Ревматизм представляет собой заболевание, имеющее большое значение: он широко распространен, дает большую летальность. Изучение прогноза при ревматизме и ревматических поражениях сердца имеет существенное значение. Для решения вопроса, отчего же зависит прогноз при ревматизме, нами и рассмотрены случаи с летальным исходом и проведены динамические наблюдения над клиническими формами ревматизма.
За последние 5 лет в клинике умерло от ревматизма и ревматического поражения сердца 43 человека, из них 24 женщины и 19 мужчин.
Видно, что наибольший процент погибших от ревматизма и ревматического поражения сердца падает на молодой возраст: из 43 умерших 31 были молодого возраста, а старше 50 лет умерла только одна больная. Максимум умерших падает на возраст от 21 до 30 лет. Из 43 случаев, закончившихся летально, с сердечной формой ревматизма было 42 чел., а с сердечно-суставной — только одна больная. Из них в активной фазе ревматизма с симптомами недостаточности кровообращения было 28 чел., в том числе с септическим процессом 13 больных; в активной же фазе без симптомов недостаточности кровообращения—12 чел.; в фазе ремиссии—3 чел,, причем все они имели недостаточность кровообращения; у одной больной процесс имел септическое течение.
За 1951 год прошло через клинику 65 больных с ревматическим процессом. Видно, что с сердечной формой ревматизма оказалось 42 чел., с сердечно-суставной формой — 16 и только с суставной формой 7 чел. Из числа этих больных в активной фазе ревматизма с симптомами недостаточности кровообращения поступило 34 чел., в активной же фазе, но без нарушения кровообращения —8 больных, всего 42 чел. Из них с септическим процессом было двое больных. В фазе ремиссии оказалось 23 больных, причем все они поступали с нарушением кровообращения, а у трех из них процесс принял септическое течение.
Из вышеизложенного видно, что подавляющее большинство, а именно 42 чел. из 43 умерших, имели сердечную форму ревматизма и только одна — сердечно-суставную. Из 65 клинических больных 42 человека также имели сердечную форму ревматизма.
Таким образом, с точки зрения тяжести прогноза имеет значение не суставная форма ревматического процесса, а поражение сердца.
Доказательством этого является и то, что из 65 больных, прошедших за 1951 год, 7 чел., поступивших только с суставными приступами, выписались в удовлетворительном состоянии, без клинической картины поражения сердца; смертельного исхода эти случаи не давали.
Нам кажется, что прогностическое значение имеет и возраст, в котором возникает ревматический процесс. Так, из 43 умерших 4 больных, у которых процесс возник в детском возрасте, уже в 20—25 лет были тяжелейшими сердечными больными, а в 24—29 лет умерли с явлениями недостаточности кровообращения II и III степени. Это дает право считать, что чем раньше возникает ревматический процесс, тем хуже прогноз. Это положение мы можем подтвердить не только на летальных случаях, но и на других клинических больных.
Так, из 60 больных у 11 чел., которые перенесли первые приступы ревматического процесса также в детском возрасте (до 10 лет —один больной, с 10 до 15-ти—5 больных, с 15 до 20 лет—5 больных), уже в 16—27 лет имелась недостаточность кровообращения II—III степени.
Больной Д., 16 лет, ученик 6 класса (история болезни № 3029), поступил в клинику в апреле 1951 г. с жалобами на одышку даже в покое и кровохарканье. В 10-летнем возрасте больной перенес первый приступ суставного ревматизма. Через год он стал замечать при физической нагрузке небольшую одышку, которая постепенно нарастала и к моменту поступления в клинику была очень резкой, даже в покое. Со стороны сердца отмечена следующая патология: границы сердца были значительно увеличены; при аускультации определялся систолический и пресистолический шум на верхушке, хлопающий первый тон, акцент второго тона на легочной артерии; пульс 80 ударов в минуту; кровяное давление —100/60 мм рт. ст. Печень выступает из подреберья на 3 см.
Клинический диагноз: ревматизм, активная фаза, кардиальная форма, эндомиокардит на фоне комбинированного митрального порока с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, с недостаточностью кровообращения II степени.
Больной выписался из клиники через два месяца со значительным улучшением, но активный процесс и симптомы недостаточности кровообращения полностью ликвидированы не были.
Из 43 умерших у пяти больных, заболевших в более позднем возрасте (в 24—30 лет), давность процесса определялась 20—22 годами, и больные погибали уже в возрасте 45—49 лет. Из 60 больных, прослеженных клинически, у 16-ти, тоже в более пожилом возрасте, нами получены следующие данные: ревматический процесс, возникший в 24—30 лет, только через 15— 20 лет приводил к недостаточности кровообращения I или II степени.
Больной Д., 51 года, бухгалтер (история болезни № 1472) поступил в клинику 23 февраля 1951 г., выписан 29 марта того же года с жалобами на одышку даже в покое и кровохарканье. Первый приступ суставного ревматизма перенес в 21 год. Через 10 лет приступ повторился. Третий приступ ревматизма возник через 20 лет, и одновременно появились первые симптомы недостаточности кровообращения.
Клинический диагноз: ревмокардит, комбинированный порок митрального и аортальных клапанов, брадисистолическая форма мерцательной аритмии, нарушение кровообращения 1 степени.
Все это дает право считать, что чем раньше возникает ревматический процесс, тем хуже прогноз.
Второе, на что надо обратить внимание, это анатомические изменения, которые происходят в сердце под влиянием ревматического процесса. Так, поражение только мышцы сердца иногда может проходить бесследно, поражение митрального клапана с присоединением стеноза резко ухудшает прогноз так как наступают глубокие гемодинамические нарушения, что является очень неблагоприятным моментом для больного, страдающего ревматизмом. Поэтому не случайно, что из 43 умерших больше половины (24 случая) наших больных с ревматическим процессом имели комбинированный митральный порок со значительным преобладанием стеноза и с таким тяжелым осложнением, как нарушение ритма типа мерцательной аритмии (у одного больного мерцательная аритмия сопровождалась пароксизмами атриовентрикулярной блокады, у другого — трепетанием предсердий и периодическим появлением полной блокады). Что касается клинических случаев, то наиболее тяжелое течение ревматического процесса было также у тех больных, которые имели комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза атриовентрикулярного отверстия (таковых было 37 чел.). Нам кажется, что небезразлично в смысле прогноза и присоединение к митральному пороку аортальной недостаточности, так как наиболее тяжелые наши больные (19 чел.) погибли, имея именно такую комбинацию. У них более длительное время продолжалась температура, быстрее нарастали симптомы недостаточности кровообращения. Если у больных только с митральным пороком нарушение кровообращения наступало через 8— 10 лет и проявлялось в недостаточности I степени, то у второй группы больных недостаточность кровообращения наступала уже через 2—3 года и достигала II и III степени.
Больной О., 34 лет, инвалид труда (история болезни № 4587), поступил в клинику 12 июня 1947 г., умер 3 июля того же года. Болен с 1939 г. В 1943 г. появились симптомы недостаточности кровообращения II степени, которые постепенно нарастали и в 1947 г. достигли III степени. Больной поступил в клинику в тяжелом состоянии —с резкой одышкой даже в покое, с небольшими отеками на ногах. Границы сердца были резко расширены. При аускультации установлено: систолический.и пресистолический шум на верхушке и акцент на втором тоне легочной артерии, диастолический шум на аорте. Пульс —54 в минуту, аритмичный (мерцательная аритмия). Кровяное давление 120/40 мм рт. ст. Пальпировалась огромная застойная печень.
Клинический диагноз: затяжной ревмосептический эндокардит, комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза и недостаточностью аортальных клапанов, декомпенсация III.
Патологоанатомический диагноз: ревматизм, возвратный бородавчатый эндокардит с поражением митрального, аортального и трехстворчатого клапанов. Явления стеноза и недостаточности (с преобладанием стеноза) митрального и аортального клапанов. Геморрагические инфаркты легких. Мускатная печень с явлениями цирроза. Инфаркты правой почки и селезенки.
Ставя перед собой вопрос, какова же зависимость между давностью заболевания и прогнозом, мы по нашим данным можем высказать предположение, что прогноз зависит не столько от срока заболевания, сколько от характера течения последнего. Так, из 28 больных в активной фазе ревматизма с симптомами недостаточности кровообращения в четырех случаях ревматический процесс продолжался меньше года, и больные погибали на первом году заболевания. Это больные, у которых особенно бурно протекал ревматический процесс с присоединением таких осложнений, как инфаркт легкого и других органов, с прогрессивным нарастанием недостаточности кровообращения. У больных из этой же группы процесс продолжался от одного до пяти лет и у 12-ти — от шести до десяти лет.
Что касается второй группы — с активной же фазой, но без симптомов недостаточности кровообращения, в которую входило 12 чел., то среди них у двух больных летальный исход наступил также на первом году заболевания. Это те больные, у которых ревматический процесс развивался в очень молодом возрасте, протекал бурно, быстро вовлекая в процесс все оболочки сердца. Повидимому, такое течение можно объяснить тем, что этому возрасту свойственны более бурные гиперергические реакции. Эти больные погибали от острой сердечнососудистой недостаточности.
У третьей группы больных в фазе ремиссии, в количестве трех человек, длительность процесса была более продолжительна, в среднем от 10 до 12 лет (к последней принадлежали люди более пожилого возраста). Летальный исход наступал у них в связи с недостаточностью кровообращения II и III степени.
У 60 больных, прослеженных клинически, получены почти те же данные. У 34 больных в активной фазе с симптомами недостаточности кровообращения оказались следующие сроки заболевания: у 9 чел,—до одного года, у 6—от 1 до 2 лет, у 8—от 3 до 5 лет, у 9—от б до 10 лет и у двух—от 11 до 15 лет.
У восьми больных в активной фазе, но без нарушения кровообращения продолжительность заболевания до одного года была у 6 чел., а от одного до двух лет—у двух больных.
Мы считаем, что исключительно важное значение при решении вопроса о прогнозе имеет частота вспышек ревмокардита.
По нашим данным, из 45 умерших больных у 28-ми в активной фазе ревматизма с симптомами недостаточности кровообращения в среднем было от двух до пяти рецидивов ревмокардита, у 10 больных — повторные приступы суставной формы ревматизма. У некоторых больных процесс давал еспышки ежегодно в течение четырех лет, а у пяти из них уже через 4 года развилось нарушение кровообращения II степени возрасте 16 лет.
Больной 3., 16 лет, ученик (история болезни № 8531), поступил в клинику 12 октября 1951 г., выписан 23 ноября этого же года. Жалобы на резкие боли в области сердца, резкую одышку, не проходящую даже и в покое. В 13-летнем возрасте перенес приступ суставного ревматизма. Через год — рецидив ревмокардита. В следующем году появились первые симптомы недостаточности кровообращения II степени.
Клинический диагноз: ревматизм, активная фаза, 4-й приступ, сердечная форма, эндомиокардит, комбинированный митральный и комбинированный аортальный пороки.
Недостаточность кровообращения II степени.
Среди 60 больных, которые находились под клиническим наблюдением, из 34 больных с активной фазой и нарушением кровообращения 23 человека перенесли от одного до двух приступов, 14 больных имели от 3 до 5 приступов, у пяти человек насчитывалось от 6 до 10 вспышек ремокардита. У последних уже через 2—3 года наступила недостаточность кровообращения II и III степени в возрасте 16—18 лет.
Таким образом, при решении вопроса о прогнозе можно сделать вывод, что чем интенсивнее протекает процесс и чем чаще наступают рецидивы, тем хуже прогноз.
Нам кажется, что тесную связь со вспышками активного ревмокардита имеет и возникновение недостаточности кровообращения: чем больше количество приступов, чем чаще они возникают, тем быстрее развивается недостаточность кровообращения, достигая III степени и давая тяжелый прогноз.
Из 43 случаев с летальным исходом с ревмосептическим процессом было 14 чел. Процесс заболевания протекал у них особенно тяжело: держалась высокая температура, быстро наступала анемизация, доходящая до 13% (4 случая), часто присоединялись такие осложняющие моменты, как множественные инфаркты (3 больных) и др. У всех этих больных быстро наступал летальный исход.
В числе 74 больных, прошедших за 1951 год, с ревмосептическим процессом было 9, из них с улучшением выписалось двое, без улучшения осталось 3 человека, умерло 4 больных. Таким образом, у данной группы больных прогноз в большинстве случаев был печальный. Поэтому очень важно раннее распознавание присоединяющегося септического процесса к основному ревматическому процессу для того, чтобы иметь возможность своевременно провести лечение массивными дозами пенициллина, что может продлить жизнь больного.
Иногда прогноз зависит не от основного ревматического процесса, а от возникающих тяжелых осложнений или присоединяющихся интеркурентных заболеваний. Так, у двух больных на секции был обнаружен тромбоз мозговых сосудов, 4 больных умерли от кровоизлияния в мозг, один—от тромбоза левого ушка сердца, 5 больных—от присоединившейся пневмонии.
Прогноз при ревматизме обусловлен не только состоянием сердечно-сосудистой системы, но и состоянием всех систем организма и, прежде всего, состоянием нервной деятельности больного. Роль последней недостаточно оценивается при течении ревматических процессов и их исходе. Мы можем привести пример, когда семейная драма, которая нарушила равновесие организма, послужила причиной вспышки ревмокардита (больная К., 27 лет). У другого больного причиной вспышки послужила контузия (больной М., 27 лет), вызвавшая недостаточность кровообращения.
Для того чтобы предупредить поражение сердца при ревматизме, необходимо при первом же приступе проводить больному соответствующий режим и лечение массивными дозами салициловых препаратов.
Больным, имеющим пороки сердца, нужно создать такие условия труда и быта, чтобы предохранить их от рецидивов ревмокардита и наступления недостаточности кровообращения, что даст возможность продлить их трудоспособность и продолжить их жизнь.
Выводы
1. Прогноз при ревматизме определяется характером и степенью поражения сердца, он зависит от фазы течения ревматического процесса, от частоты и тяжести повторных ревматических приступов, от присоединения септического состояния и от наступающей недостаточности кровообращения.
2. Наибольшую летальность в молодом возрасте обнаруживают больные с присоединяющимся септическим процессом, с локализацией его на аортальных клапанах; больные в среднем возрасте погибают в большинстве случаев от недостаточности кровообращения.
3. Клинический опыт и анализ секционных данных убеждают в том, что правильная организация режима больного в активном периоде ревматизма и лечение его массивными дозами салициловых препаратов предотвращают развитие последующих глубоких поражений сердца и тем самым улучшают прогноз.
4. Правильное трудоустройство больных постревматическими поражениями сердца, профилактика и своевременное лечение недостаточности кровообращения удлиняют период активной трудоспособности больных с ревматическими пороками сердца и общую продолжительность их жизни.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +