Рассмотрение динамики развития синдрома афазии позволяет понять сущность различных этапов восстановления и тем самым более осознанно строить практику восстановительного обучения. Форма и динамика афазии на первых этапах определяются самим течением острого периода инсульта. Наша задача на этих этапах — лишь содействовать спонтанному процессу восстановления, активизации его темпа. Когда еще не сложился синдром афазического расстройства и в картине нарушений много нейродинамических, функциональных симптомов, направленное извне восстановление должно в основном способствовать растормаживанию временно угнетенных мозговых структур и активизации сохранных элементов пораженных функций. Отсюда первоочередное значение стимулирующего метода на этих ранних этапах.
Может возникнуть, однако, вопрос о необходимости такой стимуляции в остром периоде. Ответом являются непосредственные результаты использования стимулирующих методов, выражающиеся в общем ускорении темпа восстановления речи, в увеличении словаря больных и выявлении подлинных остаточных возможностей. При всех прочих равных условиях результат восстановления речи у больных афазией зависит от срока начала восстановительных занятий. Если они начинаются не позднее 6 месяцев с момента мозгового поражения, (1)
----------------------------------------
1 Целесообразно, однако, как показывают наши данные, начинать занятия в первые месяцы и даже недели после инсульта.
----------------------------------------
удается достичь большей эффективности восстановления. Очевидно, раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и различных нежелательных приспособительных приемов, способствуя лучшим результатам восстановления. Встреча двух линий восстановления — самопроизвольного и направленного извне — наиболее целесообразна именно на начальном этапе. В этот период удается полнее всего реализовать «пусковую» роль нашего вмешательства.
Выше мы останавливались на многообразном содержании стимулирующего метода. Особо подчеркивалось также, что развитие общения через слух при всех формах афазии подталкивает восстановление других сторон речи.
Следует поэтому признать правомерность различения некоторыми авторами облегчающих (facilitative) и стимулирующих методов. Вероятно, овладение звуко-произношением имеет облегчающее, скорее местное значение, в то время как использование акустической стороны речи с опорой на смысл обладает особым стимулирующим значением для развития всех сторон речи. «Стимуляция речи на слух» — это система заданий, предъявляемых на слух и приучающих больного схватывать слова и предложения различной длины, сложности и содержания. Вначале от больного с афазией требуются только утвердительные и отрицательные ответы на вопросы, затем ответы относительно стандартными фразами. К этому присоединяется посильное выполнение инструкций, предъявляемых на слух (Э. С. Бейн и др., 1962). Подобными приемами вырабатывается установка на слуховое восприятие речи. Больные проходят несколько фаз — от диффузного схватывания смысла ко все более дифференцированному и точному восприятию речи. Опора на смысл — одно из главных направлений восстановительных мероприятий. Всемерно поэтому используется смысловая сторона речи.
Применение методов стимуляции важно при всех формах афазии на раннем этапе восстановления. В зависимости от глубины нарушений тех или других сторон речи они, естественно, варьируют. Так, при большой выраженности сенсорных расстройств речи почти всегда обязателен предварительный этап неречевого общения, выполнение больным неречевых заданий (рисование, лепка, склеивание, конструирование и т. д.). Эти приемы помогают установить контакт с больными, фиксировать их внимание и создать предпосылки для дальнейшей работы.
К методам стимуляции следует отнести также использование автоматизированных речевых рядов (песни, стихи, счет, поговорки и т. д.). Как это прекрасно показано венгерским автором Варга (Vargha, 1959), вычленение отдельных слов из таких автоматизированных комплексов требует применения специальных приемов и оказывается в результате очень эффективным.
В системе восстановления речи, разрабатываемой в Советском Союзе В. М. Коганом (1962) на основе психологической квалификации дефектов словесных представлений у больных с афазией, на первый план также выступают стимулирующие методы. С помощью приемов «смыслового обыгрывания», используя различные смысловые словесные ассоциации, В. М. Коган стимулирует восстановление связи между словесными и предметными представлениями. У больных с полным или почти полным отсутствием речи часто удается таким образом вызвать продуцирование слов, в особенности при умелом использовании смыслового контекста.
В работах Л. С. Цветковой (1960, 1961, 1962), выполненных под руководством А. Р. Лурия, также разрабатываются методы стимуляции, растормаживания, опирающиеся на смысловую сторону слова. Однако содержание восстановительной работы на раннем этапе не исчерпывается только использованием стимулирующего, растормаживающего метода. Именно на этом этапе особенно важно применение «предупреждающего» метода восстановительной терапии, о котором говорилось выше.
Заманчивым представлялось нам вмешательство в процесс восстановления, когда еще не возник патологический симптом, с тем, чтобы предупредить его возникновение, неизбежное, в противном случае, в силу системных, закономерных взаимоотношений внутри афазического синдрома. Переходим к изложению конкретных примеров применения методов восстановительного обучения на раннем этапе после инсульта.
Больная В., 38 лет, образование среднее. Поступила в Институт неврологии АМН СССР 12/XI 1958 г. Выписана 1/1 1959 г. Диагноз: ревматический митральный порок сердца, недостаточность митрального клапана. Эмболия левой средней мозговой артерии, правосторонний гемипарез, моторная афазия. Данные клинического исследования. В детстве часто болела ангинами. В декабре 1951 г. больная впервые стала жаловаться на боли в суставах, повышения температуры не было. В 1954 г. впервые установлены недостаточность митрального клапана, экстрасистолия, гипотония. В 1958 г. ухудшение состояния, появилась одышка, отеки на ногах; был диагностирован ревмокардит.
С утра 12/XI 1958 г. чувствовала себя хорошо, вечером пошла на родительское собрание. Там внезапно без потери сознания развился перекос лица влево, на вопросы соседей не отвечала. Когда больную стали укладывать на скамейку, то заметили, что у нее не двигается правая рука и нога. Неврологический статус при поступлении. Менингеальных симптомов нет. Парез взора вправо, сглаженность правой, носогубной складки, язык отклоняется вправо. Паралич правых конечностей с понижением тонуса. Сухожильные рефлексы на руках и ногах d > 5, патологические знаки справа. Правосторонняя гемигипестезия (глубокое мышечное чувство проверить не удалось). Координаторных нарушений, менингеальных симптомов нет.
Психологическое обследование и динамика восстановления речи. При поступлении в Институт неврологии больная в сознании. Обнаруживались явления тотальной афазии. На вопросы больная не отвечает. Слова, фразы, звуки речи не повторяет. При этом беззвучно шевелит губами. Пассивна. Иногда тихим шепотом произносит: да, нет. Эти слова, однако, не служат целям утверждения и отрицания. Больная произносит их независимо от обращенных к ней вопросов. Словесные инструкции не выполняет, картинки не называет. Попытки вызвать реакцию при назывании имен родственников ни к чему не привели. Иногда все же удается вызвать у больной ответную улыбку, она пожимает врачу руку и т. д.
Повторение движений чаще недоступно. Вместо сжатия руки в кулак — подняла руку. Поднести палец к носу и вытянуть губы — не сумела. Задание открыть рот — выполнила правильно. На 3-й день отмечаются выраженные персеверации при попытках добиться повторения движений. В остальном без изменений. На 5-й день стало доступным выполнение некоторых словесных инструкций: «закройте глаза», «откройте рот». Но уже «сожмите руку в кулак» — недоступно (открывает рот). Больная правильно жестом показала, где стоит стакан, стол, где лежит книга и т. д. Лучше повторяет движения губами, языком. Затруднения повторения движения левой рукой еще держатся. Повторение звуков речи, слов отсутствует. По-прежнему беззвучно шевелит губами при просьбах повторить звук или слово.
Первые попытки установления контакта с больной были начаты логопедом М. Н. Шохор-Троцкой через неделю после поступления больной в Институт неврологии АМН СССР. Задавались несложные, значимые для больной вопросы (болит ли голова, хочет ли больная есть, принести ли грелку? и т. д.), делались попытки фиксировать внимание больной на картинке, на названиях окружающих ее предметов. Через 5—6 мин больная переставала слушать логопеда и вообще реагировать на все попытки установить контакт. Она отворачивалась к стенке или переводила взгляд на потолок.
Беседы с больной велись тихим, ласковым голосом несколько раз в день и длились не более 8—10 мин. Постепенно больная всё больше привыкала к ним, стала активнее, сама брала картинку, предметы и рассматривала их. Через 2 недели больная на задаваемые ей вопросы стала утвердительно или отрицательно кивать головой. В начале 3-й недели больная стала делать попытки повторять за логопедом слова и звуки речи еле слышным шепотом. И хотя звуки слова заменялись, общий ритмический рисунок слова больная воспроизводила правильно (мама — така). Без всякого поощрения со стороны больная стала внимательно следить за артикуляцией логопеда. Последняя явно облегчала продуцирование слов (кстати, без применения специальных приемов для постановки звуков). Апраксия артикуляторного аппарата уже не выявлялась. К концу 3-й недели почти исчезли трудности сенсорного характера и все больше расширялась тематика бесед с больной.
С этого этапа начались более систематические занятия по «стимуляции речи на слух». Больной предъявлялись «провокационные» и адекватные ситуации вопросы, и от нее требовался утвердительный или отрицательный ответ. (Предъявлялась картинка, на которой был нарисован дом, и задавался вопрос: «Это дом?», либо предъявлялась картинка «Кот» и задавался вопрос: «Это дом?»). Постепенно все больше расширялись возможности повторения слов и элементарных фраз.
Следует подчеркнуть, что в этот период особое внимание обращалось на отбор словесного материала, вводимого в речь больной. Преобладали междометия, частицы, глаголы и отглагольные формы (да, нет, хочу, пить, дайте, надо говорить, ах, ой и т. д.). Иначе говоря, прежде всего, вызывались к жизни слова, необходимые для элементарного общения, для выражения чувств. Таким образом, всеми способами стимулировалось возникновение элементарной фразы, а не называние предметов.
К концу 4-й недели после начала заболевания больная стала все чаще пытаться что-то сказать, как-то выразить свою мысль. Эти попытки всячески поощрялись, и так как основной задачей было вызвать высказывание, то на данном этапе внимание больной не фиксировалось на ошибках произношения и обильных литеральных и реже вербальных парафазиях. Так, 16/ХII больная по картинке «Летчик летит на самолете» произносит: Встает товарищ (товарищ). Интересно, что первыми активными спонтанными словами больной были глаголы, а не названия предметов — больная обращалась к логопеду: Садийдете (садитесь) или Идиде (идите).
В случае применения обычных методик восстановительного обучения стимулируется называние предметов в виде ответа на вопрос «Что это?» и в активной речи при просьбе, например, дать суп, воду, больные говорят: суп, вода, либо при желании сесть на скамейку — скамейка. При предупреждающей методике прежде всего возникает фраза: Дайте воды и т. п.
Такая необычная для моторного афазика динамика восстановления, несомненно, связана с особенностями вводимого извне в речь больных словесного материала, а именно со стимуляцией употребления глаголов, отглагольных форм, наречий и т. д. Предупреждение возникновения «телеграфного стиля» стимулирует, вместе с тем, и активную сторону речи больных. В то же время трудность согласования, отсутствие предлогов и ошибки их использования долго еще наблюдаются, у большинства больных.
Примерно в то же время (больше месяца спустя после нарушения мозгового кровообращения) у больной можно было установить выраженную акалькулию
в виде смешения арифметических знаков, распада понятия разряда и т. д. Апраксия и агнозия не выявлялись. Словарь больной (в том числе и слова-названия) все более расширялся. Спонтанно произносились многие слова, которые, однако, больная при просьбе повторить или дать в виде названия часто сразу же теряла. Помогали подсказ не только первого слога, но и противопоставление по смыслу и т. п. Например, больная только что произнесла: Я жива город. Ей дается картинка, изображающая городской пейзаж и задается вопрос «что это?». Больная затрудняется в ответе. Тогда задается вспомогательный вопрос («провокационного характера»): «Это деревня?». Нет — это город, отвечает больная. Этот прием представляет собой пример стимуляции, активации продуцирования слов с помощью опоры на привычные, в известном смысле, автоматизированные ассоциации.
Процесс чтения также восстановился самопроизвольно в процессе стимуляции. На 5-й неделе стало доступным чтение слов вслух и про себя, но с обильными литературными паралексиями. Восстановление письма отставало от восстановления чтения. Видна относительная доступность письма со слуха несложных слов. Иногда наблюдались персеверации, пропуски и перестановки звуков.
Длительность этапа стимулирующей восстановительной терапии составляла примерно 1 1/2 месяца. Соответственно общей динамике восстановления, работа с больной становилась все более разнообразной и выходила за пределы методов стимуляции. На 5—6-й неделе восстановительного обучения занятия с больной уже включали, кроме общей стимулирующей беседы, чтение и называние предметов, составление несложных предложений по картинкам, заполнение пропущенных букв в словах, составление слов из букв (бухштабирование) и звуковой анализ состава слова. Иначе говоря, включались методики, требующие от больной активных форм сознательной деятельности, направленных на перестройку отдельных сторон сложившегося синдрома афазии. Появилась возможность составления предложения по сюжетным картинкам. Эти предложения еще недостаточно развернуты и полны. Больная делала много ошибок в согласовании предлогов. Однако в предложениях были глаголы и косвенные падежи имен существительных. Например, предъявляется картинка «Мальчик пишет письмо». Больная говорит: Мальчик пишат черниками. Картинка «Лампа стоит на столе». Больная говорит: Стоял стола лампа. Все больше слов появляется спонтанно, без специального обучения: конечно, ужас и т. д. На вопрос «Чем вы занимаетесь в палате?» больная отвечает: Ничем. На вопрос «Почему палочки и крючки в тетради по чистописанию вышли неровными?» больная отвечает: Не выходило, но сделаю. Появилась возможность пересказа прочитанного с помощью наводящих вопросов. Рассказ «Лучше всех» (28/ХII). Мать, нет сестра — нет девочка... бегает, пакает (плачет), искает (ищет) маму... (пауза). «Какая у нее мама?» — спрашивает логопед? — Нежная мама, лучше всех.
Итак, за 6 недель восстановительного обучения на основе стимулирующего и предупреждающего метода в состоянии речи больной отмечается динамика — от тотальной афазии через стадию афонии, сочетавшейся с сенсорной афазией к моторной афазии типа нарушения повествовательной речи (корковая моторная афазия). Ранее всего, к концу 1-й недели, начала восстанавливаться сенсорная сторона речи. Таким же преходящим симптомом являлась у этой больной афония, невозможность производства звуков речи.
В известных пределах стало доступным речевое общение, хотя спонтанная активная речь, включая и лучше восстановившуюся диалогическую речь, отставала от развития других сторон речи. Больная стала овладевать конструкцией фразы, но все еще выражен аграмматизм согласования и трудность употребления глаголов. В значительной степени восстановилось чтение (на 5-й неделе). Заметно улучшилось письмо. Все еще наблюдались затруднения в звуковом анализе состава слов. Нарушения счета в процессе специальной работы несколько уменьшились. Остались легкие амнестические затруднения при назывании предметов.
Больная астенизирована, эмоционально неустойчива. Имеется негрубое снижение интеллектуально-мнестических функций. В заключении подчеркивалась необходимость продолжать восстановительное обучение. Приведенная история восстановления речевых функций у больной В. позволяет наметить несколько положений, существенных для понимания особенностей восстановительной работы на раннем этапе мозгового инсульта.
1. Несмотря на явления тотальной афазии, в работе с больной В. не требовалось никакой постановки звуков. Стимуляцией повторения симптом недоступности произношения звуков речи был снят. Этот и аналогичные факты подтверждают соображения о том, что на ранних этапах необходимо направлять занятия на активацию, стимуляцию речевых функций, а не на отработку произношения, письма и т. д. Поэтому вначале, во время занятий, внимание больного не фиксируется на парафазиях и других дефектах его речи.
2. Использование повторения (отраженной речи) на начальном этапе является стимулирующим воздействием, в то время как на более поздних стадиях оно становится тормозом, представляя лишь остаточные возможности речевой деятельности. Вызванное на раннем этапе повторение подготавливает «почву для восстановления других сторон речи больного (называние и т. д.).
3. С 3-й недели в работе с больной В. стало возможным использование методики «стимуляции речи на слух» вместе с методом, предупреждающим телеграфный стиль. Стимулировалось формирование элементарной фразы, а не названий предметов, строго отбирался словесный материал, вводимый в речь больной. В результате на последующих этапах не возникает номинативной речи. Первыми спонтанными словами были глаголы, а не существительные. Связь особенностей восстановления словаря с характером вводимых извне слов представляет особый интерес. Оно показывает, что восстановительная терапия имеет не только пусковое, но и направляющее значение.
4. Поэтапность стимуляции в работе с больной В. выражалась и в том, что по мере расширения словаря больной, в том числе предметного, стало возможным постепенное введение других форм стимуляции, например, использования привычных (автоматизированных) ассоциативных рядов: песни, стихи, рядовой счет и т. п.
Больной Ш., 16 лет, образование неполное среднее. Находился в Институте неврологии с 9/V по 31/VII 1956 г. Диагноз: остаточные явления после тромбоэмболии в бассейне левой средней мозговой артерии. Моторная афазия коркового типа. Аграфия. Алексия. Акалькулия.
Данные клинического исследования. В марте 1956 г. мальчик получил ножевое ранение восходящей дуги аорты, непосредственно приведшее к тромбоэмболии левой мозговой артерии: развилась моторная афазия, аграфия, алексия, акалькулия, правосторонний гемипарез и амблиопия на левый глаз. В 1-й городской больнице была произведена операция ушивания ранения аорты. Движения в руке и ноге восстановились в течение 1 1/2 месяцев.
При поступлении в Институт неврологии: общее состояние удовлетворительное. Больной активен. Тоны сердца чистые. Пульс 78 в минуту, ритмичный. Неврологический статус. Зрачки правильной формы. Поле зрения в пределах нормы. Объем активных и пассивных движений полный, сила мышц достаточная. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, равномерные. Патологических знаков нет. Кожные рефлексы живые. Координаторные пробы выполняет правильно. Чувствительность не расстроена.
Психологическое обследование и динамика восстановления речи. В окружающем не вполне ориентирован. Контактен. Поведение в отделении нередко неадекватное. Мальчик возбужден, суетлив. Нарушает режим отделения. Заходит в чужие палаты, ложится на постель других больных. Отмечается также значительная отвлекаемость, с трудом сосредоточивается. Импульсивно-аффективных вспышек не бывает. Во время занятий с логопедом часто вскакивает, выглядывает в окно, хватает предметы со стола. Несколько снижена критика. Больной настойчиво просит как можно скорее подготовить его к занятиям в 9-м классе. Привязчив, ласков, легко привыкает к обстановке, охотно занимается по восстановлению речи. С интересом относится к новому заданию, с удовольствием рассматривает картинки детского содержания. Большинство заданий по исследованию наглядного мышления (конструирование из кубиков, составление фигур из элементов) выполняет правильно. Хорошо различает и синтезирует пространственную форму. Правильно оперирует с цветами.
Во время работы заметно отвлекаем, нуждается в постоянной стимуляции. Отмечается выраженная эмоциональная реакция на успешное или неуспешное решение задания. Ориентировка во внешнем пространстве правильная. Имеется некоторое затруднение при повторении пространственных поз и определении пространственного положения частей собственного тела. Нередки ошибки при выполнении проб Хеда по подражанию. Затруднения в выполнении проб Хеда по инструкции, вероятно, за счет дефекта понимания чужой речи. Часто путает пальцы при показе их по заданию. Рисует хорошо. Жестикуляция достаточно богата и адекватна. Элементарный счет доступен не полностью, иногда путает порядок действий. Правильно решает несложные арифметические задачи. У больного сохранились частично школьные знания и понятия (алгебра, литература, история).
Речевой статус при поступлении: больной не говорил, произносил эмболы тадя—тадя и са-са, подкрепляемые выразительной жестикуляцией. Произносил слово мама, а также с большим трудом повторял за логопедом звуки сиу. Понимание элементарной чужой речи было относительно сохранным, однако восприятие содержания речи, состоящей из более трудных, относительно длинных фраз было затруднено. Чтение вслух и письмо полностью отсутствовали, сохранилось узнавание некоторых букв. При попытке повторения того или иного звука или слова отмечались хаотические, неуверенные артикуляционные движения, хотя апраксия артикуляторного аппарата не обнаруживалась.
Вскоре после поступления в Институт, в процессе интенсивных занятий с применением стимулирующих методов, стали отмечаться сдвиги в состоянии речи. Появилась возможность чтения про себя и «глобального» письма отдельных слов. Сравнительно легко удавалась постановка звуков и преодоление трудностей звукосочетаний, связанных с моторными переключениями.
Через 3 недели после поступления больной смог повторять, копируя артикуляцию, многие звуки, слоги и слова в правильной последовательности. Частично стало доступным чтение вслух. Обнаруживалось расстройство смысловой дифференцировки слов, входящих в одну группу понятий, например балалайка, гитара, барабан или стол, диван, стул и т. д. Границы словесных значений оказывались нестойкими. Дифференцировке слов помогало использование жестов. Отмечалось известное затруднение в понимании фраз, главным образом за счет глаголов. Слова воспринимал на слух и при чтении без затруднений.
Таким образом, через 3 недели после поступления у больного выявлялась моторная афазия в тяжелой степени; незначительные нарушения пространственного праксиса и схемы тела. На фоне легкого снижения интеллекта отмечалась инфантилизация личности и общая расторможенность. Интересна динамика письма. Письмо по мере овладевания артикуляцией звуков и анализом состава слов стало «ухудшаться». Вначале «растормаживание» вызвало сохранившиеся навыки чисто двигательного письма, без возможности звукового анализа состава слов. Вскоре этот тип письма стал распадаться. По мере овладения звуко-буквенным анализом «двигательное» письмо исчезло. Уже через
3 недели больной начал писать на слух предъявляемые слова после предварительного их проговаривания вслух или анализа последовательности их звукового состава. В процессе письма букв также помогала артикуляция логопеда, за которой больной внимательно следил.
На первом этапе восстановительного обучения занятия с больным проводились приемами слуховой стимуляции. Больному предлагалось путем словесной инструкции выполнить различные действия. Он должен был показать либо взять тот или иной предмет и выполнить ряд более сложных инструкций, степень трудности которых постоянно увеличивалась. Например, от задания закрыть дверь, встать и т. п. постепенно переходили к заданиям такого типа, как «Возьми книгу, положи ее на окно, а с окна принеси тетради и положи их около лампы».
После того, как больной начал хорошо справляться с такого рода заданиями, а также мог с помощью жеста указать на тот или иной предмет, был осуществлен переход к следующему этапу, когда, помимо стимулирования понимания на слух, мы пытались вызвать и элементарную речь, сначала диалогическую, а затем и более активную. Один из приемов такого вызова слов заключался в том, что к указательному жесту подключалось слово вот и т. п., т. е. для вызова слов использовались доступные больному приспособительные, заменяющие речевое общение жесты. Слова на и дай прорабатывались с помощью разнообразных картинок и наглядного показа. Также вводились в речевое общение слова да и нет. Дифференцировку слов там и тут удалось осуществить с помощью жестов. Образование закрытого слога вызвало большие трудности. Так, последний звук м или г опускался больным, либо появлялся после некоторой паузы, или же к нему присоединялся звук а (ма-ма, ту-та). Слить и «очистить» эти слова помогла работа с разрезной азбукой, отбивание слуховых тактов, артикулирование без голоса вслед за логопедом.
При вызове звуков и слов одновременно вводились буквы разрезной азбуки, письмо и чтение этих слов. Спустя 2 недели после начала восстановительного обучения началось бурное спонтанное развитие речевых звуков, которое приходилось всячески тормозить. Они постоянно повторялись больным, мешая произнесению уже отработанных. Часто эти звуки, внезапно возникнув, так же внезапно исчезали. Позже приходилось специально останавливаться на каждом звуке, закреплять его артикуляционный и графический образ.
По мере накопления словаря от больного требовалось активное употребление его в беседах с врачом, медсестрой, родителями. Весь отрабатываемый материал закреплялся с помощью чтения, разрезной азбуки и т. д. Через 3 недели после начала восстановительного обучения стало возможным составление больным элементарных предложений (я тут, папа там, мама там, я сам). Он начал правильно, адекватно употреблять слова да и нет.
На этом этапе у больного стали впервые появляться свои слова в ответах на вопросы. Так, 1/VI на вопрос «Как ты себя чувствуешь?» больной ответил Хажошо (хорошо). На том же занятии больной спонтанно и адекватно ситуации произнес сейчас. Спонтанно возникали и другие слова из категории наречий, местоимений, глаголов: пать (спать), сам, спасибо, можно. Этот день в конце 3-й недели восстановительного обучения можно считать началом активного общения с помощью речи. Каждый последующий день приносил 3—4 новых слова, но они так же, как и звуки речи, были непрочными, быстро исчезали и появлялись вновь. Логопед подхватывал и стремился закрепить, отработать эти спонтанно появляющиеся слова.
Итак, в противоположность обычно применяемым методикам восстановительного обучения, помимо «стимулирования на слух», больному предъявлялся глагольный материал уже на самом первом этапе работы, когда еще не все звуки речи были ему доступны. Стремясь предупредить возникновение телеграфного стиля, мы на первых этапах старались также обходить называние предметов и предметных картинок. Использовались простейшие и самые необходимые для элементарного общения глаголы, частицы, наречия — дайте, да, нет, вот, тут, там.
Вводимый, таким образом, извне словарь развивал глагольную сторону речи больного, создавал ее динамическую, глагольную основу. После того как больной овладел первой группой односложных слов (да, нет, хочу, там, тут, вот, сам), осуществлялся переход к работе над простейшими предложениями, одновременно продолжались занятия по вызову звуков речи.
В этот период овладения глагольным словарем больной еще продолжал нуждаться и в артикуляционной помощи со стороны логопеда. Из спонтанно возникающих слов и специально вводимого глагольного материала было начато составление более сложных фраз, в которых все еще отсутствовали существительные: Я хочу пить (есть, спать). Вновь осваиваемые глаголы подкреплялись с помощью специально подобранных картинок и вопросов, требующих использования в ответе глаголов. «Что ты делаешь?» — Пишу — отвечает больной (протокол занятия от 4/VI 1956 г.). Через 6 недель после начала работы и 3 недели после появления в его речи собственных слов больной уже вполне осознанно переносит смысл глагольного слова на себя и говорит: Я сегодня спал, наелся. Но эти предложения все еще носят характер ответов на вопросы, т. е. самостоятельно для общения с окружающими не употребляются.
Только в конце 2-го месяца обучения больной впервые спонтанно образовал фразу: «Я знаю, надо работать» (протокол от 27/VI 1956). Можно отметить, что спонтанная речь в отличие от повторной все еще была резко дизартричной. Часто больной произносил только общий контур слов. Так, слово пожалуйста звучало как «поа...а» (протокол от 2/VII 1956 г.). Примерно через 27г месяца больной стал пытаться задавать вопросы. Например: «А это читать?» — спрашивает он с адекватной вопросительной интонацией.
Таким образом, к концу 2-го и началу 3-го месяца восстановительных занятий (5 месяцев со времени ранения) у больного уже был известный запас глагольных слов, необходимых для элементарного общения. Именно в этот период мы начали вводить в его речь названия предметов, вначале в качестве дополнения, в косвенных падежах (я хочу пить воду, надо писать ручкой и т. д.). Вскоре на вопрос: «Кем ты будешь?» больной ответил: летном (летчиком), причем слово, примененное для ответа, имеет правильное фразеологическое окончание. К этому времени он уже мог повторить большинство слов и несложных предложений. При спонтанном назывании предметов больной часто произносит не существительные, а глаголы. Так, вместо слов ведро и вода — говорит пить. Словарь больного становится все богаче. Свободно употребляются слова: здравствуйте, спасибо, до свидания, нет, да, пожалуйста, правильно, привет, мыться, кушать, пить, спать, гулять и т. д. 15/VIII возникает спонтанная фраза: Шуметь не надо.
Как уже отмечалось, вначале больной был очень импульсивен, расторможен и иногда не укладывался в режим отделения. Был использован ряд приемов педагогического воздействия. Его избрали «старостой» палаты, что несколько дисциплинировало мальчика. Фраза шуметь не надо и возникла в процессе выполнения больным своих общественных обязанностей. 20/VII состоялся следующий диалог между больным и логопедом: «У тебя голова болит?» — Нет, совсем нет. «Что ты сегодня делал?» — Спать, нет спал, читать и больше ничего.
30/VII больной пришел в кабинет логопеда со словами: «Когда меня выписывают? И хотя фраза звучала нечетко, но это уже было общение с помощью речи. Больной был выписан домой (28/VIII 1956 г.) и после двухмесячного перерыва повторно стационирован в Институт неврологии. С ним продолжались интенсивные, ежедневные занятия.
Через месяц после вторичного поступления в Институт неврологии больной уже мог достаточно четко и связно составить устный рассказ по серии картинок.
Логопедические занятия с больным продолжались в течение почти 3 лет. Довольно свободное речевое общение было достигнуто примерно за 6 месяцев восстановительного обучения. Более медленно восстанавливалось письмо и счетные операции. К июню 1962 г. больной уже общается с помощью речи, доступно чтение и письмо под диктовку, составление письменных предложений по сюжетной картинке и т. д. В письме все еще наблюдаются явления аграфии, а в речи черты экспрессивного аграмматизма. Последние сводятся к трудностям в использовании предлогов и правильном согласовании членов предложения при попытках перехода от простых к сложнораспространенным предложениям. Имеются также черты импрессивного аграмматизма. Следует еще раз подчеркнуть, что, развивая с самых первых дней работы глагольный состав устной речи больного и ограничивая в то же время введение существительных, мы тем самым способствовали предупреждению возникновения аграмматизма типа телеграфного стиля.
Динамика восстановления речи у Ш., прослеженная в течение почти 3 лет, представляет несомненный интерес. У больного с грубой формой моторной афазии (корковой, эфферентной с элементами апраксии артикулярного аппарата) восстановление речи направлялось с момента почти полного отсутствия речи до ее значительного восстановления.
О тяжести структурного повреждения мозговых речевых зон в данном случае говорит отсутствие спонтанного восстановления в течение первых 2 месяцев и очень медленный темп улучшения речи в дальнейшем, в условиях обучения. Стимулирующие, «растормаживающие» приемы, которые использовались вначале, привели лишь к исчезновению симптомов непонимания чужой речи. Восстановление же экспрессивной речи — результат упорной перестройки с спорой на сознательное участие больного в этом процессе. Использование на раннем этапе восстановительной терапии предупреждающих методов, несомненно, сыграло свою положительную роль.
Следует остановиться еще на некоторых особенностях и недостатках восстановительного процесса. Работа над предлогами велась с использованием падежных вопросов, которые на основе сохранившихся ассоциаций и систематических упражнений приводили часто к правильным падежным окончаниям. Сыграло свою роль и заполнение пропусков слов в фразах. Однако все это оказалось недостаточным. Следовало, вероятно, больше использовать осознание схем употребления предлогов (пространственных и временных). Иначе говоря, больше привлекать грамматические обобщения. Этого сделано не было. И возможно поэтому так долго сохранялись черты аграмматизма.
Работа над письмом также была начата не сразу, что привело, возможно, к задержке в восстановлении письма. Лишь в 1962 г. становится доступным письмо фраз под диктовку.
Данный случай наглядно демонстрирует пусковую и перестраивающую роль направленного восстановительного обучения, ведущегося по стадиям. Возможности спонтанного восстановления здесь оказались весьма ограниченными. Это, так же как и ряд других наблюдений, подтвердило целесообразность использования методов предупреждения и в тех случаях, когда восстановительная терапия начинается не сразу после мозгового нарушения. При таком подходе не наблюдалось развития телеграфного стиля, и первыми спонтанными словами больного были наречия и глаголы. Первые предметные слова, возникающие в диалогической речи, ставились чаще в правильные падежные окончания, что связано с принятой нами системой восстановления от фразы к слову.
Больная С, 47 лет, образование среднее. Диагноз: тромбоэмболия левой средней мозговой артерии, тотальная афазия, правосторонний глубокий гемипарез. Данные клинического обследования. У больной, страдающей пороком сердца (стеноз венозного клапана с наличием мерцательной аритмии), 4/IX 1959 г. на работе внезапно, без потери сознания, развилось нарушение мозгового кровообращения. В тяжелом состоянии через час после инсульта больная была доставлена в Институт неврологии АМН СССР машиной скорой помощи. При поступлении в Институт отмечалась тотальная афазия и правосторонний гемипарез. По данным ЭЭГ — очаг в левой лобно-височной области.
Психологическое обследование при поступлении и динамика восстановления речи. При поступлении в Институт неврологии АМН СССР больная в сознании, реагирует на уколы и прикосновения. На вопросы не отвечает, обращенную к ней речь не понимает. Инструкции не выполняет. Активность больной ограничивается тем, что она следит глазами за исследующими ее врачами. Больная возбуждена, плачет. В последующие 2 дня состояние больной ухудшилось. Наросли двигательные расстройства, усилилась общая загруженность. На 4-й день при повторном обследовании психологом отмечается улучшение состояния. Больная менее загружена, пытается выполнить устные инструкции, сопровождаемые показом.
Постепенно, в течение последующих 2 дней, больная стала живее реагировать на осмотр врачей, улучшилось понимание чужой речи. Больная делает попытки произносить беззвучно слова. На 8-й день при психологическом исследовании отмечен выход из стадии тотальной афазии. Значительно доступнее понимание чужой речи. Больная показывает предметы окружающей обстановки, картинки, части тела. Выполняет инструкции, состоящие из нескольких звеньев (например, «Возьмите со стола карандаш и книгу, карандаш положите под подушку, а книгу дайте мне»). Отмечаются элементы пространственной апраксии: при выполнении проб Хеда путает правую и левую стороны. Больная повторяет одно-, двухсложные слова слабым, почти беззвучным голосом. Доступно чтение вслух легкого текста. Называние предметов еще недоступно. Активная речь отсутствует.
Итак, за 8 дней пребывания в Институте наблюдалось быстрое «спонтанное» восстановление речевых функций — от стадии тотальной афазии к одному из вариантов моторной афазии. На 8-й день были начаты систематические логопедические занятия. Первоочередной задачей было: стимулирование и активизация дальнейшего восстановления речевых функций и содействие озвончению речи больной. Речь больной все еще была нитевидной, истощающейся, шепотной.
На первом занятии после общей ободряющей беседы были предложены следующие задания (протокол от 12/IX 1959 г.). «А теперь попробуйте написать несколько слов», — говорит логопед. Больная недоуменно смотрит на логопеда и показывает на больную правую руку... «Возьмите карандаш в левую руку, почерк будет некрасивый, но пробовать писать надо». Иногда в течение дня беседы с больной проводились 2—4 раза. Стимулирование устной речи заключалось в настойчивой, постановке больной разнообразных вопросов, в беседах по картинкам. Вопросы по картинкам варьировались от таких, на которые можно дать односложные ответы, до вопросов, вызывающих необходимость ответа несложной фразой.
Одновременно все больше активизируется повторная речь больной. Больная также стимулировалась к активной постановке ею вопросов логопеду, врачу. 16/IX впервые отмечено активное высказывание. Больная обращается к логопеду и говорит, хотя и шепотом: «надо... почему долго так... (не приходили)... хочу больше (заниматься)».
Называние предметов все еще было крайне затруднено. В целях озвончения речи больной предлагалось повторение звонких согласных звуков и слов со звонкими согласными, пение с тактильным контролем вибрации голосовых связок и грудной клетки. Использовалась отраженная и сопряженная речь.
17/IX больной разрешили садиться и была начата работа по преодолению зеркальности в письме. При списывании слов больная писала их справа-налево (в это время движения в руке почти полностью восстановились и больная писала уже правой рукой). Интересно, что больная одинаково легко читала предъявленный ей обычный текст, написанный слева-направо и зеркальный — справа-налево, не замечая разницы в направлении строчки. После такого беглого чтения текста справа-налево у больной вновь возникало зеркальное письмо. Таким образом, в период, когда зеркальность в письме начала исчезать, ее легко было вновь вызвать, предварительно упражняя больную в зеркальном чтении. Зеркальность, смешение правой и левой сторон, наблюдалась и при срисовывании картинок.
Для преодоления зеркальности был привлечен сознательный анализ пространственных координат с изображением схем (верх — низ, право — лево) и т. д. Полезным оказался и прием обведения текста с наглядным внешним показом направления строчки (поле тетради на левой стороне обводилось красным карандашом, а на правой — черным). Эти приемы вынесения наружу пространственной направленности строчки и буквы оказались эффективными. Через 10 дней, приблизительно к 29/IX, зеркальность при всех видах письма начинает исчезать и выявляется лишь при записи цифр и на фоне утомления больной. Элементы пространственной апраксии исчезли. К этому времени речь больной становится значительно звонче, увеличиваются возможности активного высказывания. Больная уже может, хотя и односложно, с паузами, но вполне ясно рассказать о своем сыне: Валерий... учится, работает... 21 год заводе... 8 класс.
Приведем протокол беседы от 29/IX 1959 г.
— Каковы себя чувствуете, А. И.?
— Хорошее.
— Как вы сегодня спали?
— Я всегда хорошо сплю.
— Какой сегодня день недели?
— Какой день? Вторник.
— Какое число?
— Сегодня... 29... я молодец?
— Конечно, а какой месяц?
— Сентябрь.
— Сколько классов вы окончили?
— Восемь.
В то время, когда больная писала зеркально, структура слов в отношении последовательности звукового состава представлялась сохранной. Вместе же с восстановлением письма слева — направо стали возникать пропуски букв, замены и другие симптомы аграфии. В последних двух примерах снова возникла зеркальность в написании букв и слова в целом.
Для понимания причин возникших затруднений следует отметить, что работа над письмом включала не только пространственный, но и звуковой анализ состава слов, которые нередко совпадали друг с другом. Так, заполнение пропущенных букв в слове, наряду с тем, что оно служило известным пространственным ориентиром (место данной буквы в зрительно-пространственном ряду слова), одновременно использовалось и в целях звукового анализа. Таким образом, больная ставилась в условия сознательного анализа временной последовательности, временной организации звучания слова.
Возможно, что на начальном этапе, когда в процесс восстановления еще не включался анализ состава слов, зеркальное письмо по своему характеру приближалось к остаточному двигательному письму, ранее описанному нами (Э. С. Бейн, 1954). Под влиянием приемов звукового анализа такое остаточное двигательное письмо неизбежно распадается и обнажается подлинное состояние письма как речевой деятельности, выявляется аграфия. К концу 4-й недели стали наблюдаться вербальные и литеральные парафазии, особенно при назывании предметов.
Подсказ начала слова почти всегда приводил к успешному называнию. Таким образом, в литеральных парафазиях выступали те же дефекты звукового анализа, что и в ошибках при письме. Вербальные парафазии вскрывали характерные для больного афазией снижение дифференцированности словесных понятий (замены внутри понятийных категорий). Через полтора месяца после инсульта (17/IX 1959 г.) все яснее вычленяется стойкий синдром речевого расстройства, форма афазии: обнаруживаются черты импрессивного аграмматизма (затруднение в понимании специфических грамматических средств языка) и экспрессивный аграмматизм. Речь больной состояла скорее из отдельных слов. По-прежнему много парафазии, возникающих особенно часто при необходимости произнести фразу.
Примеры составления фраз по картинкам: «Девочка надевает пальто». Девочка обаткнется пальто. И тут же на вопрос: «Что делает девочка?». Отвечает: Одевает. «Мальчик поливает цветы». Мальчик с ведеркой... педелкой... проску. — «Кто это?» — Мальчик. «Это что?» — Грелка (лейка)... нет что я не так... «Что делает мальчик?» — Работает. Девочка умывается. Хлебо... хлебцо... хлембочка». «Кто это?» — Хлембочка... нет девочка вот. «Что делает?» — умывается. Повторение слов полностью доступно.
При повторении фраз возникают парафазии. Больная их ощущает и чаще преодолевает. Относительно стойкими оказались дисграфические ошибки, с ними в течение 3 месяцев пребывания в Институте велась упорная борьба. Эти дисграфические дефекты, как уже говорилось, полностью соответствовали характеру литеральных парафазии в устной речи.
Итак, в первую неделю после инсульта у больной отмечался быстрый темп спонтанного восстановления ряда сторон речи: понимания, повторения, частично чтения. Следует полагать, что в данном случае нарушение и быстрое восстановление этих сторон речи было связано с преходящими явлениями торможения (диашиза). Указанными причинами можно объяснить также быстрое восстановление двигательных нарушений. Начало стимуляции через неделю после инсульта совпало с наиболее благоприятным периодом текущего спонтанного восстановления.
Через месяц щадящей, и в то же время, как мы старались показать, упорной стимулирующей восстановительной терапии значительно расширились возможности понимания чужой обиходной речи. Больная стала выполнять большинство инструкций, изредка затрудняясь в удержании заданий, состоящих из нескольких звеньев. Постепенно выявился импрессивный аграмматизм; голос стал звонче, яснее. Значительно улучшилась повторная речь, хотя при повторении фраз все еще возникали парафазии, пропуски, слияния (сращивание) слов.
Собственная речь больной к концу первого этапа работы состояла из отдельных слов, иногда встречались обрывки фраз с дефектным согласованием (экспрессивный аграмматизм). Чтение восстановилось самопроизвольно. В письме на фоне преодоления зеркальности выявились типичные черты дисграфических нарушений, свойственных моторной афазии (А. Р. Лурия, 1947, 1950; Э. С. Бейн, 1949): пропуски букв (чаще гласных), перестановки, недописывание, замены букв. Следует указать, что преодоление зеркальности, так же как и элементов пространственной апраксии, требовало использования специальных восстановительных приемов. Это скорее приемы компенсации, перестройки, чем просто стимуляция (см. о вынесении наружу пространственных координат с опорой на цвет и т. д.).
На следующем этапе, во время второго месяца работы, появилась необходимость еще большего расширения приемов перестройки, так как стабильный синдром афазии стал вычленяться довольно ясно. В этой связи на фоне преодоления зеркальности и характерной дисграфии был осуществлен переход к занятиям по развитию звукового анализа с опорой на оптический и слуховой анализаторы. Специальных приемов работы требовала также задача расширения и обогащения словаря больной, развитие множественных ассоциаций, свойственных слову, и нормализация и развитие фразы (активный анализ грамматических соотношений, осознание дефектов).
На 3-м месяце, когда общее состояние больной значительно улучшилось и стали доступны длительные занятия, мы смогли полностью перейти к этим специальным методам работы. К концу 3-го месяца со времени инсульта больная была достаточно критичной к себе, поведение адекватное. Отмечалась общая астенизация. Грубые изменения со стороны интеллектуально-мнестических процессов отсутствовали. Больная сравнительно хорошо понимала чужую речь. Имелись элементы импрессивного аграмматизма. Говорила отдельными словами, иногда с элементами фразы (телеграфный стиль отсутствовал). Возможности чтения все расширялись. В письме остаточные, негрубые явления дисграфии. Письменное изложение мыслей было затруднено, но начинало восстанавливаться. Отмечались вербальные, чаще литеральные парафазии, элементы амнестической афазии, обеднение значений слов.
При изложении работы с больной С. нам удалось более подробно остановиться на методике снятия афонии. Любопытна у этой больной динамика преодоления зеркального письма в течение короткого срока (немногим больше недели), но с использованием специальных приемов перестройки. В процессе этой динамики, как мы показали, вместе с изжитием зеркальности выявилась аграфия.
Отмеченные нарушения речи у больной С. составляют уже стабильный синдром афазии в связи со структурным повреждением передних речевых зон коры головного мозга. Однако это не предел возможностей восстановления. Дальнейшая компенсаторная перестройка в данном случае безусловно показана и перспективна.
Больной Ф., 51 года, образование начальное. Поступил в Институт 5/1 1957 г. с диагнозом: склероз сосудов головного мозга с острым нарушением мозгового кровообращения в бассейне корково-субкортикальных ветвей левой средней мозговой артерии по типу стаза. ЭЭГ — главный фокус патологической активности выражен слева в затылочной, отчасти височной области. При обследовании речи больного обнаружена моторная афазия с грубым аграмматизмом и парафазиями, персеверациями.
В первые дни болезни больной был возбужден, несколько дезориентирован во времени, слабодушен, осознавал свое заболевание и тяжко реагировал на него. Понимание чужой речи было доступным. Сведения о себе дать не мог. Активной речи не было. Занятия были начаты через 12 дней после нарушения мозгового кровообращения. Больной был очень истощаем, поэтому занятия в первые дни были ограничены во времени, не превышая 5—7 мин, а затем расширились до 30 мин и более. Первые занятия были ограничены называнием предметов, повторением фраз и психотерапевтической беседой.
В собственной речи больного также отмечались частые парафазии: например, не помню, как приехали меня сюда (привезли). Больной выполнял легкие инструкции, мог показать по названию предметы. Очень стойкими были персеверации и контаминации во всех видах речевой деятельности. Активная речь отсутствовала. Чтение возможно, но крайне разорванно, больной быстро истощался. Письмо относительно доступно.
Задачи восстановительного обучения больного на I этапе: стимулирование развития свободного устного высказывания, восстановление плавности чтения и адекватных интонаций, изжитие вербальных и литеральных парафазии. Через неделю после начала восстановительного обучения 20/1 1957 г. больной уже мог с ошибками очень кратко составить рассказ по серии картинок или пересказать прочитанное. Например: Пионер шел по пузе, пуси железной дороге, дороге... Шел и уфидел, уфидел не исправлена дорога и сразу надел красный га... и сразу в карзины калзин, лизин, сдал, зигнал и ему сразу сказали: хорошо, хорошо, сделал, благодарили (и тут же добавляет) Я понимаю, а слов у меня не хватает сказать.
Речь больного носила скандированный, иногда растянутый и монотонный характер. Часто он говорил по слогам с большим напряжением. При повторении слов и в самостоятельной речи часто бывали случаи распада структуры слова, больной опускал 1—2 слога. При чтении наблюдались замены — смешение близких по звучанию звуков: на улице — на улисе. Часто встречались парафазии: не устал — не успел ходить — говорить, Клим Самгин — Камзин, Лев Толстой — Летов, Летой и т. п. Через 2 недели после начала восстановительного обучения речевая нагрузка больного была увеличена. Появилась возможность чтения текста в 20—30 строк, пересказ прочитанного и рассказ о событиях дня. Значительно уменьшилось количество вербальных парафазии. Была начата систематическая работа по борьбе с литеральными парафазиями посредством использования звукового анализа.
Парафазии в речи больного стали появляться только на фоне большой истощаемости. В письме встречались орфографические ошибки. Письменную фразу больной строил с большим трудом. Следует заметить, что больной до болезни был наборщиком и поэтому предъявлял большие требования к своему письменному тексту. Через 1 1/2 месяца после поступления в Институт речь больного стала более плавной, во время чтения отмечались адекватные интонации. Литеральные парафазии крайне редки. Истощаемость больного снизилась.
Пересказ прочитанного стал более полным: Он пошел в лес за гибами. Вдруг загремело, затрещало. Это была гроша... и т. д. Улучшилось и письменное изложение мысли. Пример письменного изложения по серии картинок от 3/III (рис. 9). «Внучек написал к бабушке и опустил его в почтовый ящик. После чего письмо отправили по железной дороге в почтовом вагоне. Когда письмо пришло к отправителю, его почтальон доставил на дом. Когда письмо было получено, бабушка прочла его».
Общее заключение по динамике восстановления. За время пребывания в Институте неврологии в состоянии психики и речи больного произошли значительные изменения. Вначале (первое обследование произведено на 3-й день поступления в институт) отмечались элементы дезориентированности, возбужденности, двигательное беспокойство, слабодушие. Выявлялась тяжелая реакция больного на заболевание и особенно на расстройство речи. Больной пытался предъявить жалобы, но понять его было крайне трудно. Сведений о себе дать не мог. Понимание чужой речи в значительной степени было доступным.
Больной выполнял элементарные инструкции, мог показать по названию предметы в комнате и т. д. В речи больного, в письме и в движениях при выполнении заданий отмечались упорные персеверации. Они обнаруживались при попытках спонтанной речи, при повторении цифр, слов, фраз, в письме и т. д. Произнеся какую-либо цифру или слово, больной долго не мог от него оторваться, часто наблюдались контаминации. Чтение слов доступно. При последующих обследованиях (на 4 и 6-й день) персеверативные тенденции стали несколько снижаться в устной речи, оставаясь более стойкими в цифрах и письме. Все яснее стали выступать литеральные парафазии и аграмматизм в активной речи больного. На второй день пребывания в Институте (16/1 1956 г.) на фоне общего улучшения (исчезла возбужденность, эйфоричность, слабодушие) удается выявить сохранность счета, понимание переносного смысла пословиц. Парафазии литеральные все еще носят грубый характер при всех видах речевой деятельности. Собственная речь больного бедна, аграмматична, встречаются лишь обрывки фраз. Агностических и пространственных расстройств нет.
Восстановительное обучение начато 13/1 на фоне спонтанного восстановления речевых функций. В результате 3-месячной работы отмечается значительное восстановление всех речевых функций. Речь больного грамматически и фонетически правильная, эмоционально насыщенная. Доступно письменное изложение мыслей. Остаточными симптомами являются лишь парафазии на фоне истощения и известная бедность словаря.
Через 3 месяца после поступления в Институт больной выписался, при этом речь больного была грамматически и фонетически правильной, стала эмоционально насыщенной, изредка встречались литеральные парафазии, значительно снизилась истощаемость. Психологическое обследование выявляет отсутствие импрессивного аграмматизма и заметного снижения интеллектуально-мнестических процессов. Таким образом, у данного больного перед выпиской отмечались очень легкие остаточные явления моторной афазии, которая с первых часов после инсульта была не грубой. Речь быстро улучшалась. Восстановительное обучение опиралось на быстрое спонтанное восстановление и носило поэтапный характер.
Больной П., инженер, 55 лет, находился в Институте неврологии АМН СССР на стационарном лечении с 13/III 1962 г. по 8/VI 1962 г. Диагноз: гипертоническая болезнь III стадии. Общий и церебральный артериосклероз. Кардиосклероз. Очаг размягчения в бассейне левой средней мозговой артерии, вероятно вследствие стеноза или тромбоза левой внутренней сонной артерии. Моторная афазия, правосторонний гемипарез.
Данные клинического исследования. Страдает гипертонической болезнью 5 лет. В сентябре 1960 г у больного в течение 2 дней постепенно развилась слабость в правой ноге и руке, затем появилось затруднение в речи. Месяца через 2 восстановились движения в правой руке и речь, однако слабость в правой ноге оставалась. Накануне повторного нарушения мозгового кровообращения больной жаловался на головные боли, боли в затылочной области, боли в области сердца. Артериальное давление было 200/100.
13/III 1962 г. вечером у больного на фоне сильных головных болей развился правосторонний гемипарез и грубое нарушение речи с афонией. Сознание больной не терял. Рвоты не было, АД в момент инсульта 220/130. При поступлении: состояние тяжелое, в сопоре. АД—180/130. В контакт не вступает. Парез взора вправо. Плегия в правой руке и парез в правой ноге. К моменту выписки исчез парез взора, больной ходит с палочкой. Движения в руке не восстановились.
Динамика восстановления речи. Занятия сбольным были начаты через два дня после поступления больного в Институт (15/III). Первоочередными задачами было снятие явлений афонии, а также стимулирование речи на слух, восстановление чтения и письма. На первом занятии больному предлагали различные легкие вопросы и инструкции, которые он выполнял безмолвно. Задавались следующие вопросы (выписка из протокола от 15/III 1962 г., здесь и в последующем (+) — правильный ответ.):
Логопед: Вас зовут В. С?
Больной: + (утвердительно закрывает глаза).
Логопед: Вы себя сегодня чувствуете лучше?
Больной: + (утвердительно закрывает глаза).
Логопед: Вы пить хотите?
Больной: — (отрицательно покачивает головой).
Логопед: В. С, закройте глаза.
Больной: +.
Логопед: В. С, поднимите, пожалуйста, левую руку.
Больной: +.
Логопед: Откройте рот.
Больной: +.
Логопед: Произнесите а.
Больной: беззвучно открывает рот, дает артикуляцию звука а.
Больной еще очень слаб, быстро засыпал, был сделан перерыв. Через 10 мин больному было предложено написать слово ухо и буквы а, у, м. Выявился полный распад письма, больной относительно верно написал лишь букву а.
На следующем, 2-м занятии, 16/III 1962 г. была сделана попытка использовать для вызова шепота стон, звуки ну и фу. Сначала больной эти задания выполнял беззвучно. При повторных попытках 1—2 раза удалось получить шепотное, тихое ну. Мы сразу же фиксировали внимание больного на этом сочетании и предложили ему повторить еще раз ну, один раз больному это удалось сделать, затем шепот исчез. После перерыва была начата стимуляция понимания речи окружающих. Больному задавались элементарные вопросы и инструкции, по просьбе логопеда он выбирал из ряда лежащих перед ним картинок заданную и т. д. В конце занятия опять было вызвано произнесение шепотом слогов ну и фу.
3-е занятие 18/III 1962 г. Со слов жены, больной с утра был активен, пытался что-то сказать, при этом прорывался довольно звучный стон и кряхтение. При помощи отраженной речи и стимулирующих речь вопросов были получены шепотные ах, ух, аф, уф. Мы попросили больного написать свою фамилию и имя. Больной не смог выполнить этого задания. В качестве одного из методов речевой стимуляции было использовано пение песен. Мелодия песни «Во поле березонька стояла» давалась в медленном, негромком исполнении. Больному предлагалось подключиться к пению. Подражая логопеду, он сомкнул губы, в такт покачивал головой, но произнести звуки не мог. В ближайшие четыре дня состояние больного несколько ухудшилось, стал более загружен, сонлив, поэтому беседы с больным не проводились.
22/III 1962 г. с помощью логопедических приемов постановки звуков удалось опять вызвать звук н на выдохе. Занятия от 22 до 30/III были очень короткими, в основном стимулирующего характера. Больному предлагалось выполнить различные легкие инструкции. 30/III был вызван искусственный стон по подражанию, а затем с опорой на тактильное ощущение вибрации грудной клетки получено хорошее, звучное артикулируемое а. Этот звук удалось получить в различных ситуациях (при подражании, просьбе открыть рот, показывать горло, при вопросе, удивлении, и т. д.).
В этот же день 30/III логопед показывал больному различные предметные картинки, называл их, обсуждал и всячески пытался вызвать название предмета, слово в целом. Однако 2/IV впервые удалось достичь лишь звучных ау, ам, ма, мама. В это время гораздо успешнее использовалось пение песен (значение эмоционального воздействия мотива песен при стимуляции речи у больных афазией хорошо показал Варга (1959)). Больной постепенно все больше включается в пение мелодии на каком-либо звуке. Нередко при этом вслед за логопедом произносит общий звуковой контур слов. Эти слова логопед затем вычленяет и фиксирует с помощью картинок, сначала на фоне мотива, а затем и без него. Так были освоены слова: яблоки и груши из песни «Катюша» и т. д.
Таким образом, на преодоление афонии потребовалось больше двух недель систематических занятий. Как только явления афонии были преодолены, работа была направлена на стимулирование развития элементарного устного высказывания, восстановления чтения и письма. Применялась следующая методика работы: 1) стимулирование речи на слух, 2) беседы на темы дня, 3) слуховые диктанты, 4) чтение легких текстов, 5) обсуждение предметных картинок, 6) составление предложений по сюжетным картинкам.
Когда больному разрешили садиться, было начато применение для восстановления письма разрезной азбуки и заполнение пропущенных в словах букв. 6/IV больному стало доступно повторение отдельных слов и называние предметов. Выписка из протокола:
Логопед: Здравствуйте, В. С.
Больной: Стуте... стаствуйте.
Логопед: Как вы себя чувствуете?
Больной: Луте.
Логопед: Скажите погромче.
Больной: Луте (произносит более четко).
Логопед: Ну, совсем хорошо. Дела у нас продвинулись, давайте посмотрим картинки. Сначала совсем простые. Что здесь нарисовано?
Больной: Матына (машина).
Логопед: А здесь?
Больной: Галоты (калоши).
Логопед: А это что?
Больной: Гибы (грибы)... Это витня (вишня).
Логопед: Очень хорошо. А теперь попытаемся немного почитать. Вот книги, предложения легкие, не спешите только.
Больной: Пионеы были в даду (пионеры были в саду). Там астут аблони (там растут яблони). На аблонях аблоки (на яблонях яблоки). Дети... актанис... (яблоки). ...атала... абоки (дети ели яблоки).
(Иногда на фоне истощения проскальзывают парафазичные, непонятные наборы звуков).
Логопед: Отдохните, В. С. А теперь поговорим, как обыкновенно, на самые простые темы.
Скажите, вы были в Ленинграде?
Больной: Та (да).
Логопед: А в Свердловске?
Больной: Да.
Логопед: А в Иркутске?
Больной: Нет.
Логопед: А в Крыму вы были?
Больной: Да.
Логопед: А в Сочи?
Больной: Пять аз (пять раз).
Логопед: Очень хорошо. Отдохнули? Ну, а теперь скажите, как вы попросите пить?
Больной: Пит.
Логопед: Я хочу...
Больной: Я хочу пить.
Логопед: А как Вы попросите есть?
Больной: Се., сем., нет, не могу.
Логопед: Отдохните, В. С, у вас сегодня необыкновенно хороший день, я хочу, чтобы вы попробовали сегодня и писать.
При попытках написать под диктовку несколько слов выявилась грубая аграфия с заменами звуков. Обращает на себя внимание, что как только удалось менять афонию, не представило большого труда вызвать словесное повторение и называние с выраженными при этом артикуляторными дефектами и соответствующими нарушениями в письме.
Каждое следующее занятие приносит больному все новые и новые слова и элементарные фразы. Выяснилось, что больной все еще недостаточно ориентирован во времени.
Речь больного еще очень смазанная, плохо артикулируемая. Занятия с больным ведутся в виде беседы на темы дня и по простым сюжетным картинкам, называние предметных картинок стимулируется в последнюю очередь. Видны грубые параграфии и персеверации.
16/IV больному разрешили сидеть. Его привезли в кабинет логопеда и для восстановления письма была начата работа с разрезной азбукой, заполнение пропущенных в словах букв и т. д. Все это быстро дало положительные результаты. Так, 22/IV больной уже пишет диктант с меньшим количеством ошибок. В собственной речи больного все еще имеются остатки афонии, больной говорит тихо, с фальцетом, фраза еще не полная, но больной говорит уже довольно много, охотно общается с окружающими.
Пример собственной речи больного, пересказ прочитанного от 23/IV: Галка стала пить воду, захотела пить воды. Напиться воды она не могла, вода не доходила до верху. Она накидала насколько возможно («что она накидала?»). Она накидала много галек, гальки. Вода повысилась и было можно пить.
Итак, становится доступным пересказ легкого текста, грубого аграмматизма в речи больного при пересказе нет. В дальнейшем большое внимание уделялось главным образом восстановлению письменной речи больного. Для восстановления письма требовались приемы сознательного звукового анализа, хотя и в письме отмечался сравнительно быстрый темп восстановления.
Больной выписался через 2 1/2 месяца восстановительного обучения со значительным улучшением всех функций речи. Он может довольно свободно общаться с помощью речи, говорить по телефону — речь несколько замедленная, интонационно бедная, но без грубых явлений аграмматизма. Улучшилось и состояние письма. В письме под диктовку отмечаются легкие остаточной дисграфии.
В данном случае мы наблюдали динамику восстановления от полной афонии, грубого распада всех функций речи до значительного улучшения активного высказывания, пересказа прочитанного и письма. Очень рано на 2-й день после заболевания с больным была начата стимулирующая терапия. Следует еще раз подчеркнуть, что срок начала терапии согласовывался с лечащим врачом. Стимулирующая терапия носила всегда особо щадящий характер. Она выражалась в активизации больного на выполнение инструкций, в предъявлении на слух больному рассказов на темы дня и т. п. В период полной афонии больному предлагались для рассматривания сюжетные картинки, а объяснения по ним давал логопед. Специальная работа велась по снятию афонии. Она заключалась в использовании различных приемов вызова голоса, снятия торможения. Это «растормаживание» голоса потребовало более двух недель. Легкость афазического расстройства выражалась прежде всего в том, что сразу же по снятии афонии в известной степени стала доступной активная речь. Об этом же говорит и отсутствие явного аграмматизма. Возможно, что и на этот раз речевое расстройство носило преходящий характер, как это уже не раз отмечалось в анамнезе. Однако потребовалось почти 3 месяца стимулирующей работы для того, чтобы достичь достаточного уровня нормализации речи. Особенно упорными оказались дефекты письма.
Больной М., 66 лет, правша. Образование начальное. Данные клинического обследования. Поступил в Институт неврологии 21/III 1957 г. после нарушения мозгового кровообращения с диагнозом: гипертоническая болезнь III стадии. Нарушение мозгового кровообращения в задних ветвях средней мозговой артерии по типу тромбоза. После инсульта была недлительная потеря сознания, а затем состояние постепенно уменьшающейся оглушенности. При неврологическом обследовании выявлялся легкий правосторонний гемипарез без нарушения чувствительности и координации.
Психологическое обследование и динамика восстановления речи. При поступлении больной в сознании, но слегка оглушен. Неполностью ориентирован в месте и времени. В контакт вступает охотно, старается выполнить задание. Спонтанная речь довольно обильная, непонятная. Часты непредметные, вспомогательные слова речи, экспрессивные выражения (вот, эх, ай и т. д.).
Обращенные к нему вопросы почти не понимал. Имелись элементы эхолалического повторения задаваемых вопросов, часты персеверации. Выполнение инструкций крайне ограничено, показать части тела не мог. Отмечалась апраксия пространственная и идеаторная: больной не мог повторить пространственных поз руки, изобразить жест курения, причмокивания и т. д. Явления апраксии недели через две исчезли, они носили преходящий характер. Называние предметов недоступно, подсказ первых слогов слова не помогал. Совершенно недоступен элементарный счет. Не умел назвать количество показываемых пальцев. Название пальцев не знал. Астереогноз проверить не удается.
Жесты и мимика говорят об относительно адекватной реакции больного на заболевание, наличие критики к своему состоянию. Больной растерян, напуган, следы легкой оглушенности, иногда больной возбужден. Говорит больной очень много. Среди потока бессвязных звуков изредка проскальзывали отдельные членораздельные слова и обрывки фраз. Иногда можно было понять, что больной жалуется на то, что речь окружающих вызывает у него раздражение, шум в ушах, усталость.
Пример речи больного при поступлении. На вопрос о том, как он себя чувствует, отвечает: Вонконтикен Ефетефий Сергеевич спасибо бе бе беде клуколым.... Изредка больной догадывался о смысле обращенного к нему вопроса. В речевом потоке больного всегда была ясна интонация возмущения, жалобы или просьбы. Полностью отсутствовали письмо и чтение. Таким образом, по выходе из оглушенного состояния стали ясно вырисовываться расстройства речи типа грубой сенсорной афазии.
В первые дни пребывания в Институте отмечалось усиление очаговой симптоматики: появились расстройства чувствительности справа по гемитипу. 24/III исчезли намеки на понимание чужой речи, собственная речь стала еще более нечленораздельной. Попытки восстановительного обучения были начаты через 3 недели после поступления в Институт. За это время в состоянии речи больного не отмечено какого-либо улучшения. Грубая сенсорная афазия приобрела относительно стойкий характер. В речи больного лишь иногда можно было разобрать отдельные слова (спасибо, ужас и т. д.).
Перед логопедом возникал вопрос о подходе к больному, который был временами возбужден и растерян в связи с полным непониманием им речи окружающих. Мы не могли в этом случае сразу приступить к развитию дифференцированного восприятия речи на слух и к другим задачам восстановительного обучения при сенсорной афазии. Первоочередной задачей было налаживание контакта и ободрение больного. Первое время больной занимался неохотно, отказывался от выполнения доступных ему заданий. Цель занятий была ему непонятна. Надо было довести до сознания больного любыми способами, что его будут учить говорить, читать и писать. Надо было добиться того, чтобы больной сумел и главное захотел выполнять те или другие инструкции логопеда. Вначале больному предлагались различные неречевые задания. Его обучали отраженному повторению жестов, складыванию разрезных картинок и фигур из элементов и т. д. В результате удалось до какой-то степени сконцентрировать внимание больного, затормозить его речевой поток. Первое занятие с больным проводили одновременно логопед и психолог для того, чтобы наглядным путем объяснять больному, что от него требуется. Каждое верно выполненное задание всячески поощрялось.
После того, как больной стал верно копировать движения, была начата работа с другими видами подражательной деятельности. Например: больному предлагалось срисовать схематический рисунок и списать подпись под ним. При этом ярко выявлялись пространственные нарушения (так, при срисовывании часов часовые стрелки выносились за границу циферблата). При сравнении с образцом больной стал постепенно улавливать недостатки своего рисунка и делал попытки его исправления. Подписи под рисунками больной вначале просто перерисовывал, копировал. Было ясно, что он не связывает буквенные знаки с названием предмета. Постепенно удалось добиться известного доверия со стороны больного и понимания им того, что наши занятия направлены на устранение его дефектов. Он стал спокойнее, внимательнее.
Когда известный контакт был достигнут, начался период большего включения речи в общение с больным. Мы приучали его слушать и понимать речь, используя при этом для дифференциации длину слова, фразы и другие нефонематические признаки. При срисовывании больным изображений предметов логопед называл предметы, больной вслед за логопедом повторял слова, названия картинки. Постепенно менялось отношение больного как к речи, воспринимаемой на слух, так и к своей собственной. Стал тормозиться прежде бесконтрольный поток речи больного и, вместе с тем, начали выявляться ее истинные возможности.
Повторение за логопедом стало помогать и при списывании слов, правда, характер письма все еще приближался к срисовыванию. Однако больной уже понимал, что он списывает названия картинок. К приемам стимулирования речи на слух, которое широко применялось в этот период, относится подключение к жестовой инструкции устного задания. Больной обучался слушать фразы и по отдельным опорным пунктам дифференцировать их между собой. На третьем занятии он уже правильно выполнял ряд заданий (подносил руку к носу, показывая глаза, губы и т. д.). В затруднительных случаях использовался контроль с помощью зеркала.
После того, как больной стал срисовывать и списывать несколько далеких по звуковому рисунку слов и выполнять по устному заданию элементарные инструкции, были начаты занятия по дифференциации слов, далеких по звучанию (например, слов «кот» и «телефон», отличающихся своей длиной). Из краткой фразы «дайте!»., или «покажите» тот или иной предмет больной обучался вычленять существительное. К концу второй недели такой работы поискам нужной картинки стало помогать проговаривание больным вслед за логопедом того или иного слова. Оно стало служить опорой для восстановления устной речи.
Появилась возможность повторения слов. Произносимое слово при этом было резко искаженным и нестойким, однажды относительно правильно произнесенное оно затем быстро терялось и заменялось случайным набором звуков. Почти одновременно выявилось оптическое, идеограммное узнавание («чтение») подписей к рисункам. Этот факт вновь обретенной способности к «чтению» имел огромное стимулирующее значение. Постепенно в речи больного стали более четко вырисовываться литеральные и вербальные парафазии (например 24/IV вместо слова замок больной четко произнес лючик, т. е. ключик и т. д.). Стало возможным варьировать приемы работы с больным по объему и содержанию. От чтения подписи под одним рисунком мы перешли к дифференцированию ряда подписей под картинками и т. п.
Более адекватной становится собственная речь больного. В ней все больше проскальзывают членораздельные слова и обрывки фраз. (Очень просто — говорит больной при выполнении задания или, найдя ошибку, произносит: Нет не так надо, а вот как...).
Примером улучшения понимания может служить следующий диалог логопеда с больным (10/V). Когда логопед зашел за больным в палату (по поводу неявки последнего на занятие), тот сразу понял ситуацию и спросил: Вы мне разве говорили, что сегодня... Логопед отвечает: «Да». Больной: Вы... завтра. Логопед: «Да, но уже утро, наступило завтра, о котором я вам вчера говорила». Больной: «Тогда, сейчас приду...». Таким образом, больной уже часто употребляет слова и выражения, адекватные ситуации. Но речь его еще остается аграмматичной и иногда резко искаженной. Речевое общение с больным начинает вытеснять общение с помощью жеста.
К концу второго этапа восстановительного обучения был установлен хороший контакт с больным. Он стал мягким, гораздо менее возбужденным. Улучшилось понимание речи окружающих, появились элементы самоконтроля за своей речью, расширился круг выполняемых на слух инструкций, стало доступным дифференцирование далеких по звучанию слов и чтение подписей под картинками. Вместе с тем, очень затрудненным оставалось понимание более сложных форм чужой речи, невозможна была на слух дифференциация близких речевых звуков. Собственная речь изобиловала парафазиями, была аграмматичной. Не доступен был звуковой анализ и дифференцированное чтение и письмо. Однако изжитие всех этих обычных для выраженной сенсорной афазии симптомов требовало уже специальных, описанных ниже компенсаторных приемов перестройки.
Мы кратко описали содержание первоначальной работы для того, чтобы показать необходимость неречевого этапа в работе с больным сенсорной афазией при значительной выраженности расстройства и значение речевой стимуляции в выявлении истинных размеров и глубины речевых дефектов. В данном случае без такой стимуляции процессы спонтанного восстановления несомненно очень бы задержались.
Больная Д., 53 лет, правша, образование высшее. Диагноз: ревматический митральный порок сердца (с преобладанием стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия). Мерцательная аритмия. Остаточные явления эмболии левой средней мозговой артерии, правосторонний гемипарез, моторная афазия.
Данные клинического обследования. Поступила в Институт неврологии АМН СССР 13/III 1957 г. через час после инсульта. На работе внезапно потеряла сознание, развился правосторонний гемипарез и тотальная афазия. Больная давно страдает пороком сердца после детского ревматизма, с частой декомпенсацией. В последние 2 недели жаловалась на ухудшение памяти, забывала отдельные слова.
Психологическое обследование и динамика восстановления речи. При поступлении больная не говорит, на вопросы не отвечает, инструкций не выполняет. Загружена, сонлива. Установить контакт не удается. Иногда следит глазами за окружающими. Неопрятна, кормится с рук. В последующие 3 дня (14, 15, 16/III) по-прежнему не реагирует на обращение, не произносит ни одного звука, сонлива.
В течение 10 дней была резко выражена афония и тотальная афазия. Затем соотношение симптомов говорит о становлении синдрома грубой моторной афазии с аграфией, алексией, аграмматизмом и парафазиями. Первые попытки работы с больной по разрешению врачей были начаты 5 дней спустя после начала заболевания. В этот период (18, 19/III) больная начала иногда утвердительно или отрицательно кивать головой на обращение к ней с вопросами (например: «Вас зовут Мария Альвеоловна?». Кивает головой утвердительно. «Ваша фамилия Иванова?» Отрицательный жест головой). Временами стала выполнять 2—3 инструкции (открыть рот, закрыть глаза). По-прежнему отсутствовала активная речь, недоступно отраженное повторение слов и звуков речи, чтение и письмо. На этом этапе начался выход из состояния тотальной афазии. Отмечался негативизм: больная отказывалась от пищи и приема лекарств, была трудна в общении с медицинским персоналом. Была крайне истощаема. Часто бурно отрицательно реагировала на попытки поговорить с ней, установить контакт, лежала отвернувшись к стенке.
Первоочередной задачей было установление контакта с больной. Опираясь на начавшееся восстановление понимания, логопед настойчиво убеждал больную в том, что не надо отчаиваться, что движение в руке и речь вернутся, что логопед поможет больной снова начать пользоваться речью. Говорилось все это медленно, громким шепотом. Больная постепенно стала вслушиваться в то, что мы ей говорили, и на третьем посещении (24/III) впервые ответила на наши слова пожатием руки.
При последующем посещении больная встретила логопеда улыбкой. Воспользовавшись налаживающимся контактом, логопед предложила больной повторить слово дочка, звуки а, ж и прочесть слово мама. Больная произнесла звуки, сказала ока вместо дочка и по слогам прочла мама. Все это крайне утомило больную. Она отвернулась к стенке, занятия были прекращены.
У членов семьи мы выяснили состав семьи, круг интересов больной. Эти сведения были использованы для углубления контакта и стимулирования восстановления речи. Слуховая стимуляция речью, вызов элементарных слов нужных в общении, как, например, да, нет, хочу, дайте и т. д., довольно быстро дала результаты. На 9-й беседе 30/III больная, глядя на свою руку, впервые произнесла не стимулируемое нами спонтанное слово рука. В дальнейшем на каждом очередном занятии отмечались спонтанно появляющиеся новые слова. Так, через 3 недели после инсульта (5/IV) в ответ на вопросы больная называла имена близких, давала утвердительные и отрицательные ответы, иногда активно употребляла проработанные слова и фразы. Постепенно становилось доступным повторение вслед за логопедом слов и звуков речи.
Больная правильно при этом воспроизводит движения артикуляторного аппарата (отсутствует оральная апраксия). Стал восстанавливаться порядковый счет. Выявилась доступность чтения про себя отдельных слов. В процессе стимулирования использовались и автоматизированные ряды: текст знакомых песен, стихов. Например, логопед медленно напевал «Катюшу», вслед за логопедом и больная начинала петь мелодию без слов. Отдельные слова (Катюша, на берег, заводила и т. д.) вычленялись паузой, отстукиванием ритма и т. п. Постепенно в соответствующих местах во время паузы больная начала продуцировать нужное слово. Эти слова затем закреплялись в разнообразных фразах. Следует заметить, что основные усилия в процессе стимуляции были направлены на вызов предикативных, динамических, глагольных слов и небольших фраз (дай, возьми, хочу есть, спать, говорить и т. д.).
Итак, 3 недели потребовалось для подготовки больной к систематическим занятиям по восстановлению речи. За это время у больной тотальная афазия сменилась четкой моторной афазией (корковая или эфферентная, по А. Р. Лурия, моторная афазия). Надо подчеркнуть, что в течение этого первого этапа обнаружилась и известная возможность письма слов под диктовку, иногда без способности их последующего прочтения и при полной невозможности звукового анализа состава этих слов. Письмо это носило характер остаточного двигательного нерасчлененного навыка и не могло поэтому являться опорой в восстановительном процессе. За 1 1/2 месяца систематической работы по развитию звукового анализа и синтеза полностью стала доступной повторная речь, частично называние предметов. Специальная работа по построению фразы (заполнение пропусков слов с грамматическим разбором и т. п.) постепенно улучшила активную речь, хотя аграмматизм согласования и ошибки в использовании предлогов все еще препятствовали словесному выражению мыслей.
Наблюдались и упорные парафазические извращения состава слов. Через 2 1/2 месяца 29/V 1957 г. почти накануне выписки больной из Института все больше стало выявляться ухудшение письма больной в процессе слухового диктанта, а также начали более четко выступать амнестические трудности при назывании предметов. При выписке 31/V (после 2 1/2 месяцев работы) при психологическом обследовании отмечалось следующее: в состоянии речи и других сторон психики больной наблюдается заметная динамика. Выявилась четко выраженная моторная афазия с нарушением повествовательной, активной речи и аграмматизмом. Говорит больная отдельными словами, иногда дает элементы фразы. В письме довольно грубые явления дисграфии. Алексия выражена меньше. Акалькулия, апраксия и агнозия отсутствуют. Больная вполне контактна, ориентирована, спокойна. Необходимо повторное стационирование для продолжения восстановительного обучения.
Этот случай показывает необходимость использования психотерапии особенно на первом этапе работы. Только на ее основе и возможна реализация стимулирующей «пусковой» роли восстановительного обучения. Работа с этой больной ставит вопрос и о различии в сроках восстановления на разных этапах. Так, 3 недели — 1 месяц оказались достаточными для спонтанного восстановления в условиях стимуляции, для выявления его пределов и подлинной картины речевого расстройства. В то же время в данном случае 1 1/2 месяца специальной работы оказались явно недостаточными для достижения результатов компенсаторной перестройки. Можно сделать следующий вывод, важный для правильной организации восстановительной терапии и для понимания существенных сторон афазии.
Постинсультная динамика речевых функций может включать в себя появление симптомов нарушений, не связанных с углублением патологического процесса. При этом следует различать то, что является следствием восстановительной перестройки (например, исчезновение двигательного письма в ответ на развитие звукового анализа), и то, что лишь проявляется, когда становится возможным тот или иной вид речевой деятельности (например, амнестические дефекты при назывании предметов по мере возникновения устной речи). Если первые есть симптомы не нарушений, а скорее восстановления, то вторые выражают характерные для афазии расстройства.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +