Больной Б., 31 года. Образование начальное. Поступил в Институт неврологии АМН СССР 6/VI 1961 г. Диагноз: ревматический порок сердца, недостаточность митрального клапана и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, остаточные явления эмболии левой средней мозговой артерии, моторная афазия, гипертензионный синдром.
Анамнез со слов жены: до настоящего заболевания больной считал себя здоровым, работал кочегаром на заводе. За год до заболевания стал жаловаться на головные боли и боли в области сердца, обращался по этому поводу к врачам. 25/II 1960 г. в 3 часа ночи на работе больной внезапно упал и потерял сознание. Был отправлен в больницу, где находился в тяжелом состоянии несколько дней. Придя в себя больной не мог говорить и двигать правыми конечностями. Выписан из больницы с улучшением, затем в марте—апреле 1961 г. был на восстановительной терапии в нервном отделении больницы им. Боткина.
В детстве болел ангинами, были боли в суставах с припуханием. Много и часто выпивал. Объективно: артериальное давление 110/70, пульс 60 в минуту, аритмичный. Нервная система: снижена чувствительность на правой половине лица, отмечается сглаженность правой носогубной складки. Язык при высовывании слегка отклоняется вправо. Острота зрения, поле зрения и глазное дно в пределах нормы.
Движения в конечностях в полном объеме, но в правых движения несколько замедлены, особенно в кисти и стопе. Выраженная правосторонняя гемигипестезия, слегка расстроена мышечно-суставная чувствительность в пальцах правой кисти. Рефлексы на правых конечностях повышены. Моторная афазия — говорит всего лишь несколько слов. Понимание речи сохранено.
Данные психологического обследования и динамика восстановления. По данным-первичного обследования речевое общение с больным крайне затруднено, так как больной произносит лишь 4—5 слов — имена родственников (Гася, Маша, Шура, Паша, бранный эмбол). Стремится к контакту, красочно объясняется жестами, мимикой. Эмоционально лабилен, настроение чаще хорошее. Интеллектуальные функции изменены, но не грубо.
Повторная речь. Из отдельных звуков возможно повторение гласных а, о, у, и, губных м, п. Остальные звуки не повторяет. Называние полностью отсутствует.
Понимание чужой речи. Доступно выполнение простых инструкций и правильное восприятие обиходной речи. Более сложные задания выполняет не сразу. Например: «поднимите руку» — ( + ); «поднимите правую руку» — ( + ); «поднимите правую руку, а левую положите на затылок» — (—), не выполняет. Затруднения при выполнении инструкций часто связаны с непониманием значения предлогов. «Положите карандаш на книгу» — ( + ); «положите карандаш под книгу» — ( + ), но неуверенно. «Положите карандаш в книгу»—(кладет на книгу). Отдельные слова воспринимает правильно.
Чтение: вслух читает только слова мама, папа. Найти (узнать) заданную букву среди других не может. Проверка чтения про себя показала доступность узнавания некоторых слов. Так, среди слов дом, окно, кошка, перо, рука больной сразу нашел слова дом, кошка, рука. Слова окно и перо перепутал.
Письмо: списывание текста было доступным, но больной только частично понимал списываемое. На слух мог написать лишь буквы а, м, с, з, к, свое имя и часть своей фамилии Барш, довести запись своей фамилии до конца больной не мог. Звуковой анализ. Больной с самого начала правильно определял количество звуков в 3—4 буквенных словах, однако вычленение порядкового места буквы в слове было невозможно.
Праксис. При повторении звуков речи отмечалась апраксия артикуляторного аппарата. Больной выполнял верно все пробы языком, надувал верно по показу и по инструкции щеки, вытягивал губы; но при повторении гласных звуков смешивал их, произносил по показу вместо а — у и наоборот. Повторение согласных было невозможным. Иногда наблюдались и поиски нужной артикуляции. Переключения с одной артикуляторной позиции на другую были очень трудны. Также было невозможно отраженное произношение слогов и целых слов. Пространственной и конструктивной апраксии у больного не было.
Счет. Элементарный письменный счет был доступен. Устное называние цифр — невозможно. Специальные исследования показали, что мышление больного и возможности его памяти были относительно сохранны. Он хорошо осмыслял сюжетную картинку, относительно правильно складывал серии картинок. Поведение больного в отделении было вполне адекватным. Больной крайне тяжело переживал отсутствие речи, был подавлен, замкнут.
Таким образом, у больного Б. через 3 1/2 месяца после инсульта обнаружилась грубая моторная корковая афазия с явлениями апраксии артикуляторного аппарата, грубой алексией и аграфией. Обращает на себя внимание тот факт, что за 1 год и 4 месяца с момента инсульта несмотря на молодой возраст больного, почти не отмечалось спонтанного восстановления речевых функций. Поэтому восстановительную работу необходимо было направить на перестройку нарушенных речевых функций. Вряд ли здесь можно было рассчитывать на эффективность применения методов стимуляции. Тем не менее, 2—3 занятия мы безрезультатно пытались добиться речевой продукции с помощью разных методов (повторения, пения знакомых песен, вычленения слов из автоматизированных рядов, использования эмоционально значимых слов и т. д.).
Наличие у больного как элементов апраксии артикуляторного аппарата, так и эфферентной моторной афазии (отсутствие активной и повторной речи) — выдвигало следующие задачи первого этапа работы с больным: 1) развитие элементарного устного высказывания, 2) изжитие апраксии, развитие возможности артикуляторных переключений, 3) восстановление чтения и письма.
Несмотря на начало работы с больным только через 1 год 4 месяца после мозгового поражения было решено и в данном случае применить методику по предупреждению телеграфного стиля. Впервые с этим больным была сделана попытка работу по так называемой «постановке звуков речи» также ввести в русло предупреждения. Имелось в виду предупреждение литеральных парафазии, неизбежных у больных с апраксией артикуляторного аппарата при ненаправленном восстановлении.
В связи с этим вставала задача сочетания определенной последовательности вызова звуков речи (их постановки), со специальным отбором слов, вводимых в речь больного, с предупреждением телеграфного стиля. В этих целях прежде всего развивался глагольный динамический фундамент речи больного и ограничивался вначале предметный словарь.
В целях профилактики парафазии, парафазических смешений, постановка близких по артикуляции звуков производилась со значительными интервалами, причем близкие звуки вводились в речь различными способами. Наметилась следующая последовательность вызова звуков: а, у, х, м, с, т, о, в, п, н, и, ш, л и т. д. Вначале использовались следующие звукосочетания и слова (глаголы, частицы, местоимения): ау, уа, мама, ух, ах, ум, ам, му, там, тут, вот, дай, пить, да, нет, хочу, спать, есть, ем, иду, я, сам. Приведем протокол 1-го занятия.
Логопед: С, мы начинаем с вами работу, не волнуйтесь. Все будет хорошо. Вы скоро убедитесь, что не все потеряно. Внимательно следите за моими губами и старайтесь подражать мне. Широко откройте рот, так: а ... а.
Больной (сначала неуверенно открывает рот... Губы и мускулатура лица напряжены): А ... а.
Логопед: Ну, вот, видите. А — совсем хорошее. А теперь скажем другой звук. Будьте внимательны: у.
Больной: А ... Л.
Логопед: С, давайте нарисуем звук а. Чтобы сказать а надо вот так: рот широко раскрыть (рисует большой круг). Повторите за мной а.
Больной: А.
Логопед: А у звука у маленький кружочек. Совсем-совсем маленький, у.
Больной (ищет, сжимает губы): У — у ...
Логопед: С, а теперь давайте повторим звук а. Смотрите на кружочек и на мои губы.
Больной: а ... а ... аааа.
Логопед: Не надо. Не беспокойтесь. Вы это уже не забудете. Повторим у.
Больной: У, у, у (улыбается).
Логопед: Очень хорошо. А теперь прочтем эти буквы (даются буквы разрезной азбуки): а, у.
Больной читает эти буквы, но еще часты поиски, иногда вместо а читает у и наоборот.
Логопед: Теперь напишем эти буквы. Напишите а.
Логопед: С, попробуем сегодня вызвать еще один звук «X». Откройте рот. Не надо так широко. Давайте подуем на руки, чтобы было тепло. Вот так х, выдыхайте, еще раз.
Больной: Дает сначала выдох, а затем улавливает звук х.
Логопед: С, запишем этот звук. Он пишется вот так: х. Сделаем еще раз: х, х, х. Хорошо. А теперь запишем этот звук (запись правильная).
Логопед: С, а теперь мы можем получить маленькое слово ах. (Дается картинка — девочка разбила чашку).
Больной: А ... а ...
Логопед: Подышите шумно ... х.
БОЛЬНОЙ: х;... х:...
Логопед: А... х; ах; ах.
Больной: А ... х; а ... х ... а ... х.
(Интервалы между звуками постепенно сокращаются и получается слитный слог).
Логопед: У девочки разбилась чашка: ах.
Больной: А ... х, А ... х.
Логопед: Хорошо. А теперь другое слово получим. Смотрите на эту картинку. Рабочие сбрасывают бревна. Ух ...; у ... х, у ... х. Сначала узкий кружочек, затем выдох: у... х.
Больной: А ... х, у х, у .... х, у ... х.
Логопед: Давайте напишем эти слова: Ах, Ух.
Больной: Очень неуверенно, все время смотрит на губы логопеда, но пишет верно.
Логопед: С, дома напишите эти буквы и слова. Пытайтесь читать их. Возьмите азбуку. Видите, уже сегодня мы получили 3 звука и новые слова. Повторите: Ах, ух (больной повторяет). Хорошо. Идите ....
На 4-м занятии был вызван звук м и введен в сочетания ам, ум, ма, мама, му. Повторялись звуки у, а, х и сочетания из них ау, уа, ах, ух, ха-ха. Эти звуки и слова читались, писались со слуха, уточнялись артикуляционно, давались в различных комбинациях для выработки быстроты артикуляционного переключения с одного звука на другой. На следующем, 5-м, занятии был вызван звук с (тоже на основе тактильно-зрительного подражания) и образовано слово сам. Выписка из протокола:
Логопед: С, прочтите это слово сам.
Больной: С ... а ... м.
Логопед: Ближе друг к другу произносите звуки слова сам. потяните с-а-м.
Больной: Са... ма.
Логопед: Нет, не сама. Сам «м». на конце должно быть коротким.
Больной: Сам.
Логопед: Ответьте на такой вопрос. Вы едите сами?
Больной: Сам (с помощью логопеда).
Логопед: А одеваетесь вы сами?
Больной: Сам (тоже с помощью логопеда).
Логопед: Ходите вы сами, или вас возят на каталке?
Больной: (улыбается): Сам. (Почти без помощи логопеда).
Логопед. Хорошо. Теперь запишем слово сам.
На этом занятии закрепляются все пройденные уже звуки и сочетания из них. На пятом занятии были поставлены звуки в и о, п и образованы слова Вава, Вова. На 8-м занятии был вызван звук т и получены слова: тата, тут, там, вот, суп, папа. Необходимо отметить, что закрытый слог у больного вводился с большим трудом. Больной или добавлял звук а (тута, тама) или отрывал последний согласный звук от предыдущих. На этом же занятии получаем первые фразы из слов я сам, я тут, Тася там, Шура там. Выписка из протокола занятия от 23/VI:
Логопед: С, где Ваша палата?
Больной: Т ... а .. м.
Логопед: Скажите лучше.
Больной: Там.
Логопед: Где Вы занимаетесь?
Больной: Тут.
Логопед: Где Вы спите?
Больной: Та ... м.
Логопед: Где Вы учитесь читать?
Больной: Ту ... т.
Логопед: Где столовая?
Больной: Там.
Логопед: Где сад?
Больной: Там.
Логопед: Где ваша жена, Тася?
Больной: Тася там.
Логопед: Где сейчас живете вы?
Больной: А тут (а временно заменяет я).
Логопед: Где сейчас Шура? (сестра больного).
Больной: Шура там.
Логопед: Где мы занимаемся?
Больной: ... М ... тут.
На этом занятии спонтанно возникло слово хорошо. Слово звучало смазанно, скорее это был контур слова хаашо, звук ш звучал тоже не очень четко. Мы фиксировали внимание больного на том, что начали появляться свои слова. На 9-м занятии был вызван звук и. По букварю читали слова Ива, Тата и Тома и т. д. Звук и оказался довольно легким для больного, и мы сразу же перешли к вызову звука я, соединяя звуки иа. На этом же занятии был уточнен звук ш.
К концу занятия удалось получить фразу: «я хочу пить» — Иа хошу пит. Я — было разложено на составные части; ч — заменялось звуком ш сознательно, так как аффрикаты очень трудные звуки и временно, больной это хорошо понимал, был заменен звук ч звуком ш. В слове пить не было на конце смягчения, так как отдельный смягченный звук тоже был очень труден больному. Затем было начато составление из отдельных букв и слов этой фразы, а также слов тут, там, вот, хорошо и пока. Все отглагольные слова и глаголы прорабатывались по системе вопросов и ответов, закреплялись, уточнялись. На 10-м занятии (28/VI) перешли к звуку д и получили слова да, дай. Выписка из протокола:
Логопед: С, вы сегодня уже ели?
Больной: Да.
Логопед: Вы были на занятиях по физкультуре?
Больной: Да.
Логопед: С, Вы уже обедали?
Больной: Отрицательно качает головой.
Логопед: С, у Вас врач уже был?
Больной: Да.
Логопед: С, сейчас мы будем работать над новым словом дай. Как вы попросите пить, С?
Больной: А хоу пит.
Логопед; А иначе, как вы попросите пить? Дай.
Больной: Смотрит на губы логопеда и повторяет Дай.
Логопед: С, попросите у меня карандаш (логопед артикулирует молча).
Больной. Да ... и.
Логопед: Еще раз повторите.
Больной: Да ... и.
Логопед: Дай.
Больной: Дай.
Логопед: Попросите пить (логопед беззвучно помогает больному).
Больной: Дай пит.
Логопед: Попросите тетрадь.
Больной: Дай.
Логопед: А теперь я попрошу у вас карандаш. Дайте мне карандаш.
Больной: (Дает).
Логопед: Дайте мне тетрадь.
Больной: (Дает тетрадь).
На ближайших трех занятиях (11-м, 12-м, 13-м) пройденный материал закрепляется упражнением больного в выполнении различных устных заданий и в устных ответах на вопросы по темам дня, на 11-м занятии был вызван звук н. На 12-м занятии была начата работа над стечениями двух согласных. Для этого были взяты слова Степан, стоять, стакан. Так как эти слова включали в себя смешиваемые звуки, в начале задания специальное внимание уделялось дифференциации звуков н и г. Больной читал сочетания: на, ну, ны, не; та-ту, ты, те; затем больному были даны для чтения парные слоги на-та, ну-ту. Звук т все еще оставался межзубным, а н сразу был поставлен зазубным, альвеолярным, с тактильным ощупыванием дрожащего крыла ноздри. Звук г контролировался с помощью тактильного ощущения воздушного толчка на тыльной стороне руки.
Затем перешли к стечению согласных ст. После того, как рядом упражнений удалось вызвать почти слитное произношение звуков ст, начали работу над словами Степан, стоит, стакан и предложениями. Вот Степан, я Степан, тут стакан, стакан стоит тут, стакан стоит там, на стакан, дай стакан и т. д.
На 14-м занятии проводилась работа по дифференциации звуков н, д, т, главным образом в словах да — нет, на — дай. Привлекалось чтение, письмо, выполнение устных инструкций. Больной не емешивал эти звуки в письме под диктовку, давал правильные ответы на вопросы, но все же было решено уделить им внимание еще на трех занятиях. В дальнейшем смешения звуков н, д, т не отмечалось ни в произношении больного, ни в письме.
На 15-м занятии возникла необходимость улучшить произношение звуков с и ш (звук ш больной произносил в слове хорошо — хоошо, звук с был поставлен в начале работы с больным). Больной пришел к логопеду с просьбой дать карандаш. Вначале больной жестами объяснил логопеду, что у него нет карандаша. На вопрос: «Так как же надо сказать?» больной ответил: Нету кадас, дай. Стала ясной целесообразность уточнения и осознания разницы в произношении звуков с и ш.
Были нарисованы схемы артикуляции этих звуков. Показано артикулирование. Больной быстро уловил различие в их произношении и на задание логопеда: «Как вы теперь попросите карандаш?» был получен ответ: Дай каадаш. Звука р в речи больного не было еще очень длительное время, поэтому логопед, употребляя слова со звуком р, всегда фиксировал внимание больного на том, что здесь еще есть один звук, но пока он еще не произносится. У больного были вызваны уже многие звуки, но фраза все еще носила очень ограниченный двухсловный характер: дай воды, суп и т. д. Перед переходом к более расширенной фразе обязательно закреплялся весь пройденный материал, больной упражнялся в ответах на вопросы в пределах отработанных слов.
В течение следующего месяца в стационаре при 4-разовых занятиях в неделю, а затем при амбулаторном посещении (2 раза в неделю) в течение 1,5 месяцев с больным прорабатывался довольно большой материал, предупреждающий возникновение номинативной речи.
В беседах на темы дня прорабатывались фразы и слова. Проработка фраз заняла около 2 недель (7 занятий). После того, как больной мог употреблять эти фразы в ответах на соответствующие вопросы, был сделан переход к построению предложений с предлогами, к употреблению различных глагольных времен и дальнейшему расширению словаря больного. Материалом послужили следующие фразы:
Я иду в школу. Я иду в сад. Я был в саду. Я пришел из сада. Я принес книгу (пинес к-нику — говорит больной).
Я умывался. Я умылся. Я оделся. Я пошел есть. Я пошел гулять. Я сидел в саду. Я ходил по саду. Я одел шапку.
Перечисленные предложения отрабатывались в течение месяца. Отметим, что за этот месяц в речь больного были введены только два новых звука — л и к. Озвончение звуков г, б, з шло очень неровно, больной мог произнести эти звуки звонко, но чаще произносил их еще полузвучно. В конце пребывания в Институте больной пришел в кабинет логопеда с просьбой: поковоите доктоом. Фраза звучала не очень четко, не было еще звука р, звук г был оглушен, предлог с был опущен, однако больной начал общаться с окружающими, употребляя как глаголы, так и существительные в косвенных падежах.
26/VII больной так рассказывал на занятии о «событиях» утра: Я оделся, умылся, поел... я одел пишаму (пижаму), туфли, умылся, поел и пошел учиться говорить. Тогда же больной стал сам отмечать появление новых слов в своем словаре. Интересно, однако, что больной не замечал появления глагольных слов, отмечая появление только существительных. Так, на том же занятии (26/VII) больной говорит: Мена появилсь новое копейка (т. е. «У меня появилось новое слово — копейка»). При этом первая часть предложения звучит смазанно, плохо артикулируется, тогда как новое слово — копейка звучит уже четко, видимо, больной его проговорил самостоятельно не один раз. Слова появилось и новое также впервые были произнесены больным, но он этого не замечал. Подводя итоги работы с больным, необходимо еще раз подчеркнуть, что при восстановлении речи больного использовалась определенная последовательность постановки звуков.
К концу первого периода (2 месяца) словарь больного был еще очень беден, но он уже начал общаться с окружающими с помощью речи, состоящей из элементарных фраз. Больной уже мог читать легкие тексты, стал доступен звуковой анализ несложных слов и запись их под диктовку. II этап восстановительного обучения длился значительно дольше (5—6 месяцев). Занятия велись амбулаторно с некоторыми перерывами. Работа заключалась в построении предложений сначала по простым, затем по сложным сюжетным картинкам, с использованием осознанного грамматического анализа, в чтении и пересказе прочитанного, слуховых диктантах небольших текстов, иногда с привлечением разрезной азбуки и т. д.
К концу этого этапа стало возможным общение с помощью речи. Речь все еще бедная, часто состояла из отрывков или короткой фразы. Больной в одинаковой мере употреблял как глаголы, так и существительные. В звуковом отношении речь довольно чистая, иногда дефектно произносились лишь звуки р, з, ж. Доступно чтение легких текстов и письмо под диктовку. Парафазии очень мало. Невыраженность литеральных парафазии в речи больного Б., видимо, является следствием применения методики предупреждения. Профилактика смешения звуков на основе определенной последовательности их введения в речь, а также раннее начало звукового анализа и обеспечили, вероятно, лучшую возможность прослеживания последовательности звукового состава слов.
Таким образом, больной с грубой формой моторной афазии, при позднем начале восстановительного обучения, прошел значительный путь восстановления речи от полного отсутствия ее до общения с помощью слов и неполных фраз. В менее активных видах речевой деятельности, например при построении предложения по сюжетной картинке, фраза раньше становится более полной, в ней меньше выражен аграмматизм согласования и меньше ошибок в употреблении предлогов.
Все, что было достигнуто в работе с больным (развитие устной речи, чтения и письма) — есть результат систематической компенсаторной перестройки с опорой на сохранные зрительный и слуховой анализаторы. Так же, как и в других случаях, занятия начинались с попыток стимуляционного вызова произнесения целых слов, их активации. И лишь убедившись в полной невозможности достичь каких-либо результатов, логопед приступил к использованию классического в логопедии «оптико-тактильного» метода. По своей компенсаторной сущности — это осознанная перестройка акта произношения звуков и их сочетаний путем усвоения правил с опорой на зрительный и слуховой контроль. Оптико-тактильный метод «постановки» звуков речи на первых порах необходим и показан в такого рода случаях грубого распада. Но так же, как и отбор словесного материала, он подчинен главной задаче, а именно профилактике характерных для моторной афазии типа апраксии артикуляторного аппарата дефектов устной речи (мы имеем в виду литеральные парафазии и аграмматизм типа телеграфного стиля).
Таким образом, не только на этапе, непосредственно следующим за мозговой катастрофой, но и тогда, когда начало восстановительного обучения падает на более поздние периоды, при организации восстановительной терапии показано введение профилактической перестройки. Второй вывод, который вытекает из рассмотрения пути восстановления речи у данного больного, относится к доказательству необходимости длительного срока терапии на основе методов перестройки. И, наконец, следует отметить, что «пусковая» роль обучения сохраняется в известной степени и на этих более поздних этапах восстановления. Мы вовсе не отрабатываем всех звуков речи и тем более всех (!) слов и фразеологических сочетаний.
Больной Г., 61 года, музыковед. Находился в Институте неврологии АМН СССР с 9/V 1961 г. по 10/VII 1961 г. Диагноз: общий и церебральный атеросклероз. Остаточные явления нарушения мозгового кровообращения по типу эмболии в системе левой средней мозговой артерии. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. Данные клинического обследования. Развитие настоящего заболевания: в октябре 1959 г. после сильного волнения, когда больной находился в постели в связи с перенесенным незадолго до того инфарктом миокарда, внезапно потерял сознание на несколько часов. Развилась правосторонняя гемиплегия, тотальная афазия. На протяжении первых месяцев восстановились сенсорные функции речи, появились движения в правых конечностях. Стойкими оставались моторные нарушения речи.
Соматический статус: кровяное давление 130/85. Пульс 48 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, временами тахикардия. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, границы сердца в норме. Неврологический статус: сглаженность правой носо-губной складки. Язык чуть отклоняется вправо. Спастический правосторонний гемипарез, выраженный больше в руке с повышением сухожильных рефлексов и наличием патологических знаков.
Психологическое обследование и динамика восстановления речи. Больной ориентирован в окружающем, контактен, память на прошлое и даты личных и общественных событий заметно не снижена. Восприятие смысла сюжетных картин не нарушено. Наглядно-образное мышление (конструирование из элементов) и пространственное восприятие без изменений. Гностических и счетных расстройств нет. Поведение в отделении адекватное.
По данным первичного обследования при поступлении в Институт больной произносит только слова да и нет, мама, Шура, Маша (имена жены и дочери), но очень невнятно, смазанно. Повторная речь. Из отдельных звуков возможно повторение гласных а, у, о; согласных г, м. Понимание чужой речи. Доступно выполнение простых и сложных инструкций. Например: поднимите руку — ( + ); поднимите левую руку — ( + ); положите правую руку на стол, а левую на затылок — ( + ). Инструкции с предлогами выполнял правильно (книгу под, на стол, карандаш в книгу и т. д.).
Чтение: вслух недоступно; про себя свободно, без затруднений; самостоятельно читает газеты. Письмо: доступно письмо отдельных букв и слов. Иногда в общении с окружающими прибегает к помощи письма. В первый же день, пытаясь выяснить, как часто будут с ним заниматься, больной написал слова: занятия, день. Спонтанное письмо односложное, безглагольное, аграмматичное. Приведем пример (составление предложений по опорным словам: мальчик, трамвай, больница): «мальчик к одному в больновичу по трамваю к покупкам».
Звуковой анализ слов сохранен. Всегда верно определяет количество букв в слове, иногда ошибается в их порядковой последовательности. Диктант: встречаются пропуски, перестановки и замены звуков. Праксис: у больного отмечается грубая апраксия артикуляционного аппарата. Больной не может по заданию вытянуть губы вперед, оскалить зубы, поднять язык на верхнюю губу. Затрудняется также при выполнении «символических» действий (плевок, поцелуй и т. д.). Счет: доступен элементарный письменный счет.
К восстановительной работе с больным мы приступили почти через два года после инсульта, приведшего к развитию речевых нарушений. У больного была четкая апраксия артикуляционного аппарата при относительно сохранном письме. Письменное изложение мыслей характеризовалось преобладанием существительных в именительном падеже (телеграфный стиль). В восстановительной работе сочетались две основные задачи: изжитие явлений апраксии и борьба с телеграфным стилем письменной речи больного.
Перечислим методики восстановительного обучения:
1) работа перед зеркалом по постановке звуков;
2) артикуляционная гимнастика;
3) письменные работы по простой сюжетной картинке;
4) введение в обиход слов, необходимых для элементарного устного общения (по мере постановки звуков);
5) составление простых письменных рассказов по сериям сюжетных картинок;
6) чтение и пересказ прочитанного;
7) слуховые диктанты и анализ слов;
8) анализ грамматических отношений.
В течение первых двух занятий были начаты безуспешные попытки вызывать целые слова через фразеологический контекст, картинки, эмоционально значимые ситуации и т. п. Жестами больной отказывался от этих попыток, легко возбуждался, отказывался от занятий. С помощью психотерапевтических бесед, ознакомления с другими больными, которые «тоже вначале не говорили» и т. д., больной убеждался в целесообразности восстановительных занятий.
Остановимся на содержании занятий. В связи с тяжелой и стойкой апраксией артикуляторного аппарата на третьем занятии была начата гимнастика артикуляторного аппарата (язык вверх, вниз, влево, вправо; вытягивание его вперед, втягивание в рот и т. п.). Всю гимнастику проводили перед зеркалом, сначала по показу, затем по устной инструкции. На этом же занятии вызвали звуки а, у, м. Больной читал эти звуки в различных сочетаниях ам, ум, му, мама, ау, уа. Он с большим трудом переключался с звука на звук и плохо их сливал, кроме слова мама. Было введено напевное произношение звуков ау, уа, чтение ау и уа без мелодии. Слияние улучшилось, хотя и не полностью. Также отрабатывалось «сближение» мау ам, через м — долгое.
Переходим к первым словам: тут, там, вот. Знакомим больного с артикуляцией звуков в и т. Больной быстро схватывает, что на в надо закусить нижнюю губу, а на т высунуть чуть-чуть язык между зубов и быстро его оторвать в глубь рта. Хорошо произносится первая часть слов: вот, тут, там, но конечный согласный звук все время отделяется от первой части слова. С помощью отраженной речи пробуем вызвать у больного фразу: «У меня болят зубы» (больной жаловался на зубную боль), «У меня болят зубы» — «У меа поат супы».
Больной был очень обрадован, что смог повторить за логопедом целое предложение и много раз пытался безуспешно произнести его сам. Он относительно верно прочитал это предложение, пропуская еще непоставленные звуки. Был очень рад первому успеху и написал Шура рада (жена будет рада). Мы составили еще одно предложение «Шура, я уже могу говорить». Больной не произносил звуки р, ж, г, поэтому фраза звучала примерно так: Шуа, а уе моу овоить. Больной был поражен своим успехом, тут же пошел звонить домой, но, конечно, по телефону еще ничего не смог сказать.
Были поставлены звуки л, х, п; улучшена четкость произношения звука с. Одновременно из слова «Шура» (Шуа) выделили и осознали звук ш. Начали работу над звуком и. Звук и некоторое время заменял звук ч, так как на третьем занятии уже произносилось слово хочу. Приводим протокол занятия.
Логопед: А. 3., как вы попросите пить?
Больной (молчит, затем произносит): пит.
Логопед: Повторите за мной, следите за моими губами: «Я хочу пить». Вместо я можете сказать а.
Больной: Ах... ашу ... пит.
Логопед: Еще раз повторите, но звук х не отрывайте от звука а. «А хашу пить».
Больной. А х ... х ... ха .. хашу пит.
Логопед: А. 3., а теперь попробуем сделать правильное я. Вы знаете звуки и и а. Если их произнести рядом, то мы получим я. Попробуйте произнести иа — иа. Больной: И... а, и .. а. Логопед: Ближе произнесите эти звуки. Давайте споем эти звуки. Возьмем мелодию «Катюша». «Иа Иа Иа Иа Иаа Яааа яааааа»
Больной повторяет мелодию несколько раз. Мелодия помогла слить два звука и получить звук я.
Получив звук я, мы образуем с помощью вопросов и отраженного повторения фразы: «Я хочу пить, я хочу есть, я хочу спать, я хочу гулять».
Затем читаем эти предложения. Больной очень доволен. На вопрос логопеда, как он себя чувствует, не устал ли, больной отвечает проработанной на предыдущем занятии фразой: «У меня ничего не болит» — У меа пио не поит. Артикуляция больного еще не четкая, звуки звучат смазанно, но слово больной произносит уже довольно плавно.
Озвончение звука д и постановка звука с. Озвончение было вызвано с помощью тактильного ощущения вибрации гортани. После этого начата работа над словом дай.
Протокол от 15/V 1961 г.
Логопед: А. 3., как Вы попросите пить?
Больной: А . ..на я хошу пыть.
Логопед: Попробуем сказать по-другому: «Дайте мне воды».
Больной: Т..., отказ.
Логопед: Повторите за мной: «Дайте мне воды».
Больной: Дайте ... м. .не. ва.. .ты ... ва ... ты .. ва .. ды.
Логопед: Еще раз повторите за мной: «Дайте мне воды». Не пропускайте в слове дайте звук и.
Больной: Да ... и ... те м ... не пи ... нет во ... ты.
Логопед: Попробуем сказать лучше. А. 3., можно сказать и так, как вы вначале хотели сказать: «Дайте мне пить воды».
Больной: Да . .и. ..те м .. .не пит воды.
Логопед: Хорошо. А теперь скажем все плавно. Звуки у вас звучат хорошо. Скажем вместе.
Больной: Даиите м ... не пит воды.
Логопед: А. 3., а теперь давайте попросим супа. Как вы попросите у подазалыцицы суп?
Больной: Даиите м ... не суп.
Логопед: Очень хорошо. Только в слове дайте не надо так тянуть звук и. В этом слове и краткое. Поэтому сделаем его покороче.
Больной: Дайте ме суп.
Логопед: А теперь вы пропустили в слове мне звук н. Повторите за мной мн. Сначала губы сжаты, а затем медленно разжимаются мн, мн.
Больной: Мн ммн ммнн ммнн ... мне.
Логопед: Также отрабатывается фраза «Дайте мне чай». Но слово чай звучит пока как шаи. Затем мы перешли к постановке звука к.
Логопед: А. 3., сегодня мы будем работать еще над одним звуком. Попробуйте произнести звук с, к.
Больной: а... п ... т
Логопед: Нет, А. 3., чтобы произнести звук к надо покашлять. Дайте свою руку. Чувствуете толчок воздуха на руке? .. К .. к .. к..
Больной: X ... л;... нет.
Логопед: Толчок короткий, как п.. к... к... к ... к.
Больной: Я... к .. к ... так?
Логопед: Очень хорошо. «Так!» Повторите еще раз «так».
Больной: Та. .к .. так... так (смеется, очень рад).
Логопед: Очень хорошо, А. 3. А теперь скажите, что вы сегодня утром пили?
Больной: Мо.. ло... о.., мо . ло.., то .., мо.. ло.. ко . .ко, ..молоко.
Логопед: Хватит, не надо зубрить это слово. Попросите у меня эту картинку.
Вольной: Дате м . .не мо,.. ль ... то.. мо .. ло .. ко.
Логопед: Лучше скажем эту фразу — «Дайте мне молоко».
Больной: Дайте м .. не молото ... молоко
Логопед: Хорошо. И последнее предложение на сегодняшнем занятии. Прочтите, что я здесь написала.
Больной: Даи-те мене ппаток.
Логопед: Еще раз, но лучше. Дайте мне платок.
Больной: Дайте мене п .. л ... ато ... к.
Итак, уже на шестом занятии больной начинает читать фразы. Седьмое занятие. В начале урока повторяются все уже отработанные предложения. Больной их читает, повторяет вслед за логопедом. Уточняется артикуляция поставленных звуков. Но в палате, в столовой больной все еще не пользуется имеющимся у него словарем. Он продолжает общаться с помощью жестов и письма. Письменная речь больного состоит из слов-существительных. Так, на седьмом занятии больной на вопрос логопеда, почему он не пользуется уже имеющимся у него словарем, пишет в тетради отработанные слова и разводит одновременно руками (показывает, что нет еще фраз). Также с помощью жестов больной объясняет, что когда он читает отработанные предложения, они звучат четко, но в столовой, в палате без подстрочника он говорит невнятно и его еще не понимают.
На этом же занятии была начата работа по восстановлению фразы с помощью простых сюжетных рисунков. Работа велась в основном в письменном виде. Больному предлагалось письменно подставить пропущенные в предложениях слова. Пока что внимание больного не фиксировалось на ошибках. Остальная часть занятия была посвящена отработке поставленных звуков и закреплению уже имеющихся фраз, необходимых для элементарного обращения.
Подобным же образом строились последующие четыре занятия. Новым было чтение небольших текстов по книге «Дидактический материал по развитию чтения и письма» для I класса. На 12-м занятии 1/VI 1961 г. (1-й месяц восстановительного обучения) был осуществлен переход от простых сюжетных картинок к составлению небольших рассказов по сериям картинок. Больному было задано написать сочинение по серии «Шалун», а затем прочитать его вслух.
Сочинение выявило степень аграмматизма письменной речи больного: Дожди. Женщина у зонтик. Ребенок в дождик обливают воду. Бабушку ребенку грязный. Ребенок больной, а в постелю. Врач порошки микстуру капли и компресу. Ребенок здоров. В пальто, шапку шалью, штаны и ботинки. Характерно, что все имеющиеся предлоги употреблены правильно, есть союзы. Но согласование окончаний и место предлогов в предложении нарушено. Совершенно сохранным является звуковой состав слов. Даже такие слова, как микстура, зонтик, компресс написаны верно.
Следующее занятие 5/VI 1961 г. целиком было посвящено работе над глаголами. Прорабатывалась серия картинок: «Что делает мальчик?». Больной сначала сам строил предложения, а затем с помощью логопеда уточнял произношение. Мальчик стоит, мальчик сидит, мальчик идет, мальчик бежит и т. д. Велась работа над озвончением ж, д. б.
Больной получил задание написать рассказ по серии картинок «Новый дом». Было обращено внимание больного на необходимость употреблять глаголы.
Вот как выглядело сочинение от 5/VI 1961 г.: Мальчик и девочка строим новый дом. Собака стоит. Игрушки много. Мальчик и девочка построим и новый дом. Собака лает. Собака развалился новый дом и кубики. Мальчик и девочка слезы. Мальчик и девочка собака названы (видимо, наказаны). Строим новый дом.
Больной не вполне правильно разложил картинки с точки зрения последовательности рассказа (5, 2, 3, 1, 4) и лишь с помощью логопеда исправил ошибки. Затем перешли к построению фразы к картинкам. Далее больному было предложено вставить пропущенные глаголы в предложениях:
Мальчик и девочка дом (строят)
Собака (вбегает)
В первом случае он написал строит, во втором векшвает (т. е. вскакивает), затем всбывает (вбегает).
7/VI 1961 г. на дом было дано задание вставить пропущенные глаголы в предложениях:
Птицы + (летают).
Собаки + (лают).
Девочка + (пишет) письмо.
Мальчик + (рисует, видит) картину.
Мужчина + (читает) газету.
Женщина — (гладит) утюгом.
Женщина + (ест) суп.
Больной не смог найти два слова гладит (отказ) и рисует (заменил словом видит). Все предложения больной сначала произносит вслух, строит по картинке, затем записывает и читает. Уточняются звуки щ, ц, к, ч, з. Никак не удается вызвать звук г, он стойко заменяется к или опускается совсем. На шестнадцатом занятии (9/VI 1961 г.) больной смог кратко ответить на вопросы логопеда о том, как у него проходит утро.
Логопед: «А. 3., расскажите, что Вы сегодня делали утром?»
Больной: «Кушал».
Логопед: «Расскажите более подробно и старайтесь говорить не отдельными словами, а целыми предложениями».
Больной: «Утром семь часов.. (долгая пауза, не может найти слово, показывает на градусник)».
Логопед: «Я вам помогу. Утром в семь часов в палату вошла сестра и ..»
Больной: «Даст ... дает ... дала гаусник».
Логопед: «Что вы затем делали?»
Больной: Всал» (встал).
Логопед: «Дальше что было?»
Больной: «Умыся» (умылся).
Логопед: «Дальше».
Больной: «Оселся» (оделся).
Логопед: «Затем».
Больной: «Кушать».
Логопед: «Вы пропустили слово».
Больной: (непонимающе смотрит на логопеда).
Логопед: По ..»
Больной: «По»
Логопед: «Пош ...»
Больной: «Пошел кушать».
Логопед: «Что Вы ели?»
Больной: «Молоко, сыы, хеп (молоко, сыр, хлеб)».
Логопед: «Что Вы затем делали?»
Больной: «Вач был».
Логопед: «Что врач сказал?»
Больной: «Хошо» (хорошо).
Логопед: «Вы читали врачу?»
Больной: Да, шитал.
Логопед: Что вы после этого делали?
Больной Пошел фам (к вам).
Логопед: А. З, к следующему занятию Вы опишите утренний режим дня и будете его рассказывать уже более полно. Припомните все детали.
Больной: Хоошо (звука р у больного все еще нет).
Через два занятия (14/VI — через 1/2 месяца восстановительного обучения) больному вновь дали серию картинок для письменного изложения, предварительно проработав ее на занятии.
Вот как был написан рассказ по этой серии картинок («Шар улетел»): Мальчик пионер на скамейке книгу и читает. Мальчик другой в шапку и девочку у купили шар у деда седого. У мальчику и девочку шар привзался (развязался) и улетел. Пионер на взлезу к дерево. Улетел и шар. И шар мальчику и девочку. Мальчику и девочку очень рад и шар.
В этом изложении уже гораздо больше глаголов, хотя телеграфный стиль и аграмматизм все еще ярко выражены. На 31 слово уже падает 7 глаголов, 2 прилагательных, 22 существительных. Предлоги стоят не на своих местах (у купили, на взлезу и т. д.).
После разбора грамматических ошибок с указанием на падежные правила перешли к постановке отсутствующих звуков: г и р. Для подготовки звука р больному было рекомендовано делать так называемую «болтушку». Звук г ставился с помощью тактильного ощупывания вибрирующей гортани. Приведем еще один рассказ больного накануне выписки.
Рассказ по серии «Корова и волк» от 28/VI 1961 г.: На луге росла траву. Девочка в руке хворостину и корову с теленку. На луге есть дуб. Девочку у дуба читает книгу. Корову и теленку слут сраву. Вдруг выскочил волк. Корова она бодается волку. Вблизу бегом охотники с ружьями. Волк и в лес.
При анализе этого рассказа видно, что больной пропустил лишь 5 глаголов, остальные употреблены в основном правильно. Обращает на себя внимание нарушение согласования существительных с предлогами, причем предлоги употребляются верно, а окончания существительных не соответствуют падежу. Иногда предлоги опускаются. Таким образом, после двух месяцев восстановительных занятий отмечается общее улучшение речи больного.
Преодолена апраксия артикуляторного аппарата, поставлены все звуки, кроме г, р и ч. Осталась еще общая смазанность, неясность произношения. При повторной речи произношение больного более четкое, в собственной же речи смазанность выражена резче. Появилась возможность элементарного устного общения, несколько уменьшился аграмматизм типа телеграфного стиля, но все еще очень стойким остается общий аграмматизм (трудность падежного управления).
Через год больной был вызван для сбора катамнестических данных. У больного преодолен страх речи. Речь его обильна, но дизартрична, имеются явления аграмматизма (согласование слов в предложении часто ошибочно.) Существенного улучшения в состоянии речи, по сравнению со временем перед выпиской из Института неврологии, отметить нельзя. Итоги работы:
1. Приведена история двухмесячной восстановительной работы с больным, занятия с которым были начаты лишь через 2 года после инсульта. В острый период инсульта отмечалась тотальная афазия. В течение первых 2 месяцев восстановились сенсорные функции речи, возможность звукового анализа состава слов. Стойким в течение этого длительного срока оставалось грубое расстройство устной речи, аграмматизм письменного изложения мыслей, апраксия артикуляторного аппарата.
2. Возможности вызова целых слов в устной речи больного были очень ограничены. Поэтому звуки речи отрабатывались с помощью опоры на зрительный и слуховой контроль, причем в данном случае приходилось работать над большинством согласных звуков. Следует отметить также легкость введения звуков в слова и фразы в процессе повторной речи. Активная речь за два месяца все еще оставалась крайне смазанной (многие звуки не употреблялись), т.е. смазанность (корковая дизартрия) преодолевается поэтапно в отношении различных сторон речи. Сначала она уменьшается в повторной речи, а в спонтанной, наиболее трудной, остается выраженной и через год после начала занятий.
3. Постановка и отработка звуков у данного больного все время совмещались с работой по построению фразы, с изжитием аграмматизма.
4. Интересно отметить, что у больного, у которого деятельность письма и звуковой анализ восстанавливались самопроизвольно (спонтанно), что говорит о известной степени сохранности внутреннеречевых процессов, был выражен телеграфный стиль в письме. Последний удалось несколько уменьшить в процессе работы, в то время как падежное управление оставалось дефектным в течение длительного времени.
5. Восстановительное обучение больного Г. подчеркивает целесообразность раннего начала восстановительной терапии как в отношении предупреждения телеграфного стиля, так и стойкости дефектов произносительной стороны речи. Анализ этого случая еще раз указывает на необходимость длительного срока восстановительной терапии в компенсаторной фазе после инсульта. За два месяца восстановительного обучения удалось достичь лишь общего улучшения речевых функций.
6. Данные катамнестического обследования через год показывают, что восстановительное обучение, начатое в столь поздний срок, все же не лишено было «пускового»
значения. В течение года после двухмесячного обучения речь больного постепенно становилась намного обильнее и активнее, чем непосредственно после окончания срока обучения.
Больной П., 34 лет. Образование среднее специальное. Поступил в Институт неврологии АМН СССР 22/II 1962 г. с жалобами на нарушение речи и затруднение движений в правой руке и ноге. Диагноз. Гипертоническая болезнь в транзиторной стадии. Остаточные явления кровоизлияния в бассейне левой средней мозговой артерии, возможно, вследствие разрыва микроаневризмы. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.
Данные клинического обследования. В 1958 г. случайно при осмотре у больного было обнаружено повышение артериального давления. Иногда беспокоили нерезкие головные боли. Систематически не лечился. 6/V 1961 г. с утра чувствовал себя вполне удовлетворительно. Днем во время небольшого физического напряжения внезапно упал, на короткое время потерял сознание. Исчезли движения в правых конечностях и полностью нарушилась речь. Лежал дома в течение месяца, затем в Челябинской городской больнице. Состояние больного было тяжелое. Нарушение мозгового кровообращения расценивалось как кровоизлияние в мозг. Медленно восстановились движения в правых конечностях и частично речь. При поступлении в Институт неврологии для восстановительной терапии отмечалось: легкая сглаженность правой носогубной складки. Язык чуть отклоняется вправо. Умеренный правосторонний гемипарез с повышением тонуса. Сухожильные рефлексы d > s. Расстройств чувствительности, координаторных нарушений не отмечалось.
За время лечения в Институте помимо значительного улучшения речи (см. ниже) исчезла спастичность в правых конечностях, больной стал ходить свободнее.
Психологическое обследование и динамика восстановления речи. При поступлении в Институт неврологии (через 8 месяцев после инсульта) обнаруживались значительные остаточные явления моторной афазии с явлениями аграмматизма типа телеграфного стиля. По данным анамнеза, грубая моторная афазия с полной недоступностью активной речи и некоторым затруднением понимания чужой речи наблюдалась в течение первых 3 недель после инсульта. Затем больной начал общаться с помощью отдельных слов. В этот же период начало восстанавливаться чтение. Через 2 месяца после инсульта больной стал заниматься с логопедом в г. Челябинске. Через 4 месяца отмечены сдвиги в письме под диктовку.
При поступлении в Институт неврологии речь больного замедлена, с паузами не только между отдельными словами, но иногда и в середине слова. Отмечалась вялая артикуляция и тихий голос. Наиболее трудным было нахождение нужного глагола, подсказ первого слога не помогал. Во время поисков слов и самостоятельного составления предложений возникали вербальные парафазии. Литеральные парафазии отмечались редко. При доступности довольно беглого чтения вслух и про себя пересказ прочитанного был невозможен.
Пример пересказа «Ванька Жуков» А. П. Чехова: Сапожник был зозин.. никак жадный.. не могу. В то же время при ответах на вопросы выясняется, что содержание рассказа больной понял. Пример ответа на вопрос: «Что вы делаете в течение дня?» — Радио немножко, ну, там .. ребята .. После этого телевизор и все .. сижу газеты мало — мало «Известия».
Письмо под диктовку доступно в пределах легкой фразы. Спонтанно изложение мыслей затруднено. Понимание чужой речи без затруднений. Агнозия, апраксия и акалькулия не отмечались. Больной астенизирован и крайне угнетен отрывом от работы. Психологическое исследование выявило известное отклонение интеллектуально-мнестических процессов и, в первую очередь, снижение уровня обобщений (Б. В. Зейгарник, 1962). Так, при выполнении заданий типа подведения под род классификации картинок и т. д. отмечалась недоступность выделения существенного признака, конкретизация, затруднение в нахождении иерархических понятийных отношений.
Таким образом, в речи больного П. выявлялся грубый аграмматизм и затруднение активного высказывания. Задачами восстановительного обучения было изжитие явлений аграмматизма, восстановление возможности развернутого устного и письменного высказывания. Методика работы: устное и письменное составление предложений по простым сюжетным картинкам с опорой на схему предложения. Заполнение пропущенных предлогов, глаголов и окончаний существительных, пересказ прочитанного, беседы на темы дня.
Для устранения ошибок в согласовании членов предложения использовалась наглядная схема предлогов и грамматический анализ категорий рода, числа, падежа. Таким образом, специальное внимание уделялось падежным окончаниям. Велась и особая работа по освоению границ употребления и смысла глагольных слов. Для этого глаголы вводились в различные контексты, в различные ситуации. Например, слово играть прорабатывалось в фразах: «Дети играют в саду», «пианист играет на пианино», «солнце играет» и т. д. Одновременно велась работа над расширением многозначности, богатства ассоциативных связей предметных слов. Например, слово замок прорабатывалось в фразах: «Висячий замок», «большой замок», железный замок» и т. д. У данного больного, как и у ряда других больных с моторной афазией, обнаруживались явные затруднения в определении оттенков значения слов по словообразующим аффиксам, суффиксам и приставкам. Необходимы были специальные упражнения в смысловой дифференциации слов по значениям входящих в их состав суффиксов и приставок («стол — столик — столище», «вбежать — выбежать — отбежать — сбежать»).
Полезны были упражнения в самостоятельном словообразовании по аналогии (по образцу). Например, больному предъявляется морфологическая схема словообразования существительных и от него требуется активное ее использование. Широко применялся такой вид работы, как заполнение пропусков слов в фразах. Фраза помогает найти искомое слово, так как вызывает наиболее типичные, конкретные ассоциации. На начальном этапе при этом используется картинка. Например, «У стола стоит женщина».
В саду гуляет женщина.
Платье шьет женщина.
К дому подъехала машина.
Труд человека облегчает машина.
Завод выпускает машины новой марки.
При восстановительном обучении данного больного был использован специальный прием, основанный на следующем наблюдении. Для больного с моторной афазией при попытках фразеологически оформить мысль совсем не безразлично, с какого слова (в отношении его грамматической принадлежности) он начинает говорить. На начальном этапе развития активной речи, если больной начинает предложение с подлежащего, возникает часто длительная пауза, стойкий тормоз, препятствующий дальнейшему развертыванию предложения.
Приведем примеры. Предъявляется картинка «Дети пишут в тетрадях». Больной: Дети... . Картинка «Человек рубит дрова». Больной: Мужчина... Иногда «тормоз» сдвигается и возникает после простого предложения (синтагмы), в котором опять-таки первым словом является существительное. Картинка «Красноармейцы бегут на лыжах». Больной: Солдаты идут... Виден сдвиг «тормоза», но высказывание по-прежнему незаконченное.
Картинка «Совет в Филях». Больной смотрит на картинку и сразу говорит: Кутузов .... Это вызывает стойкий «тормоз» и фраза дальше не развертывается. Тогда логопед настойчиво предлагает больному: «Скажите сначала только одно слово — что делают люди на картинке?». Больной с трудом говорит: Советоваются и затем: Советовываются.. Кутузов с генералами в Филях.
Фразу же, начатую с глагола, скорее удается довести до законченного высказывания. Данное наблюдение и было использовано в работе с больным. Трудности построения фразы преодолевались «обходным» образом посредством изменения места слов в фразах, вернее изменения характера начального «пускового» слова.
Интересен следующий пример. Больному 24/III 1962 г. предъявляется картинка «Дети, бегущие от грозы». После разъяснения значения того, с какого слова он начинает фразу, больной говорит: Так и прет.. девочка (пауза 20 сек), затем больной произносит: Гроза (пауза 25 сек). И лишь после того как логопед вновь предлагает: «Ответьте сначала на вопрос: «Что делают?» — больной произносит: Бегут... (а затем самостоятельно), бегут... девочка и мальчик бегут, гроза, за грозой.
В процессе восстановительной работы применялся и прием прочтения больному его незаконченных фраз с соответствующим объяснением. Вырабатывалась установка на переживание незавершенности фразы. Постепенно больной все больше усваивал необходимость начинать фразу с ответа на вопрос «Что делает (делают)?» и давал относительно развернутое, хотя и несколько замедленное высказывание. Содержание картинки «Юноша за книгой» больной излагает: Читает... мальчик книгу — ему интересно.
В собственной активной речи все чаще наблюдается переход от односложного к относительно развернутому высказыванию. Постепенно не только исчезает необходимость напоминать о порядке слов, но даже произнесенный обычный порядок простого предложения перестает быть тормозом. Это наблюдается особенно в тех случаях, когда фраза начинается с местоимений. Например, предъявляется картинка «Человек рубит дрова». Больной: Он.. рубит поленки топориком. Здесь, несомненно, сказывается более обобщенное, менее конкретное значение местоимений по сравнению со словами-названиями предметов. Если больной начинает с местоимения, а потом произносит предметное слово, это не ведет, однако, к возникновению длительной остановки.
На данной стадии постепенного преодоления тормозного влияния номинации возникают задачи развития правильного согласования элементов предложения. На основе осознания грамматических правил использования главных и второстепенных членов предложения и упражнений в употреблении падежных окончаний постепенно удается снизить аграмматизм согласования в речи больного. Любопытно, что по мере овладения относительно развернутой фразой вновь наблюдается возможность возникновения «тормоза». Однако сейчас он возникает после предлога или союза, при переходе к придаточному предложению и т. д.
Пример: 2/IV 1962 г. Больному задается вопрос: На какой работе вы были до заболевания?» — Ответ: Я был на партийной работе и... (логопед: «Что Вы хотите еще сказать — начните сначала»).. Я был на партийной работе и.. имел удовлетворение за своей работе.
Картинка «Дворник метет улицу метлой»: Он дворник метет улицу ... (чем?) метет улицу... метла. В этих примерах виден сдвиг паузы уже на второе дополнение. Простое же предложение продуцируется довольно легко.
Через 2 месяца после начала работы с больным отмечается заметное восстановление его активной речи. При известной бедности словарного запаса, значительно доступнее стало выражение мыслей относительно полными фразами. Улучшилась не только устная, но и письменная речь.
Примеры письменного рассказа по серии картинок от 13/111 1962 г. «Дети купили шар у дедушки. Саша и Маша пошли по дороге к дому. Купили розовый шар. Вдруг шар унес нитку в воздух. Рядом на скамейке пионер читал книгу. Он увидел шар на липе. Пионер залез на липу и шар взял. Пионер отдал шар и дети пошли к дому».
Пример устного рассказа. Больной смотрит на картинку и говорит (20/IV 1962): Мальчик спит, ботинки и... платье лежат... на табуретке, но ботинки... на полу. Сейчас лишь паузы выдают известные затруднения в конструировании предложения. Мы привели некоторые данные из истории восстановительного обучения больного П., страдавшего после инсульта довольно стойкой моторной афазией типа нарушения повествовательной речи (эфферентная моторная афазия). Через 8 месяцев после инсульта к моменту поступления в Институт неврологии АМН СССР все еще грубо был выражен телеграфный стиль, речь носила не развернутый, односложный характер. За два месяца систематической восстановительной терапии удалось достичь значительного восстановления активной речи больного. В успехе восстановления грамматического строя речи несомненно сказались упражнения в сознательном грамматическом анализе строя предложения. Вынесение вовне схемы предложения и предлогов, наглядность показа грамматических соотношений также способствовала известному развитию внутренней динамической схемы высказывания.
Был применен и другой путь, основанный на использовании сохранившихся у больного элементов чувства языка. Фиксация внимания больного на незавершенности высказывания, создание установки на необходимость доведения его до логического конца несомненно также сыграли свою роль в активации усилий больного. И, наконец, следует подчеркнуть значение учета состояния внутренней речи больного в процессе устного высказывания. Развертывание предложения вовне не активизируется называнием предмета; и, наоборот, если удается начать устное предложение с глагола, то его динамическое содержание как бы восполняет статичность внутренней речи больных, и фраза развертывается. Это своеобразие соотношения устной и внутренней речи у больных афазией соответствует психологическим представлениям о роли динамических предикативных и более статичных номинативных элементов на пути от мышления к речи и от устной к внутренней речи.
Изменение пускового механизма развертывания фразы является еще одним примером обходных путей восстановления речи при афазии.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +