Врачебно-трудовая экспертиза, определяющая состояние трудоспособности, является неотъемлемой частью повседневной работы лечащих врачей, причем ведущая роль отводится терапевтам, т. к. на их долю приходится примерно две трети всех экспертиз.
Врачебно-трудовая экспертиза начинается с обследования больного, выявления условий его труда и быта и постановки клинического диагноза. На основании анализа и синтеза полученных биосоциальных данных определяются состояние трудоспособности, причины инвалидности, если таковая наступила, и рациональное трудоустройство.
В каждом случае экспертизы необходим строго индивидуальный подход. Расспрос больного для целей экспертизы трудоспособности представляет некоторые особенности. Врач не ограничивается обычным выслушиванием жалоб больного, но выявляет, в какой мере субъективные ощущения отражаются на работе, а с другой стороны — как влияет трудовой процесс на болезненные явления. В задавании вопросов требуется уменье, чтобы врач невольно не подсказывал ответы больному. Это ни в какой степени не означает, что к больному следует относиться с недоверием. Экспертный опыт показывает, что симуляция — притворство, выдумывание несуществующих жалоб — явление редкое и наблюдается преимущественно у лиц психически неполноценных. Чем опытнее врач, тем реже он обнаруживает симуляцию. Если человек длительное время отказывается от работы, ссылаясь на болезнь, а тщательно проведенное объективное исследование этого не подтверждает, врач не ошибется, если направил такого больного на консультацию к психиатру.
Вспоминаю: Больной А. 32 лет, гармонный мастер, атлетического телосложения, ранее не болевший, стал часто требовать освобождения от работы, жалуясь на боль в сердце. Если ему отказывали в выдаче листка нетрудоспособности, он вызывал скорую помощь. Предположения, что боли вызываются спазмом коронарных сосудов, возникающих рефлекторным путем с гипертрофированной простаты, либо от резкого запаха столярного клея в мастерской, не подтвердились, и в конце концов, был поставлен диагноз «симуляция». Однажды к врачу, лечившему больного А-ва, зашел в кабинет зубной врач и рассказал о странной просьбе А-ва — «для ровности и красоты» подпилить ему здоровые зубы. А-в был направлен к психиатру, установившему шизофрению. В Центральном институте экспертизы трудоспособности в Москве, куда был госпитализирован больной, диагноз подтвердился. Другое дело — аггравация — преувеличение существующих жалоб — явление нередкое и во многих случаях зависит от расстройства регуляции центральной нервной либо нейрогуморальной систем. Больные, невротически усиливая свои ощущения, вводят в заблуждение не только врача, но и самих себя. Это обязывает врача воспринимать жалобы невротиков с некоторой поправкой, не обнаруживая, однако, своего скептицизма.
Врач-эксперт должен обладать большой культурой, тактом и умением расположить к себе больного, участливо войти в его интересы, помочь найти наиболее приемлемую и правильную ситуацию, умело сочетая личные интересы больного с интересами государства. Больной не должен видеть во враче лицо, стремящееся ущемить его личные интересы. В нашем государстве интересы честного труженика, не рвача, не должны быть ущемлены. Уменье разговаривать с больным зависит от широты умственного кругозора врача, от его выдержки, гуманного отношения к людям и достигается опытом. Чем опытнее врач, тем больших результатов он достигает и тем меньше тратит времени на расспросы.
При умелом участливом подходе даже отказ удовлетворить необоснованное требование больного не вызывает у него отрицательной реакции. Мы много проявляем заботы о людях, но не всегда получается забота о каждом человеке в отдельности. К сожалению, приходится констатировать, что у отдельных врачей-экспертов с течением времени вырабатываются профессиональный «иммунитет» — равнодушное отношение к больным и их интересам. В этом случае больной теряет доверие к врачу, проявляет негативизм, и расспрос становится затруднительным.
Объективное исследование, особенно в случаях стойкого нарушения или утраты трудоспособности — инвалидности, должно быть комплексным, т. е. обеспечено всеми необходимыми специалистами с применением новейших, доступных в местных условиях способов функционального исследования органов и систем.
Морфологические изменения, определяющие характер, локализацию и распространенность болезненного процесса, имеют существенное экспертное значение. Так, для оценки трудоспособности и трудового прогноза, особенно у лиц физического труда, далеко не безразличен, например, вид порока: сужение или недостаточность атриовентрикулярного клапана. Трудовой прогноз у больных с ревматическим кардиосклерозом в сочетании с недостаточностью 2-х створчатого клапана в основном значительно благоприятнее, чем в сочетании с пороком аортального клапана.
Для экспертизы немаловажную роль играет этиологический фактор, обусловливающий характер морфологических изменений, динамику болезненного процесса и эффективность терапевтических средств, особенно при инфекционных заболеваниях: туберкулез, сифилис, малярия, стрептококковая инфекция и др., а также при возможности хирургического вмешательства современными методами: операция на сердце, легких и пр.
Функция пораженного органа или системы — важнейший момент в определении клинической картины и врачебно-трудовой экспертизы. Эксперт обязан правильно оценивать как функциональные, так и морфологические нарушения. Недооценка какого-либо из этих факторов может привести к экспертным ошибкам.
Пример 1. С, инженер-проектировщик, 45 лет. Диагноз — аневризма сердца, перенес инфаркт миокарда — коронарная недостаточность I степени. Решение ВТЭК — нетрудоспособен, инвалид 2-й группы. С. опротестовал решение, переведен в 3-ю группу инвалидности. Работает в кабинетных условиях с сокращенным рабочим днем и индивидуальными сроками выполнения работы. С работой справляется, чувствует себя вполне удовлетворительно. Первая ВТЭК переоценила морфологические изменения, не учла изменений условий труда. С уменьшением объема работы явилась возможность сохранения для производства ценного работника, а для инвалида — моральное удовлетворение и материальная обеспеченность. Иначе имели бы место тяжелые моральные переживания человека вследствие отрыва от привычного труда и семьи с заметным понижением материального уровня и ожидаемая от совокупности обстоятельств — вероятность ухудшения здоровья.
Пример 2. Кондуктор трамвая, 42 лет, перенесла ограниченный инфаркт миокарда. После 4-месячного пребывания на листке нетрудоспособности заявила, что чувствует себя хорошо, просит возвратить на свою работу. ВТЭК переоценила хорошее функциональное состояние больной и, признав трудоспособной, не учла совокупности неблагоприятных, противопоказанных для нее моментов в работе кондуктора трамвая: крайняя теснота в вагоне в часы пик, работа в холодное время года да еще в тяжелой верхней одежде, частые отрицательные эмоции и возможности возникновения конфликтных ситуаций, отсутствие даже маленьких перерывов в работе. После повторного инфаркта, последовавшего вскоре после выписки на работу, ВТЭК вынуждена была установить 2-ю группу инвалидности.
При экспертизе следует учитывать осложнения, последующие и сопутствующие заболевания и вызываемые ими функциональные нарушения органов или систем и организма в целом. За болезнями сердца часто следуют заболевания легких; заболевания почек ведут за собой нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. При туберкулезе легких наблюдается смещение органов средостения и нарушение их функций и всего организма в целом, что не всегда учитывается фтизиатрами и ведет к экспертным ошибкам.
Не всякое заболевание ведет к существенному нарушению трудоспособности: резервные приспособительные механизмы — как пораженного, так и других органов, — принимают на себя нарушенные функции, в результате чего деятельность организма в целом оказывается компенсированной. Я знал кузнеца, смолоду страдавшего ревматическим пороком — недостаточностью митрального клапана сердца, сохранившего трудоспособность к своей профессии и только в 65 лет явившегося во ВТЭК с просьбой о 3 группе инвалидности, с переводом на легкую работу. Приходится иногда поражаться удивительной трудоспособности туберкулезных больных. Если запасных приспособительных сил оказывается недостаточно, функции органа или системы и организма в целом нарушаются —наступает декомпенсация.
Различают острую и хроническую недостаточность. При острой недостаточности наступает временная нетрудоспособность, которая в дальнейшем восстанавливается. Иногда же последняя переходит в стойкую или с самого начала приобретает устойчивый характер и в известных случаях определяется как инвалидность.
В оценке трудоспособности степень недостаточности часто играет решающую роль. При недостаточности кровообращения в оценке трудоспособности и трудовом прогнозе большое значение имеет и тип недостаточности.
Реакция на болевые ощущения, зависящая от состояния психики больного, играет важную роль в определении трудоспособности. Известны примеры, когда больной при благоприятных клинических показателях, травмированный перенесенным инфарктом миокарда, опасается всяких движений и упорно отказывается от работы. Задача эксперта, правильно оценив состояние трудоспособности, найти умелый подход к такому больному и осторожно и постепенно вовлечь его в трудовую деятельность.
Острое течение болезни обычно сопровождается временной нетрудоспособностью. Бывают, однако, случаи, когда при легком заболевании, не препятствующем выполнению профессиональных функций, учитывая общее удовлетворительное состояние больного и условия его труда, листок нетрудоспособности не выдается. Мы слышали со стороны рабочих и служащих жалобы на отдельных врачей, что отказы от выдачи листков нетрудоспособности они мотивируют отсутствием у заболевшего повышения температуры тела. Такая медицински безграмотная мотивировка недопустима и с той точки зрения, что у больного невольно может создаться впечатление, что врач не хочет подумать, а за него думает термометр, и кроме того, такое объяснение изобличает врача в неумелом подходе к больному.
При решении вопроса о временном освобождении от работы особая осторожность и вдумчивость необходима в отношении пожилых людей, при сердечно-сосудистых заболеваниях, жалобах на боли в животе и др.
При выписке на работу принимается во внимание не только возможность приступить к профессиональным обязанностям, но чтобы работа не нарушила процесса выздоровления. Немало случаев, когда больные после восстановления трудоспособности просят врача «дать отдохнуть пару дней». Не желая нарушать установившегося с больным психологического контакта, врач нередко удовлетворяет необоснованные просьбы больных. Если учесть, что средняя длительность нетрудоспособности поликлинического больного равняется, примерно, 5—6 дням, такие «психологические» дни могут повысить показатели временной нетрудоспособности на 15—20 проц. В этих случаях следует умело объяснить больному необоснованность его просьбы, чтобы отказ не вызвал раздражения и больной ушел бы удовлетворенным результатами лечения.
Временная нетрудоспособность по существующим правилам не ограничивается каким-либо сроком, но спустя 4 месяца лечащий врач через врачебно-контрольную комиссию — ВКК — обязан направить больного на контроль во ВТЭК, которая и устанавливает инвалидность, если таковая наступила. Разумеется, если инвалидность наступает ранее указанного срока, лечврач направляет больного на ВТЭК незамедлительно. Исключение составляют случаи крайне тяжелого предтерминального состояния — запущенный рак, заключительная стадия туберкулеза легких и др., — когда жизнь больного исчисляется днями или максимум неделями. Чтобы не наносить больному добавочную психическую травму, можно использовать свое право продления листка нетрудоспособности. Иногда острое течение затягивается, проходит 4 месяца, больного надо направлять на ВТЭК, а врач сомневается наступила ли инвалидность. Чаще это наблюдается после инфаркта миокарда, при некоторых формах туберкулеза легких, язвенной болезни, при затянувшихся атаках ревматизма и др. В этих случаях наш опыт подсказывает следующую практику:
Если в последний, 4-й месяц, состояние больного явно идет на улучшение и на основе клинической картины является большая вероятность, что в ближайшие 1—2 месяца трудоспособность восстановится, в посыльном листе на ВТЭК, подкрепив данными наблюдения, лечащий врач высказывается за продолжение временной нетрудоспособности на месяц. В случае согласия ВТЭК эта процедура — при наличии изложенных обстоятельств — может быть повторена еще на месяц. Если же за последний месяц определенный прогресс в восстановлении трудоспособности не наступит, больной направляется на ВТЭК для установления инвалидности.
Наблюдаются нередко случаи раннего направления на ВТЭК, когда еще не наступила инвалидность. Так, например, неправильно направлять для установления инвалидности больных с начальными вспышками или обострением хронического туберкулеза до выяснения результатов активного оперативного или медикаментозного лечения. Далее, мне известен случай, когда молодой инженер И-ва с затянувшейся атакой ревматизма с множественным поражением суставов и недостаточностью митрального клапана, после трехмесячного пребывания на листке нетрудоспособности была направлена на ВТЭК для установления инвалидности. ВТЭК не согласилась с мнением лечащего врача и продлила лечение на месяц. Больная вернулась на работу, чувствуя себя удовлетворительно, а производство сохранило способного инженера.
Состояние трудоспособности при хроническом течении заболевания представляет ряд особенностей. При поступательном движении, примером которого может служить гипертоническая болезнь в 1-й стадии, трудоспособность обычно не нарушена. Однако и в этой стадии приходится в профилактических целях направлять на ВКК для определения облегченных условий труда: освобождение от ночных смен, сверхурочных работ, дополнительных нагрузок и проч. Больных, работающих в противопоказанных — с трудом переносимых — условиях труда, если это может повести к прогрессированию заболевания, приходится переводить на другую работу. К такого рода условиям относятся: очень значительное нервнопсихическое или большое физическое напряжение, работа в горячих цехах. Перевод обычно связан с необходимостью направления на ВТЭК для установления 3 группы инвалидности.
Непродолжительная временная нетрудоспособность наступает во время кризов.
Во второй стадии, в зависимости от особенности течения заболевания, примерно одна треть больных утрачивает трудоспособность; остальные могут работать в дневных сменах с незначительным физическим напряжением, не в жарком помещении и не в шумной обстановке, а лица интеллектуального труда — без значительного психического напряжения, в спокойной обстановке, без частых командировок. Временная нетрудоспособность при кризах продолжается 10—12 дней.
При благоприятном течении при отсутствии гипертонических кризов больные остаются на привычной работе в непоказанных для них профессиях. В этих случаях сказываются длительные профессиональные навыки и приспособление к привычным условием окружающей обстановки: ткачихи, катали валяной обуви и проч.
В третьей стадии больные нетрудоспособны. Лишь в начальной фазе 3-ей стадии в отдельных случаях допустима надомная работа с доставкой на дом сырья и увоза готовой продукции.
Хронические заболевания без поступательного движения имеют тоже свои особенности. Примером может служить язвенная болезнь.
В легкой форме трудоспособность сохранена на большинстве работ. Усиление болевого синдрома наблюдается при постоянных значительных физических напряжениях, при работах, связанных с травматизацией подложечной области (ручной строгаль в кожевенном производстве), в условиях труда, связанного с систематическим нарушением пищевого режима. При обострениях временная нетрудоспособность продолжается 2—3 недели.
При форме средней тяжести, сопровождающейся выраженным болевым синдромом с нарушением секреторной и моторной функции и частыми обострениями, трудоспособность обычно ограничена. Противопоказанными оказываются даже умеренное физическое напряжение, вынужденное положение тела, связанное с напряжением брюшного пресса — сапожник, работа в горячих цехах (литье), воздействие паров кислот и щелочей, длительная ходьба, особенно с ношей (почтальон), значительное нервнопсихическое напряжение, связанное с отрицательными эмоциями и возможностями конфликтных ситуаций; трудности соблюдения строго пищевого режима и диеты, ночные смены.
При тяжелой форме — обычно с осложненной язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом, нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка, упадком питания, частыми обострениями и с малым эффектом от лечения, трудоспособность обычно бывает утрачена. В отдельных случаях оказывается доступной самая легкая работа вблизи мест жительства, надомная работа, а для работников интеллектуального труда — с сокращенным рабочим днем в спокойной обстановке.
Хронические болезни с приступообразным течением: бронхиальная астма, пароксизмальная тахикардия — трудоспособность зависит от тяжести, частоты, продолжительности приступов и длительности интервалов между приступами. Во всех случаях приходится оставлять работу, связанную с аллергеном, вызывающим приступы, с повышенным или пониженным атмосферным давлением. Нередко оказывается недоступным и труд средней тяжести, особенно в наклонном положении, с давлением на область живота, а в более тяжелых случаях также с длительной ходьбой; работа в неблагоприятных метеорологических условиях (холод), сырость, неотапливаемые помещения, высокая температура у рабочего места, резкие колебания температуры у рабочей зоны, а также связанная с нервнопсихическим напряжением, с частыми отрицательными эмоциями и возможностью конфликтных ситуаций.
Выявление социальных условий производится путем расспроса больного, причем эксперт должен ясно себе представить, в чем состоит производственный процесс: что делается с обрабатываемым объектом и более подробно представить трудовой процесс, что именно делает сам больной, условия труда, особенно неблагоприятные его моменты.
Если расспрос больного об условиях труда и быта оказывается недостаточным, что при умелом расспросе бывает нечасто, предпринимается обследование на производстве и в быту. Во ВТЭК постоянного состава в штате имеется сестра-обследовательница. Стандартный вопросник, кстати очень громоздкий и в то же время не содержащий некоторых необходимых вопросов, часто не дает требуемых результатов. Лучший метод — на каждый случай составлять краткий вопросник, касающийся только неясных для эксперта данных об условиях труда, как больной справляется с работой и об истинных мотивах явки на экспертизу. При отсутствии сестры-обследовательницы, обязанности ее выполняет актив страховых делегатов, который должен быть при поликлинике. При отсутствии актива профсоюзный орган, извещенный по телефону, присылает для этого страхделегата. Обследование в быту дает сведения о нагрузке домашней работой и о клинической картине болезни.
Нередко больной в силу необходимости производит домашнюю работу, и некоторые ретивые эксперты делают отсюда вывод о трудоспособности больного. Надо понимать, что необходимость — самая большая сила и что домашняя работа может быть в любой момент прервана и сравнивать ее с работой на производстве можно лишь условно.
Из представляемых во ВТЭК документов и из расспроса больного эксперт получает все требуемые сведения о профмаршруте и профессиональных навыках больного. Эксперт обязан определить основную профессию больного. Если больной имеет документ-диплом об окончании специального учебного заведения, —приобретенная специальность и является его основной профессией, независимо от длительности работы в ней. Если же специальность освоена практически, основной считается та высшая по квалификации профессия, в которой больной работал длительное время. Основная профессия чаще всего, однако, не совпадает с последней работой. При предстоящей по состоянию здоровья перемене профессии, будущую профессию по квалификации сравнивают с основной профессией свидетельствуемого и делают вывод, предстоит ли снижение квалификации или последняя останется без изменений или даже повысится.
После постановки диагноза болезни и анализа всех полученных биосоциальных данных решается вопрос о состоянии трудоспособности. Не всегда нарушение трудоспособности является инвалидностью. Если нарушение трудоспособности удовлетворяет требованиям существующей инструкции об определении группы инвалидности, ВТЭК устанавливает одну из трех групп инвалидности. Если же состояние трудоспособности не удовлетворяет требованиям существующей инструкции, больной признается трудоспособным. Если в этом последнем случае он нуждается в облегченных условиях труда, ему рекомендуется обратиться во врачебно-контрольную комиссию, ВКК, которая и даст соответствующую рекомендацию в форме справки.
Определение постоянной или длительной потери трудоспособности и установление групп инвалидности возлагается на врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). В обязанности ВТЭК входит также определение причин инвалидности, а для инвалидов — условий и характера труда, доступных им по состоянию здоровья, ВТЭК действует на основе утвержденного для них положения, в котором подробно излагается организация и порядок работы, состав комиссии, круг обслуживаемых лиц и проч.
На основании вышеизложенной инструкции 3-я группа инвалидности устанавливается:
а) при необходимости перевода по состоянию здоровья на работу в другой профессии, более низкой квалификации, вследствие невозможности продолжать работу в своей прежней профессии (специальности). Пример: слесарь-инструментальщик. Диагноз — туберкулез легких, фиброзно-кавернозная форма без явлений интоксикации в периоде ремиссии, при наличии легочно-сердечной недостаточности 1—2 степени. Постановление ВТЭК — инвалид 3-ей группы. Подлежит переводу на работу-сборщика деталей, либо раздатчика инструмента.
б) При необходимости по состоянию здоровья значительных изменений условий работы в своей професии, которая приводит к значительному сокращению объема производственной деятельности и тем самым к снижению квалификации. Пример: главный бухгалтер завода. Диагноз — гипертоническая болезнь II стадии, с преобладанием сердечного синдрома, кардиосклероз с выраженными изменениями миокарда. Постановление ВТЭК — инвалидность 3-й группы. Может выполнять работу бухгалтера с освобождением от дополнительных нагрузок.
в) При значительном ограничении возможности устройства на работу, вследствие выраженных функциональных расстройств у лиц малой квалификации или ранее не работавших. Пример 1. Дворник. Диагноз — язвенная болезнь, язва пилорического отдела оперированного желудка (гастроэнтеростомоз) с нарушением секреторной функции желудка, перигастрит, перидуоденит с умеренно выраженным болевым синдромом и понижением питания. Постановление ВТЭК — 3-я группа инвалидности. Может выполнять легкие работы, с незначительным физическим напряжением без вынужденного положения тела при возможности соблюдения пищевого режима. Например: картонажника, укладчика или упаковщика мелких предметов и т. п. Пример 2. Домохозяйка, 47 лет, ранее по найму не работавшая. Диагноз — гипертоническая болезнь, 2-я стадия, с преобладанием мозгового синдрома, дистрофия миокарда. Ожирение. Определение ВТЭК —инвалидность 3-ей группы, может выполнять работу с малым мышечным напряжением. Например, зеленщица в столовой.
Третья группа инвалидности, кроме того, устанавливается, независимо от выполняемой работы, при анатомических дефектах или деформациях, влекущих за собой нарушения функций и значительные затруднения выполнения профессионального труда.
Вторая группа устанавливается:
а) Лицам, у которых наступила полная длительная или постоянная потеря трудоспособности вследствие нарушения функций организма, но не нуждающимся в постоянном постороннем уходе. Пример: туберкулез легких, искусственный пневмоторакс неэффективный, наличие функциональных расстройств при невозможности хирургического вмешательства.
б) Лицам, которым все виды труда на длительный период противопоказаны, вследствие возможности ухудшить течение заболевания под влиянием трудовой деятельности. Примеры: повторный инфаркт миокарда, с явлениями тяжелой коронарной недостаточности, повторные инсульты, после операции по поводу злокачественного новообразования.
в) Лицам с тяжелыми хроническими заболеваниями, комбинированными дефектами опорно-двигательного аппарата и значительной потерей зрения, которым труд не противопоказан, но допустим лишь в специально созданных для них условиях. Примеры: тяжелая форма язвенной болезни с выраженным упадком питания и кратковременными ремиссиями; бронхо-эктатическая болезнь с явлениями выраженной интоксикации и частыми обострениями. Доступна работа надомниками с доставкой сырья и отвозом готовой продукции без установления нормы выработки, либо в специально организованных цехах.
Первая группа устанавливается:
а) Лицам, у которых наступила полная или длительная потеря трудоспособности, нуждающимся в постоянном постороннем уходе или надзоре. Примерами таких состояний могут служить: туберкулез легких с тяжелым прогрессирующим течением в стадии декомпенсации, инкурабильные злокачественные новообразования, поражения сердечнососудистой системы со стойкой недостаточностью кровообращения III степени.
б) Лицам, которые, несмотря на стойкие резко выраженные функциональные нарушения и нуждаемость в постоянном постороннем уходе или помощи, могут быть приспособлены к отдельным видам трудовой деятельности в особо организованных индивидуальных условиях: специальные цехи, работа надому, рабочие приспособления и др.
В задачи ВТЭК входит, как было сказано, определение причин инвалидности: общее заболевание (от общих причин), профессиональные заболевания, трудовое увечье и проч. Мы лишены возможности изложить другие причины (период детства, военной службы), с которыми при надобности можно ознакомиться в методических указаниях управления врачебно-трудовой экспертизы Министерства социального обеспечения РСФСР от 20 декабря 1956 г. «Об определении причин инвалидности».
Инвалидность чаще всего зависит от многих, а не от какой-либо одной причины: неправильный образ жизни, неблагоприятные условия труда, дурные привычки, перенесенные в течение жизни инфекции, эксцессы, возрастные изменения, неудачно сложившаяся семейная жизнь и пр. Все эти причины, каждая в отдельности, в различных комбинациях друг с другом и все вместе в течение жизни отрицательно влияли на функцию организма. В результате не представляется возможности установить, какая именно из причин привела к инвалидности. В этих случаях определяют инвалидность от общих заболеваний (общих причин). Сюда же условно причисляют и непроизводственные травмы.
Бывают, однако, случаи, когда инвалидность наступает от одной определенной причины. Сюда относятся, прежде всего, профессиональные болезни и трудовые увечья.
Профессиональные заболевания возникают у рабочих и служащих под влиянием систематического и длительного вредного воздействия фактора, свойственного данной профессии. Например: силикоз — хроническое отравление двуокисью силиция у пескоструйщиков, работающих на шлифовке металлических изделий струей песка, выбрасываемого под давлением 6—8 атмосфер; лучевая болезнь, развивающаяся у рабочих и служащих, подвергающихся воздействию радиоактивной ионизации, и прочее.
Причина инвалидности от профессионального заболевания устанавливается, когда воздействие профессионального фактора явилось безусловным и единственным этиологическим моментом заболевания и последующей инвалидности, а также при всех осложнениях и всех последствиях профессионального заболевания; наконец, и в тех случаях, когда профессиональные заболевания служат моментом развития, усиления и быстрого прогрессирования другого заболевания, непрофессиональной этиологии, обусловившего еще большую инвалидизацию. Например, быстрое прогрессирование пневмосклероза при воздействии пылевого фактора. Всегда следует иметь в виду, что некоторые профессиональные заболевания продолжают прогрессировать и после того, как больной оставил «вредную» профессию. В случае наступления инвалидности последняя и в этих случаях также устанавливается по профессиональному заболеванию.
Каждый лечащий врач должен знать о профессиональных заболеваниях и прежде всего потому, что уже в начальной стадии профессионального заболевания еще до наступления нарушения трудоспособности приходится иногда в профилактических целях ставить вопрос о переводе с «вредной» на другую профессию, например, при силикозах даже в I стадии. Кроме того, в случае установления ВТЭК инвалидности вследствие профзаболевания, трудовой стаж для пенсионирования, равно как и при трудовом увечье, не является обязательным, и сама пенсия выплачивается в повышенном размере.
В Советском Союзе утвержден список профессиональных заболеваний (утверженный Минздравом СССР и ВЦСПС 1 августа 1956 г.), дающих право на упомянутые и другие льготы. В отличие от капиталистических стран, для установления инвалидности по профессиональному заболеванию обязательный стаж работы в условиях действия данной вредности не требуется. Учитывая условия труда инвалида, ВТЭК по своему разумению определяет — достаточен ли стаж в данной вредной работе.
Профессии в списке приведены лишь как примеры, и по аналогии могут быть отнесены к ним применительно и другие, сходные по воздействию вредных факторов профессии. Главнейшими из заболеваний внутренних органов, вошедших в «список», являются:
отравления острые и хронические веществами, обладающими токсическим действием, у лиц, которым в процессе работы приходится соприкасаться с этими веществами;
пневмосклерозы, силикозы и другие пылевые фиброзы в чистом виде или сочетании с туберкулезом легких: при вдыхании двуокиси кремния у горнорабочих, пескоструйщиков; в литейных цехах: земледелы, формовщики, обрубщики, чистильщики, шлифовщики, электросварщики и др.;
пневмосклерозы при воздействии раздражающих токсических веществ — сернистый газ, окислы азота и др. — у рабочих химических и других производств;
бронхиальная астма при воздействии производственной пыли и промышленных газов, обладающих аллергизирующими свойствами — урсоловая пыль и др. у скорняков, красильщиков мехов, аптечных работников и др.;
эмфизема легких при систематическом напряжении — экспирация у стеклодувов, музыкантов на духовых инструментах и др.;
инфекционные и паразитарные заболевания у медицинского персонала, систематически соприкасающегося с заразными больными: работники туберкулезных, бруцеллезных и других инфекционных отделений, участковые врачи и ветеринарный персонал, систематически соприкасающийся с заразными животными, рабочие по обработке животных продуктов и др.;
рак легких у горнорабочих, имеющих дело с радиоактивными веществами и ионизирующей радиацией.
Инвалидность вследствие трудового увечья — профессиональный несчастный случай, происходящий от внешних причин при выполнении трудовых обязанностей, а также при совершении каких-либо действий в интересах предприятия или учреждения, хотя бы и без поручения администрации, в пути на работу или с работы и при некоторых других обстоятельствах (подробности в методических указаниях — см. «Об определении причин инвалидности» методические указания Управления ВТЭК МИНСО РСФСР от 20 декабря 1955 г.).
В противоположность законодательству капиталистических стран к инвалидам от трудового увечья относятся и те лица, которые пострадали на работе вследствие своей неосторожности или несоблюдения правил техники безопасности. Травма, приведшая к инвалидности, может быть механическая, термическая, химическая, лучевая, психическая и др.
Основанием для признания инвалидности от увечья служат не только перенесенная производственная травма, но и ее последствия. Например, обострение патологического процесса, которое нельзя исключить как результат перенесенной травмы: выявление или резкое прогрессирование гипертонической болезни после сотрясения мозга, появление или обострение тиреотоксикоза либо сахарного диабета после психотравмы и т. п.
В особых случаях перенапряжение может также рассматриваться как трудовое увечье. Это бывает, когда при чрезвычайных обстоятельствах лицо нетренированное применяет необычное для него мышечное напряжение, либо тренированный субъект производит чрезмерные физические усилия. Пример 1. Инспектор по заготовкам Т-в поднял железную бочку весом 110 кг (в его обязанности это не входило), после чего наступил тяжелый приступ стенокардии и инфаркт миокарда. Пример 2. Двое грузчиков несли тяжелый груз, один оступился и упал, другой, опасаясь быть придавленным грузом, путем чрезмерных усилий один удержал ношу и поставил ее на землю. Вскоре почувствовал сильную боль в животе — прободная язва, перитонит и смерть.
Для установления инвалидности от трудового увечья во ВТЭК должен быть представлен надлежащим образом составленный акт или иной документ от предприятия, учреждения, милиции о происшедшем несчастном случае на производстве, либо при исполнении общественных обязанностей или гражданского долга. Если акт составлен с опозданием, требуется подтверждение Обкома профсоюза, а если акт вообще не был составлен, необходимо заключение технического инспектора ЦК профсоюза или определение суда, являющееся документом, которым ВТЭК обязана руководствоваться.
Весьма важной задачей ВТЭК является определение трудового прогноза и трудоустройства инвалидов. Последнее, повышая материальный и культурный уровень и удовлетворяя естественной тяге инвалидов к возвращению в трудовую семью, оказывает большое влияние и на их моральное состояние. Рационально проведенное трудоустройство во многих случаях является терапевтическим средством, способствующим улучшению их здоровья. Трудоустройство инвалидов в условиях планового ведения народного хозяйства играет заметную роль в сохранении квалифицированных рабочих кадров производства.
ВТЭК составляет инвалидам трудовые рекомендации. Эксперты должны знать показанные и противопоказанные профессиональные условия при заболеваниях внутренних органов вообще. В каждом конкретном случае эксперту необходимо знать, какие из условий, характеризующих данную профессию, инвалиду противопоказаны и какие виды работ в своем предприятии он мог бы в дальнейшем выполнять по состоянию своего здоровья и квалификации. Необходимо также быть знакомым с производственными условиями района деятельности ВТЭК.
При определении трудоустройства следует руководствоваться следующими положениями:
1. Трудовые рекомендации устанавливаются в соответствии с медицинскими показаниями и противопоказаниями, подходя строго индивидуально, избегая какого бы то ни было шаблона.
2. Предупреждение ухудшения здоровья трудоустраиваемого должно быть всегда в центре внимания эксперта.
3. Стараться максимально сохранить основную или близкую к ней профессию, особенно у лиц старше 40 лет, используя при необходимости другие имеющиеся у инвалида профессиональные навыки.
4. Предстоящее трудоустройство должно в максимально возможной степени материально и морально удовлетворять инвалида, а потому профессиональная направленность трудоустраиваемого должна быть сколь возможно больше приниматься во внимание.
5. При ожидаемых трудностях в трудоустройстве следует взять инвалида на особый учет и через районный отдел социального обеспечения принять все меры к фактическому активному трудоустройству с последующей проверкой и не успокаиваться до получения устойчивого трудоустройства.
6. В тех случаях, когда требуется переобучение, для последнего стремятся избирать профиль по возможности хорошо оплачиваемой квалифицированной профессии, являющейся дефицитной в местности проживания инвалида. Трудообучение не рекомендовать лицам, у которых можно ожидать частые срывы учебы по случаю временной нетрудоспособности, больным с прогрессирующим течением болезни, с крайней неустойчивостью нервной системы, со сниженным интеллектом и лицам старше 40 лет, допуская для последних индивидуальные исключения.
7. Трудовые рекомендации должны отличаться конкретностью, быть жизненно реальными и надлежащим образом оформленными. При формулировке трудовых рекомендаций не ограничиваться простым перечислением рекомендуемых профессий. Таких профессий может не оказаться вовсе на данном предприятии (в районе), или они окажутся занятыми, не говоря уже о том, что такой метод крайне ограничивает круг действий лица, занимающегося трудоустройством. Он в этих случаях начинает действовать по своему усмотрению и легко впадает в ошибку. Надо рекомендовать не профессии, а показанные и доступные профессиональные условия, а профессии — две—три привести в качестве примеров.
8. Трудовые рекомендации должны быть сформулированы достаточно сжато: общие противопоказания не должны загромождать заключения, а исходить из характера заболевания и требования, которое предъявит организму будущая профессия. Если, например, рекомендуется работа с малым мышечным напряжением, так называемая «легкая работа», нет надобности добавлять «без длительной ходьбы, без резко наклонного положения, без неудобных рабочих поз», так как само понятие «легкая работа» исключает эти условия. Нет необходимости перечислять все противопоказанные условия, надо указать лишь главнейшие, остальные соответственно приводятся лишь по мере надобности.
9. При формулировке трудовых рекомендаций следует иметь в виду нижеследующие главнейшие профессиональные условия:
а) большое мышечное напряжение — тяжелый физический труд. При этом имеют место:
Общемышечное напряжение подавляющего большинства мышц опорно-двигательного аппарата большой силы — статическое и динамическое, в высоких степенях, доходящее до 160 кг. Общемышечное напряжение, отдельные элементы которого средней силы 4—8 кг, но вследствие частоты, быстроты движений, приводящее в течение рабочего дня к большой суммарной затрате мышечной энергии. Примеры: грузчик, такелажник, слесарь, монтажник крупных механизмов, слесарь по ремонту тракторов, слесарь-водопроводчик, плотник, столяр-белодеревец вручную, зольщик и промывщик крупных кож, крючечник и вальцовщик (металлургия), сталевар, подручный сталевара, молотобоец, кузнец вручную, сборщик крупных деталей на конвейере, токарь по металлу на массовом производстве тяжелых деталей, котельщик, паровозный кочегар, пекарь, прачка вручную.
Длительная ходьба в затрудненных условиях: с ношей, частым восхождением на лестницы: чернорабочий на стройке, почтальон.
Тяжелая физическая работа всегда производится в положении стоя, при передвижении тела, либо в иной (неудобной) рабочей позе, как правило, имеет место напряжение брюшного пресса, движения в плечевых и локтевых суставах большого объема.
Приведенные выше, а также в дальнейшем условия тяжелого ручного и недостаточно механизированного труда, а также другие неблагоприятные услобия труда по мере ввода механизации и автоматизации уходят в область преданий. Поскольку, однако, они — как пережиток старого — еще кое-где существуют, экспертам приходится с этим считаться.
б) Умеренное мышечное напряжение — физический труд средней тяжести. При этом условии имеет место более или менее значительное напряжение мышц верхних конечностей (чаще), либо нижних конечностей (реже) и отчасти мышц туловища. Работа, как правило, производится преимущественно стоя, однако некоторые работы производятся преимущественно сидя. Объем движений в плечевых и локтевых суставах обычно значительный. Пример: слесарь-инструментальщик, токарь по металлу, револьверщик, фрезеровщик, сверловщик, прессовщик на эксцентриковом станке, станочник на автоматах и полуавтоматах, шлифовщик на станке, никелировщик, столяр-краснодеревец с механизированной фуговкой и распиловкой, фрезеровщик на деревообделочном станке, строгальщик по дереву на фуговочном станке, токарь или резчик по дереву, модельщик, сборщик деталей от 1 кг и выше, сапожник, портной, красильщик кож вручную, винтовщик макаронного пресса, дворник, конюх в колхозе.
в) Мышечное напряжение небольшой силы, в общежитии — легкий физический труд. Ведущим профессиональным условием является напряжение мышц —небольшое — менее 4 кг, преимущественно кистей, предплечий, иногда плеча. Движения в плечевых и локтевых суставах большей частью небольшого объема. Рабочая поза преимущественно сидя, иногда стоя. Легкая работа исключает длительную ходьбу, резко наклонное положение, частые наклоны. Примеры: сборщик небольших изделий — замки, перочиннные ножи и т. п., прессовщик по пробивке на эксцентриковом прессе небольших деталей, прессовщик на фрикционном станке, на мелких гибочных работах, вырубка деталей малого объема, отводчик лезвий небольшого ножа, контролер, сладчик небольших метизов, резальщик тонкой проволоки, станочник на шипорезном ящичном станке, клеевар, стрелочник, машинистка на машинке «фортуна», перфораторщик на ручном перфораторе, раскройщик мягких кож, пистонщик и др. — (обувное производство), швея-ручница, намотчица катушек, (шпульница), отдельщик (лакировщик) мебели, блокнотчик и другие мелкие картонажные работы, сортировщик и бракер ОТК нетяжелых предметов, упаковщик мелких предметов, кладовщик (без поднятия тяжестей). Сельское хозяйство: пчеловод, некоторые огородные работы: обметание парниковых рам, обрезка лука-севца, подгребание граблями сена, разрезка поясков снопов у молотилки, раскидывание рассады, посадка картофеля под тяпку, сбор урожая малины и смородины, переборка и сортировка картофеля (без поднятия тяжестей), зеленщица в столовой.
г) Длительная ходьба в обычных условиях — не менее 50 процентов рабочего времени. Примеры: агент, рассыльный, курьер, обходчик пути, лесник и др.
д) Длительное, резко наклонное положение стоя — не менее полсгиба, частые большие наклоны — не реже 1 раза в 1—2 минуты, длительное давление на область живота, сотрясение тела. Примеры: обжигальщик кирпича и гончарной посуды, прачка вручную, жница серпом, рабочий на конных граблях, подсобный рабочий на рамной пиле малой мощности (давление на область живота).
е) Работа на холоде: на открытом воздухе в холодное время года и в неотапливаемом сыром помещении. Примеры: возчик, дворник, рабочий по двору, рабочий на автомашине, некоторые кладовщики и сторожа.
ж) Высокая температура рабочей зоны — 30 градусов и выше, и воздействие лучистой теплоты: работа в горячих цехах — раскаленный металл, в сушилках и проч. Следует принять во внимание и влажность как фактор, усугубляющий вредное действие высокой температуры. Резкие колебания температуры у рабочего места и переходы из жары на холод. Работа в горячих цехах — обычно тяжелая, реже — средней тяжести.
з) Большие нервнопсихические напряжения при недостаточности условий для спокойной работы: напряжение интеллекта, воли, памяти, внимания, соединенных с повышенной ответственностью за порученное дело при необходимости частых переключений, предвидения наступления различных обстоятельств и немедленное принятие мер по поводу возникающих неожиданных обстоятельств. Примеры: директор и главный инженер крупного и среднего масштаба предприятия, руководители учреждений, общественных организаций, начальники крупных цехов, дежурный по узловой станции с большим движением поездов, железнодорожные диспетчеры крупных железнодорожных узлов, летчик, водолаз, паровозный машинист и т. п.
и) Значительные нервнопсихические напряжения в более или менее спокойной обстановке. Примеры: работа ученого, писателя, композитора, художника, главного бухгалтера, инженера различных специальностей, врача, экономиста, плановика, рабочего с быстрым темпом работы: бондарь, жестянщик вручную. Сверхурочные работы и удлиненный рабочий день в сельском хозяйстве в теплую половину года. Сменная и ночная работа, ненормированный рабочий день у некоторых категорий служащих. Частые командировки: не менее 70 календарных дней в году — 25 проц. годового рабочего времени. Воздействие некоторых токсических веществ: окиси углерода, анилина, бензола, свинца, ртути и т. д. Повышенное и пониженное атмосферное давление — кессонщик, летчики. Прочие условия: повышенная опасность заболевания инфекционными болезнями: работа в инфекционных больницах, санпропускниках, на эпидемии, повышенная ответственность за жизнь людей, за машины, за ценное имущество, при отсутствии заменяющих лиц; водительские профессии, работа на распределительном щите, при складах и др.
В заключении ВТЭК устанавливает сроки переосвидетельствования инвалидов. В соответствии с положением о ВТЭК переосвидетельствование инвалидов I группы проводится 1 раз в 2 года, а инвалидов II и III группы один раз в год.
Без указания срока очередного переосвидетельствования группа инвалидности устанавливается мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет; инвалидам с необратимыми хроническими заболеваниями и анатомическими дефектами, предусмотренными утвержденным перечнем заболеваний.
Заболевания внутренних органов, вошедшие в перечень:
1. Гипертоническая болезнь III стадии (с органическими компонентами со стороны центральной нервной системы, глазного дна, мышцы сердца, почек).
2. Коронарная недостаточность, резко выраженная у лиц, перенесших инфаркт миокарда, со значительными изменениями сердечной мышцы с нарушением кровообращения III степени.
3. Порок сердца (сужение левого атриовентрикулярного отверстия, пороки аортальных клапанов, комбинированные пороки) при наличии стойкого нарушения кровообращения III степени.
4. Хронические заболевания легких, сопровождающиеся стойкой дыхательной недостаточностью III степени и сердечной недостаточностью.
5. Хронический нефрит при наличии стойких выраженных явлений почечной недостаточности (отеки, изостенурия, повышение артериального давления, изменения глазного дна, повышение остаточного азота в крови).
6. Цирроз печени с нарушением портального кровообращения (асцит).
7. Сахарный диабет — тяжелая форма при ацетонурии и склонности к коматозным состояниям.
8. Злокачественные новообразования инкурабильные.
9. Состояние после тотальной резекции желудка.
10. Состояние после удаления легкого.
Согласно Положению о ВТЭК в случае несогласия свидетельствуемого с решением ВТЭК, свидетельствуемый подает об этом в течение месячного срока письменное заявление в районный или городской отдел социального обеспечения. Порядок обжалования должен быть разъяснен свидетельствуемому.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +