При изучении динамики речевых расстройств после острого инсульта мы исходим из различий в физиологической сущности отдельных фаз восстановительного процесса. Н. В. Коновалов (1955) формулирует эти различия следующим образом: «В случаях послеинсультных, а также травматических и хирургических повреждений мозга заместительные механизмы включаются и вырабатываются во вторую фазу восстановления, тогда как первая ее фаза занята постепенным высвобождением функциональных корковых систем от торможения».
Приведем данные о динамике восстановления речи у 35 больных с афазиями после острого инсульта различного характера и тяжести. Каждый больной изучался в динамике восстановления с момента выхода из состояния измененного сознания. (1)
Обследование больных проводилось по методике «срезов». Вначале ежедневно и несколько раз в день, а затем через день и реже обследовались по возможности все стороны речи больного (понимание слов и фраз, называние, повторение, характер собственной речи, письмо и чтение). Каждый раз предъявлялись одни и те же задания. В случаях резко выраженной истощаемости небольшой объем заданий распределялся на несколько предъявлений. Длительность такого обследования не превышала 8—12 мин. Учитывалось общее состояние сознания больного. При выраженных явлениях оглушения, снижении реактивности больной не обследовался.
-------------------------------------------
1 Эта группа больных клинически исследована ст. науч. сотр. Ин-та неврологии Е. Д. Марковой в неврологическом отделении, руководимом Р. А. Ткачевым
-------------------------------------------
Остановимся на общей характеристике особенностей расстройств речи в наиболее ранний после острого инсульта период. Является ли первый, инициальный, период после инсульта, непосредственно следующий за состоянием изменения сознания, периодом, при котором наблюдаются, как это часто подчеркивается в литературе, лишь разлитые, «тотальные» расстройства речевых функций? Проведенный нами анализ показал, что только у трети из 35 больных в первые дни после инсульта можно было диагностировать тотальную афазию — тотальное выключение всех сторон речи. У остальных больных, даже в первый период (еще на фоне оглушения), обнаруживалось преобладание нарушений экспрессивной или импрессивной стороны речи, причем иногда можно было даже уточнить структуру расстройств.
Например, выяснить, имеет ли место нарушение слуховой рецепции речи за счет звуковой нестойкости, связанной с неразличением звуков речи, либо из-за непонимания логико-грамматических средств языка или, наконец, в связи с уменьшением объемной функции слухового восприятия (этим понятием условно обозначаются дефекты восприятия, зависящие от того, что больной воспринимает из ряда лишь один элемент, другие элементы воспринимаются только при повторных предъявлениях и т. п.). Следовательно, на первом этапе острых нарушений мозгового кровообращения, несмотря на различный характер поражения, может проявиться системное, избирательное нарушение речевой функции. Эта избирательность, одцдко, часто не является стойкой и не позволяет судить на данном этапе о форме речевого расстройства.
Следует отметить, что улучшение речи и других очаговых симптомов не всегда совпадает с улучшением общепсихического состояния больных. Мы наблюдали иногда постепенное уменьшение нарушений речи, в то время как общее снижение психики в результате сосудистой катастрофы оставалось стойким и необратимым. Это справедливо, главным образом, по отношению к первому, инициальному, после инсульта периоду. В дальнейшем, в компенсаторной фазе, наблюдается тесная зависимость между результатами восстановления функции речи и состоянием психики.
Для изучения спонтанного и направленного восстановления речи представляет интерес сопоставление стойкости афазии сосудистого и травматического происхождения. Только у 6 из 35 больных с афазиями (11%), развившимися в результате инсульта, речевые нарушения носили преходящий характер. У остальных больных (89%) расстройства речи оставались стойкими. Между тем, в сводке А. Р. Лурия (1947) при травматических афазиях 43% речевых нарушений инициального периода оказываются преходящими и, следовательно, только 57% — стойкими (1). По-видимому, стойкость речевых нарушений после инсультов может быть объяснен на более поздним возрастом больных по сравнению с речевыми нарушениями при травмах головного мозга, а также обычно выявляемым диффузным характером атеросклеротического процесса. О таких различиях говорит и сравнительно большой процент исходов при сосудистых заболеваниях головного мозга с теми или другими видами и степенями интеллектуально-мнестических расстройств (около 60%).
Остановимся на особенностях преходящих афазий после инсультов. Среди этих больных часто встречаются такие, у которых преходящая афазия является как бы временным оживлением старого очага, срывом компенсации. Приведем примеры.
-----------------------------------------
1 Н. В. Коновалов (1955) отмечает, что «торможение, обусловленное сосудистыми очагами, выражено неизмеримо сильнее, чем, например, при обширных нейрохирургических вмешательствах» (404 стр.)
-----------------------------------------
Больная В., 68 лет. Диагноз: гипертоническая болезнь, преходящее нарушение мозгового кровообращения в системе основной артерии. В октябре 1957 г. на фоне амнестического синдрома и снижения интеллекта без потери сознания развились преходящие, слабовыраженные явления моторной афазии в виде дезавтоматизации речи, легкого спотыкания и амнестических затруднений. Полное восстановление речи — через 1—2 дня. Сходные преходящие речевые нарушения отмечались во время первого инсульта, в июне 1954 г. Стойкими остаются интеллектуально-мнестические дефекты.
Больной Б., 53 лет. Диагноз: общий атеросклероз; склероз сосудов головного мозга. Повторное нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии — корковых ветвях, по типу размягчения. Стойкие мнестико-интеллектуальные нарушения типа расстройства логического строя мышления, элементы корсаковского синдрома, конфабуляции, аффективные нарушения. 12/2 1957 г. без потери сознания развились преходящие нарушения речи типа вербальных парафазии и легкий правосторонний гемипарез. За 4 года до этого эпизода больной перенес нарушение мозгового кровообращения также с преходящими вербальными парафазиями.
Рассмотрим преходящие явления в динамике речевых нарушений на первом этапе после инсульта, с точки зрения их структурной связи с ядром будущего синдрома. При анализе динамики острого периода инсульта можно выделить группу больных, у которых наблюдалась преходящая афония. У этих больных затем выявился тот или иной вариант моторной афазии. Ни в одном из случаев сенсорной афазии афония не отмечалась.
Афония в качестве преходящего симптома может быть понята как выражение угнетения, торможения значительных отделов речевой зоны (двигательно-кинетического речевого анализатора). «Афония — это пониженный тонус, тормозное состояние двигательного анализатора»,— отмечал И. П. Павлов. Следовательно, исчезновение афонии говорит об известном улучшении состояния речевой функции, о ее частичном восстановлении. Однако форма речевого расстройства (моторная афазия) остается при этом восстановлении без изменений. Наличие афонии, иначе говоря, свидетельствует о значительной выраженности определенного синдрома нарушений речи. Это есть стадия, через которую проходит данное речевое расстройство. Как предположила в дальнейшем Л. Г. Столярова (1962), афония и речевые акинезии наблюдаются, главным образом, в этих случаях при заинтересованности передней мозговой артерии. О связи кинетических нарушений речи с очагами размягчения в бассейне кровоснабжения передней мозговой артерии сообщали И. М. Тонконогий и А. Н. Агеева (1961). Прослеживая динамику речевых расстройств, мы обнаруживаем, что в начальной стадии после острого инсульта в большинстве случаев выявляются те или другие речевые нарушения сенсорного характера. Это относится к больным, у которых в дальнейшем не было сенсорной афазии, не было выраженных нарушений восприятия речи. В этих случаях сенсорные нарушения являются стадией развития моторной афазии.
Больной Г., 57 лет. Диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения по типу красного размягчения, просачивание крови в субарахноидальное пространство. Правосторонняя гемиплегия, афазия. Поверхностный очаг слева в корково-субкортикальных ветвях средней мозговой артерии в коре и белом веществе лобно-теменной области.
У этого больного мы наблюдали динамику от сопорозного состояния сознания через стадию сенсорной афазии к моторно-амнестической афазии с дизартрией и с легкой аграфией. Степень выраженности симптомов в динамике восстановления колебалась. Через 2 недели после инсульта прежде всего наметился положительный сдвиг в понимании чужой речи и стала выступать на первый план моторная форма афазии. Следует подчеркнуть, что сенсорные нарушения инициального периода проявлялись в разнообразной форме: в затруднении показа предмета по названию, в необходимости многократного повторения инструкции и инактивности по отношению к слухо-речевым раздражителям («не обращал внимания») и т. д. (1) Наблюдалось также нерезко
-------------------------------------------
1 Афатические проявления типа «необращения внимания» отмечены в работе Ботеза (Botez, 1961, 1962).
-------------------------------------------
выраженное неразличение звуков речи на слух (нарушение фонематического слуха). Такого рода нарушения, по-разному выраженные в зависимости от нагрузки, обнаруживались в течение месяца после инсульта. Затем они совсем исчезли и осталась легкая моторная афазия в виде нечеткой артикуляции, аграмматизма, затруднения повествовательной речи.
Остановимся на вопросе о стабильности формы, характера афазии в динамике восстановления. Прежде всего можно выделить группу больных, у которых не наблюдаются изменения формы речевого расстройства. Такие стойкие по форме афазии встречаются главным образом среди тяжелых больных. Отсутствие изменения формы афазии с момента острого нарушения мозгового кровообращения связано здесь с тяжестью патологического процесса, с глубиной деструкции речевой функции. Однако у части даже этих, тяжелых больных известная динамика все же наблюдалась. Например, афония сменялась возможностью озвученного повторения или уменьшалась дизартрия, либо улучшалось понимание. Однако основной синдром речевого расстройства оставался без изменений.
Больная Б., 74 лет. Диагноз: общий атеросклероз, гипертоническая болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии по типу кровоизлияния, тотальная афазия. В первое время афония, грубый правосторонний гемипарез без признаков восстановления. Больная крайне пассивна. При попытках стимуляции речевой функции удается вызвать лишь нечленораздельное повторение звуков.
Среди рассматриваемой группы наблюдается и категория больных с легкими нарушениями, что не всегда совпадает, как уже говорилось, с тяжестью всей остальной клинической симптоматики. Сохранение формы афазии в этих случаях объясняется отсутствием прогредиентности патологического процесса. Приведем пример.
Больная С, 44 лет. Диагноз: гипертоническая болезнь III стадии. Остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения в системе корково-субкортикальных ветвей левой средней мозговой артерии по типу кровоизлияния. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия в стадии восстановления. Постинсультная деменция. Имела место длительная потеря сознания. Изменение сознания, спутанность и дезориентированность держались 10 дней. На фоне еще неполной ясности сознания выявляется значительно большее понимание речи по сравнению с возможностями речевого выражения. Доступно произношение звуков речи, слов, обрывков фраз.
Речь фонетически не чистая (дизартричная), не плавная, толчкообразная (дезавтоматизированная). Элементы артикуляторной апраксии. Полный распад чтения и письма. Через 5 недель значительное улучшение речи. Гораздо свободнее и фонетически чище говорит. Стойкое снижение интеллекта (типа распада системы обобщений). В дальнейшем соотношение и выраженность симптомов не изменялись. Форма негрубой моторной афазии типа апраксии речевого аппарата не меняется в динамике восстановления. Отсутствие углубления патологического процесса в данном случае подтверждается данными ЭЭГ на 12-й день. Выраженные диффузные изменения с фокусом в левой лобной области. Еще через неделю: то же плюс появление активности в здоровом полушарии. У ряда больных обнаруживалось изменение с течением времени формы речевого расстройства типа афазии. Это прежде всего больные, у которых отмечалось прогрессирование патологического процесса и в результате — изменение формы афазического расстройства. Приведем наблюдение.
Больной М., 66 лет. Диагноз: гипертоническая болезнь. Нарушение мозгового кровообращения в задних ветвях левой средней мозговой артерии по типу размягчения. В начале инсульта — кратковременная потеря сознания, затем оглушенность. Дезориентированность на следующие сутки заметно снизилась. В течение первых дней отмечалась средней тяжести теменная симптоматика (апраксия, нарушение схемы тела, пространственные нарушения) и легко выраженные афазические симптомы непонимания чужой речи, изредка парафазии. На 3-й день наросли явления грубейшей стойкой сенсорной афазии при постепенном сглаживании общей и теменной симптоматики. В дальнейшем восстановление протекало по пути медленной компенсации.
Больной Н., 57 лет, левша. Диагноз: тромбоз левой средней мозговой артерии с образованием двух небольших корково-субкортикальных очагов размягчения в лобной и теменной областях. Без потери сознания у больного развились дизартрия, слабо выраженная моторная афазия, не сопровождавшиеся нарушениями движений в конечностях. Через 2 дня в результате образования дополнительного очага присоединились теменные симптомы — легкая апраксия и оптико-пространственная аграфия, астереогноз справа; отмечалось также значительное усиление дизартрии. В последующем быстрое восстановление произносительной стороны речи и уменьшение ее смазанности. Теменная симптоматика, связанная со вторым очагом, оказалась стойкой, требующей специальных приемов преодоления, перестройки. Слабая выраженность речевых расстройств и быстрое восстановление речи в данном наблюдении, очевидно, объясняется, с одной стороны, тем, что больной левша, с другой — небольшими размерами очага размягчения.
При анализе динамики острого периода инсульта следует выделить такие случаи, где изменение формы речевого расстройства связано с уменьшением явлений диашиза, преходящего торможения тех или иных речевых зон.
Больная И., 28 лет. Диагноз: эмболия в левой средней мозговой артерии. Ревматический митральный порок сердца. Без потери сознания внезапно развился правосторонний гемипарез и моторная афазия. Движения в дальнейшем хорошо восстановились. В первые 5—6 дней после инсульта, на фоне оглушения, отмечалась афония. Затем стала появляться речевая продукция с характерными моторно-афазическими нарушениями в виде крайней бедности собственной речи, склонности к образованию эмболов, персеверативных тенденций. Повторение, чтение, письмо были недоступны. Понимание чужой речи — неполное, особенно при восприятии более длинных фраз. Предметы и картинки по названию с первых дней инсульта показывала правильно. Примерно через 3 недели моторно-афазические явления стали ослабевать. Через 6 недель больная пользуется речью для общения, но речь аграмматичная, часто с обрывками незаконченных фраз, с преобладанием предметных слов, много парафазии. Понимание длинных фраз все еще затруднено. Стойкими остаются нарушения повторения, называния. Постепенно восстанавливается чтение, появляются элементы письма. Отмечается легкая пространственная и конструктивная апраксия и нерезко выраженная акалькулия. Больная критична, поведение адекватное, доступны несложные интеллектуальные операции.
Таким образом, уменьшение моторно-афазических явлений и остаточная симптоматика в виде нерезких симптомов, скорее височных (затруднения понимания, парафазии, аграмматизм) и легких теменных (апраксия, акалькулия) при стойких нарушениях произвольных процессов — называния, повторения, чтения и письма,— говорит скорее о так называемой проводниковой форме афазии.
Данные ЭЭГ первого обследования: грубые диффузные изменения с преобладанием в лобных областях мозга (слева больше, чем справа). В дальнейшем нарушения ЭЭГ остались выраженными только в левом полушарии с преобладанием в нижнетеменной области. Изменения, связанные с лобными областями, уже не отмечались. Стойкая форма афазии с четким вычленением ведущих симптомов обнаружилась у данной больной приблизительно через три недели после инсульта. Частичное обратное развитие моторно-афазических проявлений, видимо, можно связать здесь, учитывая также данные ЭЭГ, с уменьшением явлений торможения.
Из приведенных материалов по динамике восстановления речи после инсульта можно сделать два вывода, которые необходимо учитывать при восстановительной терапии.
1. В основе преходящих симптомов нарушения речи после инсульта лежат различные механизмы: диашиз, разлитое запредельное торможение или структурные повреждения, лишь усиленные диашизными явлениями. В последнем случае преходящие симптомы связаны с ядром будущего синдрома или формой афазии и являются, как, например, афония, лишь стадией развития определенного синдрома. На первом этапе реже, чем на дальнейших, они могут быть вторичными симптомами и, следовательно, выражением распада единства всех сторон речевой системы (см. сенсорные нарушения). В этом последнем случае они чаще оказываются более стойкими и сказываются и на втором компенсаторном этапе восстановления, к характеристике которого мы перейдем ниже.
2. В начальном периоде форма афазии, а главное ее динамика в целом, определяется течением острого периода инсульта, продолжающимся процессом размягчения, размерами очага, дальнейшим развитием кровоизлияния, а также диашизными явлениями, преходящим системным торможением или отеком, состоянием коллатерального кровообращения и т. д. Часто картина движения симптомов зависит от ряда этих факторов.
Рассматривая состояние и динамику речевой функции после острого нарушения мозгового кровообращения, мы могли выделить значительную группу больных (22 из 35), у которых без специального восстановительного обучения отмечалось быстрое восстановление речевых функций. У некоторых из этих больных речь восстановилась почти до нормы, в отдельных случаях отмечались лишь легкие остаточные афазические явления. Среди больных с быстрым темпом восстановления речи можно было, в свою очередь, выделить две подгруппы: а) больные с полным восстановлением речи в течение нескольких часов или дней и б) больные с восстановлением речи в сроки от 2—3 и до 6—7 недель. Для первой подгруппы (11 из 22) характерно также быстрое восстановление других нарушенных функций (движения, чувствительности и т. д.). В этой подгруппе можно было отметить в части случаев резко выраженные речевые нарушения, в отдельных наблюдениях отмечалась даже тотальная или грубая моторная афазия. Однако, несмотря на тяжесть начальных афазических симптомов, речь у этих больных полностью восстанавливалась через несколько часов или дней.
В другой подгруппе больных (11 из 22) с более длительным сроком восстановления (от 2—3 и до 6 недель) в большинстве случаев также отмечался параллелизм в темпе восстановления речи и других нарушенных функций.
У этих больных, несмотря на быстрый темп восстановления, можно было выделить отдельные этапы динамики, важные для понимания процесса восстановления в целом. Отмечалась зависимость между характером, а также тяжестью начальных проявлений речевого расстройства и темпом восстановления. Так, у больных с начальными симптомами нарушений речи, приближавшихся к тотальной афазии, отмечался более длительный период восстановления, по сравнению с больными со слабовыраженными речевыми расстройствами. По-видимому, в основе быстрого «спонтанного» восстановления речевых функций после острых нарушений мозгового кровообращения лежат нейродинамические механизмы, а именно уменьшение явлений торможения. Основную роль в этих случаях, можно думать, играет высвобождение временно блокированных путей и областей, а не включение компенсаторных процессов перестройки. Прр этой динамике, несмотря на быстрый ее темп, отмечались различные быстро преходящие симптомы (парафазии, нарушения чтения, письма и т. д.). Однако отсутствие какой-либо закономерности в их появлении, трудность анализа их структуры (ее изменчивость) не позволяют рассматривать их как стадии восстановления речевой функции. Лишь во второй компенсаторной фазе после инсульта мы наблюдали восстановление речи по стадиям, для которых характерны закономерные сочетания симптомов в зависимости от основного нарушения. Этот путь, однако, редко приводит к полному восстановлению речевых функций.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +