Опыт 200 брюшно-промежностных операций по поводу рака прямой кишки
Ученые записки горьковского государственного медицинского института имени С. М. Кирова Выпуск XII, г. Горький, 1961 г.
Казалось бы, преимущества брюшно-промежностных операций при раке прямой кишки, как наиболее радикальных вмешательств, твердо обоснованы.
Между тем, как показывают публикации последних лет, удельный вес операций промежностным способом в ряде учреждений остается большой: 1/3, 1/2 и даже более 3/4 всех радикальных пособий производится нижним доступом (Ю. А. Ратнер — 1959, И. Т. Шевченко — 1959, Ш. Б. Долинко и С. А. Радкин — 1959, С. П. Протопопов — 1959). Многие авторы указывают, что промежностный путь уместен лишь в случаях низкой локализации опухоли в прямой кишке, у ослабленных или тучных пациентов, у лиц преклонного возраста. Мы еще в 1955 году подчеркивали, что промеж-ностные ампутации могут быть радикальными при низкой локализации рака только у тех больных, которые имеют начальные стадии поражения. На это же указывает в последней работе и СП. Протопопов (1959). Однако, казалось бы, при одних и тех же показаниях удельный вес промеж-ностных операций резко отличается. Так, например, в большой статистике Бэкона (1958) при нижнеампулярных и анальных раках все операции сделаны комбинированным доступом (по Майлсу). Д'Аллен (1956) на 426 радикальных операций только 13 больным (3%) счел возможным применить по вышеуказанным показаниям операции промежностным или сакральным доступом. На все 234 радикальные операции, произведенные в нашей клинике с 1931 года по 1 мая 1960 г., 200 операций сделаны брюшно-промежностными методами, 28—промежностным путем, остальные — прочими доступами.
На 196 операций, произведенных в послевоенный период (с 1945—1960), только 10 больным сделаны промежностные ампутации (5%). А в период с 1956 года на 89 операций нижний доступ был применен только один раз при раке заднего прохода (электроэксцизия опухоли с последующим внедрением радионосных игл). Наряду с этим при тех же показаниях, как указано выше, другими хирургами 1/3, 1/2 или даже более 3/4 операций произведены промежностным путем.
Основным доводом в пользу промежностного доступа операции служит безопасность этих вмешательств, возможность произвести их под местным обезболиванием. Но эти преимущества, прежде всего, не окупаются худшими отдаленными результатами. При промежностных методах, как правило, благоприятные пятилетние исходы не превышают 30%, причем в ряде работ эта цифра выводится не к выписанным, а к прослеженным больным. В то же самое время при комбинированных операциях пятилетние благоприятные результаты составляют от 43 до 64% и выше (С. А. Холдин, Габриэль, Мэйо, Бэкон, Грэхем, Абель и многие другие). По нашим данным, те же исходы равны 52% к выписанным больным (1956 год).
Нельзя также согласиться, что на современном уровне развития хирургии брюшно-промежностные операции весьма опасны. Послеоперационная летальность, исчислявшаяся 15—30 лет назад 20—30 %, резко снижена. Так, например, в нашей клинике в период с 1949 до 1956 года она была равна 5,9%, а с 1956 года по 1 мая 1960 года составляет 2,2%. Личная статистика автора с 1949 года: на 131 операцию имело место 2 летальных исхода (1,5%).
Это снижение летальности достигнуто при тех же показаниях к операциям, что и раньше. Ни один больной не был выписан из клиники, если опухоль у него была удалимой, что, как правило, выяснялось при лапаротомии. Основным противопоказанием являлось рассеянное метастазирование (чаще метастазы в печень). Операбильность (резектабильность) была равна 60. Не было ограничений и по возрасту больных. Так, брюшно-промежностные операции производились в возрасте от 55 до 59 лет включительно — у 19 больных, от 60 до 64 лет — у 16 больных, от 65 до 69 лет — у 14 больных, от 70 лет и выше — у двух больных. Таким образом, из 87 оперированных комбинированным методом 51 чел. были в возрасте от 55 до 72 лет. Правда, среди больных преобладали женщины, оперативные пособия у которых, как известно, несколько проще, чем у мужчин.
Конечно, невысокий процент послеоперационной летальности достигнут не без трудностей. Немалое значение имела активность в борьбе с послеоперационными осложнениями. Достаточно сказать, что на последние 89 операций у 11 больных пришлось прибегнуть к повторным операциям (по поводу осложнений), из них при развившейся спаечной непроходимости два раза, при перитоните три раза (двух больных удалось спасти), при некрозе конца низведенной кишки (наложение искусственного заднего прохода) два раза. У четырех больных было сделано вскрытие затеков гноя в малом тазу. Только такая активная тактика при грозных осложнениях позволила добиться выздоровления у 10 больных из 11. О повторных операциях при послеоперационном перитоните и других осложнениях мы не раз уже высказывались в печати.
Второй летальный исход имел место от геморрагического шока в конце второго акта операции у очень тучной больной. Технически операция была трудной, но, кроме того, и не безупречной. Перевязка подчревных артерий, которую мы никогда не производим, не могла бы спасти больную, так как кровотечение было из венозных сплетений таза.
Мы не имели осложнений, связанных с наркозом. В этот последний период операции производились под эфирно-кислородным интубационным наркозом с потенцированием. Преимущество общего обезболивания сейчас признается и сторонниками местной анестезии. Колебания артериального давления как в 1-ом, так и во 2-ом акте операции соответствовали ранее установленной нами закономерности, но были значительно сглаженными, что следует отнести за счет потенцирования и более щадящей техники оперирования. Этот вопрос снова был подвергнут изучению нашим сотрудником С. С. Нестеровым.
Из 87 брюшно-промежностных операций 84 сделаны, так же, как и в предыдущие периоды, одномоментно. Мы по-прежнему расчленяем операцию на два этапа только при наличии острой кишечной непроходимости. Во втором акте операции делнем релапаратомию, выделение кишки, затем промежностный акт операции. В отличие от прежних операций, двуствольный анус не обязательно превращаем в одноствольный, а оставляем очень короткий слепой периферический конец.
При одномоментных операциях полностью оправдал себя предложенный нами „второй прием" (частично синхронная операция) в случаях, когда бывает нельзя ушить тазовые листки брюшины над погруженной в малый таз выделенной кишкой. „Первый прием" находил реже применение, так как операции по Кеню-Майлсу производились в последние годы не часто.
Значительную эволюцию проделала клиника в сторону увеличения операций с сохранением сфинктера. Так, в 1945—1955 годах из 99 брюшно-промежностных операций только 14 больным были сделаны сохранные операции, а в 1956—1960 годах на 87 вмешательств удалось завершить второй акт по Вийяру-Нисневичу у 44 больных.
Вообще операции с низведением кишки в промежность, которые в довоенный и военный период производились редко, в послевоенный период (1945-1960) стали более частыми: из 185 операций 94 сделаны с низведением кишки в промежность. Что же касается последних лет (1956—1960), то они стали преобладающими: из 87 операций 64 сделаны с низведением кишки в промежность.
Наш сотрудник В. И. Голубинский изучил варианты допустимых перевязок сигмовидных артерий на трупах, сконструировал специальный трансимюминатор, весьма полезный при планировании кровоснабжения низводимой петли. На 64 операции у трех больных был некроз выше линии промежностной раны, летальных исходов в связи с этим не было. У части больных мы имели основание предвидеть невозможность низведения кишки в промежность по косвенным данным: рентгенография, чрезмерное отложение жира и т. д. Еще не прошел достаточный срок, чтобы ответить на вопрос об отдаленных результатах лечения в связи с эволюцией в выборе методов брюшно-промежностных операций. Наше отношение к внутрибрюшным резекциям прямой кишки не изменилось. Эти операции уместны только при ранних формах заболевания и при локализации опухоли не ближе чем 10 см от заднего прохода. Из 89 операций последнего периода сделана только одна внутри-брюшная резекция. Мы не имели оснований менять брюшно-промежностный путь на брюшно-сакральный, еще достаточно широко принятый в странах Западной Европы. Отдаленные результаты при нем не лучше, чем при брюшно-промежностном методе, а травматичность резекции крестца давно доказана. Д'Аллен, например, при 50 % пятилетних благоприятных результатах имел 6,4% летальности. Эти операции в виде брюшносакральных резекций производились только у больных с сравнительно ранними формами опухоли. Более запущенные формы рака удалялись Д'Алленом другими методами, и летальность в этой последней группе была равна у него 18,5%, а пятилетние отдаленные результаты — 35% (Д'Аллен, 1956). ВЫВОДЫ
1. Опыт 234 радикальных операций при раке прямой кишки, из которых 200 сделано брюшно-промежностным путем, убеждает в правильности пути, избранного клиникой в вопросе о выборе доступа операций.
2. Брюшно-промежностные операции, составляющие в послевоенный период 95% ко всем радикальным вмешательствам, в последний период (1956—1960) выполнены у 87 больных из 89 оперированных радикально.
3. Брюшно-промежностные операции являются наиболее радикальными (52% благоприятных пятилетних результатов); опасность их преувеличивается (послеоперационная летальность при них может быть сведена к манимальной — 2,2—1,5%); у 1/2 больных может быть в значительной степени сохранена функция сфинктера.
4. Наши положения (1955 год) об изменениях гемодинамики в процессе операции, о преимуществе одномоментных операций, о предпочтении общего обезболивания, предложенные нами технические приемы по ходу операции и система профилактики и активной терапии послеоперационных осложнений полностью оправдали себя при дальнейшем изучении в течение последних пяти лет. 5. Эволюция в эти последние годы произошла лишь в сторону увеличения числа операций с низведением кишки в промежность и, в частности, оперативных пособий с сохранением функции сфинктера.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +