Хирургическое лечение дефекта межпредсердной перегородки закрытым и открытым путем
Ученые записки горьковского государственного медицинского института имени С. М. Кирова Выпуск XII, г. Горький, 1961 г.
Дефект перегородки предсердий — один из наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца. По разным статистикам, он встречается, в неосложненном виде, от 7 до 25% всех врожденных пороков, а в качестве компонента сложных врожденных пороков — до 45% (Линд и Вегелиус, 1953). Дефект межпредсердной перегородки возникает вследствие неправильного развития перегородки в результате персистирующего ostium primum и ostium secundum. Диаметр отверстия при дефекте межпредсердной перегородки значительно больше, чем при овальном окне, и вариирует от 1 до 6 см, т. е. почти до полного отсутствия перегородки. Чаще всего диаметр не превышает 3 см. Положение дефекта в перегородке также довольно вариирует, могут быть и множественные дефекты.
При отсутствии других врожденных пороков сброс крови происходит слева направо из левого предсердия в правое. Вследствие этого кровенаполнение правых отделов сердца увеличено, полость правого предсердия растянута, кровоток в легких повышен. Большой же круг кровообращения получает уменьшенное количество крови.
Клиническое проявление порока зависит от величины сброса, т. е. в значительной степени от размеров дефекта. Небольшие отверстия могут не давать нарушение кровообращения в течение многих лет. При больших дефектах оно развивается рано и в значительной степени влияет на развитие организма ребенка в целом.
Все это обусловливает необходимость применения хирургического лечения этого врожденного порока сердца до развития сердечной недостаточности.
Дефект перегородки предсердий можно закрыть или под контролем зрения на „сухом сердце" после прекращения кровообращения при гипотермии, или с применением аппарата искусственного кровообращения, или же „вслепую" на „закрытом сердце" без прекращения кровообращения.
Большинство операций на „закрытом сердце" представляют в настоящее время лишь исторический интерес и не имеют практического значения, тем более, что многие из них были проведены только в эксперименте. Но ряд оперативных приемов с успехом применяются в клинике до настоящего времени. Один такой метод предложил Бейли в 1952 г. При этом методе расширенная стенка предсердия под контролем пальца, введенного в предсердие через ушко, пришивается к краям дефекта. Хайроуз (1958) еще более усовершенствовал технику атриосептопексии, зашивая дефект под контролем пальца, введенного не в правое, а в левое предсердие через перегородку предсердий правосторонним доступом. Введенный таким путем в левое предсердие указательный палец приподнимает край дефекта, приближая его к стенке правого предсердия, вдавливаемой снаружи большим пальцем.
Е. Н. Мешалкин и Б. А. Бухарин (1957) предложили специальную иглу, загнутую на конце, с введенной в нее нитью, что облегчает технику атриосептопексии.
Атрисептопексия нашла широкое применение в клинике. Так, в 1954 г. Бейли сообщил о результатах 46 операций, проведенных у 31 больного по поводу вторичных (с 3 смертями) и у 15 больных первичных дефектов межпредсердной перегородки.
Болтон и Лазаридис в 1957 г. сообщили о 83 операциях по поводу вторичных дефектов с 12 смертельными исходами. Значительно хуже результаты атриосептопексии при первичном дефекте. К 1957 г. в клинике Бейли было прооперировано 17 больных с первичным дефектом с 12 смертельными исходами, наступившими во время операции от повреждения проводящей системы или в ближайшее время после операции при явлениях острой сердечной недостаточности. В последующем Бейли первичные дефекты стал оперировать открытым способом с использованием аппаратов искусственного кровообращения.
В клинической практике сравнительно широкое применение нашла другая операция, предложенная Зонденгаардом в сотрудничестве с Гасфельдтом в 1952 г. Операция заключается в концентрическом закрытии дефекта швом, наложенным в плоскости перегородки предсердия. Вначале Зонденгаард проводил лигатуру внутри сердца, но затем, ввиду больших технических трудностей и опасности грозных осложнений вследствие повреждения проводящих путей, заменил ее наложением швов на наружной поверхности предсердия у корня аорты, с одной стороны, и у нижней полой вены — с другой. Концы этих швов связываются на распрепарированном межпредсердном желобе. В 1952 г. Гасфельдт и Зонденгаард выполнили первые операции в клинике. Но этот метод не мог обеспечить закрытия дефекта больших размеров.
Значительное усовершенствование операция Зонденгаарда нашла в модификации Крафорда и Бьерка (1953). Они предложили выполнять операцию под контролем пальца, введенного через ушко в правое предсердие, и проводить стягивающую лигатуру не по краю межжелудочковой перегородки, а внутри остатка межпредсердной перегородки. В 1955 г. Зонденгаард сообщил об операциях, выполненных по такой методике, без единого смертельного исхода.
В 1956 г. Крафорд и Бьерк сообщили о 26 операциях у 21 больного с вторичным дефектом межпредсердной перегородки с двумя смертельными исходами, у 5 имелся первичный дефект, но из них умерло также двое от повреждения лигатурой створки митрального клапана, что привело к развитию митральной недостаточности.
М. С. Григорьев и М. И. Бурмистров в 1959 г. из клиники П. А. Куприянова сообщили о 5 операциях дефекта межпредсердной перегородки с одним летальным исходом вследствие нарушения нервных проводников сердца. По их мнению, при некотором навыке расслоение межпредсердной борозды и проведение зонда между предсердными стенками вблизи от края дефекта не представляет затруднений. Кули (1957), Бошер, Ригмонд и Ва (1957), Я. Прохазка (1958) считают, что одной стягивающей круговой лигатуры недостаточно для полного закрытия дефекта и его следует подкреплять двумя-тремя узловыми швами, наложенными на передне-верхний край. Эти швы затягиваются снаружи в предсердной борозде, как и стягивающий шов. Бошер с сотрудниками сообщили о 13, а Прохазка о 10 успешных операциях по поводу вторичных дефектов межпредсердной перегородки этим методом.
Нами с успехом произведено устранение вторичного дефекта межпредсердной перегородки закрытым методом у трех больных 17, 7 и 8 лет. Первая операция выполнена 13/2 1959 г.
Все операции выполнены путем наложения двух П-образных швов, проведенных в плоскости межпредсердной перегородки через края дефекта под контролем указательного пальца, введенного через ушко правого предсердия. Операция производилась через правостороннюю торакотомию в IV—V межреберье в положении больного на спине. Широко вскрывался перикард впереди и параллельно диафрагмальному нерву, дополнительно на уровне устья аорты он рассекался кпереди. Через стенку правого предсердия пальцем производилось обследование межпредсердной перегородки для установления локализации дефекта. В предсердие через ушко после предварительного наложения кисета вводится указательный палец и уже внутрисердечно производилось обследование межпредсердной перегородки, под контролем этого пальца проводились две П-образные стягивающие лигатуры. Прямая слегка изогнутая игла с шелковой лигатурой проводилась сначала через межпредсердный валик в средней части его, далее уже не под контролем пальца через толщу предсердной перегородки и края дефекта вкалывалась сзади и слева от верхней полой вены. Таким же путем проводился другой конец лигатуры на второй игле, которая вкалывалась в межпредсердный валик на расстоянии 1 — 1,1 см от первой. При связывании лигатур края дефекта сближались и отверстие закрывалось, что можно было контролировать пальцем, находящимся в предсердии, завязывание швов при этом производилось помощником.
Наиболее удобно таким методом производить закрытие сравнительно небольших дефектов межпредсердной перегородки при локализации в верхнем отделе перегородки. В послеоперационном периоде у одной больной было сравнительно непродолжительное нарушение ритма, которое в дальнейшем бесследно прошло. В данном случае расстояние между лигатурами на стенке сердца сзади и медиальнее от верхней полой вены было взято несколько шире, чем у других больных. На межпредсердном валике расстояние между вколами иглы должно быть больше, чем при выколе, где они должны сходиться между собой. Это позволяет избежать нарушения приводящей системы сердца.
Несмотря на определенные успехи в закрытие межпредсердных дефектов закрытыми методами, они не всегда дают полное удовлетворение, поэтому выполнение операций по поводу дефектов межпредсердной перегородки под контролем зрения имеет очевидные преимущества.
Несмотря на большие перспективы операций на открытом сердце с применением аппаратов экстракорпорального кровообращения, этот метод не нашел еще большого распространения в лечении дефектов межпредсердной перегородки. Об этом в литературе имеются лишь единичные сообщения (Гиббон, 1353; Додрил, 1954; Кули, 1954; Бейли, 1958; Дюбо, 1957).
Значительно более широкое применение получило временное выключение сердца для устранения дефекта межпредсердной перегородки под гипотермией (А. А. Вишневский, Льюис, Свэн, Бедфорд, Дерра и др.). Первая попытка применить гипотермию при лечении это порока была сделана Куксеном, Нептьюном и Бейли 29/VIII 1952 г. В 1953 г. Льюис и Тауфик сообщили о первой успешной операции в клинике Бейли, произведенной Варко 12/9 1952 г. Вторую успешную операцию выполнил Свэн 15/VIII 1953 г.
Первую успешную операцию по поводу дефекта межпредсердной перегородки на открытом сердце под гипотермией в СССР произвел А. А. Вишневский 4/IV 1958 г.
К настоящему времени выполнено значительное число операций. Так, П. А. Купрянов в 1959 году приводит литературные данные о 292 операциях по поводу дефекта межпредсердной перегородки с 9,2% летальности. Льюис в 1957 году опубликовал результаты 61 операций (58 вторичных дефектов и 3—первичных) с 6 летальными исходами. В том же году Бедфорд сообщил данные о 40 операциях с 2 летальными исходами.
Г. Свэн и Б. Патон в 1960 году опубликовали данные о 149 операциях при вторичном дефекте предсердной перегородки только с 8 летальными исходами.
А. А. Вишневский, В. И. Бураковский и Т. М. Дарбинян в 1959 году сообщили о 16 операциях на открытом сердце под гипотермией, из них 7 операций без летальных исходов произведены по поводу дефекта межпредсердной перегородки, В нашей клинике на открытом сердце произведено 18 операций по поводу врожденных пороков с 12 летальными исходами, из них у 10 больных закрытие дефекта межпредсердной перегородки без летальных исходов. Первая операция произведена 22/3 1960 года у мальчика 5 лет.
Выключение сердца из кровообращения проводилось в условиях гипотермии. Медикаментозная подготовка к наркозу перед гипотермией была не сложной. Мы ограничивались введением промедола и атропина за 40—60 минут до наркоза в дозировке, соответствующей возрасту больного. Вводный наркоз раствором тиопенталнатрия в среднем из расчета 1 мг на килограмм веса больного.
Для интубации применялись реляксанты типа дитилина. Охлаждение проводилось пузырями со льдом до 30,5 — 29,5°С на фоне эфирно-кислородного наркоза. Во время операции наркоз поддерживался закисью азота с добавлением небольших доз эфира и довольно больших доз реляксантов. Согревание больных начинали после операции воздушной тепловой ванной до 34 — 35°С. В этот период к закиси азота продолжали добавлять небольшие дозы эфира, уменьшая и совсем прекращая введение реляксантов и переводя больного на самостоятельное дыхание. Все операции ушивания дефекта межпредсердной перегородки производились через правостороннюю торакотомию в четвертом или пятом межреберье с пересечением грудины без вскрытия левой плевральной полости. Только при операции, где наряду с ушиванием дефекта межпредсердной перегородки производилось устранение стеноза легочной артерии закрытым путем, для доступа к сердцу была применена срединная стернотомия. После вскрытия плевральной полости и проведения ограниченной местной анестезии (2—4 межреберья, походудиафрагмального нерва и переднего средостения), производилось широкое вскрытие перикарда кпереди и параллельно диафрагмальному нерву. Кроме того, перикард поперечно рассекался кпереди на уровне основания аорты. После этого проводились обследование межпредсердной перегородки кончиком указательного пальца через стенку правого предсердия. Это позволяет уже до вскрытия предсердия ориентироваться в локализации и размерах дефекта межпредсердной перегородки.
Выключение сердца из кровообращения производилось по методике Свэна, А. А. Вишневского с некоторыми отклонениями от их техники.
В зависимости от размеров дефекта и времени, необходимого для его закрытия, выключение сердца из кровообращения производилось на сроки от 3,5 до 8,45 минут. В одном случае выключение сердца из кровообращения произведено в два приема с общей продолжительностью в 9,3 минуты.
Ушивание дефекта производилось непрерывным капроновым швом с дополнительным наложением от 1 до 3 узловых швов, в зависимости от размеров отверстия При больших дефектах удобно сразу наложить один узловой шов посередине, подтягивание за него делает отверстие щелевидной формы, что значительно облегчает и ускоряет наложение непрерывного шва.
Из осложнений следует отметить в одном случае воздушную эмболию коронарных сосудов, несмотря на пережатие устья аорты, не повлиявшую значительно на восстановление сердечной деятельности, В другом случае развилось самое тяжелое осложнение — дефибриляция желудочков. Ввиду отказа в этот момент дефибрилятора ее удалось снять двумя разрядами электротока от сети напряжением 120 вольт.
Наш небольшой опыт в хирургическом лечении дефектов межпредсердной перегородки склоняет нас к мнению, что выполнение операции на сухом сердце в условиях гипотермии предпочтительно перед закрытыми методами. Выключение сердца из кровообращения под гипотермией особенно в два момента дает достаточный срок времени для закрытия вторичных дефектов межпредсердной перегородки.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +