Б. И. Ласков, А. Я. Кремер. "Энурез" Москва, "Медицина", 1975 г.
OCR Detskiysad.Ru Книга публикуется с некоторыми сокращениями
УСЛОВНОРЕФЛЕКТОРНЫЙ МЕТОД ТЕРАПИИ ЭНУРЕЗА
Исходя из современных представлений о природе энуреза, можно считать установленным, что основным патогенетическим механизмом его является отсутствие или недостаточная сила и стойкость вырабатываемого в процессе воспитания ребенка условного рефлекса на подавление позыва во время сна или на пробуждение для мочеиспускания. Следовательно, лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление утраченного или на выработку и закрепление соответствующего рефлекса.
Основываясь на указанных данных об этиологии и патогенезе заболевания, мы с 1950 г. начали применять ус-ловнорефлекторный метод его терапии, построенный на принципах учения И. П. Павлова. Нами предложены методы воспитания условного рефлекса, вызывающего пробуждение больного при наполнении мочевого пузыря, с применением гипнотического сна, дневного физиологического сна (А. Я. Креймер, 1954-1962), электросна (А. Я. Креймер, Ж. Ф. Тихонравова, 1968, 1969) и специальных аппаратов для условнорефлекторной терапии энуреза (Б. И. Ласков, 1952-1969).
1. Применение гипнотического сна
для условнорефлекторной терапии энуреза
Некоторые авторы использовали гипноз для того, чтобы с его помощью воспроизвести нормальный процесс пробуждения при наполнении мочевого пузыря и тем самым создать необходимый сторожевой пункт в коре головного мозга. Для этой цели С. Д. Артамонов (1931) укладывал ребенка в урологическое кресло и вводил в мочеиспускательный канал катетер. После того как больной погружался в гипнотическое состояние, ему наполняли мочевой пузырь 3% раствором борной кислоты до тех пор, пока он не просыпался от желания помочиться. С. Д. Артамонов проводил по 1 сеансу в неделю, всего от 2 до 24 сеансов. Выздоровление наступило у 11 из 18 больных. А. Я. Духанов (1940) также применял этот метод лечения энуреза, но в некоторых случаях производил и инсталляцию 8-10 мл 0,25-1 % раствора ляписа в заднюю уретру. Такое комбинированное лечение он считает более эффективным (выздоровело 54 больных из 70). Метод выработки сторожевого пункта в коре головного мозга путем искусственного наполнения мочевого пузыря жидкостью во время сна имеет ряд существенных недостатков. Известно, что для получения гипнотического состояния необходимо укладывать больного в возможно более удобное для сна положение. Согласие ребенка, его спокойное и доверчивое отношение являются важными условиями для гипнотического сна. Между тем обстановка урологического кабинета, особенно введение катетера в мочеиспускательный канал, травмируют его психику, в результате чего, естественно, резко затрудняется проведение гипноза. Мнение А. Я. Духанова (1940) о том, что дети могут уснуть «сквозь слезы», не убедительно. Трудностью усыпления детей при таких обстоятельствах можно объяснить то, что в следующей своей работе (1934) С. Д. Артамонов сообщид о попытке выработки сторожевого пункта в коре головного мозга при наполнении мочевого пузыря в бодрствующем состоянии уже без гипноза, а И. Н. Шапиро (1937), применивший этот метод, был вынужден заменить гипноз наркогипнозом. Позднее А. Я- Духанов (1951) также рекомендовал наркогипнотический сон (внутривенное введение 0,5-1 мл 1% раствора морфина за 5 мин до внушения сна) в случаях, когда гипнотическое усыпление не удается. Следует также учесть, что использование метода С. Д. Артамонова и А. Я. Духанова возможно при наличии специального оборудования и знания урологической техники. М. С. Маслов (1953) отмечал, что этот способ сложен и доступен только опытным врачам. Некоторые авторы сочетали внушение в гипнозе с причинением боли надавливанием на надлобковую область. При этом внушалось, что и ночью при желании мочиться начнется боль внизу живота (Л. Д. Штейнберг, 1927; И. И. Шепелев, 1953). Однако В. Л. Коренберг (1946) справедливо отмечал, что «нельзя у здорового человека вызвать микцию посредством напряжения брюшного пресса или давления на область пузыря». Таким образом, указанные выше методы следует считать не физиологичными, так как они не обеспечивают пробуждения от естественного наполнения мочевого пузыря. Принцип применяемого нами метода воспитания условного рефлекса заключается в том, что больной выходит из состояния сна от ощущения позыва к мочеиспусканию, который возникает при естественном наполнении мочевого пузыря, вызванном приемом внутрь повышенного количества жидкости. Следовательно, наш метод лечения рассчитан на то, что водная нагрузка должна усиливать действие безусловного раздражителя, ускорять появление позыва к мочеиспусканию и сделать его более ощутимым, в связи с чем условный рефлекс должен образовываться легче и быть более прочным. Методика лечения. Лечение больных энурезом путем использования гипнотического сна для выработки условного рефлекса пробуждения при позыве к мочеиспусканию заключается в следующем.
Ребенку предлагают выпить 2-3 стакана (количество варьирует в зависимости от возраста) сладкого чая. Предварительно ребенку можно дать какой-нибудь индифферентный порошок или сообщить ему, что в чае растворено специальное лекарство, которое излечивает ночное недержание мочи. При проведении лечения в условиях пионерских лагерей, санатория или больничного стационара, где есть условия для длительного сна, можно приступить к внушению тотчас после того, как выпит чай. В амбулаторных условиях, где возникает заинтересованность в сокращении продолжительности сна, промежуток между употреблением жидкости и началом гипнотического сеанса увеличивается. Для успешного лечения большое значение имеют взаимоотношения между врачом и больным, сложившиеся уже с первого посещения ребенком лечебного учреждения. Помещение, в котором проводится лечение, должно быть изолировано от шума и уютным, что само по себе оказывает на пациента психотерапевтическое воздействие. В предварительной беседе, которая носит характер общего ознакомления с личностью ребенка и анамнезом болезни, лечащий врач должен быть достаточно чутким и доброжелательным, так как дети, особенно старшего возраста, страдающие энурезом, очень стесняются своего недуга. Необходимо указать на излечимость этого заболевания, приводя примеры выздоровления, вселить больному уверенность в скором выздоровлении. Затем больному говорят, что вскоре под влиянием выпитого «лекарства» он погрузится в сон, но как только почувствует необходимость помочиться, он тотчас проснется. Не обязательно больному засыпать глубоким сном, достаточно погрузить его в дремотное состояние. Об этом необходимо предупредить пациента, чтобы у него не возникало сомнения в успехе лечения в том случае, если во время первых сеансов сон не будет глубоким. Продолжая беседу, ребенка укладывают на кушетку. Он должен принять привычную для сна позу, так как это способствует включению условнорефлекторных механизмов и облегчает засыпание. Затем ребенку предлагают закрыть глаза и приступают к внушению.
При использовании речи для погружения в гипнотический сон существенно смысловое значение словесных внушений, отражающих физиологические акты сонного состояния. Необходимо так построить формулы внушения, чтобы больному казалось, что погружение в сон наступает как бы самой собой, а роль врача сводится лишь к правильному угадыванию ощущений, возникающих при засыпании. Внушения должны быть составлены в простых и понятных больному выражениях; желательно, чтобы текст был предварительно написан, отредактирован и заучен врачом. Имеет значение не только содержание внушений, произносимых врачом, но и выразительность его речи, интонация, сила голоса. Формулу внушения врач должен произносить негромким голосом, монотонно, спокойно, но в то же время достаточно убедительно. Между отдельными фразами рекомендуется делать паузы.
Для погружения в гипнотическое состояние можно применять следующую формулу: «Закрой глаза... Лежи спокойно... Старайся ни о чем не думать... Слушай только то, что говорю тебе я... Дыши спокойно, равномерно и глубоко.,. Ты слышишь только мой голос... Все твое тело приятно тяжелеет... Тяжелеют руки... Тяжелеют ноги... Тяжесть распространяется по всему телу... Твое тело точно наливается свинцом... С каждым произнесенным мной словом тебя охватывает все большая дремота... сонливость... Ты засыпаешь... Ты засыпаешь спокойным, глубоким сном...» Внушения повторяются время от времени, причем они должны в дальнейшем отражать характер того, что уже совершилось: «Ты уже спишь... Ты спишь крепким, глубоким сном... Но ты слышишь отчетливо мой голос... Спи! Спи глубже... Засни еще глубже!...» и т. д. Нужно помнить, что некоторые дети засыпают уже через 2-3 мин после начала сеанса внушения, другие же - лишь через 10-20 мин, а третьи - еще позднее. Для ускорения наступления сна можно произносить следующие слова: «С каждым сеансом ты будешь засыпать все быстрее и быстрее... Твой сон будет все глубже и глубже...» и т. д. Путем такого воздействия удается образовать и упрочить положительную условнорефлек торную установку на слово «спать», в результате чего ребенок значительно быстрее засыпает на повторных сеансах. Часто такой больной начинает проявлять признаки сонливости уже во время первых слов усыпления. После того как наступает гипнотический сон, приступают к проведению лечебных внушений: «Ты сейчас спишь, но вскоре сам проснешься от желания помочиться... Как только тебе захочется помочиться, ты тотчас же проснешься, встанешь, почувствуешь легкость и бодрость в теле и пойдешь в туалет... А сейчас ты спишь... Ты спишь крепким, глубоким, спокойным сном... Ты будешь спать до тех пор, пока не захочешь помочиться...» Наряду с этим, базируясь на возможности выполнения больным много времени спустя после пробуждения распоряжений, данных во время гипнотического сна, внушают: «И ночью ты всегда будешь просыпаться, чтобы помочиться, встанешь и пойдешь мочиться на горшок... Затем ты опять ляжешь спать и будешь спать до тех пор, пока опять не нужно будет мочиться... И так всякий раз, когда ты будешь спать, ты всегда с особой легкостью будешь просыпаться, чтобы помочиться...» В дальнейшем больной переводится в состояние полного сна, для чего ему внушают: «Ты сейчас засыпаешь еще более глубоким, спокойным сном... Ты будешь спать до тех пор, пока сам не проснешься от желания помочиться...» и т. д. Возможность перехода гипнотического сна в обычный, естественный сон подтверждается нашими пб« стоянными наблюдениями. Таким образом, как только сонное торможение распространится на бодрствующий очаг коры головного мозга, воспринимающий речь гипнотизера, связь гипнотизируемого с внешним миром прерывается, и гипнотическое состояние переходит в обычный сон.
Следует иметь в виду, что для успешного лечения нет нужды в том, чтобы больной все время слышал речь гипнотизера; требуется лишь, чтобы он засыпал с мыслью о необходимости проснуться от желания помочиться. Вспомним пример с матерью, спящей у постели больного ребенка. Ее не будят резкие шумы, но она сразу просыпается при тихом плаче ребенка. Это связано с тем, что мать засыпала с мыслью о необходимости следить за его состоянием. Когда больному дается установка обязательно проснуться и сразу встать при наполнении мочевого пузыря, то он думает об этом перед сном и с этими мыслями засыпает. В таком случае мысль о необходимости проснуться в нужной ситуации оставляет у него бодрствующий участок в коре головного мозга, воспринимающий импульсы из мочевого пузыря. Установлено, что основное количество выпитой жидкости здоровыми почками выделяется в первые 2-3 ч, между тем как позыв обусловлен не только степенью наполнения мочевого пузыря, но и функциональным состоянием высших отделов центральной нервной системы и в первую очередь коры головного мозга. Так, позыв может запаздывать, если человек увлечен делом или же, наоборот, может приходить раньше, если прислушиваться к ощущениям, исходящим из мочевого пузыря. Внушением в гипнозе мы приводим соответствующий участок кору головного мозга в состояние повышенной возбудимости, в силу чего у больного во время сна вырабатывается особая настороженность. Этим можно объяснить, почему под влиянием внушения в гипнотическом сне позыв на мочеиспускание появляется скорее, чем после приема такого же количества жидкости в состоянии бодрствования, и почему больной чаще просыпается через более короткий период (через 30-90 мин). Ускорению появления позыва способствует и то обстоятельство, что диурез заметно повышается в результате включения условнорефлекторных механизмов в регуляцию водного баланса (К. М. Быков, 1947; М. Л. Липецкий, 1953). Между выраженностью заболевания и продолжительностью сна обычно наблюдается прямая зависимость: чем упорнее заболевание, тем дольше больные спят после принятия жидкости. Если больной, получающий лечение в амбулаторных условиях, долго не просыпается (в течение 2 ч и более), то увеличивают дозу жидкости перед следующим сеансом или приступают к лечению через больший промежуток времени после дачи водной нагрузки с тем, чтобы сократить время сна. У большинства детей продолжительность сна до появления позыва уменьшается по мере закрепления условного рефлекса. Сеансы повторяются ежедневно, количество их варьирует в зависимости от быстроты образования рефлекса на пробуждение от позыва к мочеиспусканию во время ночного сна. Для закрепления рефлекса лечение следует проводить не менее 10 дней после последнего ночного непроизвольного мочеиспускания. При рецидиве заболевания лечение повторяется. Таким образом, метод воспитания рефлекса на мочеиспускание с помощью гипнотического сна искусственно воспроизводит физиологический механизм пробуждения от позыва к мочеиспусканию. Гипнотический сон используется для того, чтобы восстановить необходимую рефлекторную связь; рефлекс закрепляется повторными сеансами, в процессе упражнений пробуждение от позыва становится все более быстрым и автоматичным. Следовательно, это лечение носит характер тренирующей терапии. Применяя гипнотический сон, мы воздействуем и внушаем, что, как известно, особенно эффективно при таком состоянии больного. Значительную продолжительность гипнотического сна следует использовать для многократного повторения лечебных внушений, что несомненно повысит их терапевтическую эффективность. Необходимо отметить благотворное влияние гипнотического сна на состояние больного. Во время такого сна создаются наилучшие условия для ослабления и угасания создавшихся и закрепившихся в процессе болезни патологических рефлексов. К. И. Платонов (1957) считает применение гипнотического сна незаменимым в случаях, когда одно гипнотическое внушение не достигает цели. О благоприятном действии гипнотического сна на организм человека в достаточной мере свидетельствует хорошее общее самочувствие после пробуждения. Наряду с внушением, проводимым в гипнотическом сне, следует пользоваться психотерапевтическим воздействием и в состоянии бодрствования. В большинстве случаев нужный рефлекс образовывается уже после первого сеанса гипнотического сна или в ближайшие дни. Больного энурезом необходимо убедить в том, что он и впредь будет самостоятельно просыпаться от ощущения позыва. Таким образом, рефлекс закрепляется словесным внушением наяву.
Особенно важно поддерживать у ребенка нужный тонус и волевую собранность, если после первоначального эффекта от лечения непроизвольное мочеиспускание во сне возобновится. В каждом таком случае надлежит найти причину неудачи и разъснить ребенку, что происшедшее вызвано не особенностью его болезни, а другими обстоятельствами, выявляемыми в каждом отдельном случае: несвоевременным отходом ко сну, переутомлением, чрезмерным употреблением жидкости перед сном, низкой температурой в комнате и т. д. Следует убедить больного, что с устранением этих обстоятельств энурез прекратится. В качестве довода в пользу возможности избавления от недуга ему нужно напомнить о том, что во время лечения он спал сухим. Важно с помощью психотерапии создать сознательное отношение ребенка к восприятию своей болезни и стимулировать его волевые устремления. Чтобы облегчить успех волевого напряжения, необходимо принять всевозможные меры к устранению всего, что отягощает заболевание. При лечении энуреза следует использовать комплекс психотерапевтических воздействий, в том числе и самовнушение. Известно, что самовнушение является сильно действующим раздражителем, оказывающим влияние как на характер высшей нервной деятельности, так и на деятельность анимальной и вегетативной нервной системы. Самовнушение наиболее действенно в период засыпания или сразу после пробуждения. Перед сном, когда ребенок лежит в постели, ему надо напомнить, чтобы он повторил несколько раз вслух или мысленно, что ему необходимо проснуться, чтобы помочиться. В таком случае самовнушение оставляет глубокий след, и во сне остается настороженность к позывам на мочеиспускание. Пользуясь при лечении энуреза всеми возможными методами психотерапии, их следует комбинировать в зависимости от выраженности заболевания, личности больного, состояния его нерЁнои системы и отношения к лечению. Энурез развивается и удерживается на разной почве, но рациональная терапия этого заболевания всегда должна быть направлена на выработку необходимого рефлекса, устранение неблагоприятных факторов, функционально ослабляющих кору мозга, и укрепление нервной системы больного. В режиме больного важно предусмотреть регулярное чередование занятий и отдыха, достаточный по времени сон, пребывание на воздухе и т. д. Во время лечения и в первое время после его окончания необходимо строго нормировать физическую нагрузку, избегать переутомления, особенно во второй половине дня. Очень полезен дневной сон в течение 1-2 ч. Ребенок должен ложиться спать в строго установленное время. Следует категорически запрещать будить больного энурезом. В надежде, что его разбудят, ребенок спит более крепко и у него отсутствует установка на самостоятельное пробуждение от позыва. Питание ребенка должно быть своевременным, достаточно калорийным и содержать необходимое количество витаминов. Прием жидкости на ночь должен быть ограничен. Это особенно важно в период лечения и первое время после его окончания, когда рефлекс еще недостаточно стоек. Полезно приучать ребенка усилием воли все более продолжительное время удерживать мочу в часы бодрствования, так как привычка к более редким мочеиспусканиям днем облегчает выработку нужного рефлекса.
Больным следует разъяснять, что выздоровление возможно только при соблюдении ими режима и точном соблюдении всех указанных правил. При лечении гипнотическим сном медикаментозное и физиотерапевтическое лечение носит вспомогательный характер. Его применение целесообразно лишь в тех случаях, когда необходимо воздействовать на общее состояние организма. Кроме того, медикаменты и различного рода процедуры, подкрепляемые соответствующим внушением, могут служить и факторами косвенной психотерапии. Те или иные медикаменты или физиопроцедуры целесообразно назначать тем больным, которые верят в эффективность лекарств или физиолечения, так как в противном случае у них может создаться впечатление, что их «не лечат». В условиях детских санаториев, пионерских лагерей и других оздоровительных учреждений лечение энуреза проводится на фоне общеоздоравливающего влияния природных факторов. Коллективная гипнотерапия. Гипнотерапия энуреза по предложенному нами методу может проводиться как индивидуально, так и одновременно группе больных. В санаториях, пионерских лагерях и других детских оздоровительных учреждениях, где обычно имеется значительное число детей, страдающих энурезом, наиболее целесообразно проводить групповую гипнотерапию. При наличии соответствующих условий этот метод лечения может применяться амбулаторно. Групповая гипнотерапия энуреза облегчается тем, что всем больным этим заболеванием могут быть даны одни и те же внушения. Метод коллективной гипнотерапии имеет ряд преимуществ перед индивидуальным лечением, так как позволяет одновременно лечить большую группу (до 20 и более) детей. При этом они убеждаются, что есть и другие дети, страдающие такой же болезнью, и, следовательно, их заболевание не является чем-то исключительным. Перед сеансом можно проводить групповые беседы с больными о режиме и поведении. Благотворное влияние оказывают высказывания детей, излеченных в результате применения этого метода лечения. Действие внушения, составляющего обязательный элемент психотерапии, проявляется наиболее сильно в условиях коллектива: выздоровление одних вселяет уверенность в других. Прием ребенка в группу для коллективной гипнотерапии должен производиться после индивидуальной беседы, в результате которой у него нужно создать положительное отношение к предстоящему лечению. В условиях стационарных учреждений групповую гипнотерапию больных энурезом наиболее целесообразно проводить в часы послеобеденного отдыха. В присутствии медицинской сестры детям в это время дают 2- 3 стакана сладкого чая или киселя, после чего их направляют в выделенную для лечения комнату. Эта комната должна находиться в некотором отдалении от других помещений и в ней должна быть спокойная обстановка. Комнату затемняют, обеспечив постоянный приток свежего воздуха. На полу расстилают мягкую дорожку, заглушающую шум шагов, так как врач обычно проводит внушения, прохаживаясь по комнате. Кушетки должны быть расставлены так, чтобы врач во время сеанса мог ходить между ними и наблюдать за глубиной гипнотического сна каждого больного, а также чтобы некоторым из них проводить индивидуальное внушение.
После того как дети легли на кушетки (каждый раз на одни и те же места), им предлагают прекратить разговоры, принять удобную для сна позу и закрыть глаза. Затем проводятся соответствующие внушения. Формулы их при коллективной гипнотерапии не отличаются от тех, которые применяются при индивидуальных сеансах. Но надо иметь в виду, что у некоторых детей, особенно на повторных сеансах, может наблюдаться быстрый переход к состоянию полного сна, препятствующего успеху гипнотерапии. Поэтому при коллективном гипнозе следует начинать лечебные внушения вскоре после начала сеанса, а затем вновь переходить к внушению состояния сна. Используя соответствующие внушения, необходимо управлять глубиной гипнотического сна.
При такой организации лечебных сеансов дети хорошо спят, так как гипнотическое внушение проводится в предрасполагающее ко сну послеобеденное время. Способствует этому и пребывание больных среди спящих товарищей. В этом отношении демонстративны отдельные случаи, когда некоторые дети, маловнушаемые при индивидуальном гипнотизировании, быстро впадают в гипнотическое состояние в окружении спящих. Это можно объяснить тем, что степень внушаемости при коллективном гипнотизировании повышается в силу проявления подражательного рефлекса (В. М. Бехтерев, 1911; К. И. Платонов, 1925; П. И. Буль, 1958).
У абсолютного большинства детей гипнотическое состояние переходит в обычный сон, и за 2-3 ч, в течение которых проводится лечение, некоторые из них просыпаются 2-3 раза от желания помочиться. Они должны быть предупреждены о необходимости соблюдать при пробуждении тишину, чтобы не разбудить остальных. Когда кончается время послеобеденного отдыха, продолжающих спать не будят, а ждут, пока они не проснутся сами. Коллективная гипнотерапия энуреза может проводиться и с помощью магнитофона. П. И. Буль (1955) отмечал, что усыпляющее действие записанной на пленке формулы внушения не уступает живому слову врача. При использовании магнитофона для коллективной гипнотерапии присутствие в помещении медицинской сестры обязательно. Коллективная психотерапия не противопоставляется индивидуальной, а должна правильно сочетаться с нею. Наряду с групповыми гипнотическими сеансами необходимо систематичесни проводить и индивидуальные психотер апевтические беседы.
Результаты лечения. Лечение энуреза гипнотическим сном проводилось в условиях пионерских лагерей (151 больной), амбулаторно (37), стационарно (31) ив костнотуберкулезном санатории (7 больных). Мальчиков было 177 (78,3%), девочек - 49 (21,7%). Большинство больных (201, или 89%) были в возрасте 7-15 лет. Наибольшее число детей (64,7%) страдали энурезом с первых лет жизни. У остальных это заболевание началось в возрасте 4-5 и больше лет, причем частота возникновения энуреза уменьшалась с возрастом. Все исследованные нами больные ощущали во время бодрствования позывы и нормально выполняли акт мочеиспускания. Непроизвольное мочеиспускание имело место во время дневного сна у 9 больных (4%), а у 2 детей в случае увлечения игрой - в бодрствующем состоянии. На частое мочеиспускание и необходимость быстрого удовлетворения позыва жаловались 17 (7,5%) детей. Непроизвольное мочеиспускание в постель наблюдалось каждую ночь у 58 (25,7%) из них, 3-4 раза в неделю - у 139 (61,5%), реже - у 29 (12,8%). 129 (57,1%) больных ночью от чувства позыва к мочеиспусканию не просыпались, 97 (42,9%) иногда вставали сами; 133 (58,9%) детям систематически прерывали сон в строго определенные часы или в различное время (по 1-3 раза за ночь), 51 (22,6%) ребенка будили несистематически, и только у 42 (18,5%) сон не прерывали. 66 (29,2%) детей раньше безуспешно лечили различными методами. При тщательном клиническом исследовании у абсолютного большинства больных энурезом не было найдено каких-либо изменений со стороны нервной системы или моче-половых органов. Обнаруженные у некоторых из них те или иные отклонения от нормы были нами освещены в разделе этиологии и патогенеза. У детей, находившихся в костнотуберкулезном санатории, энурез был сопутствующим заболеванием при локализации туберкулезного процесса в грудном (3 человека) и поясничном (1 человек) отделах позвоночника, в тазо-бедренном (2) и коленном (1) суставах. Результаты лечения больных энурезом оценивались как выздоровление, если за период последних 10 сеансов не наблюдалось ни одного случая непроизвольного ночного мочеиспускания, и как улучшение, если оно стало наблюдаться значительно реже, чем до лечения.
Ночное недержание мочи в условиях стационара у большей части больных прекращалось быстрее, и лечение заканчивалось после 10-12 сеансов. При проведении лечения в условиях амбулаторий и пионерских лагерей лечебный эффект наступал позднее, курс состоял из 10- 18, а в отдельных случаях - 20 и более сеансов. Среднее количество сеансов, которое требовалось для излечения, в условиях стационара - 14, в пионерских лагерях - 16, амбулаторно - 17. Следует отметить, что, если больные ранее сами не просыпались от позыва, то выработка рефлекса на пробуждение при наполнении мочевого пузыря у них часто затягивалась, и поэтому требовалось больше лечебных сеансов, чем у тех больных, которые в отдельных случаях вставали самостоятельно в ночное время для мочеиспускания. Успех терапии не зависел от того, страдали ли больные энурезом с первых лет жизни или заболели в более позднем возрасте, мочились они непроизвольно каждую ночь или значительно реже. Таким образом, по нашим данным, чаще всего нельзя судить о прогнозе заболевания на основании продолжительности энуреза или частоты непроизвольных мочеиспусканий. Эффективность лечения больных энурезом не зависела от наличия или отсутствия spina bifida. Когда же наряду с энурезом обнаруживались аденоидные разрастания в носоглотке, лечение было менее эффективным, чем у тех больных, которые их не имели. Поэтому лечебные мероприятия должны быть направлены и на устранение сопутствующих заболеваний. Но удаление аденоидов не является патогенетическим лечением при энурезе, о чем свидетельствуют наблюдения за рядом больных, у которых после их удаления энурез продолжался. Применение гипнотерапии в большинстве случаев приводило к прекращению энуреза и у этих больных. В некоторых случаях эффекта не было в связи с пассивностью больных, несерьезным их отношением к лечению и нарушениями рекомендованного режима, а иногда- из-за преждевременного прекращения терапии. При лечении энуреза речь идет о воспитании рефлекса, и мы полагаем, что последний может образоваться у каждого больного, дело лишь в том, насколько быстро возникнут и сколь прочными будут эти условные связи. Следовательно, отсутствие в некоторых случаях эффекта свидетельствует не о неизлечимости энуреза у данного больного, а о незаконченности лечения. В этом отношении показательно следующее наблюдение. Вова Р., 9 лет, находясь в пионерском лагере, обратился с просьбой вылечить его от ночного недержания мочи. Начал мочиться во сне в раннем детстве после коклюша. Недержание мочи наблюдалось каждую ночь, а до 7 лет - и во время дневного сна. Дома ложился спать в различное время, в зависимости от того, когда мать возвращалась с работы, иногда в первом часу ночи. Затыпал быстро, сон был очень глубоким. Мать будила 1-2 раза за ночь, но разбудить его было чрезвычайно трудно. От энуреза неоднократно лечили диатермией мочевого пузыря, различными медикаментами и витаминами, но безуспешно. При объективном исследовании отклонений от нормы со стороны внутренних органов и нервной системы не было выявлено. На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника была обнаружена расщелина дужки S1 позвонка. Мальчику провели 17 сеансов гипнотического сна. Так как улучшения не наступило, его оставили в лагере на следующую смену для продолжения лечения. Было проведено еще 20 сеансов гипнотического сна. Продолжал мочиться во сне почти каждую ночь, и только в последние 8 дней пребывания в лагере непроизвольных мочеиспусканий не наблюдалось, стал просыпаться самостоятельно от позыва. Через 3 мес после окончания лечения мать мальчика написала нам, что он не мочится во сне.
Такие наблюдения подтверждают, что отсутствие полного эффекта от определенного количества сеансов вовсе не исключает возможности выздоровления при более продолжительном лечении. Анализ полученных результатов показывает, что процент выздоровления больных энурезом примерно одинаков при лечении в условиях стационара, амбулатории или пионерских лагерей. Несколько лучшие непосредственные результаты в стационаре объясняются влиянием обстановки и режима. Отдаленные результаты лечения выяснились путем переписки с детьми или их родителями, а также посещения больных на дому патронажной сестрой. Рецидивы чаще всего имели место у тех детей, которые не соблюдали предписанный им режим или находились в неблагоприятных домашних условиях. В ряде случаев они были следствием воздействия неблагоприятных факторов (инфекций, переохлаждения, психических травм и т. д.). Однако при рецидиве заболевание обычно носило не столь упорный характер, и для полного его устранения требовалось меньшее число сеансов внушения. Лечение энуреза методом выработки рефлекса при помощи психотерапевтических приемов предусматривает необходимость сознательного отношения больного к лечению. Этим объясняется отмеченная нами прямая зависимость между возрастом больных и количеством хороших результатов при лечении их гипнотическим сном: чем старше больные, тем лучшими были непосредственные и отдаленные результаты. Хорошие результаты при данном методе лечения энуреза мы объясняем тем, что он является патогенетическим и направлен на основное звено в механизме заболевания. С каждым самостоятельным пробуждением от позыва к мочеиспусканию происходит дальнейшее укрепление этих условных связей и рефлекс осуществляется все легче и автоматичнее. Таким образом, и после окончания лечения больной продолжает «лечиться» от энуреза, и чем больше времени проходит от момента последнего непроизвольного мочеиспускания, тем лучше укрепляются созданные в процессе лечения условные связи и тем больше шансов на полное его прекращение.
Данный метод лечения энуреза получил положительную оценку ряда авторов (А. Я. Духанов, 1961; И. М. Зпштейн, 1962), в том числе и авторов, применявших его в клиниках Томского медицинского института (А. М. Шварц, В. Ф. Терентьев, 1956), а также практических врачей (Н. А. Дудукалова, 1956; В. И. Лебедев, 1957; А. Н. Кабановский, 1963, и др.). В. И. Лебедев (1957) использовал наш метод при лечении энуреза у мужчин в возрасте 18-25 лет. Перед гипнотическим сном больные принимали по 0,5-1,0 г диуретина и выпивали 3-5 стаканов воды. Проводилось от 3 до 12 сеансов гипнотического сна. Из 38 больных,
которые Находились под наблюдением автора от 4 до 16 мес, выздоровело 29, улучшение наступило у 4. В свое время нами отмечено (А. Я. Креймер, 1958), что проводимое В. И. Лебедевым количество сеансов было не всегда достаточным для выработки и закрепления необ^ ходимого рефлекса. Поэтому не исключена возможность, что отсутствие эффекта у 5 больных объясняется не неизлечимостью энуреза у них, а незаконченностью лечения. А. Н. Кабановский (1963) применял этот же метод, но каждый больной получал от 8 до 18 сеансов гипнотерапии. Из 14 больных, у которых удалось получить гипнотический сон, энурез был излечен у 11. У 3 человек наблюдалось лишь улучшение в период лечения и в ближайшее время после его окончания. При повторном курсе лечения у этих больных зарегистрировано стойкое излечение. Автор отмечал, что хотя его данные немногочисленны, но они показывают большие возможности применения описанного выше метода для лечения детей и подростков, страдающих ночным недержанием мочи. Другими авторами было предложено проводить внушения в гипнозе, чтобы вызвать ощущение наполнения мочевого пузыря (Н. Е. Буторина, 1968) от якобы выпитой воды из стоящего перед больным графина (В. И. Фин-кель, 1965) с тем, чтобы ребенок пробуждался от ощущения позыва к мочеиспусканию. Исходя из уже ранее высказанных положений, нам кажется более целесообразным вызвать ощущение позыва не только словесным внушением, но и реальным раздражителем, каким является накапливаемая в пузыре моча, так как это должно способствовать скорейшему образованию и лучшему закреплению условного рефлекса.
2. Применение электросна для условнорефлекторной терапии ночного недержания мочи
Представленными в предыдущем разделе данными было показано, что лечение энуреза должно проводиться комплексно, причем основой терапии является выработка у больного рефлекса на позыв к мочеиспусканию. Для установления или восстановления этих необходимых свя« зей между мочевым пузырем и соответствующим участком коры головного мозга использовался гипнотический сон. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности этого метода лечения, но пользоваться им могут только те врачи, которые владеют техникой гипнотерапии. Поэтому мы решили изучить возможность замены гипнотического сна электросном, сохранив при этом основной принцип метода - выход больного из состояния сна от позыва к мочеиспусканию. Известно, что электросон применялся и раньше для лечения энуреза у детей. Так, Л. Я. Рабичев (1958) проводил лечение электросном 70 больных энурезом в стационарных (41) и амбулаторных (29) условиях. Основные параметры импульсного тока были следующие: длительность импульса - 0,2 м/с, частота - один импульс в секунду. Сила тока подбиралась индивидуально (до ощущения больным слабого тока), после чего она снижалась до субсенсорных величин. Продолжительность процедуры - от 30 с до 2,5 ч. Процедуры проводились ежедневно до исчезновения или урежения энуреза. При отсутствии эффекта от 25-30 процедур лечение прекращалось. В результате лечения 41 ребенок выздоровел, у 19 детей наступило улучшение. Рецидивы наблюдались у 13 человек. М. Шурова, 3. Хайтин и Н. Ларина (1967) использовали электросон в поликлинических условиях для лечения детей, больных энурезом. Сеансы проводились через день, продолжительность - 20-60 мин, на курс - 15 процедур. У 4 детей наблюдалось выздоровление, у остальных - урежение непроизвольных мочеиспусканий. В дальнейшем 3. И. Хайтин (1968) сообщил уже о 14 больных энурезом, леченных электросном, из которых 7 выздоровели, а у 5 наблюдалось улучшение. Мы считаем, что электросон несостоятелен в качестве самостоятельного метода лечения энуреза, но показан в тех случаях, когда этому страданию сопутствуют различные невротические проявления. Так, М. Шурова, 3. Хайтин и Н. Ларина отмечали, что под влиянием лечения электросном у детей улучшалось общее самочувствие, они становились более спокойными и бодрыми. Наблюдения, проведенные нами как на взрослых, так и на детях (А. Я. Креймер, Ж. Ф. Тихонравова, 1968, 1969), показали эффективность электросна при лечении энуреза. Но в отличие от авторов, которые применяли при энурезе электросон как самостоятельное средство, мы использовали его для создания или восстановления (утраченного или ослабленного) рефлекса, вызывающего пробуждение при позыве к мочеиспусканию, т. е. как метод тренирующей терапии. Под нашим наблюдением находилось 95 детей: 67 мальчиков, 28 девочек; 71 ребенок был в возрасте от 10 до 14 лет. У большинства больных (59) энурез наблюдался с первых лет жизни, носил упорный характер и не поддавался каким-либо терапевтическим воздействиям. До и после лечения электросном наряду с клиническим изучением общего состояния и нервной системы ребенка изучалась высшая нервная деятельность путем исследования условных рефлексов по А. Г. Иванову-Смоленскому. Методика лечения. Лечение электросном проводилось при помощи аппарата ЭС-Ш московского завода ЭМА или аппарата для группового лечения (ГЭС-1) нашей конструкции. Больному предлагали выпить 2-3 стакана чая или компота, после чего он укладывался на кушетку в специально отведенном для этого звукоизолированном помещении. В каждый электрод вставляли ватный фитилек. С помощью медицинского шприца камеры глазного электрода наполнялись стерильным изотоническим раствором хлористого натрия. Сверху накладывали смоченный в той же жидкости слой ваты и марли так, чтобы металлические части не соприкасались с кожей. Расположение электродов - глазнично-сосцевидное; глазные электроды присоединялись к отрицательному полюсу аппарата, фиксированные на сосцевидных отростках - к положительному. При наложении электродов больному внушали, что он самостоятельно проснется, как только захочет помочиться. При этом предлагали повторить не менее 10-15 раз обычную для самовнушения формулу: «Как только захочу помочиться, сразу же проснусь». Важно, чтобы до начала лечения ребенку надевали электроды и включали ток с тем, чтобы он убедился в безболезненности и безопасности данной процедуры. Желательно также, чтобы маленький пациент предварительно наблюдал, как проводится лечение детям, получающим повторно процедуру электросна. Такая подготовка имеет большое значение, так как успокаивает пациента и способствует более быстрому наступлению глубокого сна. Больного необходимо предупредить, что он проснется, как только появится чувство позыва к мочеиспусканию. О своем пробуждении он должен сигнализировать нажатием кнопки, находящейся с правой стороны кровати; при этом зажигается сигнальная лампочка. Ребенок может встать и сходить помочиться только после того, как дежурная сестра снимет с него электроды. До включения тока нужно убедиться, что ребенок освоил все, что от него требуется для проведения данного лечения. При применении электросна для условнорефлекторной терапии мы использовали следующие параметры импульсного тока: длительность импульса - 0,2 м/с, частота тока - 1-4 импульса в секунду, силу тока подбирали индивидуально до порога чувствительности (от 0,2 до 0,6 тА). При включении аппарата и постепенном увеличении тока у больных возникают ощущения «поколачивания», ползания мурашек в области глазниц и глазных впадин. Дети иногда характеризуют свои ощущения как вибрацию глаз. При опросе было установлено, что многие больные засыпают настолько быстро, что грань между бодрствованием и сном ими не определяется. В других случаях наступление сна по восприятию не отличается от физиологического: тяжелеют веки, наступает состояние дремоты, обычно уже спустя 5-15 мин переходящее в сон. В период процедуры больной может свободно менять положение тела. Независимо от продолжительности сна сеанс считался законченным при пробуждении ребенка от желания помочиться. Поэтому сеанс электросна длился от 15 мин до 1,5-2 ч. При повторных сеансах дети засыпали быстрее, и в связи с этим обычно подача тока прекращалась через 20-40 мин. Весьма любопытно, что после нескольких процедур дети часто стали засыпать уже вскоре после прикрепления им электродов, еще до того, как аппарат подключали к электросети. Лечение проводилось ежедневно. Курс лечения состоял из 10-15 сеансов. Как и при лечении гипнотическим сном, число сеансов должно находиться в зависимости от скорости образования условного рефлекса. Обычно лечение продолжается еще 7-10 дней после последнего ночного непроизвольного мочеиспускания; за курс целесообразно отпустить 25-30 процедур. В связи с распространенностью энуреза в детском возрасте возникает необходимость одновременного лечения больших групп детей в условиях пионерских лагерей и различного типа детских оздоровительных учреждений. Однако выпускаемый отечественной промышленностью аппарат ЭС-Ш рассчитан на лечение только одного пациента. Поэтому при групповом лечении значительно затрудняется работа медицинского персонала, так как трудно осуществить необходимый контроль за работой каждого аппарата, а тем более обеспечить его немедленное выключение при пробуждении ребенка от позыва к мочеиспусканию (как это требуется в соответствии с принятой методикой). Нами (А. Я. Креймер, Ж. Ф. Тихонравова, В. М. Канцелярский, А. Н. Вражнов, 1970) предложен аппарат для группового лечения электросном (ГЭС-1), который позволяет одновременно лечить до 10 больных. Аппарат ГЭС-1 представляет собой генератор импульсного тока низкой частоты с 10 выходами, предназначенный для проведения электросна одновременно 10 больным. Предложенный нами аппарат ГЭС-1 был с успехом применен при групповом лечении электросном детей, больных ночным энурезом. Обслуживает аппарат один медицинский работник. Результаты лечения. Полученные нами данные показывают, что электросон может быть с успехом применен для выработки необходимого условного рефлекса при энурезе. К моменту выписки из клиники явления энуреза полностью прекратились у 67 (70,5%) детей, у 28 (29,5%) наблюдалось улучшение той или иной степени (дети стали значительно реже непроизвольно мочиться, а в отдельных случаях самостоятельно просыпаться). В отдаленные сроки (от 3 мес до 2 лет) выздоровление констатировано у 64 (67,3%) детей, значительное улучшение - у 13 (13,7%), улучшение - у 13 (13,7%), рецидивы имели место у 5 больных (5,3%). Воспитание необходимого рефлекса на пробуждение от позыва к мочеиспусканию осуществлялось быстрее у тех больных, у которых легче вырабатывалась положительная условная реакция при изучении высшей нервной деятельности по методике Иванова-Смоленского (Ж. Ф. Тихонравова, А. Я. Креймер, 3. М. Землякова, 1971). Несомненно, что, как и при применении большинства других методов лечения энуреза, лечение электросном по указанной методике должно проводиться на фоне определенных режимных и диетических установок (своевременный отход ко сну, достаточный ночной и послеобеденный сон, некоторое ограничение в приеме жидкости йб второй половине дня, тренировка в задержании мочеиспускания в состоянии бодрствования). Важно при этом широко использовать психотерапию (прямое и косвенное внушение, самовнушение).
3. Использование послеобеденного сна для условнорефлекторной терапии ночного недержания мочи
Послеобеденный сон является обязательным компонентом в режиме дня многих детских учреждений (детских садов, санаториев, лесных школ, пионерских лагерей и т. д.). При правильном соблюдении режима дня дети привыкают к послеобеденному сну. Поэтому мы предположили, что такой привычный послеобеденный сон может быть использован для воспроизведения физиологического механизма пробуждения от позыва при наполнении мочевого пузыря. Возможность применения такой методики была первоначально подтверждена результатами лечения энуреза у группы воспитанников детского дома, которым по нашей рекомендации воспитатель давал ежедневно перед послеобеденным сном индифферентный порошок и 2 стакана сладкого чая, внушая при этом, что под влиянием «лекарства» они проснутся сами. Большинство детей стали просыпаться самостоятельно от чувства позыва вначале днем, затем и ночью. Под нашим наблюдением находилось 63 ребенка, у которых воспитывали необходимый условный рефлекс с использованием послеобеденного сна; преобладали дети в возрасте от 5 до 10 лет (51 человек). При этом способе терапии мы придерживались тех же методических и ре-жимных установок, что и при лечении энуреза гипнотическим сном. Отличие заключалось лишь в том, что последний у них заменялся послеобеденным сном. У 24 детей это лечение сочеталось с назначением на ночь за 30 мин до сна 25-50 мг мелипрамина. Такое лечение проводилось в течение 2-3 мес. Каких-либо осложнений от приема мелипрамина мы не наблюдали. В тех случаях, когда ребенок не был приучен к дневному сну, мы предлагали будить его по утрам в более ранние часы. При достаточной настойчивости со стороны родителей или воспитателей в выполнении этой рекомендации удавалось приучить детей к дневному сну. Проиллюстрируем изложенное выше одним из наших наблюдений.
Саша Д-ко, 7 лет, страдал ночным недержанием мочи с 4-летнего созраста. Заболевание развивалось постепенно: вначале редкие случаи мочеиспускания в постель чередовались с периодами благополучия, затем стали систематическими. Появились раздражительность и плаксивость. Родители больного были очень обеспокоены, так как ребенка уже много и безуспешно лечили.
В семье никто энурезом не страдал. Родители - научные работники. Ребенок находился на попечении баловавшей его бабушки; много бегал со сверстниками, сильно переутомлялся. Днем не спал, пил много жидкости. Ложился спать поздно, засыпал с большим трудом, но сон был очень глубоким. Его будили по 1-2 раза за ночь, но делать это было чрезвычайно трудно, он мочился в горшок в полусне. Часто бывало, что ребенок не мочился, когда его поднимали, но вскоре оказывался мокрым.
Объективно: физически крепкий, достаточно развит для своего возраста. Органических поражений нервной системы или других органов и систем не обнаружено. Таким образом, в основе заболевания лежало отсутствие правильного режима, переутомление в течение дня, неправильный пищевой режим, поздний отход ко сну и высаживание на горшок с мочеиспусканием в полусне. Родителям было рекомендовано упорядочить режим дня ребенка и ввести 1-2-часовой дневной сон. Так как ребенок не был приучен к послеобеденному сну, было предложено будить его утром в более ранние часы. При повторном посещении выяснилось, что мальчик начал соблюдать предписанный режим. Таким образом, без каких-либо дополнительных специальных лечебных мероприятий мальчик стал реже мочиться в постель (4 раза за 10 дней. Затем ему было назначено лечение методом воспитания условного рефлекса во время дневного сиа. Обычно засыпал быстро и просыпался от чувства позыва (чаще через 1 - 1 1/2 ч). За весь период лечения (2 мес) непроизвольное мочеиспускание наблюдалось всего 1 раз (после 4-го сеанса). В течение 4 лет наблюдения спал сухим. По существу при данном методе лечения речь идет о тренирующей терапии, так как ребенок тренируется в дневное время в пробуждении от чувства позыва, возникающего от наполнения мочевого пузыря. Применение же мелипрамина перед сном облегчает, очевидно, осуществление этих условнорефлекторных связей и в ночное время, что в конечном итоге приводит к исчезновению энуреза. Благодаря простоте и доступности данного метода он может быть рекомендован для внедрения в практику детских коллективов, детских садов, интеркатов, детских домов, больниц, оздоровительных учреждений, приемлем он и в домашних условиях. Важно, что им можно пользоваться при лечении детей любого возраста.
4. Применение специальных аппаратов для условнорефлекторной терапии ночного недержания мочи
Для лечения ночного недержания мочи в разное время предлагали ряд аппаратов. Большинство из них представляют собой электрические конструкции; обычно в их схемах имеется незамкнутый участок цепи между двумя электродами; замыкание цепи осуществляется благодаря электрическим свойствам мочи, которая увлажняет находящийся между электродами кусок гигроскопичной ткани и превращает ее в проводник тока. При замыкании цепи начинает работать сигнальное устройство, подающее раздражение (акустическое, световое или болевое), пробуждающее больного или (реже) привлекающее внимание наблюдающих за ним лиц.
Действие подобных аппаратов основано на принципах условнорефлекторной терапии: после многократных пробуждений, связанных с актом мочеиспускания, включающим сигнальное устройство, должен выработаться прочный условный рефлекс - пробуждение в ответ на позыв к мочеиспусканию. Идея, положенная в основу таких конструкций, представляется нам совершенно правильной. Однако при конструировании аппаратов должен быть принят во внимание ряд существенных обстоятельств. Прежде всего речь идет о том, в какое время включается сигнальное устройство - после того, как акт мочеиспускания в основном завершен, или же после появления первой капли мочи. Эта, казалось бы, мелкая деталь работы аппарата играет решающую роль в достижении терапевтического эффекта. Дело в том, что, по И. П. Павлову, для выработки условного рефлекса необходимо, чтобы условный раздражитель (в данном случае - наполнение пузыря и первый момент мочеиспускания) предшествовал безусловному (звуковой или электрокожный сигнал аппарата) или совпадал с ним во времени. При запаздывании условного раздражителя условный рефлекс вырабатываться не будет или будет вырабатываться с большим трудом. Включение аппарата в самый начальный момент непроизвольного мочеиспускания - по выделении первой капли мочи - создает условия, близкие к оптимальным, и, как показывает практика, именно в таких условиях образуется нужный рефлекс: позыв - пробуждение (или подавление позыва). Если же сигнал пробуждает больного только тогда, когда в постели уже скопилось большое количество мочи, т. е. когда пузырь опорожнился, то вырабатываться будет совершенно не достигающий цели рефлекс на пробуждение после мочеиспускания. Можно предположить, что именно недоучет этого момента обусловил безуспешность лечения больных при помощи некоторых аппаратов. Чрезвычайно важно и другое обстоятельство - неудобства, причиняемые больному применением аппарата той или иной конструкции. В какой-то степени эти неудобства неизбежны, но необходимо свести их к минимуму. Если же от больного требуется сохранение строго определенной, подчас непривычной для него позы, если его крайне стесняют какие-то части аппарата, то неминуемо снижение глубины сна. Правда, это облегчает выработку условного рефлекса, так как снижает порог раздражения и способствует восприятию сигнала. Но впоследствии но окончании лечения, во время глубокого сна, столь типичного для страдающих энурезом, импульсы, исходящие из рецепторов мочевого пузыря, не достигнут пороговой величины, устанавливающейся в зависимости от степени сонного торможения на более высоком уровне. В результате - возможность появления рецидивов энуреза. Если, напротив, конструкция аппарата мало стесняет больного и позволяет сохранить условия сна, близкие к физиологическим, то выработка нужного рефлекса становится более трудной, сам рефлекс - более прочным, а вероятность рецидива страдания уменьшается. Имеет значение и характер сигнала: раздражение должно быть достаточно сильным, чтобы создать стойкий условный рефлекс во сне. Первый аппарат для лечений энуреза был сконструирован в 1908 г. Genouville. Воспринимающей частью этого аппарата была фланель или вата, помещенная между электродами и замыкающая цепь при мочеиспускании; сигналом служил звонок, пробуждающий больного. Чувствительность подобного аппарата, несомненно, невелика, сигнал в кем подается только после опорожнения мочевого пузыря, а это, как мы указывали выше, не может дать лечебного эффекта. Кроме того, выбор звонка в качестве сигнала является неудачным. Для того чтобы прервать чрезвычайно крепкий сон больного энурезом, звонок должен звонить резко, и он, конечно, потревожит сон больных, находящихся в той же палате (а может быть, и в соседних). В 1919 г. Goldenberg на заседании общества врачей демонстрировал свой аппарат Electrovox, предназначенный для лечения ночного недержания мочи. Агентом, вызывающим пробуждение больного, являлся фарадический ток; одновременно аппарат подавал звуковой сигнал на пост дежурной медицинской сестры. О. Mowrer и W. Mowrer (1938) разработали конструкцию аппарата, который в дальнейшем использовали также Davidson и Douglass (1950). Воспринимающая часть аппарата состоит из двух слоев бронзовой марли размером 60x40 см, между которыми прокладывается хлопчатобумажная ткань; марля вместе с прокладкой про-стегиваегся в виде тонкой подушки и помещается в постель больного под простыню. Источник тока - 2 батареи по 4,5 В, соединяющиеся последовательно между собой, со слоями марли и с реле сопротивления в 100-200 Ом. Сигналом является звонок, прерывающий сон больного. Данный аппарат и методика его применения представляют определенную ценность. Наличие реле резко повышает чувствительность аппарата, воспринимающее устройство - подушка - не причиняет больному каких-либо заметных неудобств. Однако при данной системе прерывание сна все же, вероятно, происходит не в начале мочеиспускания. Серьезным недостатком конструкции, с нашей точки зрения, является также использование звонка в качестве сигнала к пробуждению, о чем нами упоминалось ранее. Принципиально важным моментом в методике являются обязательные действия ребенка после пробуждения, что, несомненно, способствует упрочению временных связей. В 1946 г. Seiger описал две конструкции аппарата, разработанные им для лечения энуреза. Они отличались друг от друга только по источнику тока: в одном из них использовался ток от батареи карманного фонаря, в другом - от осветительной сети, но принцип конструкции тот же, что и в аппарате Mowrer: воспринимающей частью служит двойная металлическая сетка с матерчатой прокладкой, в приборе имеется реле, сигналом служит звонок.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +