Семья и дети
Кулинарные рецепты
Здоровье
Семейный юрист
Сонник
Праздники и подарки
Значение имен
Цитаты и афоризмы
Комнатные растения
Мода и стиль
Магия камней
Красота и косметика
Аудиосказки
Гороскопы
Искусство
Фонотека
Фотогалерея
Путешествия
Работа и карьера

Главная >> Медицина и здоровье >> Справочник лекарств >> Лечение ДЦП >> О болезнях >> Лекарственные растения >> Лечение за рубежом >> Книги по медицине >>

Энурез. Продолжение...


вернуться в оглавление книги...

Б. И. Ласков, А. Я. Кремер. "Энурез"
Москва, "Медицина", 1975 г.
OCR Detskiysad.Ru
Книга публикуется с некоторыми сокращениями

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НОЧНОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ


Литература, посвященная ночному недержанию мочи, начиная с первого доступного нам научного описания у Petit (1774), поистине необъятна; чрезвычайно велико и количество теорий, предложенных в разное время для объяснения этой «загадочной» болезни. Перечисление их в чисто хронологическом порядке явно нецелесообразно, так как это привело бы к бесконечным повторениям, поскольку нередко теория, выдвинутая одним автором много лет назад, в дальнейшем повторяется другими в самых разнообразных вариантах с различными дополнениями и изменениями, соответствующими новому уровню медицинских знаний.
Обилие различных взглядов на природу болезни, естественно, приводило и к появлению множества терапевтических методов и средств. Впрочем, можно думать, что в некоторых случаях дело обстояло иначе: автор, использовав какой-либо лечебный прием, нередко заимствованный из народной медицины, и добившись некоторого успеха, завершал свою работу созданием более или менее стройной теории, объясняющей терапевтический эффект. Однако при всей многочисленности исследователей, работавших в данной области, при бесконечном множестве теорий и взглядов все же в вопросе о происхождении энуреза можно выделить две основные точки зрения. Авторы, придерживающиеся первой, считали, что энурез - заболевание органическое или, во всяком случае, основывающееся на органических изменениях мочевыводящего аппарата или нервной системы. Напротив, другая группа исследователей придерживается мнения, что энурез является функциональным страданием и для него как раз характерно отсутствие органических поражений. Разумеется, всегда находились и находятся авторы, пытающиеся объединить оба взгляда. Некоторые из них считают, что для возникновения энуреза необходимы и органическая почва, и функциональные наслоения; другие думают, что встречаются и органические, и функциональные формы этого заболевания.
Исследователи, считавшие, что причину недержания мочи надо искать в анатомическом субстрате, особую роль приписывали органическим изменениям, обнаруживаемым у больных энурезом при обследовании мочевого пузыря и мочевыводящих путей (А. Н. Маянц, 1930; С. Г. Городецкий, 1931 ; отчасти Franczak, Klimczyk, 1965, и др.). Некоторые авторы придавали значение емкости мочевого пузыря (С. П. Вертоградов, 1904; Higham, 1953; Valkova, Tfnka, Vavra, Zingerova, 1962; Edvardsen, 1972), симптому Алексеева - Шрамма - зиянию сфинктера, трабекулярности мочевого пузыря (А. П. Алексеев, 1914; А. Ф. Шевляков, 1955; Д. Р. Фокина и В. В. Айвазян, 1958), атонии сфинктера мочевого пузыря и в связи с этим языкообразному выпячиванию вниз тени при цистографии (А. Г. Беккерман, 1939; Р. М. Фронштейн, 1943; Л. А. Рознерица, 1962; А. М. Сажич, 1966).
Возникновение энуреза связывали с агентами, вызывающими непосредственное раздражение слизистой мочевого пузыря и области его сфинктеров мочой с повышенной кислотностью (М. Т. Иогихес, 1934; Crewe, 1954) или щелочностью, воспалением слизистой мочевого пузыря (Dodge, West, Bridgforth, Fraus, 1970), изменениями в задней уретре и мочевом пузыре в виде полипов, папиллом, камней и другими органическими заболеваниями в моче-половом тракте со слабостью жома мочевого пузыря.
Органические изменения мочевого пузыря и мочевых путей действительно встречаются у больных энурезом не столь уж редко, что констатировано многими современными советскими и зарубежными урологами.
Применив различные методы исследования уро-генитальной системы больных энурезом, Д. Н. Горбунов (1963) обнаружил у них выраженные в разной степени органические изменения (в том числе и инфекционного характера) в 37,7%, Zapp (1964)-в 50%, a Vereanu с соавторами (1968) - в 79,5% случаев.
В. Франчак (1969) провел урологическое исследование у 2000 детей, больных энурезом, и получил следующие данные: а) микционная цистоуретрография обнаружила патологические изменения у 31% (из 1530 обследованных); б) урография - у 4,5% (из 620); в) урофлометрия (проведенная у 250 детей) выявила снижение скорости выделения мочи в группе с цистоуретрографическими изменениями; г) цистометрия позволила установить гипертонию мочевого пузыря у 32% (из 360 обследованных); д) исследование суточного ритма выделения мочи показало, что у 19% имеется никтурия, у 9% - бактериурия. Автор установил, что фармакологические и условнорефлекторный методы лечения дают хорошие результаты только при отсутствии патологических изменений в нижних мочевыводящих путях.
Наличие энуреза, обусловленного органическими изменениями в мочевом пузыре, в иннервирующем его аппарате или в центральной нервной системе, признавали В. А. Смирнов (1957), Facher (1965), Franczak, KHmczyk (1965), А. М. Сажич (1966), Richter, Wagner, Kiilz (1968), Vereanu с соавторами (1968), Szamosi, Toth (1971), Festge с соавторами (1971) и др.
Однако большинство авторов считают, что органические изменения в моче-половой сфере или центральной нервной системе не имеют какого-либо значения в происхождении энуреза. В частности, отрицается значение изменения емкости пузыря при энурезе, так как мочеиспускание во время сна у таких больных наступает при различном количестве мочи и меняется в больших пределах даже у одного и того же человека (И. М. Мацуев, А. Г. Свердлов, 1953; И. П. Шевцов, 1954). Симптом Алексеева - Шрамма выявляется с одинаковой частотой у больных энурезом и у здоровых. Он может быть вызван искусственно во время цистоскопии при надавливании «а цистоскоп (Л. И. Дунаевский, В. В. Михеев, 1929). И. М. Эпштейн (1949) отмечает, что симптом «языка» на цистограммах является анатомической вариацией мочевого пузыря, так как встречается и у здоровых людей и остается после излечения от энуреза. К такому же выводу пришел И. С. Генадинник (1956). Согласно наблюдениям Л. А. Рознерица (1962), частота обнаружения симптомов «языка» зависит от количества введенного в мочевой пузырь контрастного вещества при цистографии. По данным А. Г. Пугачева, И. П. Брязгунова, П. К. Яцика (1974), в условиях Москвы энурез встречался у 5,7% детей школьного возраста, между тем как в группе из 440 детей с различными урологическими заболеваниями, сопровождавшимися такими симптомами, как трабекулярность стенки мочевого пузыря, катаральный шеечный цистит, дивертикул мочевого пузыря и др., энурез обнаружен ими только у 2,9%. Таким образом, большинство исследователей считают, что эти изменения не являются причиной энуреза (А. И. Васильев, 1937; М. И. Полилов, 1963; С. Н. Финогенов, 1965), а их наличие не влияет на эффективность лечения (Б. И. Ласков, 1953; А. Я. Креймер, 1956; С. Рацюте-Бутинавичене, 1969; Diesing, 1962). Geisler (1969) полагал, что аномалии мочевыводящих путей ведут к дневному недержанию мочи.
Мы не касаемся здесь диагностической ценности перечисленных выше изменений, но вместе с Н. Е. Савченко (1954) и Г. С. Зедгенидзе (1954) убеждены, что некоторые из них являются скорее следствием энуреза, чем его причиной или, точнее, следствием общих с энурезом причин. Нам представляется правильной точка зрения А. И. Васильева (1937), который с большой осторожностью говорил обо всех этих урологических находках лишь как о факторе, который должен быть учтен.
На основании клинических наблюдений, говорящих о возможности прекращения энуреза после устранения различных патологических процессов, локализующихся вне мочевого пузыря, некоторые авторы выделили «отраженную» форму энуреза. Они рассматривали ночное недержание мочи не как самостоятельное заболевание, а как симптом при том или ином органическом поражении различных органов и систем организма. Энурез и зависит от рефлексов, исходящих из моче-половой сферы при фимозе, спайках препуциального мешка, эписпадии, при врожденных сужениях уретры и т. д. или обусловлен патологическими процессами в более отдаленных органах: кишечными паразитами, диспепсией, аденоидными разрастаниями в носоглотке, набухшими носовыми раковинами, гипертрофированными миндалинами и т. д.
Приведенная точка зрения оспаривается многими клиницистами, поскольку описанные выше изменения обнаруживаются далеко не у всех больных энурезом (А. Я. Духанов, 1940; И. М. Эпштейн, 1949; Б. И. Ласков, 1952, 1962; А. Я. Креймер, 1956; С. Н. Финогенов, 1965), в то время как у лиц, не страдавших энурезом, часто находят отклонения со стороны моче-половой системы, гипертрофированные миндалины, аденодиные разрастания в носоглотке, глистную инвазию и т. д.
Fuchs (1909) и Mattauschek (1909) выдвинули гипотезу, согласно которой в основе энуреза и ряда сопут-¦ствующих ему расстройств лежит сдавление спинного мозга, главным образом conus medullaris, где находятся специальные центры мочеиспускания, и cauda equina. Такое сдавление, по мнению указанных авторов, встречается при незаращении дужек позвонков (spina bifida posterior), по преимуществу нижних поясничных и крестцовых, и обусловливается разрастаниями, исходящими из желтой связки, мышечной или нервной ткани.
Таким образом, гипотеза Фукса - Маттаушека, часто именуемая теорией миелодисплазии, устанавливала прямую причинную связь между spina bifida и энурезом. Она была поддержана рядом авторов. Rederer и Lagro обнаружили spina bifida у 33% исследованных ими лиц, Luschka - у 24%, А. Д. Сперанский (1925) - у 70%. С. Н. Давиденков (1932) отмечал незаращение дужек у 50% больных ночным недержанием мочи и у 10% здоровых, И. М. Гоберман (1955)- у 48%, В. Перетц (1914) - у 35% детей, страдающих энурезом.
Д. А. Шамбуров (1950) при рентгенографическом исследовании обнаружил spina bifida у 12% взрослых, а у детей до 11 лет - в 42% случаев; сводная статистика показала, что частота незаращения дужек позвонков колеблется в пределах от 3,5 до 24%; М. Б. Кроль, М. С. Маргулис и Н. И. Гращенков (1939) нашли эту особенность строения позвоночника у 10-12% взрослых, а 3. Л. Лурье (1949) - только у 2-3% взрослых и «очень часто» у детей.
Н. Е. Савченко, собравший сведения 27 авторов, показал, что частота незаращения дужек встречается по разным данным от 0 до 100% у больных энурезом, составляя в среднем 31% от более чем 2000 наблюдений. Однако, по его данным, такие же колебания встречаются при сопоставлении аналогичных сведений о здоровых людях, а средняя частота этой особенности у последних оказалась равной 34,6%.
Мы изучали рентгеновские снимки пояснично-крестцо-вого отдела позвоночника у 45 детей, больных энурезом, и у 45 здоровых детей того же возраста и пола (А. Я. Креймер, М. Н. Тузов, 1954). Оказалось, что среди больных энурезом spina bifida на рентгенограммах была обнаружена у 19, а среди здоровых - у 18. Лечение гипнотическим сном больных энурезом давало одинаковые непосредственные и отдаленные результаты независимо от того, были ли обнаружены на их рентгенограммах какие-либо изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника. К такому же выводу пришел и С. Н. Фино-генов (1965), который применял при энурезе другие методы лечения (spina bifida встречалась у 25% выздоровевших, а среди больных, у которых отсутствовал положительный эффект,- в 23,8% случаев). Наличие spina bifida не отражалось на эффективности лечения и по данным других авторов (В. А. Смирнов, И. К. Теблоев, 1969; С. Рацюте-Бутинавичене, 1969, и др.).
Накопление громадного статистического материала подтвердило значительную распространенность неслияния дужек позвонков, намного превышающую частоту энуреза, особенно у взрослых. И если раньше многие авторы видели в этой аномалии одну из причин энуреза, то в настоящее время большинство исследователей считают, что эта особенность строения позвоночника вообще не играет роли в патогенезе ночного недержания мочи. Этой точки зрения придерживаются 3. Л. Лурье (1949), Clement (1952), Stein и Zavadski (1955), В. Е. Треухов (1957), Weber (1957), Laczay (1968), Н. И. Петров (1969), Г. С. Васильченко (1969) и др.
Свое решительное несогласие с теорией миелодиспла-зии высказали, впрочем, еще Ullmann (1916) и West (1927), а Ю. Цапперт (1929) считал ее «крупной ошибкой».
Delbet и Led (1923), производя ламинэктомию у больных энурезом, отмечали сдавление твердой и мягкой мозговых оболочек спинного мозга фибринозными тяжами и липоматозными образованиями. Однако предпринятое ими изучение секционного материала обнаружило аналогичные изменения и на трупах людей, никогда ночным недержанием мочи не страдавших. Таков же результат исследований М. Б. Кроля (1933), С. П. Федорова (1925), П. А. Куприянова (1927) и Д. А. Шамбурова (1950). Следовательно, обнаруженные в области несрос-шихся позвонков изменения мозговых оболочек нельзя рассматривать как явления, патогномоничные для энуреза. Несмотря на то что до сих пор нет ни одной работы, убедительно доказывающей справедливость подобного мнения, некоторые исследователи (Л. А. Рознерица, 1962; В. А. Янукович, 1966; Г. Д. Швардин, 1967; Facher, 1965; Geisler, 1969, и др.) еше и сейчас продолжают придавать определенное диагностическое значение этим врожденным изменениям позвоночника. Л. О. Бадалян (1969) установил, что в семьях с отягощенной наследственностью spina bifida у детей встречалась значительно чаще (75%), чем у их сверстников из генетически здоровых семей (45%). Исходя из этого автор предполагает, что незаращение дужек вместе с другими признаками диспластического развития нервной системы может иметь некоторое значение в развитии энуреза.
Подавляющее большинство рентгенологов считают сейчас spina bifida лишь анатомическим вариантом. Д. Г. Рохлин (1927) в специальном исследовании писал: «...у каждого человека в том или ином отделе позвоночника можно обнаружить нетипичные более редкие варианты». В руководстве по рентгеноанатомии В. С. Майковой-Строгановой и М. А. Финкельштейн (том «Туловище», 1952) по этому поводу сказано: «До 8-14 лет незаращение дуги L5 и дуг всех крестцовых позвонков, т. е. как бы открытый кзади крестцовый канал (в рентгеновском изображении), является возрастной особенностью..., после указанного срока это уже индивидуальная особенность. В качестве индивидуальной особенности неслияние дуги (spina bifida) может наблюдаться в течение всей жизни. Это обычно бессимптомные находки, встречающиеся в крестце с частотой до 10-20%, в V поясничном позвонке - в 3-4%, в других позвонках - значительно реже. Такому отсутствию костного срастания дужек нередко и до сих пор бездоказательно приписывают патологическое значение».
И. С. Лунц, а также И. А. Голяницкий утверждали, что до 14-летнего возраста незаращение дужек поясничных позвонков скорее правило, чем исключение. Чрезвычайно интересны результаты рентгенологического исследования позвоночника, произведенного А. Е. Халявиным (1935), у 100 лучших физкультурников Ленинграда в период подготовки их к мировой спартакиаде: spina bifida обнаружили у 16% этих совершенно здоровых людей. А. Д. Сперанский (1925) считает spina bifida sacralis нормальным явлением, характерным для филогенеза позвоночника, связанным с поперечным растяжением последнего при переходе человека из горизонтального положения в вертикальное.
Эти клинико-рентгенологические параллели можно расценивать как дополнительные доказательства отсутствия патогенетической связи между spina bifida и энурезом.
Наконец, С. А. Рейнберг (1964) писал: «В 20-х и даже 30-х годах существовала тенденция ставить в причинную связь со spina bifida occulta ряд самых разнообразных симптомов и заболеваний - опять-таки крестцовые боли, ночное недержание мочи, различные расстройства половой сферы, плоскостопие и другие ортопедические заболевания стоп, варикозное расширение вен нижних конечностей, трофические язвы, потливость ног и т. д. На основании анатомических и рентгенологических данных подобные односторонние взгляды и особенно предложения оперативного закрытия щели как причинного лечения не выдерживают никакой серьезной критики. Здесь с еще большим правом можно повторить то, что было сказано в связи с сакрализацией - все эти «миелодиспластические явления» встречаются с такой же частотой и без spina bifida occulta, и, наоборот, в таком же проценте они при spina bifida occulta отсутствуют. Понятно, что и здесь статистические спекуляции о частоте spina bifida occulta при любом заболевании всегда приведут к красноречивым, «о ложным, антинаучным выводам, если пренебрегать требованием проверки контрольных групп и закрыть глаза на тот факт, что spina bifida occulta - это только нормальный анатомический вариант».
Таким образом, в настоящее время рассматриваемую гипотезу можно считать полностью отвергнутой. Весьма существенно, что отказ от нее продиктован не только теоретическими предпосылками, но и повседневной практикой: лечение энуреза дает совершенно одинаковый эффект у больных, имеющих эту особенность, и без нее. Это обстоятельство следует подчеркнуть, потому что данная гипотеза неизбежно приводила либо к рискованному и обычно безуспешному хирургическому вмешательству, либо к фатальной покорности, т. е. отказу от всяких попыток лечения вследствие убежденности в его безуспешности.
Мы сочли необходимым столь подробно остановиться на этом вопросе еще и по той причине, что до сих пор рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника обычно включают в арсенал обязательных исследований при энурезе, а малейшим отклонениям от среднего типа нередко придают определенное диагностическое (экспертное) значение. По-видимому, пора решительно отказаться от этого ставшего традиционным исследования у больных энурезом.
Ряд авторов (А. А. Алекторов, 1927; А. П.Штесс, 1936; М. И. Островский, 1952; Weber, 1957; Bauer, 1912; Hamburger, 1925; Dresel, 1926, и др.) считали, что энурез обусловлен повышенной раздражительностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, которая ведет к более энергичному сокращению детрузора, расслаблению сфинктера и следовательно, к большей готовности мочевого пузыря к опорожнению.
О парасимпатикотонии (ваготонии) как патофизиологической основе энуреза говорили Strumpell и Seifart (1932), Я. М. Балабан (1934), С. Н. Финогенов (1937-1969), Dellaert, Schneder (1957). Birkmayer и Winkler (1951) связывали с преобладанием тонуса парасимпатического отдела нервной системы гиперсомнию, способствующую развитию энуреза.
По Boshammer (1947), энурез обусловлен повышенной рефлекторной раздражительностью вегетативной иннервации мочевого пузыря и спинальных центров мочеиспускания. Однако взгляды автора - чисто умозрительные, они не согласуются с общеизвестными наблюдениями о большой емкости мочевого пузыря у больных энурезом.
По современным представлениям о функциях вегетативных отделов нервной системы, взаимоотношения между основными ее компонентами весьма сложны и никак не укладываются в примитивное понятие об антагонизме между симпатической и парасимпатической иннервацией. Учение о «чистой» ваготонии - симпатикотонии (в основу которого были положены реакции организма на определенные фармакологические средства) оказалось несостоятельным (И. И. Русецкий, 1958).
Весьма своеобразны взгляды на этиологию энуреза, высказанные Crewe (1954), который полагал, что энурез обусловлен (по крайней мере, в некоторых случаях) аллергией и что раздражение детрузора подобно аллергическому спазму гладкой мускулатуры бронхов при бронхиальной астме. Впрочем, автор ничем выдвинутого им положения не аргументирует. Аналогичные позиции занимает В. Пачес (1962).
В числе многих возражений, которые могут быть выдвинуты против подобного предположения, укажем на отсутствие пробуждения как в момент непроизвольного мочеиспускания, так и после него, тогда как приступ бронхиальной астмы обязательно прерывает сон больного.
В связи с успехами клинической и особенно экспериментальной эндокринологии неоднократно предпринимались попытки приписать причину энуреза дисфункции той или иной железы внутренней секреции. Так, некоторые исследователи, основываясь на данных рентгенологических исследований турецкого седла у больных энурезом, усматривали у них аномалию развития гипофиза и связывали энурез с гипофизарной недостаточностью (Н. А. Михайлов, 1923; Г. М. Лопатин, 1923; Bonacorsi, 1925; Н. М. Николаев, 1940).
Гипофункции щитовидной железы приписывали причинную роль в возникновении энуреза А. Деккер (1907), Stern (1914), Guillaume (1925), Konradi (1910); напротив, о гипертиреоидизме как о причине энуреза говорил Pototzki (1920). Sher (1961) считает, что тиреотоксикоз и энурез имеют общее происхождение. Причину энуреза приписывают и паращитовидным железам (Macciota, 1930).
Исчезновение энуреза у большинства больных к периоду полового созревания многие исследователи (La-fontaine, 1945; Patoir, Desruelles, 1949; Schaefer, 1949, и др.) ставят в зависимость от усиления к этому возрасту активности эндокринных и особенно половых желез. Г. С. Гребенщиков, Г. В. Поссе, А. Ф. Шевляков (1958), изучая выделение с мочой 17-кетостероидов, пришли к выводу, что у половины больных энурезом мужчин количество 17-кетостероидов находится на нижней границе нормы или даже ниже нормы; авторы отметили недоразвитие половой сферы и снижение половой функции у значительной части страдающих этим заболеванием.
Wolfsberg (1948) считает, что при энурезе имеет место плюригландулярная недостаточность с преимущественным поражением инсулярного аппарата поджелудочной железы. Обусловленность энуреза расстройством работы желез внутренней секреции признавали также Cioffari и Clark (1947), Stobbaerts (1952), В. И. Треухов (1958) и ряд других авторов.
Учитывая интимную связь вегетативной нервной системы с деятельностью желез внутренней секреции, отдельные исследователи связывали имеющиеся у некоторых больных энурезом изменения вегетативной нервной системы с эндокринными сдвигами (Breitlander, 1951, и др.).
Как видно из этого, несомненно, далеко не полного, обзора, у А. Я. Духанова (1940) были все основания сказать: «Почти нет железы внутренней секреции, нарушению функции которой тот или иной автор не приписал бы этиологической роли в энурезе».
Между тем, как показывают многочисленные исследования, выраженные эндокринные расстройства встречаются при энурезе лишь в единичных случаях. И. М. Эпштейн отмечает, что прекращение энуреза вовсе не связано с половым созреванием, так как часто энурез прекращается раньше или позднее этого периода. Может быть, здесь имеет определенное значение то, что в данном возрасте подросток особенно остро осознает те серьезные неприятности, которые энурез создает в личной и общественной жизни, и это заставляет его направить свое внимание и волю на преодоление заболевания.
Таким образом, предположение об эндокринных расстройствах как причине энуреза нельзя считать обоснованным. Однако в свете современных представлений о связи энуреза с повышенной интенсивностью тормозных корковых процессов можно предположить, что в отдельных случаях эндокринные сдвиги могут являться одной из причин указанного нарушения корковой регуляции.
Одним из самых старых представлений о происхождении энуреза является предположение о его зависимости от особой глубины сна, обычно свойственной лицам, страдающим энурезом. Эта мысль, как мы видели, была высказана (по крайней мере, по отношению к части больных) еще Petit в конце XVIII века. Однако упоминание об этом мы находим и в знаменитом «Каноне» Ибн-Сины, созданном около 1000 лет тому назад.
Чрезвычайно крепкий, глубокий сон большинства больных ночным недержанием мочи привлекал внимание исследователей и практических врачей. Глубину сна считали основной причиной энуреза Roland (1954), Breger (1962), Noack (1964) и другие авторы. П. Д. Перли (1949) различными дозированными раздражителями исследовал глубину сна у здоровых и у страдающих энурезом. Для того чтобы разбудить больного энурезом, требовалось увеличить силу раздражителя в 2-3 раза по сравнению со здоровыми. Б. В. Андреев (1952) подтвердил эти данные, изучая глубину сна методом актографии. О том же говорил Г. С. Васильченко (1959).
Я. И. Дреерман (1961), наблюдая за сном 56 мальчиков с ночным недержанием мочи, сравнивал его со сном детей контрольной группы. При этом у 46 отмечены были те или иные нарушения сна: в сторону усиления глубины сна - у 35, в сторону снижения - у 11. Особенно глубокий сон встречался у детей, которые мочатся под себя каждую ночь.
На связь энуреза с глубиной сна осторожно указывал Hallgren (1957). Другие авторы включают глубокий сон в число обязательных компонентов в группе причин, вызывающих энурез (А. К. Рутковский, 1955; Я. П. Фрадкин, 1956). Однако эти взгляды встречают немало серьезных возражений.
Lacassie (1946) констатировал, что, во-первых, весьма нередко сон у больных энурезом ничем не отличается от сна здоровых; во-вторых, если существует сочетание энуреза с гиперсомнией, то встречается немало и совершенно здоровых людей с необычайно крепким сном; в-третьих, даже очень крепкий сон обычно имеет избирательный характер: так, привычный к шуму человек продолжает спать при грохоте проходящего мимо окон поезда, но просыпается при писке комара. Другие авторы также отмечают, что и здоровые дети спят крепко (Kaldewey, 1952), причем иногда у них наблюдается еще более глубокий сон, чем у больных энурезом (И. П. Шевцов, 1954). Campbell (1951) также категорически утверждал, что глубина сна не является этиологическим фактором энуреза, «...хотя,- скептически добавляет он,- на нее почти всегда ссылаются родители, чтобы прикрыть отсутствие надлежащей заботы о ребенке».
Н. Ф. Филатов считал, что глубокий сон является не причиной энуреза, а лишь одним из условий для его проявления. Еще Petit считал, что у некоторой части больных энурезом детей акт мочеиспускания обусловлен тематикой сновидения: ребенок мочится в постель будто бы потому, что во сне ему представляется, что он мочится на улице или в уборной. Эту гипотезу, по свидетельству Lacassie (1946), поддерживали ряд французских авторов, говоривших о «мочеиспускании, связанном со сновидениями» и даже о «мочеиспускательном сновидении».
Нам представляется, что в отдельных случаях сочетание сновидение - мочеиспускание возможно. Но отсюда делать вывод, что именно такие сновидения могут послужить причиной энуреза, было бы, по-видимому, очень большой натяжкой. Сновидения, как известно, отличаются большой причудливостью и разнообразием; такая устойчивость и повторяемость их, которая необходима, чтобы вызвать болезнь, была бы поистине поразительной. К тому же для большинства больных энурезом характерен глубокий сон с разлитым торможением, т. е. сон без сновидений.
Поэтому более логично предположить обратное, т. е, считать, что содержанием сновидения становится уже свершившееся мочеиспускание в постель; самый же акт мочеиспускания, по данным И. П. Шевцова (1953, 1955), в какой-то мере снижает глубину сна, что создает возможность возникновения сновидений. Таким образом, больной мочится в постель не потому, что у него имеется определенная тематика сновидения, а потому, что само мочеиспускание вследствие неполного пробуждения воспринимается им как сновидение (Lacassie, 1946).
Некоторые авторы считают, что в происхождении энуреза исключительное значение имеет среда, окружающая ребенка. Birk (1930) и Diesing (1962) указывали, что у детей, страдающих энурезом, часто имеют место плохие домашние условия, в связи с которыми воспитанию детей не уделяется соответствующего внимания. Kaldewey (1952) констатировал учащение энуреза в военные и послевоенные годы, что, по его мнению, было связано с неполноценным питанием, недостаточным сном, домашними заботами и т. д. Установлено также, что энурез более часто встречается у тех детей, которые в раннем возрасте живут в условиях детских домов и интернатов (А. Я. Креймер, 1960; А. Я. Духанов, 1961; В. И. Седов, 1963; Diesing, 1962). При этом на частоту энуреза большое влияние оказывает характер отношения воспитателей к детям, а также взаимоотношения в детском коллективе (Stein, Susser, 1966).
Начиная с конца прошлого века и до настоящего времени было выдвинуто множество теорий, авторы которых пытались объяснить энурез отсталостью физического и психического развития, общей дегенерацией как проявлением наследственного или семейного вырождения, конституциональной неполноценностью и т. д.
Правда, во многих частных вопросах, порой очень существенных, эти исследователи резко расходятся во мнениях, иногда решительно опровергая друг друга. Однако во взглядах авторов есть общее, основное: признание предопределенных с рождения изменений организма в целом или нервной системы, лежащих в основе ночного недержания мочи.
Многие авторы рассматривали энурез как наследственное заболевание, как следствие невропатической конституции или как предрасположение наследственно-конституционального характера.
Используя клинико-генетический метод изучения нервных заболеваний, С. Г. Петровский признавал энурез «рецессивной моногибридной наследственной болезнью», в основе которой лежат аномалии развития в области иннервации мочевого пузыря. По мнению А. П. Штесса (1936), энурез возникает на почве недоразвития или конституциональной аномалии центральной нервной системы, в основе которой имеется наследственный фактор. Неблагоприятной социально-бытовой обстановке в детстве А. П. Штесс отводит роль только способствующего фактора, выявляющего врожденную неполноценность субъекта. А. Я. Духанов находил наследственное отягощение у 57% больных и при этом считал, что такие цифры еще ниже истинных. Чаще всего у одного или обоих родителей имела место неврастения, второе место по частоте занимал алкоголизм и т. д. Автор отмечал и весьма высокий процент семейности: по его данным, энурез встречается в семье и роду в 51% случаев. Dellaert (1950), признающий ночное недержание мочи «типичным детским неврозом», во многом зависящим от ошибок окружения, все же отмечает, что наследственное предрасположение имеет неоспоримое значение, причем наследуется, по его мнению, особая раздражительность стенок мочевого пузыря. Л. О. Бадалян (1969) допускает возможность передачи по наследству при энурезе аномалии развития иннервации мочевого пузыря.
Г. С. Калин (1967) считает, что роль наследственности при энурезе может проявляться по-разному. В одних случаях она настолько отягощена, что заболевание может возникнуть под влиянием незначительного внешнего толчка - физической или психической травмы, сильного переутомления, недостаточного питания и т. д., в других случаях наследственное влияние выражено слабее и для возникновения заболевания необходимы более сильные и длительные неблагоприятные внешние воздействия и, наконец, в ряде случаев, когда при самом тщательном изучении 3, а то и 4 поколений энурез исключался, при этом выявлялись крайне тяжелые материально-бытовые условия, физическая или психическая травма. Далее для доказательства значения наследственности при энурезе Г. С. Калин приводит разную частоту распространенности этого недуга среди родственников больных (46,3%) и здоровых (6,3%). Однако эти данные малоубедительны, поскольку установленная автором частота энуреза среди родственников здоровых лиц даже ниже, чем частота энуреза вообще. Это и понятно, так как, учитывая тщательность, с которой обычно это заболевание скрывают от окружающих, трудно предполагать, чтобы здоровые опрошенные были полностью осведомлены о наличии энуреза у своих родственников.
Л. О. Бадалян (1969) проводил изучение семейных случаев энуреза у близнецов и спорадических форм энуреза. Из 41 семьи, в которой наблюдались секундарные случаи ночного недержания мочи, в 25 семьях им страдали один или оба родителя, брат или сестра пробанда, родственники по линии отца или матери. Из 5 пар монозиготных близнецов 3 пары были конкордантны по энурезу и 2 дискордантны. Среди 15 пар дизиготных близнецов только 2 оказались по энурезу конкордантными, а остальные - дискордантными. Генеалогический анализ семейных случаев энуреза обнаружил двустороннюю отя-гощенность в виде секундарных случаев заболевания (в некоторых случаях в 2 или 3 поколениях), алкоголизма, дипсомании, эпилепсии, заикания. Автор пришел к выводу, что в происхождении ночного недержания мочи наследственный фактор имеет большое значение. Особенно упорное течение энуреза наблюдалось в тех семьях, где не уделялось достаточного внимания вопросам воспитания у детей навыков опрятности. Неблагоприятные условия внешней среды, по мнению автора, могут способствовать «не только реализации наследственного предрасположения к заболеванию, но и реализации болезненного процесса». В связи с этим Л. О. Бадалян придает большое значение в лечении энуреза правильному гигиеническому воспитанию ребенка.
И. В. Орадовская (1969) на основании генеалогического изучения семей близнецов (35 пар), среди которых один или оба партнера страдали эпилепсией, указывала на возможную генетическую связь эпилепсии, энуреза и мигрени.
Большое значение семейному и наследственному факторам в происхождении энуреза придают и другие авторы (Э. Б. Любчинский, 1969; KHngler, 1948; Backus, Me. Gill, Mansell, 1944; Pierce e. a., 1956; Backwin, 1961; Diesing, 1962; Noack, 1964, и др.).
Подробно изучив анамнез у большого числа детей, страдающих энурезом, мы не смогли установить какого-либо значения наследственной отягощенности. У 12% больных энурез наблюдался среди ближайших родственников (в 6%- у одного из братьев, в 2%-у сестер, в 1% - у братьев и сестер, в 3% - у одного из родителей в детстве) и у 9% - у родственников по боковой линии.
Мы провели исследование распространенности энуреза среди детей, один из родителей которых в прошлом страдал этим заболеванием. Из 31 родителя, страдавшего раньше энурезом, к моменту исследования находились в браке 28, в том числе 19, леченных нами. Лишь 4 из 33 имевшихся у них детей в возрасте старше 3 лет страдали энурезом.
При ближайшем рассмотрении заболеваемости энурезом среди родственников выявляется, что она не превышает средних цифр распространенности этого заболевания вообще. Энурез среди других членов семьи во многих случаях зависит от неблагоприятных условий среды, которые способствуют возникновению и закреплению этого заболевания. У родственников по боковой линии ночное недержание мочи может быть простым совпадением, так как энурез представляет собой довольно распространенное заболевание и вызывается у них теми же факторами. Взгляд, согласно которому ночное недержание мочи связано с наследственной его передачей, в сущности говоря, ничем не доказан (А. К. Рутковский, 1955; С. Н. Финогенов, 1965, и др.).
В этом аспекте чрезвычайно интересны и, как мы полагаем, весьма поучительны взгляды Trousseau, который считал, что наследуется не энурез как таковой, а особый, впечатлительный, «невропатический» темперамент, при котором энурез может легко возникнуть. Наблюдения Trousseau в известной степени предвосхитили современные воззрения В. А. Смирнова, указывающего, что энурез - болезнь преимущественно слабого типа нервной системы (у 49% наблюдавшихся им больных) и холеои-ческого (у 35% больных). О преобладании среди больных энурезом лиц со слабым типом высшей нервной деятельности говорили и А. К. Рутковский, Н. Е. Буторина и др.
Разделяя взгляды Trousseau, мы не можем не согласиться и с мнением И. М. Эпштейна, усматривающего одну из причин семейного и наследственного энуреза в семейно-наследственной традиции порочного воспитания детей, нередко и обусловливающей возникновение «семейного» энуреза.
Некоторые авторы придают большое значение при энурезе изменениям в нервно-психическом складе (Я. Сваты, 1965; Lindner, 1963; Lownau, 1965) и даже считают его следствием психической неполноценности (Borza, 1926; Pototzki, 1930; Menzel, 1953). При этом указывается, что среди страдающих ночным недержанием мочи много олигофренов и особенно психопатов.
Kolvin с соавторами (1972) считают, что в возникновении энуреза имеет значение задержка в развитии ребенка, а также семейный фактор. Тот факт, что энурез является частым симптомом при олигофрении, не свидетельствует о прямой связи между этими заболеваниями, так как далеко не все умственно отсталые страдают энурезом, а абсолютное большинство больных энурезом полноценны в умственном отношении. Несомненно, некоторые из больных энурезом отличаются рядом особенностей со стороны интеллектуальной деятельности и эмоциональных проявлений. Однако указанные особенности надо понимать правильно, учитывая тяжелые переживания больных детей, связанные с сознанием своей неполноценности, с нечистоплотностью, которая не может быть скрыта от окружающих, а также в связи с трудностью терапии. Все это оказывает определенное влияние на формирование нервно-психической сферы ребенка. Он становится необщительным, замкнутым, сторонится детского коллектива. Тяжелая душевная депрессия вызывает неверие в свои силы и снижает его успеваемость в школе. Такие явления особенно сильно выражены, если ребенок не огражден от насмешек товарищей, если он не имеет поддержки в своей семье. Нередко бывает, что родители прибегают к наказаниям (как это наблюдалось у 18% обследованных нами детeй), которые еще более ухудшают состояние ребенка. В этом отношении очень показательны детальные исследования Н. Е. Буториной (1968).
По ее данным, у детей, страдающих энурезом, почти всегда встречаются изменения в интеллектуально-мнестической сфере: снижение активного внимания, памяти, мышления, общей интеллектуальной работоспособности (но не восприятия, которое не нарушается). Вместе с тем автор установил полную обратимость данных изменений при излечении этого заболевания. Работа Н. Е. Буториной еще раз подтверждает, что указанные изменения в нервно-психической сфере детей, больных энурезом, являются следствием этого заболевания, а не причиной. Совершенно антинаучной является выдвинутая фрейдовской школой (Strohmayer, 1923; Sadger, 1923; Cernea, 1947; Hild, 1953) теория «мочевой эротики», которая отождествляет энурез с мастурбацией или ночными поллюциями.
Несомненно, целиком пропитана духом фрейдизма работа Вепо-witz (1946). На основании подробного изучения под определенным углом зрения анамнеза у 172 военнослужащих, больных энурезом, автор приходит к выводу, что это страдание - не что иное, как «индивидуальная реакция на специфическую патологическую ситуацию в семье»: в большинстве семей были раздоры между родителями, причем отец был агрессивной личностью; энурез в таких случаях служил как бы бессознательным проявлением враждебности по отношению к отцу; у значительного количества больных имеются сексуальные отклонения, в частности эдипов комплекс.
Статья Benowitz служит ярким примером того, как вследствие ошибочного, предвзятого подхода неправильно истолковываются достоверные наблюдения. Так, можно не сомневаться в том, что раздоры в семье, являясь источником психической травматизации ребенка, могут играть определенную, подчас решающую роль в возникновении энуреза. Но сексуальные нарушения и эдипов комплекс здесь, разумеется, ни при чем.
Michaels и Goodmann (1939), рассматривая энурез как проявление неправильного развития личности, не только связывали ночное недержание мочи с затруднением речи, привычкой грызть ногти, сосать палец и т. д.; но и «установили связь» между энурезом и преступностью, рассматривая больного энурезом как потенциального преступника (!).
На фрейдистском психоанализе основаны и воззрения Johnson и Marshall (1954) о таких психологических причинах энуреза, как желание досадить родителям, стремление вернуться в детство с его безответственностью и т. д. Весьма сходны с предыдущими взгляды Meyerhardt (1954), рассматривающей ночное недержание мочи как активное и сознательное действие, противопоставляемое врожденному инстинкту чистоты.
Вряд ли есть необходимость в опровержении подобных «теорий». Хотелось бы, однако, в противовес им привести высказывание Breitweite: «Ребенок ничего не выигрывает от того, что мочится в постели, а теряет многое. Он теряет не только привязанность родителей и друзей, но и личный покой».
Ряд авторов, начиная с Trousseau, доказывали, что непроизвольное мочеиспускание во сне может являться подчас единственным симптомом скрыто протекающей эпилепсии. На этой позиции, в частности, стояли Clement (1952), Focher (1965), Edwardsen (1972) и другие исследователи. Однако эта точка зрения опровергнута многими исследователями (Е. А. Попов, 1958; М. Б. Цукер, 1961; С. Н. Финогенов, 1965; Gastaut, Roger, Favel, 1960; Poussaint, Greenfield, 1966, и др.), которые указывали на необходимость отдифференцирования истинного энуреза от непроизвольного мочеиспускания во сне при эпилепсии. Последняя встречается значительно реже энуреза, накладывает определенный отпечаток на всю личность больного; энурез часто прекращается в результате самоизлечения (в определенном возрасте) или под влиянием самых разнообразных методов лечения, которые обычно не оказывают эффекта при эпилепсии.
На основании анализа данных электроэнцефалографического исследования Callingaris, de Luca, Cichetti и Sa-bino (1971) установили, что в генезе энуреза эпилепсия не играет никакой роли. Но можно допустить, что в отдельных случаях ночные эпилептические припадки могут имитировать энурез, поэтому однократные непроизвольные мочеиспускания во сне через большие промежутки времени должны настораживать врача в отношении возможного приступа эпилепсии.
Возникновение энуреза объясняли и другими причинами. Немало авторов, обнаружив у известного числа больных энурезом какой-либо симптом, зачастую случайный и не связанный патогенетически с данным заболеванием, пытаются положить именно его в основу болезни и с этой позиции объяснить все случаи энуреза. В доказательство значения данного фактора в происхождении болезни обычно приводятся случаи, когда энурез прекратился после устранения предполагаемой причины. Разумеется, при такой постановке вопроса картина заболевания трактуется весьма односторонне, строятся примитивные гипотетические «механизмы» ее развития без учета индивидуальных особенностей больного и сложных взаимоотношений организма с окружающей средой.
И наконец (к сожалению, не так уж редко!), стремясь доказать недоказуемое, некоторые авторы прибегают ко всякого рода неправомерным статистическим выкладкам. Не удивительно, что подобные «теории» не выдерживают сколько-нибудь основательной проверки. Симптом, описанный в качестве патогномонического, нередко обнаруживается у здоровых людей, но имеется лишь у какой-то части больных энурезом. Однако и у последних устранение причины этого симптома (вроде ношения очков при миопии) далеко не всегда приводит к излечению.
Наблюдениями большого числа исследователей установлено, что больные энурезом в бодрствующем состоянии, как правило, мочатся нормально; могут наблюдаться и такие периоды, когда у них не бывает непроизвольного мочеиспускания во время сна. Заболевание обычно прекращается спонтанно или под влиянием лечения. Эти обстоятельства приводят к мысли о том, что при энурезе нет грубых структурных изменений, а имеются лишь обратимые явления функционального порядка.
В 1931 г. С. Д. Артамонов выдвинул теорию, объясняющую энурез «недеятельностыо сторожевого пункта мочеиспускания». Теоретические воззрения С. Д. Артамонова были дополнены и развиты А. Я. Духановым (1940). По мнению С. Д. Артамонова и А. Я. Духанова, у ребенка в процессе воспитания в коре головного мозга формируется сторожевой пункт, остающийся незаторможенным и во время сна и сохраняющий способность воспринимать раздражения, которые исходят из мочевого пузыря и вызывают растяжение его стенок накапливающейся мочой. Ответ на эти раздражения может быть двояким: или полное растормаживание коры, т. е. пробуждение, или передача импульсации внутри коры к клеткам, подающим по эфферентным путям импульс к расслаблению детрузора, т. е. к адаптации пузыря. Так, происходит в норме, т. е. У здоровых людей. У больных же энурезом деятельность сторожевого пункта мочеиспускания нарушена вследствие особой силы и распространенности тормозного процесса, захватывающего и клетки этого пункта, иными словами, вследствие чрезвычайной глубины сна.
Развивая указанную теорию, А. Я. Духанов дает объяснение так называемому отраженному энурезу, т. е. энурезу, возникающему в качестве второй болезни при самых разнообразных страданиях. Исходя из положения о том, что сильное раздражение одного пункта в центральной нервной системе понижает возбудимость окружающих пунктов, автор считает, что именно в создании такого стойкого очага возбуждения и заключается роль других заболеваний, которые могут стать причиной энуреза.
Теория сторожевого пункта мочеиспускания получила широкое распространение. Не ставя под сомнение ее ценность, а также ценность ряда других оригинальных теорий, мы полагаем, что в патогенезе энуреза основную роль играет невыработка или утрата условного рефлекса в виде пробуждения или расслабления детрузора в ответ на позыв к мочеиспусканию во время сна.
Изучение специальной литературы, анализ анамнестических данных, клинические наблюдения и экспериментальные исследования позволили нам (Б. И. Ласков, 1962) сделать вывод о существовании двух форм ночного недержания мочи: первичной, возникающей с самого раннего детства, и вторичной, начинающейся как болезнь в более позднем возрасте.
О первичном энур ез е, согласно нашим представлениям, мы имеем основание говорить в тех случаях, когда непроизвольное мочеиспускание во сне, продолжаясь с самого рождения, происходит и в дальнейшем, как у новорожденного, по типу безусловного рефлекса, в течение всего времени страдания. Иными словами, в основе той формы энуреза, которую мы именуем первичной, лежит функциональный дефект коры «...в виде отсутствия своевременной выработки нормальной нервной функции» (С. Н. Давиденков, 1953).
Каким же образом возникает подобная форма энуреза? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо проследить, как у человека вырабатывается способность управлять функцией мочеиспускания.
Новорожденный обладает только безусловными рефлексами, в частности, он мочится всякий раз, как только в пузыре накапливается такое количество мочи, которое способно воздействовать на интерорецепторы пузыря. Таким образом, дуга рефлекса замыкается у него в спинном мозге или в подкорке. Но с развитием коры головного мозга (к 5-6 мес) становится возможным обучить ребенка воздерживаться от мочеиспускания на некоторое время и совершать его только при определенных условиях, т. е. выработать рефлекс на наполнение мочевого пузыря. Выработке этого рефлекса способствуют неприятные ощущения от мокрой пеленки или постели, а также воспитание ребенка, направленное на регулирование акта мочеиспускания различными условными раздражителями (акустическими, зрительными, тактильными и др.), применяемыми родителями или воспитателями.
На протяжении второго полугодия жизни ребенок при правильном уходе приучается «проситься» днем, выражая потребность в опорожнении пузыря кряхтением, плачем и т. д. Следовательно, уже в этом возрасте управление функцией пузыря, по крайней мере днем, переходит к коре головного мозга и осуществляется по типу условного рефлекса. Вместе с тем в состоянии сна ребенок по-прежнему мочится в постель, т. е. в это время продолжает действовать прежний механизм безусловного рефлекса. И такое сосуществование двух механизмов мочеиспускания длится годы, так как корковая регуляция акта мочеиспускания полностью вступает в свои права лишь с 2-3 лет.
Разумеется, трудно допустить, что существуют два самостоятельных условных рефлекса: один - дневной, другой - ночной. Более вероятно предположение о том, что условный рефлекс, первоначально сформировавшийся в период бодрствования и имевший силу только для него, в дальнейшем распространяет свое действие и на период сна. При этом расширение действия рефлекса зависит как от воспитания, так и от состояния организма. Если воспитание неправильное, то такого распространения не произойдет и возникнет первичный энурез. Мочеиспускание под себя во сне продолжается, так как дуга рефлекса по-прежнему замыкается на том же уровне - спинальном или подкорковом, как было до этого.
Некоторые авторы (А. А. Зубков, 1947; Я. Сваты, 1965; Homann, 1954; Hallgren, 1957; Harnack, 1957; Diesing, 1962; Noack, 1964, и др.) считают энурез следствием запоздалого или неполного развития волевой регуляции мочеиспускания, т. е. незрелости механизма коркового контроля над мочевым пузырем. Такое положение может сохраняться долго, но в дальнейшем здесь нередко включается еще один дополнительный фактор - патологический, точнее - порочный условный рефлекс. Из-за отсутствия должного ухода, постоянно мокрых пеленок (а потом и мокрой постели) у здорового ребенка образуются такие временные связи, вследствие которых вся обстановка сна становится условным раздражителем, вызывающим мочеиспускание. В дальнейшем действие связанных со сном раздражителей многократно подкрепляется самим актом непроизвольного мочеиспускания во сне. Создается порочный круг, и разорвать его можно лишь путем выработки новых, правильных условных связей.
Таким образом, иногда единственной причиной возникновения энуреза является неправильное гигиеническое воспитание ребенка.
Первичный энурез может развиваться и иным путем. Образование условных рефлексов требует, как известно, нормальной возбудимости и работоспособности клеток головного мозга, поэтому здоровье ребенка является одним из основных условий выработки временных связей. Наоборот, при наличии патологической импульсации с периферии условнорефлекторная деятельность тормозится, в частности затрудняется установление нормальных взаимоотношений между корковым анализатором и интерорецепторами мочевого пузыря в силу отрицательной индукции или подавления одного рефлекса другим, более сильным.
Среди детей, страдающих энурезом, по-видимому, немало лиц с различными заболеваниями, сопровождающимися болевым синдромом. Аналогичную роль может сыграть и хроническая интоксикация (чем бы она ни вызывалась), понижающая возбудимость клеток головного мозга.
Если воспитание правильное, но налицо какие-то причины, препятствующие условнорефлекторной деятельности вообще, то в зависимости от их интенсивности возможны два варианта. При очень сильных помехах условный рефлекс на наполнение пузыря, действующий днем, может не распространиться на ночное время (на состояние сна), когда будут продолжать действовать только прежние, т. е. безусловнорефлекторные связи. При меньших препятствиях распространение условного рефлекса на время сна все же произойдет, но позднее, чем обычно, а действие его будет резко ослабленным, нестойким. В этом случае равновесие оказывается очень шатким: если сонное торможение лишь немного усилится, то рефлекс «не сработает», вступят в действие старые связи, и больной помочится под себя. Напротив, если торможение коры будет почему-либо менее глубоким, то силы условного рефлекса окажется достаточно, чтобы пробудить больного при позыве, и постель будет сухой. Такое неустойчивое состояние может закрепиться надолго и сохранится даже тогда, когда его первопричина - болезнь, препятствовавшая условнорефлекторной деятельности, будет устранена. Но, кроме того, с возрастом, с ростом самосознания ребенка наличие энуреза приобретает характер невротизирующего фактора и способствует развитию пессимального торможения в коре головного мозга. Невротизация же ведет к новым дисфункциям основных нервных процессов, в свою очередь обусловливающих появление новых порочных условнорефлекторных замыканий; создается новый порочный круг - второго порядка.
Вторичный энурез - заболевание, обычно возникающее в возрасте 3-7 лет и очень редко у взрослых. К этой категории могут быть отнесены лишь такие больные, которые в течение какого-то периода времени ощущали во сне позыв к мочеиспусканию и либо пробуждались при его появлении, либо подавляли его путем аккомодации детрузора, что позволяло продолжать сон. Иначе говоря, это такие лица, у которых условный рефлекс, вызывающий пробуждение при позыве или подавлении последнего, уже был выработан, но впоследствии в силу каких-либо причин оказался утраченным или резко ослабленным.
В основе возникновения вторичного энуреза лежит ряд патологических механизмов психогенного или соматогенного происхождения, причем пусковые факторы этих механизмов могут быть и экзо-, и эндогенными. Следует заметить, однако, что у значительного числа лиц указанные причины сочетаются, дополняют друг друга и неразрывно связаны между собой.
Вторичный энурез может явиться следствием расстройства нормальной деятельности коры больших полушарий. В основе его лежит срыв высшей нервной деятельности, приводящий к резкому ослаблению или утрате ряда выработанных ранее рефлексов. При этом в первую очередь страдают те временные связи, которые были созданы позднее и меньше закрепились. К их числу относится и способность регулировать акт мочеиспускания во время сна, тогда как условнорефлекторная регуляция того же акта в период бодрствования, более старая и прочнее закрепившаяся, сохраняется лучше. Но если дисфункция нервных процессов достаточно интенсивна, то страдает и дневная координация, что находит выражение в императивных позывах к мочеиспусканию. Напротив, если расстройство не столь резко, то дневная координация сохраняется целиком, ночная же не разрушается полностью, а только ослабевает. В результате этого, как и при нерезко выраженном первичном энурезе, у одного и того же ребенка могут чередоваться «сухие» и «мокрые» ночи в зависимости от глубины сонного торможения.
Возможен и иной вариант патологического механизма вторичного соматогенного энуреза - значительное нарушение основных нервных процессов в коре вследствие интоксикации, возникающей при каком-либо соматическом или инфекционном заболевании. Преобладание торможения, подавляющего условнорефлекторную деятельность (А. Г. Иванов-Смоленский, 1952), в ряде случаев также может привести к утрате уже выработанных условных связей, в частности рефлекса на наполнение мочевого пузыря. Но тогда вступает в действие спинальное или, возможно, подкорковое замыкание и происходит автоматическое, по типу безусловного рефлекса, мочеиспускание во сне, а это в дальнейшем приводит к невротизации личности, что еще больше закрепляет энурез путем образования прочного стереотипа.
И. П. Разенков (1946) показал, что при общем или частичном голодании наступает снижение или даже полное угасание условнорефлекторной деятельности. Понятно, что количественное или качественное ухудшение питания может привести и к ослаблению или даже разрушению уже выработанного рефлекса на позыв к мочеиспусканию (или к невозможности его выработки). Таким образом, алиментарные факторы могут также иметь предрасполагающее значение в патогенезе энуреза, что и объясняет факт учащения болезни при ухудшении бытовых условий населения.
Как мы уже указали, наряду с тем, что у большинства больных энурезом не удается найти каких-либо патологических изменений в организме, имеется определенный процент больных, у которых обнаруживают изменения в моче-половой сфере, аденоидные разрастания в носоглотке, глистную инвазию и т. д. Естественно, возникает вопрос: какое значение имеют эти патологические процессы в этиологии и патогенезе ночного энуреза?
Известно, что функциональное состояние коры головного мозга вообще, а следовательно, и у больного энурезом определяется влиянием факторов внешней среды и сигналами, которые поступают со стороны рецепторной системы организма. Так, Н. Е. Савченко (1957) удалось экспериментально вызвать непроизвольное мочеиспускание во сне у больных энурезом в ответ на неспецифические раздражители. Следовательно, в тех случаях, когда энурезу сопутствуют какие-либо патологические процессы в организме, они также могут стать источником дополнительных раздражений, поступающих в кору. Последние усиливают тормозные процессы в коре, в том числе и в участке, воспринимающем раздражения, исходящие из мочевого пузыря во время сна. Патологические изменения, обычно легко переносимые здоровым ребенком, могут проявлять свое отрицательное действие лишь в случае недостаточной стойкости условного рефлекса на пробуждение при позыве на мочеиспускание.
Нередко врачу бывает трудно, а иногда и невозможно с достоверностью установить, в связи с какими обстоятельствами возникло заболевание энурезом. Некоторые родители связывают возникновение ночного недержания мочи у их детей с чисто случайными обстоятельствами лишь потому, что они совпали с началом заболевания. Но чаще всего они не, могут указать какие-либо причины или условия, с которыми можно было бы связать появление энуреза. Однако наши данные показывают, что заболевание появляется после психической травмы (24,6% случаев), инфекционных (15%), соматических (13,8%) заболеваний или в связи с неблагоприятными бытовыми условиями (3,5%), а также в связи с обстоятельствами, которые могли повлечь за собой астенизацию организма (переутомление, перенапряжение, недостаточное питание и т. д.).
Под влиянием перечисленных факторов в коре головного мозга во время сна развивается усиленное торможение, в результате чего интероцептивные импульсы, исходящие из переполненного мочевого пузыря, не в состоянии устранить сонное торможение и вызвать пробуждение. В данных условиях проявляется действие временно высвободившихся от корковой регуляции нижележащих (подкорковых и спинальных) рефлекторных механизмов, что в конечном итоге приводит к автоматическому опорожнению мочевого пузыря. Эта точка зрения, ранее высказанная рядом авторов (М. И. Аствацатуров, 1938; Б. И. Ласков, 1953; А. Я. Креймер, 1954, и др.), нашла подтверждение в исследованиях И. А. Пеймера (1959). Используя электроэнцефалографический метод, И. А. Пеймер установил, что у больных энурезом во время сна разлитое торможение в коре головного мозга не распространяется на некоторые подкорковые отделы, которые находятся в состоянии повышенной рефлекторной возбудимости. Осуществляющиеся при этом рефлексы отличаются особой силой и не сопровождаются пробуждением больного.
В патогенезе энуреза имеет определенное значение и тип высшей нервной деятельности больного, так как он в значительной степени влияет на функциональное состояние коры головного мозга. Н. И. Красногорский доказал, что различные функциональные расстройства коры легче всего возникают на почве слабого типа высшей нервной деятельности. Быстрая истощаемость корковых клеток, слабость возбудительного процесса и отсюда трудность образования условных рефлексов у таких детей больше предрасполагают к заболеванию энурезом.
На основании анализа специальных экспериментально-психологических исследований и характеристик больных, данных родителями, воспитателями и учителями, установлено, что в большинстве случаев больные энурезом имеют слабый тип высшей нервной деятельности (А. К. Рутковский. 1955; В. А. Смирнов, 1957; Н. Е. Буторина, 1968; Ж. Ф. Тихонравова, 1971). Однако необходимо иметь в виду, что разнообразные неблагоприятные факторы могут привести к срыву высшей нервной деятельности и у ребенка с сильным ее типом (В. П. Кудрявцева, 1957).
Таким образом, ночное недержание мочи является заболеванием функциональным, близким к неврозам. Но вместе с тем клинические и патофизиологические исследования показывают, что оно не может быть отнесено к таким общим неврозам, как неврастения, истерия и психастения. Энурез следует отнести к «системным неврозам» (по В. Н. Мясищеву, 1967, и И. М. Аптеру, 1966), которые характеризуются нарушением деятельности какой-либо одной системы органов без выраженных органических изменений в них и отсутствием проявлений общего невроза.
Правда, при экспериментально-психологическом исследовании Н. Е. Буторина (1968, 1969) и Ж. Ф. Тихонравова (1968, 1971) выявили некоторые изменения высшей нервной деятельности, характерные для общих неврозов. Но авторы расценивают их как вторичные, возникшие результате длительной, тяжело переживаемой ребенком травмирующей ситуации. В дальнейшем энурез включили в группу системных неврозов и другие авторы (Е. П. Юрченко, Н. Н. Дегтярь, 1969; М. П. Грищенко, В. И. Шаповал, Ф. А. Клепиков, Э. К. Арнольди, 1969; Г. Е. Васильченко, 1969).
Следовательно, в современном понимании энурез относится к группе системных неврозов и возникает в связи с различными неблагоприятными внешними или внутренними моментами, которые приводят к нарушению динамического равновесия между основными нервными процессами в центральной нервной системе. Вследствие этого нарушается условнорефлекторная регуляция акта мочеиспускания во время сна и мочеиспускание во сне осуществляется по типу рефлекса, дуга которого замыкается в нижележащих отделах нервной системы. В результате многократного повторения непроизвольного мочеиспускания во сне этот рефлекс закрепляется и сохраняется в дальнейшем, когда первоначально действовавшие неблагоприятные факторы могут отсутствовать.
Заканчивая главу, нам хочется подчеркнуть, что во многих выдвинутых различными авторами теориях содержится рациональное зерно патологического механизма энуреза. Именно наличие такого рационального зерна и позволяло достигать определенного, подчас значительного, успеха в лечении больных энурезом. Основой заболевания, с нашей точки зрения, является невыработка, утрата или ослабление условных связей, обеспечивающих контроль над состоянием мочевого пузыря во время сна; следовательно, первоочередной задачей терапии является создание или воссоздание указанных связей.

продолжение книги...





Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»


.

Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?


Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?

Читать статью >>
.

Избавляет ли пищевая сода от жира?


Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?

Читать статью >>
.

Можно ли похудеть от зеленого кофе?


Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?

Читать статью >>
.

Омоложение на клеточном уровне


Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?

Читать статью >>




Популярные статьи сайта из раздела «Сны и магия»



Когда снятся вещие сны?


Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...

Прочитать полностью >>



Почему снятся ушедшие из жизни люди?


Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...

Прочитать полностью >>



Если приснился плохой сон...


Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...

Прочитать полностью >>


.

Магия приворота


Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?

Читать статью >>
.

Заговоры: да или нет?


По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?

Читать статью >>
.

Сглаз и порча


Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.

Читать статью >>
.

Как приворожить?


Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.

Читать статью >>




Что вам сегодня приснилось?



.

Гороскоп совместимости



.

Выбор имени по святцам

Традиция давать имя в честь святых возникла давно. Как же нужно выбирать имя для ребенка согласно святцам - церковному календарю?

читать далее >>

Календарь именин

В старину празднование дня Ангела было доброй традицией в любой православной семье. На какой день приходятся именины у человека?

читать далее >>


.


Сочетание имени и отчества


При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.

Читать далее >>


Сочетание имени и фамилии


Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?

Читать далее >>


.

Психология совместной жизни

Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.

читать далее >>
Брак с «заморским принцем» по-прежнему остается мечтой многих наших соотечественниц. Однако будет нелишним оценить и негативные стороны такого шага.

читать далее >>

.

Рецепты ухода за собой


Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?

Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.

прочитать полностью >>

.

Совместимость имен в браке


Психологи говорят, что совместимость имен в паре создает твердую почву для успешности любовных отношений и отношений в кругу семьи.

Если проанализировать ситуацию людей, находящихся в успешном браке долгие годы, можно легко в этом убедиться. Почему так происходит?

прочитать полностью >>

.

Искусство тонкой маскировки

Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!

прочитать полностью >>
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!

прочитать полностью >>

.

О серебре


Серебро неразрывно связано с магическими обрядами и ритуалами: способно уберечь от негативного воздействия.

читать далее >>

О красоте


Все женщины, независимо от возраста и социального положения, стремятся иметь стройное тело и молодую кожу.

читать далее >>


.


Стильно и недорого - как?


Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.

читать статью полностью >>


.

Как работает оберег?


С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.

Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.

прочитать полностью >>

.

Камни-талисманы


Благородный камень – один из самых красивых и загадочных предметов, используемых в качестве талисмана.

Согласно старинной персидской легенде, драгоценные и полудрагоценные камни создал Сатана.

Как утверждают астрологи, неправильно подобранный камень для талисмана может стать причиной страшной трагедии.

прочитать полностью >>

 

Написать нам    Поиск на сайте    Реклама на сайте    О проекте    Наша аудитория    Библиотека    Сайт семейного юриста    Видеоконсультации    Дзен-канал «Юридические тонкости»    Главная страница
   При цитировании гиперссылка на сайт Детский сад.Ру обязательна.       наша кнопка    © Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.    16 +