) при энурезе применяли метод рефлексотерапии. А. Я. Духанов (1951), А. Я. Креймер (1954), М. И. Полилов (1963) и В. Т. Карпухин (1965) в ряде случаев внушение наяву или в гипнозе закрепляли назначением индифферентных порошков. С целью психотерапевтического воздействия Б. И. Рабинович (1963) на период сеанса внушения включал приборы для вибрационного массажа или дарсонвализации. В. М. Бехтерев (1911), К. И. Платонов (1925) и другие исследователи указывали, что косвенное чреспредметное внушение имеет большую терапевтическую силу и нередко является эффективным даже в случаях, когда прямое внушение не оказывает действия. Важно логически обосновать полезность рекомендуемого лечения, разъяснить его значение при данном заболевании, чтобы больной поверил в его эффективность. С этой точки зрения бесполезно рекомендовать такие средства, которые уже ранее применялись, но не давали положительного результата, и, наоборот, не следует отказывать больному в назначении каких-либо индифферентных средств, в эффективность которых он поверил. По существу все лечебные мероприятия всегда в той или иной мере должны сопровождаться словесным подкреплением. А. Мирокьян (1946), применяя внушение наяву, одновременно рекомендовал проведение систематического самовнушения с установкой на то, чтобы обязательно проснуться и сразу встать, когда надо. Другие авторы (Wicke, 1951; Wendt, 1952), применявшие самовнушение сходного содержания, отмечают, что в результате такой «аутогенной тренировки», проводимой больными в течение нескольких месяцев, у многих из них наблюдалось значительное урежение непроизвольного мочеиспускания в постель. В. В. Алпатов (1961) разработал «тренировочный способ» лечения энуреза: за час до сна ребенку предлагается опорожнять мочевой пузырь каждые 10 мин (всего 6 раз). Такая тренировка проводится ежедневно в течение 40 дней. Очевидно, фиксацией внимания ребенка перед сном на акте мочеиспускания приводится в состояние повышенного возбуждения соответствующий участок коры головного мозга, что облегчает пробуждение при наполнении мочевого пузыря. Для повышения степени внушаемости и усиления восприимчивости к словесному воздействию больным энурезом проводилось внушение в состоянии гипнотического сна. Содержание внушений было различным и находилось в зависимости от точки зрения автора на этиологию и патогенез ночного недержания мочи. Внушения в гипнозе были направлены на то, чтобы больной просыпался сам при позыве к мочеиспусканию (Г. Н. Сперанский, 1904; В. Е. Рожнов, 1954; М. И. Полилов, 1963; 3. А. Горелик, 1967) или в определенный час (Forel, 1928) с планомерным уменьшением числа пробуждений за ночь (А. Э. Гиппиус, 1893) или с постепенным перенесением срока пробуждения к утру (Moll, 1909). П. А. Завриев (1913), Pototzky (1930) и другие авторы, проводя внушение в гипнозе, стремились укрепить волю больного и поддержать в нем желание выздороветь. В. М. Бехтерев для лечения энуреза успешно пользовался гипнозом, внушая больному, находящемуся в состоянии гипнотического сна, необходимость пробуждения при возникновении позыва к мочеиспусканию. Излечение нескольких больных энурезом посредством гипноза констатировал Г. Н. Сперанский (1904), П. А. Завриев (1913) сообщил об успешном лечении гипнозом 32 больных; напротив, А. А. Монсе (1913) не добился никакого успеха, применив тот же метод у 500 больных энурезом (?!). Л. Д. Штейнберг (1927) получил неплохой терапевтический эффект при гипнотерапии 19 детей, страдающих энурезом (выздоровело 10 человек). М. И. Полилов (1963) рекомендовал при энурезе псй-. хотерапию наяву, а затем в гипнозе. Больному внушали, что он здоров, о чем свидетельствуют безболезненное мочеиспускание, анализы мочи, а мочится в постель лишь потому, что не знает, когда необходимо проснуться. Впредь он «никогда не сможет мочиться во время она», а когда ему нужно будет помочиться, «обязательно быстро проснется, встанет и в положенном месте помочится». Автор рекомендовал от 3-5 до 15-25 сеансов (вначале ежедневно, затем через день). Из 136 леченных таким способом детей выздоровело 118. Г. И. Былинский (1962) лечил гипнозом 55 больных в возрасте от 4 до 24 лет и добился излечения 41 из них. Положительные результаты он получал одинаково часто у больных разного возраста.
Внушения в состоянии гипноза многие авторы проводили с целью повышения эффективности других методов и средств (Б. И. Рабинович, 1963; В. И. Седов, 1963, и др.). Так, 3. А. Горелик (1967) установил, что в группе больных, в которой комплексное медикаментозное, физиотерапевтическое и диетическое лечение сочеталось с гипнотерапией, эффект был выше (энурез прекратился у 15 из 17 больных), чем в той группе, где комплексное лечение не включало гипнотерапии (положительный эффект у 5 из 13 больных). По данным Н. Е. Буториной (1968, 1969), использование психотерапевтических приемов в дополнение к медикаментам и физиотерапии значительно ускоряет выздоровление и повышает эффективность лечения. Для выработки рефлекса пробуждения при позыве автор воздействовал на больных энурезом в состоянии бодрствования или гипнотического сна. В первом случае использовались разъяснительные, убеждающие и дидактические формы психотерапии, во втором - прямое внушение в гипнозе. Психотерапию энуреза Н. Е. Буторина проводила в амбулаторных условиях; ею были организованы группы из 6-8 больных одного пола, примерно одного возраста и с одинаковой формой заболевания. На первую встречу с группой приглашались и родители детей, начинающих лечение, а также выздоровевшие дети. После специальной беседы с родителями приступали к психотерапевтической беседе с детьми, а затем - к сеансу гипнотерапии (в течение 25-30 мин). В домашних условиях назначался прием настойки лимонника и глютаминовой кислоты (в индивидуальных дозировках) и детям предлагалось ежедневно регистрировать (под контролем родителей) в специальной тетради, как прошла ночь - «сухо» или «мокро». На следующих приемах (через каждые 10 дней) отводилось 10-15 мин на проверку тетрадей и психотерапевтическую беседу, затем начинался 25-30-минутный сеанс гипноза. Основной смысл формулы внушения заключался в том, чтобы «вызвать ощущение наполнения мочевого пузыря и внушить необходимость пробуждения от ощущения позыва на мочеиспускание». Длительность лечения - 2-2,5 мес (5-7 сеансов). Дети, прошедшие курс лечения, находились под диспансерным наблюдением. В первом полугодии их приглашали на прием один раз в месяц, затем - один раз в квартал. В случае полного выздоровления их снимали с учета спустя 1 1/2 - 2 года. Под влиянием комплексного лечения автор в ближайшие сроки наблюдал положительный эффект у 94,5% детей, только гипносуггестивного метода - у 82,4%, чисто медикаментозного - у 60% больных. Опираясь на многолетний практический опыт лечения энуреза, М. П. Грищенко, В. И. Шаповал, Ф. А. Клепиков и Э. К. Арнольди (1969) пришли к выводу, что психотерапия в сочетании с общеукрепляющими средствами наиболее эффективна при данном недуге. Указанные авторы наряду с внушением в состоянии бодрствования и гипнотическом сне включали в лечебный комплекс самовнушение. Каждому больному предлагалась индивидуальная «памятка», которую он должен был повторять несколько раз перед сном (если ребенок еще не умеет читать, то ее вслух читают родители или воспитатель). Содержание памятки включает выраженное в категорической форме обязательство ребенка проснуться при первом же позыве к мочеиспусканию и соблюдать предписанный ему режим. Сеансы гипносуггестивной терапии проводили амбулаторно 1 раз в 3 дня (курс 16-20 сеансов). При рецидивах лечение повторялось. Из 121 больного выздоровел 91.
Е. П. Юрченко и Н. Н. Дегтярь (1969) считают, что в большинстве случаев врачи направляют лечебные воздействия при энурезе на ликвидацию основного симптома - ночного недержания мочи, в то время как массы других невротических проявлений и даже изменения личности остаются вне поля зрения. Поэтому даже после благоприятного исхода лечения остается почва для рецидивов. Авторы считают, что, кроме борьбы с моносимптомом болезни посредством выработки сторожевого пункта, ведущее место в лечении больных энурезом должно принадлежать психотерапии. Однако применение только одного вида психотерапии, например гипноза, не может обеспечить эффект у всех больных. В связи с этим в каждом отдельном случае необходимо подбирать нужный психотерапевтический метод и пользоваться дидактическими и медико-педагогическими приемами для корригирования личности больного. Лечение энуреза гипнозом успешно проводили также A. А. Токарский (1891), Bocnheim (1925), Hens (1926),
B. М. Белоус (1929), И. И. Соболев (1948), П. И. Буль (1955), С. А. Комаров, И. П. Брязгунов и А. С. Надточий (1969) и многие другие исследователи. Отдельные авторы (Karger, 1924; Rietschel, 1926, и др.) высказывали предположение о якобы вредном действии гипноза на детскую психику, так как, по их мнению, при этом происходит «навязывание чужой воли». Karger вообще относился скептически к суггестивным методам, а А. Б. Залкинд (1927), А. Кронфельд (1929) и М. И. Иогихес (1929) допускали применение гипноза лишь в случаях крайней необходимости. Мнение о вреде гипноза нельзя считать обоснованным. На основании огромного опыта, накопленного гипнотерапевтами и физиологами, можно с уверенностью сказать, что гипноз, проводимый врачом, абсолютно безвреден. Признавая эффективность гипнотерапии при энурезе, некоторые авторы указывают, что не все больные поддаются гипнозу. Между тем механизм развития обычного сна и гипноза идентичен и нет психически здорового человека, который (за немногими исключениями) не мог бы впасть при известных условиях в состояние гипнотического сна той или иной степени (К. И. Платонов, 1925). Погружение в сон больных энурезом обычно не встречает особых трудностей, что обусловлено некоторыми особенностями нервной системы этих больных. Наблюдения Forel (1928) показали, что тот, кто глубоко спит в нормальных условиях, обычно легче подвергается влиянию гипнотизера и спит в гипнозе более глубоко. Следовательно, поскольку сон у больных энурезом обычно достаточно крепок, они должны лучше поддаваться гипнозу. Вообще же дети в возрасте от 4 до 14 лет особенно внушаемы и гипнабильны (А. Г. Ципес, 1930; А. Я. Духанов, 1940, 1961; П. И. Буль, 1958; М. И. Полилов, 1963), а в этом именно возрасте энурез встречается наиболее часто. Давая общую оценку психотерапевтическим методам лечения энуреза, необходимо отметить, что внушением наяву или в гипнозе мы может производить перегруппировку отдельных участков раздражения и торможения в коре головного мозга и этим разрывать старые, патологические рефлекторные связи и создавать новые. Однако результаты лечения зависят от степени внушаемости больного и от того, насколько сильно укоренились старые, патологические связи. Поэтому такой метод может оказаться эффективным лишь в наиболее легких случаях энуреза. Мы разделяем точку зрения тех авторов (С. Д. Артамонов, А. Я. Духанов, С. Н. Давиденков и др.), которые считают, что наряду с внушением наяву или в гипнозе терапия энуреза должна быть направлена непосредственно на выработку и закрепление рефлекса пробуждения от позыва к мочеиспусканию.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +