Больной Тер-Г-ян, 58 лет, врач-хирург. Находился в Институте неврологии АМН СССР с 29/ХII 1956 г. по 26/III 1957 г. Данные клинического обследования. Диагноз: гипертоническая болезнь. Склероз сосудов головного мозга. Остаточные явления нарушения мозгового кровообращения в бассейне поверхностных ветвей левой средней мозговой артерии. Легкий правосторонний гемипарез. Проводниковая афазия.
Развитие настоящего заболевания: до 1945 г. был здоров и к врачам не обращался. Кровяное давление не измерял. В 1945 г. утром после бритья почувствовал себя плохо: потемнело в глазах, появилось пошатывание, трудно было говорить (подбирал слова, окружающие понимали его с трудом). Кровяное давление 170/90. Нарушения речи прошли бесследно через 5—б ч. До 1956 г. чувствовал себя хорошо. 14/XI 1956 г. проснувшись утром (в это время больной был в отпуске в Москве, жил в гостинице), почувствовал общую слабость — «не хотелось вставать», болела голова и была слабость в правых конечностях. Больной встал и попробовал набрать номер телефона, но не смог, хотя хорошо его знал. Не мог завязать шнурки на ботинках. К концу вторых суток обнаружил, что говорит с трудом, не мог рассказать, что с ним произошло, хотя понимал речь окружающих. В тот же день больной был отправлен во 2-ю городскую больницу. Речь в клинике несколько улучшилась, увеличился объем движений и сила в правых конечностях, через месяц хорошо ходил.
Психологическое обследование и динамика восстановления речи. При обследовании состояния речи больного сразу же выявилась диссоциация между относительно свободным устным высказыванием и полной невозможностью называния, повторения, чтения и письма. Больной мог спонтанно, непроизвольно начать рассказывать о своем состоянии, о родном городе, о своей работе, но стоило окружающим переспросить больного, задать ему по ходу беседы вопрос, как он в полной растерянности замолкал, не мог ни ответить, ни повторить, ни назвать. То же отмечалось и в процессе чтения и письма. Про себя читал, вслух — нет. Больной мог обстоятельно сам написать записку дочери, но не писал под диктовку. При списывании пропускал отдельные буквы, исправить ошибки не мог, при попытках еще раз списать слово допускал новые ошибки. Списывание носило характер срисовывания каждой буквы. То же отмечалось и в счете. Больной не был в состоянии устно решить ни одного примера, хотя правильно ориентировался в денежных счетных операциях.
Больной полиглот, одинаково хорошо понимает русский и грузинский языки. Речевые затруднения однородны в обоих языках. В собственной спонтанной речи аграмматизм был выражен очень слабо, однако при попытках ответить на поставленный вопрос проявлялся резко. Часты вербальные парафазии, особенно при назывании. «Я чувствую, что это не то слово, которое я должен сказать. Находится на языке, но не выговаривается». Память на события прошлого была снижена не грубо. В окружающем полностью ориентировался. Поведение правильное.
Таким образом, у больного было обнаружено нарушение всех сторон отраженной речи, называния при относительной сохранности непроизвольных речевых актов (речь «от себя», самостоятельная речь, выражение собственных мыслей). Из произвольных речевых актов частично были доступны утвердительные и отрицательные ответы на вопросы.
Примеры речи больного при поступлении в Институт неврологии:
Логопед: Расскажите как вы заболели?
Больной: Несколько дней осталось, как надо было уезжать... уже оставалось 2—3 человека, чтобы сообщить, что домой поехать. Интересное у меня получилось сообщение, которое было красиво писать.
Логопед: Кем и где вы работаете?
Больной: Постоянно на которая... работа неспокойна... на которая.
И в то же время больной без каких-либо ошибок выражает свою собственную мысль по вопросу, например, речевых затруднений: «В уме у меня есть все слова, которые я хочу сказать, но при передаче вслух не получается». Следует отметить, что иногда больному удавалось записать слова со слуха, но только при очень быстрой записи. Если же больной пытался проговорить диктуемое слово, письмо оказывалось недоступным (1). Письменное изложение мыслей (от себя) также было относительно сохранным. Отрывок из письма больного к дочери 20/1 1957 г.: Дорогая моя я хочу, ты, приехала в Москву мной посмотреть. Много много говорить надо.
Такая своеобразная картина речевого расстройства крайне затрудняла выбор направления восстановительной терапии. Речевые расстройства за 2 месяца, прошедшие после инсульта, не изменялись ни по характеру, ни
-------------------------------------------
1 Проговаривание, как известно, является наиболее распространенным способом компенсации при нарушениях письма, так как выносит вовне, в устную речь акт прослеживания звуковой последовательности состава слов. Здесь, однако, сложились другие соотношения. Особенностью афазии у данного больного являлась большая сохранность внутренних речевых процессов. Поэтому как только благодаря проговариванию включался сознательный анализ письмо резко затруднялось, становилось недоступным.
-------------------------------------------
по степени выраженности. Попытки стимуляции, «растормаживания» речевой деятельности, ни к чему не приводили, стойкой оставалась основная диссоциация между спонтанной и отраженной речью. Прямым упражнением нарушенного звена мы старались включить больного в наиболее простые виды отраженной речи и называния, но все оказывалось безрезультатным. Ни отраженного повторения в устной речи, ни называния, ни списывания вызвать не удалось. Пришлось искать особых приемов.
Был использован тот же обходной путь, как и в других случаях компенсаторной перестройки, с использованием сохранных форм речевой деятельности. Если обычно при характерном для моторной афазии нарушении внутренней речи вынесение процессов вовне, в устную речь служит целям компенсации, то здесь наблюдались противоположные соотношения. Можно было лишь опереться на сохранную внутреннюю формулировку и заставить ее служить целям активизации речевой деятельности в ответ на поставленный вопрос или любое другое речевое задание.
Вначале проводилась перестройка процесса громкого чтения. Конкретно это выражалось в том, что больной приучался давать устный ответ на вопрос, поставленный самому себе. Таким образом, между прочтением про себя вопроса и устным ответом вклинивался внутренний вопрос, который больной ставил от себя. А ответ на такой вопрос, как неоднократно отмечалось, не представлял для больного трудностей. Вначале этим путем вызывались устные утвердительные и отрицательные ответы по следующей методике:
1. Перед больным лежит лист бумаги. Наверху написано: «Вы хирург?», внизу слева — да, справа — нет. Больной читает вопрос и сразу же правильно указывает пальцем на ответ. Вопрос может быть задан и в устной форме и также получен ответ указательным жестом.
2. Больному предлагается следующая инструкция: «А сейчас я попрошу вас тот вопрос, который здесь написан или который я вам задам, спросите сами себя, но только не вслух, а про себя... Быть может, это вам поможет».
Велика была радость больного, когда ему удалось впервые, таким образом, сказать вслух да. Внешне это выглядело так, как будто больной просто прочел вопрос и ответил на него. И только медленный темп устного ответа указывал на обходный путь. Постепенно все больше разнообразились вопросы, на которые больной давал вслух утвердительный или отрицательный ответ. Например: Вы хирург (пианист, токарь и т. д.)? Сейчас день (ночь, зима, осень и т. д.)? Ваша фамилия Иванов (Гаспарян, Семенов и т. д.)?
29/I 1957 г. на третьей неделе работы по этому методу темп чтения вслух заметно ускорился, что, несомненно, свидетельствовало о постепенном сокращении опосредствующего этапа внутреннего вопроса. Одновременно, как уже говорилось, больной приучался на вопросы, предъявленные на слух, давать такие же альтернативные ответы, причем не только устно, но и письменно.
3. Очень важным этапом являлась замена прочтения вопросов их внутренним повторением (воспроизведением) вслед за логопедом. Иначе говоря, постепенно больному стали задаваться вопросы без ставшей для него уже привычной письменной схемы. В этих условиях весь процесс опосредования протекал без внешнего звена.
4. К четвертой неделе работы был осуществлен переход к произнесению слов лучше и хуже по той же методике с использованием схем. Как вы себя чувствуете? (Как вы говорили раньше? Как вы говорите сейчас и т. д.) Вместе с тем, все больше разнообразится состав таким способом читаемых вслух и произносимых слов (день — ночь, Гаспарян — Туманян, зима — лето, плавать— летать и т. д.).
5. Наиболее сложным, завершающим этапом нашей методики является достижение возможности придумывания самим больным внутреннего вопроса, этого опосредования, которое необходимо для вызова устного ответа. Например, больному дается задание рассказать содержание прочитанного про себя рассказа... Больной молчит и жестом показывает, что затрудняется. Тогда ему дается совет: «Вы спросите себя прежде всего, с чего начинается рассказ, а дальше сами по ходу рассказа придумывайте, какие вопросы себе надо ставить». После некоторой паузы больной начинает рассказывать, очень медленно, но все же основное содержание рассказа передает. Итак, только первый вопрос («С чего начинается?») больной повторяет про себя. Все же остальное развертывание рассказа вовне является уже следствием им самим поставленных про себя вопросов. Этот этап безусловно приближает больного к возможности устного общения, так как внутренние вопросы все больше сокращаются, необходимость в использовании этого «костыля» уменьшается.
Приведем еще один пример упражнений на последнем этапе перестройки. Схема первых упражнений выглядела, как мы уже указывали так: Какое время года сейчас? Теплое, Лето, Холодное, Зима. Больной ставил себе прочитанный вопрос или повторял про себя услышанный и на этой основе вслух прочитывал ответ (холодное или теплое, зима или лето). Сейчас стимуляция самостоятельной постановки вопросов проводилась иначе. Больному предлагалось прочесть про себя левую половину схемы и дать ответ. А для произнесения слова, написанного на правой половине схемы, он должен был сам придумать вопрос. В дальнейшем больному давались только ответы и он придумывал вопросы без помощи извне. Для того, чтобы прочесть вслух слово теплое или лето — больной должен был сам поставить себе вопрос, а не повторить прочитанный или услышанный.
Выписка из протокола от 15/II 1957 г. (5 недель восстановительной терапии). Больной читает вслух слово холодное.
Логопед: Теперь прочтите это слово — теплое (на новой схеме упражнений).
Больной: Не могу.
Логопед: Придумайте какой-либо вопрос, вот как здесь (старая схема), но так, чтобы ответить этим словом (теплое).
Больной: Понял, погодите ... сейчас ... холодное, нет теплое.
(Иногда на этом этапе уже помогает не развернутый внутренний вопрос, а как бы «отталкивание» от антонима или синонима и т. д.).
Так, например, больной уже известным ему спосо-собом прочитывает слово холодное. Логопед быстро спрашивает: «Что холодное?» Больной тоже быстро отвечает: Мороженое. Так же к слову «теплое» больной «находит» и вслух произносит «молоко» и т. д.
Таким образом, постепенно произнесение вслух стало возможным уже на основе привлечения упроченных ассоциаций. Не только названия предметов, но и глаголы и другие части речи часто произносились таким способом, на основе различных ассоциативных, смысловых словесных связей. Выписка из протокола от 2/II 1957 г.
Логопед: Какое слово противоположно по смыслу слову война?
Больной: Знаю — это слово в 3 буквы, но не могу.
Логопед: У Льва Толстого есть роман: «Война и ..
Больной: Не могу.
Логопед: Ну — подумайте — что противоположно войне? Мы боремся за то, чтобы не было войны, а был ...
Больной: Сар, мис ... Война и ... мир.
Логопед: Мир, мир ... какой первый звук?»
Больной: М
Логопед: Второй? Больной: О .. о .. нет .. и.
Таким образом, становится возможным звуковой анализ состава слова и его повторение, иногда с парафазиями. Представляет интерес использование тех же методических приемов для восстановления других видов отраженной деятельности, в частности срисовывания рисунков. Вначале оно было также недоступно, хотя никаких нарушений пространственного анализа у больного не было.
Больному было предложено при рисовании с образца не смотреть на него, а стараться рисовать по памяти. Больному советовали при этом про себя проговаривать элементы рисунка («треугольник, а внизу палочка» и т. д.). С помощью такого внутреннего анализа становилось возможным воспроизведение, хотя и не абсолютно точное. Больной выписался через 3 месяца восстановительной терапии с o-бщим улучшением всех сторон речевой функции. Более затрудненным оставалось письмо под диктовку. Чтение вслух восстановилось лучше. Больной мог читать небольшие тексты без парафазии, иногда с паузами. Приведем выписку из протокола беседы с больным от 25/III 1957 г. (перед выпиской из Института).
Логопед: Есть ли у вас к нам вопросы?
Больной: Я хочу знать, если ... есть ли возможность к вам приехать, вы говорили и профессор говорил, что можно через 3—4 ... приехать.
Логопед: «Назовите, что это такое?» (дом)
Больной: ... (пауза) большой дом ... каменный.
Логопед: А это что? (лестница).
Больной: Не могу ... есть ... но не могу, сейчас ... сейчас ... деревянная стремянка.
Логопед: Что это? (стакан).
Больной: Это для воды ... стакан ... я спросил себя и получилось.
Логопед: К вам кто-либо приехал?
Больной: Приехала дочь, да, старшая дочь и родной брат.
Логопед: Они летели самолетом?
Больной: Нет, ехали обыкновенно 2 дня.
Логопед: Какая погода в Сухуми?
Больной: О, прекрасно, хорошо там, но последние 2 дня погода несколько холоднее.
Логопед: Повторите за мной хорошо!
Больной: Хо .. хорошо.
Логопед: Повторите погода.
Больной: Погода? сейчас, погода (смеется).
Логопед: Холоднее.
Больной: У нас очень холодно, нет не очень, но холоднее.
Логопед: Повторите одно слово холоднее.
Больной: Понимаю .. холоднее.
Затрудненным оставалось иногда называние предмета. Через полгода от дочери больного были получены катамнестические сведения. Больной стал намного свободнее общаться с помощью речи, читать, писать. В затруднительных случаях прибегает к подсказанным ему приемам, всячески их варьируя.
Мы привели подробную историю восстановительной терапии больного Тер-Г-яна. Своеобразие стойкого синдрома речевого расстройства («проводниковая афазия») поставило задачу поисков новых путей восстановительного обучения. «Новыми» они были только по своему методическому содержанию в связи с характером речевого расстройства. С точки же зрения компенсирующей природы их можно отнести к тем же перестраивающим обходным методам. Дефектная функция (все виды отраженной речевой деятельности), особенно в первое время, не упражнялась прямым способом, «в лоб». Она включалась в деятельность лишь на основе опосредования сохранными сторонами речи. Последние при условии сознательной деятельности больного и служили необходимым «костылем» для восстановления речи.
Перестройка, таким образом, заключалась в том, что устная речь (повторная, диалогическая, называние), письмо (под диктовку и списывание), а также чтение вслух начинали осуществляться на основе развития в определенном направлении опосредствующего сохранного звена. Это привело к постепенному сокращению времени реализации речевой деятельности, что, несомненно, свидетельствовало о начале ее автоматизации.
Может возникнуть вопрос: действительно ли здесь имела место перестройка или, быть может, просто замещение дефектной функции сохранной? Явный эффект интеграции, который наблюдался в данном случае (т. е. обобщение, перенос приема на словесный материал вовсе не подвергавшийся тренировке) говорит в пользу первого предположения. Наряду с начавшейся автоматизацией (сокращение времени выполнения заданий), наблюдалась подлинная перестройка дефектной функции, выражавшаяся во все большей возможности реализации речевой деятельности без специального опосредования.
В заключение следует заметить, что в работе с больным Тер-Г-яном особенно ясно выступает бесперспективность упражнений «в лоб» дефектной функции на этапе стойко оформившегося синдрома речевого расстройства. Лишь на основе перестройки дефектной функции, на основе ее опосредования сохранными предпосылками речевой деятельности оказывается возможным постепенное преодоление нарушений речи. Приведенная выше методика работы с больным Тер-Г-яном конкретно показывает поэтапность пути перестройки. При этом наглядно выступает сознательный процесс использования «протеза» (внутренней формулировки) и постепенная автоматизация произвольной речи, сокращение времени ее реализации («выпадение костыля»).
Мы видим далее, что опосредование обязательно предполагает и развитие в соответствующем направлении стороны речевой функции, которая служит опорой в восстановительном процессе. В данном случае внутреннее проговаривание, речь «для себя», постепенно стала все больше выполнять другую функцию — функцию, направленную на социальное общение. Ведь и в норме внутренняя речь — есть этап на пути от мышления к речи (Л. С. Выготский, 1934), но здесь этот этап стал осознаваться и специально развиваться как опосредующее звено.
В связи с обсуждением пути и итогов восстановительной терапии с данным больным следует подчеркнуть творческий характер работы логопеда или психолога с больными афазией. Лишь специальный психологический анализ существа дефекта в каждом конкретном случае может обеспечить эффективность избираемой системы восстановительного обучения.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +