Надо сказать, что врачевание, возникнув вместе с появлением человека, как основа заботы о сохранении здоровья, лишь в дальнейшем превратилось в объективное изучение законов человеческого организма — медицину, как науку. Все ее понятия и идеи проделали длительную эволюцию, протекавшую к связи и на основе общего развития науки, техники и всего общественно-исторического процесса в целом. Один старый французский клиницист очень удачно и образно говорил: «Совершив уже длинный путь, я хочу оглянуться назад, чтобы измерить пройденную дорогу. Вдали я вижу, прежде всего, как вырисовываются могучие тени древних, шедших впереди нас и проложивших нам путь. Издали они нам кажутся малыми, но не правда ли, что мы выглядим крупнее лишь оттого, что поднялись на их плечи и продолжаем строить научное здание, которому они положили основание» (Г. Юшар — «Лекции по болезням сердца», стр. 2, 1913 г.).
В итоге пройденного медициной пути сложились те ее основные положения; которые являются руководящими в настоящее время. И каждый врач в своей повседневной практической работе стремится исходить из них. Однако они не одинаковы, прежде всего, в различных странах в зависимости от их социального уклада, господствующих политических и философских воззрений, национального опыта и т. д. Кроме того, даже в одних общественных условиях, преломляясь в разуме отдельных лиц, в зависимости от индивидуальных воззрений и опыта каждого, идеи эти приобретают некоторую субъективную окраску. С нашей точки зрения, они могут быть сформулированы в следующих основных пложениях.
Положение первое
В прежние годы много дебатировался вопрос о том, что представляет сбой медицина: науку, искусство или ремесло? Отвечая на этот вопрос теперь, мы с полной убежденностью можем сказать, что медицина это, конечно, наука, она не является и не может являться искусством, она ни в коем елучае не должна бить ремеслом.
Наукой она является потому, что удовлетворяет всем требованиям этого: имеет свой предмет изучения, обладает собственными методами исследования, дает правильное и все более совершенное представление о природе исследуемого объекта — человека. Наукой она является также и потому, что, проникая в существо дела, она открывает пути и методы активного вмешательства в состояние изучаемого объекта и, возможность прогноза на будущее.
Медицина не является и не может являться искусством, так как не соответствует требованиям этого. Искусство — одна из форм общественного сознания, специфической особенностью которой является отражение действительности в художественных образах и через это воздействие на мысли, волю и чувства людей. Медицина требует от врача много искусности (уменья, мастерства) при исследовании и лечений больных, особенно при производстве хирургических операций. Но искусность — это еще не искусство, а умение или умелость, ловкость и мастерство, что далеко не одно и то же.
Вместе с тем, медицина ни в коем случае не должна быть ремеслом. Она не должна опускаться до плоско-эмпирического и неразумно-шаблонного врачевания. Мы высоко ценим вдумчивую, разумную, кропотливую работу фельдшеров — этих первых помощников врачей. Но фельдшеризм, как направление, характеризующееся примитивностью мышления и шаблонизацией действий — не медицина и ничего общего с ней не должен иметь.
Положение второе
Медицина, как и всякая другая область деятельности человека, требует от лица, занимающегося ею (врача, фельдшера, санитарки), почтения и любви, убежденности и настойчивости, она требует от него всей его жизни. Лица, не удовлетворяющие этим требованиям, не достойны заниматься медициной. Наоборот, история показывает, что лица, отвечающие перечисленным свойствам, преуспевают в ней на пользу обществу, на благо своей Родины.
Достаточно воскресить в памяти образы замечательных русских врачей прошлого — С. Г. Зыбелина, М. Я. Мудрова, И. Е. Дядьковского, И. В. Буяльского, Ф. И. Иноземцева, Н. И. Пирогова, Г. А. Захарьина, С. П. Боткина, В. А. Монассеина, А. А. Остроумова и др.; достаточно вспомнить тот великий героизм, который был проявлен медицинскими работниками на фронтах Великой Отечественной войны и принес так много пользы в деле восстановления здоровья раненых и больных бойцов и командиров Советской Армии, достаточно присмотреться к трудовому энтузиазму и героике служения советскому человеку массы медицинских работников в наши дни.
Для того, чтобы быть хорошим специалистом, хорошим врачом, недостаточно получить хорошее образование, нужно повседневно работать над собой. В начале прошлого столетия китайский врач Е Тянь-ши писал: «Для того, чтобы быть настоящим врачом, нужно уметь мыслить, нужно много читать и постоянно пополнять свое образование. Врач, не отвечающий этим качествам, не помогает, а вредит больному». А несколькими десятками лет позже А. А. Остроумов говорил: «Учиться всю жизнь на пользу обществу—таково призвание врача».
Хороший врач отличается знанием дела, опытом, умением видеть и умением соображать. Он отличается знанием и правильностью применения соответствующих методик исследования больного, опытом восприятия проявлений болезни, развитой способностью удерживать, перерабатывать и обобщать полученные впечатления; он отличается отличным знанием клинических картин заболеваний и запечатленностью виденного; он отличается, благодаря всему этому, способностью нередко очень быстро подмечать и выделять ведущие черты патологии, проникать в их сущность, идентифицировать их с определенными нозологическими формами; он отличается умением находить в каждом конкретном больном его личное, индивидуальное и благодаря этому не только понимать болезнь, но и больного: он характеризуется, наконец, особенно теплым и сердечным отношением к больному. Неизменной чертой хорошего советского врача является неустанная забота об оздоровлении среды жизни, укреплении здоровья здоровых, предупреждении болезней.
Все эти качества хорошего, высококвалифицированного врача воспитываются и совершенствуются им в процессе его образования и всей последующей работы. Эти профессиональные качества у нашего советского врача неразрывно связаны с его высоким политическим и моральным уровнем. Советский врач — это патриот своей родины, активный строитель коммунизма. Это определяет и все остальные черты морального обливка советского врача; трудолюбие, честность, глубокое сознание своего долга, любовь к людям, уважение к истинной науке, стремление к новому, еще лучшему и проч., и проч. Все это должаю воспитываться, утверждаться у студентов, все это должно бережно сохраняться и приумножаться в дальнейшей жизни каждого из нас.
Положение третье
Основным объектом изучения медицины является человек. Однако и вся среда его жизни также подлежит изучению со стороны врачей и отнюдь не только гигиенистов, профпатологов, эпидемиологов, но обязательно и врачей лечебных специальностей. Уже основоположники нашей русской клинической медицины твердо усвоили это положение и отчетливо формулировали его. Так, А. А. Остроумов писал: «Целью клинического исследования является изучение условий существования человеческого организма в среде, условия приспособления его к ней и вскрытие корней расстройств, обусловленных ею».
Врачам лечебных специальностей, в содружестве с врачами-гигиенистами, надлежит подробно изучать условия жизни и работы людей, выявлять факторы, имеющие патогенетическое значение, и совместно с государственными и общественными организациями не на словах, а на деле работать над их устранением. Одним из существенных дефектов наших лечебных учреждений является фактически существующая еще известная оторванность их от профилактической работы, направление всей системы лечебных мероприятий лишь на самого больного с оставлением без долждого внимания среды его жизни, условий его быта и труда, в которых он заболел и в которых болезнь его без активного в них вмешательства может вновь рецидивировать.
Вопрос этот должен быть решен прежде всего, конечно, организационно. Личная инициатива врача играет в этом случае огромную роль. Поскольку организм и среда его жизни представляют собой неразрывное целое, единство, немыслимое одно без другого, постольку и изучать их, предотвращать нарушения в них и оздоравливать их нужно совместно. Нам думается, что лишь в повышении профилактической активности лечащих врачей и дальнейшем объединении лечебной и санитарно-гигиенической служб решение этой задачи.
Положение четвертое
Основным методом исследования в медицине является непосредственное наблюдение здорового или больного в его обычной обстановке и в медицинских учреждениях: умелое, искусное изучение анамнеза, углубленное клиническое, рентгенологическое и лабораторно-техническое исследование. При этом, чем зрелее врач, тем больше он основывает свои заключения на непосредственных впечатлениях об исследуемом, его анамнезе и углубленном клиническом наблюдении. Лабораторно-технические методы исследования, в связи с общим развитием техники, за последние годы сделали крупные успехи. Результаты этих исследований приобрели бесспорное, а в ряде случаев даже решающее значение в клинике.
Однако ошибочным является стремление некоторых врачей, особенно более молодых, возводить эти лабораторно-технические методы исследования в ранг основных методов, отстраняя на второй план, а то и вовсе пренебрегая непосредственным изучением человека и клиническим наблюдением за ним. Правильным является признание ведущей роли прямых клинических методов изучения больного и подсобной, вспомогательной роли лабораторно-технических методов. Только такая позиция может предотвратить подпадание врача под вредное влияние механического направления в медицине, развиваемого особенно американцами — техницизма или инструментализма.
Обязательным требованием, предъявляемым ко всякому исследованию, является требование строгой последовательности и систематичности исследования. Только при этом условии можно надеяться не пропустить чего-либо существенного. Всякий врач в процессе своей практической работы может выработать свой порядок, свою систему. Не имеет большого значения каков этот порядок, какова последовательность. Важно лишь, чтобы они обязательно были. Беспорядочное, бесплановое исследование, во-первых, значительно удлиняет процесс обследования, во-вторых, затрудняет осмысливание полученных результатов, в-третьих, неизбежно ведет к увеличению количества диагностических ошибок.
Вторым непременным требованием, предъявляемым к исследованию, является требование полноты исследования. Совершенно недопустимо исследование только того органа (сердца, желудка и проч.), на который обследуемый пожаловался врачу. Между тем, такая практика имеет очень широкое распространение в работе, особенно поликлинических врачей, мотивирующих это недостатком времени. Если согласиться с такой мотивировкой, то можно дойти до того, что вообще перестать исследовать больных. Выход из положения нужно искать не в этом, а в выработке и неуклонном использовании всегда одного и того же плана исследования больного, совершенствовании диагностических навыков, повышении общей квалификации, позволяющим быстрее решать возникающие вопросы.
Положение пятое
Методом мышления в современной медицине является метод материалистической диалектики. Путь познания вещей и явлений, указанный В. И. Лениным: «От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике — таков диалектический путь познания истины — познания объективной реальности», является путем и для медицины. Для осуществления этой задачи врач должен быть хорошо образован не только в своей специальности, но и в области марксистско-ленинской философии и иметь высокий общий культурный уровень.
Объект познания врача — здоровый или больной человек в его конкретной социальной обстановке — имеет свою историю. Наследственность, как результат влияния определенных условий среды на внутреннюю природу предков, реализованная в конкретных условиях жизни данного индивидуума, все прожитое и пережитое им в его собственной жизни, особенности обстановки этой жизни — определяют эту историю, соответствующие черты и особенности каждого больного, и должны учитываться врачом. Перед врачом стоит задача — установить состояние здоровья обследуемого и, в случае болезни, сущность и индивидуальные черты заболевания, постараться определить причины и пути развития процесса и в итоге сформулировать диагноз, как основание для последующих лечебных и профилактических мероприятий. Однако, чтобы решить эту задачу, многое приходится узнать и понять, а чтобы сделать обследуемому правильные назначения и дать указания на будущее, указания о том, как ему жить в дальнейшем, врачу самому надо хорошо знать и понимать жизнь. Последнее, конечно, дается с годами, однако многому здесь способствует и хорошее знание и систематическое изучение истории, литературы, живописи, музыки — всего, чем отражается жизнь.
Разговаривая с обследуемым, наблюдая и исследуя его (т.е. осуществляя живое созерцание), врач постепенно осмысливает все это (абстрагируется), делает заключение о состоянии человека и намечает соответствующие профилактические и лечебные мероприятия; применяя их, стремясь помочь обратившемуся в укреплении здоровья (т.е. действуя практически), врач одновременно проверяет и уточняет свои первоначальные представления, а соответственно этому и выправляет свои мероприятия.
В одной из наиболее древних медицинских книг Китая, в книге о внутреннем — «Нэй-цзин», — говорится:
1. Врач должен стремиться улавливать самые начальные, еще минимальные нарушения жизнедеятельности организма.
2. Исследуя заболевание, врач должен стараться установить, что оно принесло нового, что появилось и, вместе с тем, что оно унесло, что утратилось в организме больного.
3. Врач должен помнить, что болезнь изменчива, а потому необходимо тщательно наблюдать за ее динамикой.
4. Врач не может быть созерцателем, он должен быть исследователем; необходимо не только наблюдать изменения в организме больного, но и постараться отыскать их причины.
5. Необходимо изучать не только заболевший орган, но и нарушающееся взаимодействие всех органов тела между собой.
6. Врач не должен быть только созерцателем и исследователем, он обязан быть деятелем, найдя и поняв болезненные явления, происходящие в больном, и выяснив причины, их порождающие, врач должен действовать для урегулирования возникших расстройств и восстановления слаженности (или мира) в организме больного.
Эти золотые слова, высказанные и записанные в столь далекое время, правильно определили и работу врача у постели больного, и пути развития самой китайской медицины. Они крепко держатся в сознании китайских врачей в настоящее время и выражают собой одну из замечательных традиций китайской национальной медицины. Изложенные положения, вместе с тем, полностью созвучны и нашим современным взглядам.
Положение шестое
Клинико-патологоанатомические параллели многое дают для понимания этиологии, патогенеза, сущности болезни и для воспитания врача. Патологоанатомические исследования являются незаменимой школой для практического врача. Они вскрывают его ошибки и дают материал для их объяснения. Врач должен стараться избегать ошибок, но, допустив их, не должен бояться этого. «Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о совершенных ошибках», — говорил немецкий хирург Бильрот. — «Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки».
Критика и самокритика, как известно, вообще являются великой силой прогресса. В нашей стране это положение получило заслуженное признание и практическое осуществление. Советские медики также должны проникнуться этой мыслью и понимать, что вскрытие ошибок их деятельности, выяснение причин этих ошибок, необходимо для дальнейшего улучшения их работы.
Положение седьмое
Эксперимент на животных является одним из важнейших методов биологической и медицинской науки. Однако в медицине, несмотря на свою относительную простоту и кажущуюся убедительность, он играет лишь подчиненную роль. Никакой эксперимент не может полностью заменить простого, но вдумчивого непосредственного наблюдения за больным.
Традиционно установившееся мнение, что медицинская теория родится только из эксперимента (да еще на животных) и затем лишь переносится в клинику в помощь практическому врачеванию, ни с фактической, ни с методологической стороны не выдерживает критики. Между тем, это совершенно недооценивается практическими врачами. Через их руки проходит огромное число больных, дающих большой материал для изучения и обобщения. Однако он в большинстве случаев не только не изучается углубленно — в смысле отыскания нового, еще не известного, но не часто вообще как-либо обобщается. В итоге практические врачи не только еще мало дают для науки, но, нередко пропуская свой материал, так сказать, между пальцами, не извлекая из него должного урока, мало обогащают и свой личный опыт. Забывается положение, высказанное еще полвека назад А. А. Остроумовым, что «в практической деятельности врачи должны продолжать свое образование. Врач никогда не перестает учиться; каждый больной, которого он наблюдает, должен представлять для него предмет научного исследования».
Имело бы огромное значение, если бы все врачи усвоили положение, что между практической и теоретической медициной существует неразрывная и обоюдосторонняя связь. И. П. Павлов говорил, что «Клиническая патология навсегда останется источником новых физиологических мыслей и неожиданных физиологических фактов». Но медик (теоретик) может не быть врачом. С другой стороны, Юшар, безусловно, справедливо требовал, чтобы «все практические врачи прониклись мыслью, что медицина должна руководствоваться физиологией, что она есть физиология болезни, больного и лекарства». Поэтому врач не может (не должен) не быть теоретиком. И я бы сказал даже больше, — именно от практического врача требуется более всестороннее понимание существа дела, более широкий общий кругозор. Теоретику позволительно из вопросов своей специальности преимущественно знать что-то; практический врач в области своей специальности обязан знать все.
Положение восьмое
В своей повседневной работе врачи постоянно наталкиваются на целый ряд не решенных еще вопросов теоретической и практической медицины. Однако это не должно выбивать почву у них из-под ног и расхолаживать их в работе так же, как и основанное на том же нередко скептическое отношение к медицине со стороны представителей других специальностей. Те и другие должны понимать, что живой организм—это такой же материальный субстрат, как и все другое в природе, что он также подчиняется общим законам мироздания, что он также «Эолова арфа, на которой вселенная играет свои мелодии». Но не разгадан он еще во многом до сих пор не потому, что биологи и врачи менее талантливы, образованы и трудолюбивы, чем работники других специальностей, а лишь вследствие неизмеримой сложности своего устройства, и, стало быть, большей трудности для изучения и понимания. Малую помощь при этом до сих пор оказывают медицине и специалисты: математики, физики, химики и др. Они, оперируя всегда более простыми, чем биологические, категориями, оказываются неподготовленными для познания такого объекта, как живой организм и тем более человеческий. Несомненно, что настало время объединенной разработки специалистами различных профилей биологических и медицинских проблем. В интересах всего человечества медицина должна сделать крупный шаг вперед.
Положение девятое
Известно, что основой жизни является постоянный обмен веществ между организмом и окружающей его внешней природой, постоянное созидание живым веществом соответствия между внутренними и внешними условиями жизни, постоянное поддержание устойчивого неравновесия системы. Я особенно хотел бы подчеркнуть этот диалектический принцип в противоположность высказанному столетие назад и получившему незаслуженно широкое распространение «принципу устойчивого равновесия живой системы» Клод Бернара. Я хотел бы указать, что когда мы говорим о восстановлении нарушенного равновесия у выздоравливающего, то допускаем существенную ошибку. Наступление равновесия способно лишь умертвить жизнь.
Основным фактором, обеспечивающим соблюдение нормального хода обмена веществ, являются внутренние свойства самой живой материи, выработанная ею в течение эволюции способность через посредство действия специальных координирующих систем (нервной, эндокринной и др.) к поддержанию известного постоянства своей внутренней среды, как необходимого условия «свободной жизни».
Вместе с тем, если в сохранении постоянства внутренней среды организма и поддержании нормального хода обмена его с внешней средой решающую роль играют его внутренние свойства, то нарушение этих процессов, ведущее к патологии, всегда является реактивным, вызванным внешним насилием. Даже при так называемых наследственных болезнях, в свое время породившим их и затем выявляющим фактором в большинстве случаев служат внешние условия жизни. Однако на характер и интенсивность происходящих в организме сдвигов существеннейшее влияние оказывают опять же внутренние, индивидуальные черты объекта воздействия, сложившиеся у него в итоге всего фило- и онтогенетического его формирования, в итоге всего прожитого и пережитого. В зависимости от этого реакции различных лиц на одну и ту же болезнетворную причину оказываются индивидуальными.
«Реакция организма на болезнь, — писал А. А. Остроумов, — участие тех или иных органов в болезни, зависит от предрасположений индивидуальных. Не от различия яда сифилиса зависит то или иное его течение, а от различия устойчивости организма, его способности возвратить себе иммунность». Указанное положение имеет, несомненно, и огромное практическое значение. Оно состоит в требовании сугубо индивидуального подхода к больному, строгой индивидуализации как методов исследования, так и особенно методов лечения его, неотступном проведении в жизнь положения — «лечить не болезнь, а больного». Труды всех основоположников нашей русской клиники — М. Я. Мудрова, Г. А. Захарьина, С. П. Боткина, А. А. Остроумова, В. П. Образцова и др. пронизаны этой идеей. Призыв Ф. Г. Яновского «ближе к больному человеку!» — также выражает это стремление к индивидуализации.
Положение десятое
Переходя к обсуждению дальнейших положений, следует подчеркнуть, что организм, представляя собой фактор, сформировавшийся исторически, на разных этапах этой истории отличался неодинаковой сложностью, однако всегда и при всех условиях он выступал и реагировал, как единое целое.
Еще Кювье в 1815 году на основании огромного фактического материала сформулировал свой знаменитый принцип соотношения частей организма. Этот принцип гласит: «Всякое организованное существо представляет собой нечто целое, единую и замкнутую систему, части которой взаимно соответствуют; ни одна из этих частей не может изменяться без того, чтобы не изменить другие, и, следовательно, каждая из них, взятая отдельно, указывает и дает все остальные... подобно тому, как уравнение дуги определяет все ее свойства». Это важнейшее положение биологии, физиологии и медицины, положение о целостности живого организма, подверглось затем углубленной разработке в трудах Ч. Дарвина, Ф. Энгельса, советских ученых во главе с И. П. Павловым. И вот теперь, по прошествии многих лет, несмотря на многократные попытки большого числа биологов и врачей разложить организм на отдельные части этот принцип монументальной целостности организма непоколебимо стоит перед нами во всей своей красоте и практической значимости. Поэтому-то и локалистический принцип в медицине, высказанный Морганьи и развитый Р. Вирховым, потерпел полное крушение.
Признание рассматриваемого положения имеет огромное практическое значение. Так, в области диагностики оно обосновывает требование изучения и анализа при любом, даже, казалось бы, самом местном патологическом процессе, всего как телесного, так и духовного состояния больного. В области терапии оно требует воздействия на организм в целом, т. е. того, о чем еще Платон образно писал: «Как нельзя приступить к лечению глаза, не думая о голове, или лечить человека, не думая о всем организме, также нельзя лечить тело, не леча душу, или лечить душу, не воздействуя на тело». В области профилактики рассматриваемое направление приводит к признанию необходимости бороться с болезнями путем коренных общественных мероприятий, к активному закаливанию, иммунно- и серо-профилактике. Наконец, в области исследовательской работы оно выдвигает задачу изучения характера, механизма и значения тех общих сдвигов, которые возникают в организме по ходу различного рода патологических процессов. В целом это направление, базирующееся при правильной его интерпретации на основных положениях материалистической диалектики, явилось крупным шагом на пути прогрессивного развития медицинской науки.
Между тем и здесь не обошлось без упрощенчества, без ошибок. Я говорю о переоценке целостности и недооценке местного в норме и патологии, т. е. о явлении, противоположном тому, которое имело место в период господства целлюлярной патологии, однако в такой же степени ошибочном. На это указывал еще И. П. Павлов, писавший, что «Само собой разумеется, живой организм есть целое, есть система... Никто не отрицает целое. Но так отрицать элемент, это — бессмыслица, невежество, недоразумение...». Об этом же подробно говорится и в замечательной книге И. В. Давыдовского «Вопросы локализации и органопатологии в свете учения Сеченова—Павлова—Введенского (1954 г.). Очевидно, прав был в какой-то степени Юшар, когда писал: «Мы всегда впадаем из одной крайности в другую и человеческий ум во многом можно сравнить с пьяным всадником, которого поддерживают с одной стороны, а он падает в другую».
Мне думается, можно выдвинуть в качестве тезиса положение, что если возникший патологический процесс имеет неустанную тенденцию к распространению, то организм, в свою очередь, «стремится» к его локализации. Для этого в организме имеются соответствующие, выработанные в ходе эволюции, приспособительные механизмы. Стоит только вспомнить хотя бы демаркационную полосу, отграничивающую мертвую ткань от здоровой, все эти гистогематогенные барьеры, барьеры лимфатических узлов, серозных оболочек и проч. Нельзя закрывать глаза на то, что процесс в большинстве случаев начинается с местного поражения, что при удачной и своевременной терапии нам удается локализовать процесс. Нельзя не замечать того, что наши мероприятия всегда прежде всего направляются на место поражения и что при общих воздействиях наш расчет все же строится на стремлении повлиять прежде всего на местный процесс, именно со стороны его мы наблюдаем и основную реакцию. Нельзя, наконец, забывать и того, что общие воздействия на организм оказывают далеко не однообразное влияние на отдельные органы в зависимости от их предшествующего состояния.
Таким образом, повторяя сейчас то, что мною писалось еще в 1944 году, я полагаю, что получившая в последние годы неправильная примитивная трактовка идеи целостности организма, поведшая к переоценке этой целостности и недоучету местного, фактически и методологически необоснована, теоретически бесперспективна, а практически просто вредна и, стало быть, не должна иметь места в дальнейшем. Я считал бы даже, что нашей дальнейшей задачей является интенсивная разработка вопроса местного в патологии, выявление всех возможностей организма к локализации патологических процессов и использования их для целей практического врачевания.
«Деятельность медицины, — писал Карлик, — можно сравнить с военными действиями, ареной которых является любой населенный участок земного шара, а противником — разнообразные причины болезни». Так вот, можно думать, что наши военные успехи в области медицины будут тем большими, чем быстрее мы научимся не допускать широкого наступления врага, научимся бить его на ограниченном участке захваченной им территории, а еще лучше, конечно, на его земле, т. е. вне организма.
Положение одиннадцатое
В предыдущих положениях была подчеркнута неизбежная и неразрывная связь организма с внешней средой и целостность его во всех проявлениях жизни. Теперь важно указать, что сложившаяся в процессе эволюции живых организмов способность их приспосабливаться к постоянно изменяющимся условиям существования, является основой их существования и развития.
На те или иные влияния внешней среды организм реагирует благодаря деятельности сложившейся в процессе развития коррелятивной системы. На высшем этапе филогенеза все звенья этой системы соподчинены филогенетически наиболее молодой, а функционально наиболее совершенной нервной системе с ее высшим управляющим органом— большими полушариями головного мозга. Именно прежде всего она обеспечивает приспособление сложного организма к меняющимся условиям среды; именно особенно она обеспечивает его способность противостоять разрушительным влияниям этой среды; именно, главным образом, она определяет в живом организме его, как выражался И. П. Павлов, «физиологические меры против болезней». В основе деятельности нервной системы, сравнительно с другими системами, которые она мобилизует себе в помощь, лежит ее большая раздражимость, более быстрое реагирование и координированность реакций.
Однако возможности любого организма приспособляться к изменениям условий внешней среды имеют определенные пределы. В зависимости от всей предшествующей истории жизни организма, состояние его «физиологических мер против болезней», его возможности приспособляться, границы его приспособляемости будут неодинаковы. При воздействии на организм «чрезвычайных, — как говорил И. П. Павлов,— раздражителей», или при выпадении действия на него определенных важнейших нормальных раздражителей, он может оказаться неспособным приспособиться к новым условиям существования, характер его жизнедеятельности окажется несоответствующим характеру внешних условий жизни, правильность взаимодействия его с внешней средой нарушается — возникает болезнь, как процесс реактивного нарушения обмена веществ в организме, выражающийся функциональными, морфологическими и химическими нарушениями его свойств.
Возникающий вопрос о том, является ли болезнь необходимостью или случайностью — не простой вопрос. Обязательность болезни не вытекает из внутренних закономерностей развития организма. Живое существо родится, растет, живет, стареет и умирает — вот закономерный путь каждого организма. Необходимостью (потребностью) организма является питание, дыхание, размножение и т. д., т. е. все то, без чего продолжение жизни не было бы возможным. Болезни нет места среди этих потребностей организма. Однако в сложившихся конкретных условиях взаимодействия организма с внешней средой, болезнь может оказаться необходимостью, как проявление неизбежности, т. к. уже закономерно вытекает из сложившейся ситуации и может быть предотвращена или преодолена только с изменением этой ситуации.
Важно помнить, что во всех случаях болезнь выступает как единство двух противоположных процессов: поломки, совершаемой «чрезвычайными раздражителями внешней среды», или выпадением важных нормальных раздражителей, фактора необязательного в ходе жизни какого-либо конкретного организма, и «физиологических мер», с необходимостью направляющихся на защиту организма и восстановление здоровья. Динамика патологического процесса в основном и определяется взаимодействием и борьбой этих двух противоречивых процессов в конкретных условиях среды, могущей в свою очередь влиять на ход этой борьбы в том или ином направлении. Задача врача правильно и своевременно вмешаться в этот процесс мероприятиями, направленными на предупреждение воздействия или хотя бы устранение причины, ослабление «поломки» и поддержание защитных возможностей организма.
При этом следует помнить также и то, что принцип всепроникающего ритма властен в физиологии и патологии человека, как и в динамике всего мироздания. А. А. Богомолец в свое время писал: «Ритмически совершает вселенная свой бег по пути бесконечности, закону ритмического движения следуют космические процессы... Как день сменяет ночь, так бдение приходит на смену сна, и смерть, разрушив жизнь, спешит создать её новые формы. Ритмически протекают в организме жизненные процессы и нет ни одного среди них, который, не став патологическим, мог бы нарушить закон своего ритма. Ритмически бьется сердце и дышат легкие, ритмически идут процессы питания организма и сама нервная система следует своему закону ритма, создавая ритм психической жизни». Врач в своей работе у постели больного должен учитывать этот ритм, если он желает приобрести власть над процессами, протекающими в организме, и иметь возможность предвидеть их дальнейший ход.
Положение двенадцатое
В каноне китайской медицины «Нэй-цзин» за три столетия до нашей эры было записано, что «Задачи медицины состоят в том, чтобы излечивать больных и укреплять здоровье здоровых». Эта чрезвычайно четкая и категоричная формулировка полностью сохранила свое значение и до наших дней.
В конце прошлого столетия С. П. Боткин писал: «Целью клинической медицины является предупреждение болезней, лечение болезней развившихся и облегчение страданий больного человека». Соответственно этому основными задачами врача являются: оздоровление среды, укрепление здоровья людей и предупреждение болезней, распознавание болезни, если она все же возникает, лечение больного, установление прогноза, профилактика прогрессирования заболевания и возможных осложнений в течение болезни, а если болезнь оставила после себя какие-либо неизгладимые последствия или перешла в хроническую форму, то врач обязан позаботиться о правильном устройстве жизни и труда больного, должен научить его, как жить в новых условиях. Ради выполнения этих благородных задач живут и трудятся врачи, работу которых М. И. Калинин относил к одному из гуманнейших видов деятельности людей, а о лучших из них врач Эпохи возрождения Ван-Тульп сказал, что они напоминают свечу, которая, светя другим, сгорает.
Положение тринадцатое
При выполнении задачи диагностики болезни врач должен помнить основные требования, предъявляемые к современной диагностике, а именно:
1. Диагноз должен быть не только правильным, но и своевременным. Значение своевременности диагноза огромно. Оно важно не только в острых случаях каких-либо угрожающих жизни заболеваний (например, при брюшных катастрофах), но и при хронических болезнях, лечение которых в ранних стадиях несравненно перспективнее.
2. Необходимо далее определить не только основную болезнь, но и ее осложнения и могущие быть сопутствующие заболевания. При этом следует не только обозначить заболевание, но и охарактеризовать его индивидуальные особенности. Следует отдать себе отчет в том, у кого возникла та или другая болезнь, чем данный больной отличается от ему подобных. «Задача диагноза в каждом конкретном случае болезни, — говорит А. А. Остроумов, — определить: почему данный субъект заболел в условиях окружающей его среды, почему болезненное явление произошло в том, а не в другом органе, почему болезнь приняла то, а не иное течение.
3. Нужно определить характер и степень нарушения функциональной деятельности пострадавших органов и степень их остаточной функциональной способности.
4. Следует выяснить характер и степень участия других органов и систем организма в развернувшейся патологии.
5. Требуется, наконец, вскрыть индивидуальную причину и индивидуальный патогенез болезни у данного конкретного больного, что совершенно обязательно для построения действительно индивидуального плана лечения больного. Для этого, пользуясь образным выражением французского клинициста Ашара, необходимо «от листвы симптомов идти к анатомическим и физиологическим ветвям, несущим их, и затем открыть корень страдания».
Положение четырнадцатое
При выполнении задачи лечения больного врач должен помнить следующие основные требования, предъявляемые к современной терапии:
1. Как и диагноз болезни, лечение должно быть и правильным, и своевременным. Оно должно быть по возможности ранним, систематическим и упорным; как бы ни казалось безнадежным положение больного, врач никогда не должен опускать руки, должен продолжать бороться с болезнью и сделать для больного все от него зависящее.
2. Лечение должно быть строго индивидуальным. Эта индивидуальность лечения должна определяться как особенностями причины и патогенеза болезни, его клинической формы и фазы течения заболевания, так и всей совокупностью индивидуальных особенностей каждого больного, его нервной системы, реактивности, состояния его органов и проч. Необходимо также учитывать переносимость или непереносимость больным тех или иных лечебных средств и приемов.
3. Лечение должно оказывать влияние не только на местный патологический процесс, но и на общее состояние организма, направляя последнее на мобилизацию защитных возможностей организма. Нередко воздействия, направленные на местные патологические изменения или на регуляцию функционального состояния той или иной системы организма, не достигают достаточных результатов вследствие общего снижения реактивности организма и недостаточной восприимчивости его к определенным лечебным средствам. В этих случаях укрепление общей реактивности больного, его нервной системы, нередко исправляет положение дела.
4. Лечение должно быть динамическим, т. е. изменяться соответственно изменению течения самого заболевания; нельзя лечить больного от начала до конца одним и тем же лекарством; лечебные воздействия должны соответствовать состоянию больного в каждый данный момент.
5. Лечение всегда должно быть достаточно обоснованным теоретическими предпосылками и практическим опытом. Эмпирически применяемые средства могут приниматься нами лишь как временная неизбежность, под эмпирию настойчиво и неустанно должна подводиться теоретическая база. Каждый врач должен иметь достаточно широкий кругозор и глубокие знания касательно лечебных средств и приемов, однако в своей практике ему надлежит пользоваться преимущественно хорошо изученными им средствами, в отношении которых он обладает наибольшим опытом. При этом, должным образом воспринимая все новое, он не должен забывать и забрасывать и полезное старое.
6. Лечение должно быть созвучным защитным средствам самого организма. Принцип компенсации является тем основным стержнем, на котором зиждется сама возможность существования организмов в постоянно меняющихся условиях внешней среды и который служит реальным основанием для оптимистического подхода к практическим задачам врачевания. В своей работе у постели больного врачу надлежит оценивать компенсаторные возможности организма, устранять все препятствующее их проявлению и всеми мерами стремиться укреплять их. Только такой подход к вмешательству во внутренние процессы организма не будет противен его природе.
7. Лечение может быть этиологическим, патогенетическим, заместительным и симптоматическим. В целях лечебного воздействия используются режим, диета, физические агенты, медикаментозные средства; лечение может быть и хирургическим; во всех случаях важное место должно быть отведено психотерапевтическим мероприятиям.
Обычно говорят о том, что наиболее совершенной формой лечебного воздействия является лечение причинное (хина — при малярии, сальварсан — при сифилисе, сульфаниламиды — при пневмонии и проч.). Однако при этом следует помнить, что, как выражается А. Д. Сперанский, «причина также изменяется во времени, как и следствие», и что «первое следствие первой причины может быть причиной дальнейших последствий». Этим и объясняется то, что устранение первопричины болезни еще далеко не всегда обеспечивает полный успех лечения. Всегда необходима перестройка всех устоев, сложившихся в организме в течение патологического процесса.
Точно также «удаление — еще не обязательно излечение». Мы высоко ценим хирургические мероприятия и очень часто прибегаем к ним в своей практической работе. Успехи медицинской службы в годы Великой Отечественной войны в значительной мере обязаны блестящей работе наших хирургов. Хирургия в последние годы с успехом вошла во многие новые разделы патологии. Однако для всех несомненна нежелательность операций и справедливость слов М. Я. Мудрова о том, что «операции — это молчащие упреки нашему невежеству, где не действует химия живой экономии, там мы употребляем огонь и железо. Операции будут совершаться тем реже, к утешению человечества, чем пристальнее мы будем исследовать ход раздражения натуры».
Однако какой бы путь лечения больного ни избрал врач в каждом конкретном случае, применение лечебных средств и приемов всегда должно быть комплексным. При этом очень полезно помнить разумное правило, которое мы постоянно внушаем студентам и которое, оказывается, было очень образно сформулировано много веков тому назад в одном из старинных трактатов тибетской медицины «Жуд-ши» (Сущность целебного) и которое заключается в следующем: «Надо лечить болезни, как будто идешь по ступеням лестницы: сначала разумным образом жизни и деятельности, затем — диетой, только после этого — лекарствами, и под конец — хирургической операцией». Конечно, вопрос о включении в систему лечебных мероприятий, в том числе и хирургических операций, должен решаться своевременно.
Положение пятнадцатое
Наконец, выполнение важнейшей в деятельности врача задачи укрепления здоровья населения и профилактики заболеваний является едва ли не самой трудной. Она венчает собой весь комплекс благородных стремлений врача, является знаменем отечественной медицины. То, о чем лишь мечтали корифеи нашей отечественной медицины — М. Я. Мудров, Н. И. Пирогов, Г. А. Захарьин, С П. Боткин, А. А. Остроумов и др. — в наше время в нашей стране стало реальным, повседневным делом. Работает ли врач в больнично-поликлиническом объединении, в медсанчасти завода, на сельском врачебном участке — основной задачей его является проведение широких санитарных и оздоровительных мер. Для этого врач должен, наряду с проведением определенной системы санитарных и оздоровительных работ, систематически и углубленно изучать и анализировать заболеваемость обслуживаемых им групп населения, выяснять причины этой заболеваемости и принимать меры к устранению этих причин. В связи с этим необходимо, чтобы медицинские, работники сжились с мыслью, в свое время хорошо сформулированной Г. И. Дембо, что «нет профилактики, как особой дисциплины, нет профилактики, как дополнительной нагрузки, есть профилактика,
как внутренняя сущность медицинской работы». Надо понять огромное значение укрепления профилактического направления нашей медицины, развития оздоровительных мероприятий, все большей активности медицинских работников в борьбе за здоровую, долгую и счастливую жизнь народа.
Положение шестнадцатое
На каком бы участке системы здравоохранения ни работал врач, в чем бы ни заключались его служебные обязанности, правильная организация работы, обеспечение устроенности рабочего места, верно избранный стиль работы во многом решают ее успех.
Неустанно и повседневно врач должен совершенствовать обстановку и условия своей работы, вносить свою творческую инициативу в коллективный труд, стремиться к плановости и планомерности этого труда, к укреплению, так сказать, рабочего стереотипа. Ничто так не вредит делу и ничто так не утомляет, как неорганизованность, бесплановость, постоянное нарушение рабочего стереотипа, неустроенность всего быта наших учреждений. И, наоборот, организованность труда делает его легким и приятным, обеспечивает его успех.
Вот некоторые из основных положений нашей современной практической медицины, которые являются руководящими в трудной, но высоко полезной и почетной работе врача. В данных мною кратких формулировках этих положений я стремился с максимальной объективностью выразить их содержание. Мне представляется, что молодые врачи, еще не умудренные жизнью, могли бы взять их за отправные в своей работе. В дальнейшем, по мере обогащения личным опытом, они, несомненно, смогут дополнить, исправить и усовершенствовать их.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +