Б. И. Ласков, А. Я. Кремер. "Энурез" Москва, "Медицина", 1975 г.
OCR Detskiysad.Ru Книга публикуется с некоторыми сокращениями
КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ И УРЕТРЕ. МЕХАНИЗМ МОЧЕИСПУСКАНИЯ
Для понимания расстройств, которые имеют место при энурезе, важно хорошо знать основные данные по анатомии и физиологии мочевого пузыря и уретры, а также о периферических и центральных нервных аппаратах, обеспечивающих регуляцию акта мочеиспускания. Мочевой пузырь — полый мышечный орган, выполняющий функции накопления мочи и ее выделения — мочеиспускания. У новорожденного мочевой пузырь находится в брюшной полости, но в первые же 2 года он опускается в полость малого таза. Наряду с этим первоначально веретенообразная форма пузыря становится со временем овальной (К. Кубат, 1965). Мочевой пузырь в 3—4-летнем возрасте уже в 4 раза больше, чем у грудного ребенка. Емкость пузыря подвержена индивидуальным колебаниям, зависит от пола и возраста; большее, чем емкость, наполнение вызывает у здорового человека позыв к опорожнению пузыря, т. е. мочеиспусканию. В мочевой пузырь по нижне-задней стороне открывается два мочеточника, по которым моча постепенно, с ритмическими интервалами, поступает в полость пузыря; в нижне-передней части начинается мочеиспускательный канал. Стенка пузыря состоит из двух оболочек: наружной — мышечной и внутренней — слизистой. Гладкая мускулатура стенки пузыря располагается тремя слоями, причем наружный построен из волокон, параллельных длинной оси пузыря, средний — из кольцевых и поперечных, а внутренний — из волокон, расположенных косо. Между этими мышечными слоями имеется множество переходных пучков, расположенных в различных направлениях. В функциональном отношении все мышечные элементы пузыря представляют единое целое и обозначаются как m. detrusor vesicae. Наиболее развит средний мышечный слой, особенно у внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, где мышечные пучки охватывают отверстие, образуя внутренний сфинктер уретры. Кроме того, часть волокон мышечной оболочки пузыря, идущих снизу вверх, образует еще так называемую петлю детрузора, окружающую уретру в начальной части и замыкающуюся над ней. При заполненном пузыре растянутые волокна тянут петлю вниз и закрывают выход из пузыря; напротив, при сокращении детруздра петля расслабляется и выход становится свободным (И. М. Эпштейн, 1949). Функция детрузора двоякая: он растягивается при накоплении мочи и сокращается во время мочеиспускания, изгоняя мочу из пузыря. Напротив, внутренний сфинктер уретры, сокращенный во время постепенного наполнения мочевого пузыря, расслабляется во время мочеиспускания. Сжатию мочевого пузыря при мочеиспускании содействует напряжение и сокращение мышц передней брюшной стенки. Моча поступает в мочевой пузырь благодаря перистальтическим движениям мочеточников. Мочеточники проходят через стенку мочевого пузыря в косом направлении сверху вниз. Благодаря этому, а также наличию у их отверстий небольших складок слизистой, играющих роль клапанов, не происходит обратного поступления мочи в мочеточники даже из переполненного пузыря (А. Г. Гинецинский, 1956). Мочеиспускательный канал мужчины — длинная узкая трубка неравномерной ширины. У месячного младенца мужского пола длина уретры равна примерно 5—6 см. С возрастом она постепенно увеличивается; у взрослого длина уретры варьирует от 16 до 22 см, просвет равен в среднем 0,5—0,7 см. Наиболее узок просвет канала — 0,4 см — в перепончатой части, где уретра охватывается наружным сфинктером мочеиспускательного канала. Это произвольная, поперечнополосатая мышца; она генетически и функционально связана с глубокой поперечной мышцей промежности и вместе с ней участвует в образовании мочеполовой диафрагмы. Мочеиспускательный канал женщины значительно короче и шире мужского. У девочек в месячном возрасте длина мочеиспускательного канала равна в среднем 1,6 см; к 16—18 годам длина уретры равна 2,5—3,5 см, а просвет — 0,8—1,2 см. Женская уретра также имеет наружный сфинктер.
У детей первых месяцев жизни выделяется в сутки на каждый килограмм веса 80—90 мл мочи, у детей в возрасте 3—5 лет — около 60—65 мл, у 8—10-летних — около 50 мл, а у 12—13-летних — около 60 мл. Количество выделяемой мочи в сутки увеличивается с 350—380 мл в месячном возрасте до 750 мл к концу первого года, а после 5 лет оно достигает 1 л (В. А. Белоусов, А. Д. Певзнер, 1967). Взрослый человек выделяет в среднем около 1500 мл мочи. Известно, что новорожденные до 6—7-месячного возраста мочатся до 20—25 раз в сутки, к концу первого года число мочеиспусканий уменьшается до 12—15, к 2—3 годам — до 10, дети школьного возраста мочатся 6—7 раз в сутки. Взрослый человек мочится в дневное время обычно от 4 до 6 раз, ночью же либо он не мочится совсем, либо мочится один раз, предварительно просыпаясь от позыва к мочеиспусканию. Однако эти данные являются средними и могут изменяться в значительных пределах даже у одного и того же человека в зависимости от пищевого и водного режима, одежды, окружающей температуры, физической нагрузки и т. д. При увеличенном приеме жидкости повышается мочеотделение и увеличивается количество мочеиспусканий. У людей, которые обычно ночью не мочатся, может появляться потребность в этом при обильном употреблении жидкости на ночь. И наоборот, количество мочи и, следовательно, число мочеиспусканий может резко сокращаться при ограниченном употреблении жидкости, усиленном потоотделении и т. д. Увеличение количества отделяемой мочи носит название полиурии, учащенное мочеиспускание — поллакиурии. Полиурия обычно сопровождается поллакиурией. Но так как человек способен волевым усилием вызвать мочеиспускание (при небольшом количестве мочи), то увеличение числа мочеиспусканий может не сопровождаться увеличением количества мочи. Накопление мочи в мочевом пузыре и периодическое удаление мочи из организма являются сложным актом, который обеспечивается правильной и точной координацией мускулатуры мочевого пузыря и сфинктеров мочеиспускательного канала. При накоплении мочи в пузыре полость его увеличивается, но это увеличение сопровождается лишь небольшим приростом напряжения стенок пузыря. Свойство гладкой мускулатуры растягиваться до определенного предела, почти не изменяя напряжения его стенок, особенно резко выражено в гладкой мускулатуре мочевого пузыря. Расслабление его стенки облегчает аккомодацию к дальнейшему увеличению объема при продолжающемся поступлении мочи. Сокращение детрузора при отсутствии расслабления сфинктера не приводит к мочеиспусканию. При этом возникает наиболее острое ощущение позыва. Если пузырь не опорожняется, эти сокращения детрузора утихают и начинаются вновь после дальнейшего наполнения мочевого пузыря (Г. С. Лагутина, 1957). Когда наполнение мочевого пузыря достигает определенной критической величины, поток импульсов, исходящих из мочевого пузыря, возрастает в связи с раздражением рецепторов, локализующихся в основном между складками, и в действие вступают рефлексы мочеиспускания: сокращается мышца пузыря при одновременном расслаблении сфинктеров и ток мочи, не встречая сопротивления, выливается наружу. Благодаря сокращению мышц брюшного пресса происходит повышение давления в брюшной полости, что содействует опорожнению мочевого пузыря. Выведению мочи в известной степени помогает сокращение поперечнополосатых мышц промежности, окружающих уретру. По мере опорожнения мочевого пузыря его сократительные элементы постепенно укорачиваются, что приводит к ослаблению степени раздражения рецепторов и прекращению позыва к мочеиспусканию. Вместе с этим исчезает повод для возбуждения рефлексов, снимается торможение внешнего сфинктера и мочевой пузырь вновь начинает наполняться мочой (В. М. Хаютин, 1961). У новорожденного отсутствует способность произвольно задерживать акт мочеиспускания, поэтому мочевой пузырь опорожняется у него по мере наполнения. Произвольная задержка мочеиспускания вырабатывается только к концу первого года жизни ребенка. В дальнейшем, обычно к 2—3 годам, эта функция задержки мочеиспускания настолько укрепляется, что начинает проявляться во время сна. У взрослого человека в норме мочеиспускание — акт произвольный, начинающийся только тогда, когда центральная нервная система дает импульс к опорожнению мочевого пузыря. Именно этим объясняется возможность до известной степени задерживать мочеиспускание или в любой момент прерывать его. По этой же причине человек может заставить себя помочиться, когда потребности в этом нет. В некоторых случаях, например при виде уборной, при звуке льющейся воды и т. д., позыв к мочеиспусканию может появиться и тогда, когда мочи в пузыре скопилось немного. С другой стороны, человек, чем-либо занятый, увлеченный, длительное время не ощущает потребности в мочеиспускании даже при переполненном пузыре.
Все это отчетливо показывает корковую регуляцию акта мочеиспускания. Общепризнано, что сигналы, приходящие в кору головного мозга и воспринимаемые как позыв к мочеиспусканию, исходят от нервных рецепторов, заложенных во всех слоях стенки мочевого пузыря, при растяжении последнего скопляющейся мочой. Но какова должна быть степень растяжения пузыря для того, чтобы возник позыв к мочеиспусканию, иными словами, какова емкость мочевого пузыря? Средняя емкость пузыря колеблется, по мнению разных авторов, от 200 до 700 мл. Однако сама емкость пузыря — понятие чисто физиологическое, поскольку она определяется количеством мочи, вызывающим позыв к мочеиспусканию; позыв же появляется у одного и того же человека при разных количествах скопившейся мочи. О степени растяжения мочевого пузыря можно судить и измеряя давление в мочевом пузыре (Э. Ш. Айрапетянц, 1952). Как правило, в условиях эксперимента — при заполнении опорожненного мочевого пузыря жидкостью через катетер — позыв появлялся при давлении 15— 20 см вод. ст., что обычно соответствует 250—300 мл жидкости. Однако при быстром введении жидкости (resp. быстром накоплении мочи) внутрипузырное давление нарастает быстрее, чем при медленном, и позыв появляется уже при сравнительно небольшом количестве жидкости. Графическая запись того же эксперимента показала, что давление в пузыре не нарастает по типу плавно поднимающейся кривой, а претерпевает значительные колебания, иногда падая уже после того, как впервые появился позыв к мочеиспусканию. Такой характер кривой внутрипузырного давления, по-видимому, расшифровывается следующим образом: первый позыв может быть подавлен корой головного мозга путем расслабления детрузора. И только дальнейшее растяжение пузыря жидкостью, достигнув известной степени, дает вновь ощущение позыва.
Следовательно, величина порога раздражения не только индивидуальна, но и у одного субъекта может значительно меняться, иметь двухфазный или многофазный характер. Повышение порога раздражения — это и есть физиологическая трактовка уже упоминавшегося факта, что человек, чем-то занятый, не замечает переполнения мочевого пузыря до того, впрочем, времени, когда появившийся позыв не становится непреодолимым, что бывает при нарастании внутрипузырного давления до 25—38 см вод. ст. Повышение же порога раздражения связано с подавлением возбуждения в одном участке коры более интенсивным возбуждением в другом участке (по И. П. Павлову). Говоря о корковой регуляции акта мочеиспускания, следует помнить, что акт мочеиспускания включает в себя координированное действие не только поперечнополосатой мускулатуры наружного сфинктера уретры, но и гладких мышц детрузора вместе с внутренним сфинктером. Это обеспечивается сложной системой иннервации мочевого пузыря и уретры. Подчревные нервы относятся к симпатической части вегетативной нервной системы, берущей начало из клеток, лежащих в боковых рогах спинного мозга на уровне II—III—IV поясничных сегментов. Пре- и постганглионарные волокна, выходящие из поясничных узлов пограничного симпатического ствола в виде трех брыжеечных нервов, образуют нижнее брыжеечное сплетение. Отсюда выходят подчревные нервы, содержащие, как показано выше, и пре-, и постганглионарные волокна. Вместе с тазовыми нервами они образуют пузырное сплетение, из которого следуют к мочевому пузырю. Тазовые нервы — отдел парасимпатической части вегетативной системы. Они берут начало в III—IV (по И. М. Эпштейну) или III—V (по В. А. Смирнову) крестцовых сегментах, откуда вступают в описанное выше пузырное сплетение, из которого уже под названием пузырных нервов идут к пузырю. В составе и тех и других нервов имеются чувствительные волокна, по которым сигналы следуют через межпозвоночные узлы центростремительно, достигая чувствительных центров спинного и головного мозга. Как симпатические, так и парасимпатические нервы иннервируют и детрузор, и внутренний сфинктер, но действие их противоположно: раздражение окончаний подчревного нерва приводит к расслаблению детрузора и сокращению внутреннего сфинктера, раздражение окончаний тазового нерва — к сокращению детрузора и расслаблению сфинктера. Таким образом, действие подчревных нервов направлено на удержание мочи в пузыре, а тазовых (пузырных) — на изгнание мочи (перекрестная иннервация). Половые нервы исходят из клеток передних рогов спинного мозга на уровне II—III крестцовых сегментов и иннервируют наружный сфинктер мочевого пузыря. В составе их также имеются афферентные волокна. Дополнительным нервным аппаратом мочевого пузыря являются многочисленные нервные ганглии, заложенные в стенке мочевого пузыря (Е. К. Плечкова, 1948). Р. Д. Синельников различает адвентициальное, мышечное, подслизистое и слизистое сплетение. Они связаны с разветвлениями нервов, однако обладают и собственным автоматическим действием, выявляющимся при полном перерыве нервных связей. Так, после перерезки всех нервов, идущих к мочевыводящему аппарату, мочеиспускание все же осуществляется, но автоматически, без позыва, и лишь при переполнении мочевого пузыря, причем последний опорожняется не полностью. Из всех нервов, обеспечивающих функцию накопления и выделения мочи, наибольшее значение имеют тазовые нервы. Перерыв обоих тазовых нервов приводит к резкому расстройству мочеиспускания при частичном недержании мочи. Напротив, перерезка подчревных нервов мало отражается на функции пузыря, а перерезка срамных нервов только ослабляет запирательную функцию наружного сфинктера. Отсюда следует, что спинномозговые центры не играют главной роли в регуляции мочеиспускания (у взрослого человека) и что функции мочевыводящего аппарата регулируются в основном центрами головного мозга (субкортикальными и кортикальными). Часть волокон из всех спинальных центров, связанных с мочевыводящим аппаратом, образует рефлекторные дуги, замыкающиеся в спинном мозге. Другая часть в составе боковых пучков спинного мозга идет к подкорковым центрам мочеиспускания. В коре больших полушарий предполагают наличие двух центров мочеиспускания, связанных эфферентными и афферентными путями с подкорковыми центрами. Первый корковый центр, расположенный в парацентральной дольке, управляет функцией мочевого пузыря и внутреннего сфинктера; второй, управляющий деятельностью наружного сфинктера уретры, находится в передней центральной извилине. Некоторые авторы полагают, впрочем, что в коре имеется только центр наружного сфинктера, центра же гладкой мускулатуры мочевого пузыря и сфинктера его не существует, и деятельность последних включается автоматически, посредством передачи рефлекса на нижние дуги. Сложная иннервация мочевого пузыря делает возможной весьма совершенную регуляцию мочеиспускания У здорового человека. Благодаря ей кора воспринимает сигналы о наполнении мочевого пузыря, расшифровывая их как позыв к мочеиспусканию. С другой стороны, именно вследствие наличия соответствующих центров в коре возможна адаптация детрузора с подавлением позыва или с произвольным осуществлением акта мочеиспускания.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +