Особенности течения и консервативного лечения костно-суставного туберкулеза у детей и взрослых
"Сборник работ пропедевтической хирургической клиники и института для лечения опухолей 1-го Московского Государственного Университета"
Москва, 1924 г. Публикуется с небольшими сокращениями.
(Из доклада, читанного на 2-м противо-туберкулезном Съезде в Москве в мае 1923 года)
Проф. К. Д. Есипов
История учения о патолого-анатомической сущности костно-суставного туберкулеза дала нам ясное представление о развитии этого страдания. Непрерывно наростающий опыт клиники изощрил нашу наблюдательность. Указания богато разработанной семиотики в связи с анализом усовершенствованной рентнографии привели нас к возможности своевременно константировать начальные стадии заболевания кости и сустава, следить за последующими фазами ее разрушения или восстановления, видеть ее борьбу с процессом и отмечать воочию успехи или безуспешность этого местного сопротивления. Учение о путях проникновения туб. инфекции, ее иммуно-биологических свойствах и условия распространения по тканям и органам уяснило нам истинное значение костно-суставной ее локализации в отношении к общему заражению организма. Мы убеждаемся, что стали на верный путь, перестав считать, что нашему врачебному вниманию подлежит лишь пораженный сустав. Приступая к лечению, в первую очередь, мы стремимся воздействовать на весь организм, на общую его сопротивляемость. В вопросе же местного лечения, при всех этих достижениях науки, безусловно верных и надежных мер мы не имеем. До настоящего времени, не владея радикальным против туберкулеза средством, нам приходится лишь помогать организму в борьбе с очагом, если только мы не хотим или не можем оперативно удалить этот очаг вместе с пораженным им органом. В отношени местных лечебных мероприятий история и отражающая ее литература оставили нам богатое разнообразием наследие. Текущая литература и клиническая жизнь продолжают пополнять их арсенал. Весьма многие из них как-будто солидно обоснованы, подкреплены и экспериментами и подсчитанными клиническими успехами, между тем ни одно из них не имеет абсолютного целебного значения, и сверх того лечащий врач не имеет возможности предсказать вперед течение болезни, и в каждом случае должен взвесить целый ряд условий прежде, чем остановиться на том или ином из них с надеждой, что оно именно наискорейше окажет помощь больному и приведет к более прочному лечению. Имея далее большой опыт в этой отрасли клинического знания, ему нередко, однако, при этом приходится убеждаться, что аналогичные условия при одном и том же методе, проводимом в одних и тех же руках, далеко не всегда сопровождаются аналогичными результатами. Большую роль играет индивидуальная общая и местная сопротивляемость туберкулезной инфекции и регенеративная способность в отноношении к патолого-анатомическим изменениям, ею вызванным. Является потребность иметь средство об'ективно ее измерить и оценить. С этой стороны, в первую очередь несомненное значение имеет возраст. Нет оснований, казалось бы, доказывать все его значение, между тем, достаточно проглядеть текущую литературу и прислушаться к дебатам в собраниях, чтобы удостовериться, что подавляющее число статей, и докладов, устанавливающих показания к тому или иному методу на эту сторону не обращают достаточного внимания. Для примера возьмем современную полемику по поводу амбулаторного лечения, фиксирующими повязкам и стационарным разбременяющм вытяжением *). Сторонники метода Rollier'a и Веrnhard'a, сравнивая его успешность с результатами иммобилизации гипсом, предлагают всех к.-с. туберкулезных больных лечить по этому методу, требуют одни полного, другие почти полного из'ятия из обихода в лечении костно-суставных больных гипса и т. д. Не учитывая, какого возраста больных они имеют в основании своих цифровых итогов или для кого диктуются их выводы. Построение же суммарных %% успеха от того или иного способа лечения без разделения материала и итогов по возрастам представляет обычное явление. Конечно, априорно можно догадаться, что всюду в этих случаях львиную долю успехов предлагаемого и вреда от устраняемого из лечебного арсенала метода, а следовательно и выводов, надо относить на детский возраст, так как, во-первых, давно уже установлено, что преобладающе костным туберкулезем болеют и лечатся от него дети и подростки и, во-вторых, по учреждениям, из которых работы исходят, известно, что изученный материал был детский или смешанный, но по преимуществу детский. В 1918 году при организации хирургического отделения Московского Туберкулезного Института на 80 кроватей, предназначенных для изучения и лечения костно-суставного туберкулеза исключительно у взрослых, мне пришлось установить себе план лечения по тому или иному методу. До этого в течение 15 лет, занимаясь туберкулезом, я так же имел материал смешанный и так же мой опыт и отношение к методике лечения были суммарного характера, хотя всегда мне казалось, что и в туберкулезе нельзя устанавливать законов, одинаково непреклонных для всех возрастов. Здесь же предстояло решить задачу, проделать в большом масштабе опыт порядка, обрат-
----------------------------------------------
*) Плотников, Стродынь. Вопросы туберкулеза 1923 г. № 2. Стр. 59—73. Протоколы XV с'езда Рос. хирургов. 1923 г.
----------------------------------------------
ного обычному. Представлялось возможным выяснить, как отнесутся к определенным способам лечения по преимуществу взрослые.
Взгляды мои, как работавшего много лет в условиях Крымского солнца, с консервативным подходом к к.-с. туберкулезу, согласовывались с методикой Rollier, с той лишь разницей, что я склонен был более активно иногда вмешиваться при эпифизарных изолированных начальных очагах, пломбируя их, и не был полным противником гипсовой повязки при амбулаторном методе лечения. Начиная заведывание новым учреждением, где можно было проводить гелиотерапию со всеми добавочными лечебными средствами, не ощущая стеснения в сроках лечения, я задал себе вопрос, можно ли полностью перенести на взрослых все, что рекомендуется для детей Rollier и Bernhard'oм и друг. всячески воздерживаясь при возможности от оперативного вмешательства. Сейчас заканчивается 5-летие этого опыта. В ближайшем времени предстоит подвести точные итоги с цифровыми данными. Но и теперь уже наши наблюдения дали нам определенные выводы, которыми мы уже не первый год корректируем первоначально взятый курс нашей деятельности. С частью этих выводов я имею в виду поделиться в настоящей статье, в порядке предварительного сообщения, взявши темой вопрос о значении возраста, так как, он мне представляется на основании моей хирургич. клинической деятельности вообще и «туберкулезной» в частности, в университетских клиниках, в Московск. туберкул. институте, санатории, диспансерах, курортах и проч. Если мы обсуждаем пригодность и дозировку какого бы то ни было лечебного средства в связи с возрастом, то оценку его мы можем ставить в зависимости от трех условий:
a) одинаково ли выражается патолого-анатомически и клинически болезненный процесс; b) однородно ли действует оно на организм ребенка и взрослого; c) как будет воспринято это средство больным по моральному его укладу и по условиям социального характера. Сравним теперь, как сказываются эти три условия у детей и у взрослых, и мы увидим, что все они не имеют полного равенства, а во многом друг от друга сильно разнятся. а) Выражение и течение процесса.
Патолого-анатомическое течение туберкулеза в костях и суставах взрослого и ребенка не равноценно по анатомической структуре одного и того же органа. Оно разнится: 1. По степени вызываемой процессом деформации, а иногда и по локализации процесса и по условиям его распространения. 2. По степени регенеративной способности входящих в состав органа тканей.
3. По быстроте восстановления утраченного равновесия в соотношении сил больного организма и инфекции. 1. В начальной стадии заболевания трубчатых крупных костей, resp. «костной» формы артритов (я оставляю в стороне спорный вопрос о возможности поражения сустава непосредственно с синовиальной оболочки) tbc. инфекция, как известно, эмболически локализуется в богатой кровью губчатой кости эпифиза. Такой первоначальный фокус имеет вид ограниченного очага размягчения, или «лакунарного рассасывания». В дальнейшем течении он в одних случаях удерживается как таковой отграниченным от остальной губчатой ткани, вызывая в ней лишь более или менее выраженный остеопороз, сам при этом увеличивается постепенно в своих размерах и таким путем продвигается по линии наименьшего сопротивления или к суставному хрящу, resp. к полости сустава, или к периферии эпифизарного конца кости, прорываясь в окружающие мягкие ткани и образу в их среде конгестивные и в отдалении натечные гнойники или придаточные «сухие» фунгозные очаги, смотря по до сих пор в причине своей невыясненному характеру воспалительного resp. эксудата. В других случаях, не в пример таковому типу, процесс быстро теряет форму изолированности и, не задерживаясь на пути своем преградами, резко подавляет сопротивляемость кости, влияя на нее отравляюще, и сопровождается оспесопорорм, распространенным на поражающие временами величиной своей площади и расстояния. Губчатая кость при этом в короткий срок оказывается иногда перерожденной и размягченной во всю свою толщу не только в эпифизарном отделе, но далеко за пределами метафиза в диафизе. Этот тип поражения будет то, что зовется «инфильтрирующей» формой туберкулеза.
При последнем типе, выражающемся большей частью у истощенных суб'ектов и, по нашим наблюдениям, имеющем большей частью одновременно легочные или иные паренхиматозные поражения без наклонности к фиброзу, провести параллель между взрослыми и детским возрастом трудно. Мне приходилось наблюдать его и у тех и у других, разбираться после резекций ампутации и на секции в патолого-анатомической картине разрушения и все они свидетельствовали об одном и том же одинаково выраженном отсутствии местной сопротивляемости туберкулезу всякой их ткани. Их я не буду касаться, скажу только, что при большом материале всякого вида туберкулезных больных, случаи такие у взрослых встречаются далеко не часто. Что же касается первого более обычного типа, в разных степенях его проявления, то детский возраст по патолого-анатомической картине дает в нем не мало отличия от взрослого. Детский эпифиз прежде всего представляет более сложную по анатомическому составу ткань. Губчатая кость в нем чередуется с хрящем; чем моложе ребенок, тем хрящевая ограда ее выражена резче. Сосудистое снабжение более совершенное у ребенка, ставит эпифиз его в лучшие условия питания, а следовательно и сопротивления и в отношении регенеративных процессов, о чем будем говорить ниже. Благодаря большей толщине хряща, костная часть эпифиза дальше отстоит от суставного края эпифиза. Но наряду с этим он мягче и эластичнее и в костной и в хрящевой части и более податлив к нагрузке. Наконец, как следствие наличия хрящевой прослойки, у ребенка эпифиз растет. Из всех этих условий вытекает отражение и в процессе и в судьбах последнего и проистекающей из него статики при том или ином виде лечения. Добавим, и в случаях, протекающих без всякого лечения. Первоначальный очаг размягчения развивается в губчатой кости метафиза или в среде «острова окостенения» или его следствия, развившегося эпифиза (у более взрослых детей) но отделенного еще от диафиза хрящевой прослойкой, «эпифизарным хрящем». Воспалительный очаг встречает здесь при своем прогрессивном развитии ткани разной сопротивляемости. Кость более податлива к воспалительному процессу, чем хрящ. Это мы знаем и по другим инфекциям. Нужно время, прежде чем под влиянием кариеса совершится «таяние хряща», по выражению Culot, во всю его толщу, и процесс перешагнет через преграду и распространится на соседний отдел губчатой кости, безразлично, задавшись ли дистально или проксимально от эпифизарного хряща. Таким образом, хрящ является условием способным отграничить при благоприятных обстоятельствах кариозное разрушение. А такими благоприятствующими обстоятельствами могут быть и одолевшие собственные силы ребенка и тем более все, что может устранить невыгоду для их восстановления, в смысле общего воздействия и местной динамики. Простое укладывание в постель, запрещение наступать на больную ногу, соленые ванны у маленьких детей и проч., если проводятся эти простые средства системно, выдержанно, и то могут давать повод к затиханию процесса.
Но, с другой стороны, обилие сосудов, из которых многие с возрастным выключением из эпифиза хряща и прекращением роста совершенно исчезают, укорачивают свое протяжение или просвет, создает больше шансов у ребенка для разновидности локализации туберкулеза на протяжении одного и того же эпифиза большей может быть его сложности и потому многого, что мы видим по рентгену у детей, мы не встречаем у взрослых. Для примера, сошлюсь хотя бы на коксит. Начальный процесс в головке бедра, с ее fovea, составляет частое явление у детей, между тем, как у взрослых такой результат туберкулезного инфекционного эмбола через ram. acetabuli art. obturatoriae (через толщу licam. teretis) был бы редким явлением или подобного перехода процесса с acetabular'ной впадиной на fovea capitis с быстрым последующим появлением вывиха (Koenig) у них мы не видим.
Если сопоставим теперь со сказанным условия для распространения инфекции в эпифизе, цикл своего развития закончившем, то естественно, явления в нем будут порядка обратного. Зачавшийся в эпифизарной губчатой кости очаг беспрепятственно, если нет сил его оградить, шаг за шагом увеличивает сферу своего влияния, без интервалов добирается и до суставного покрова, в сторону суставной полости, и в обратную, что резче разнит процесс с детским, в направлении к диафизу. Лечебное воздействие на отграничение, остановку его реже и дольше не проявляет своей силы при более простых средствах разбременения. Но вместе с тем костная ткань, как более склерозированная, чем детская, медленнее в некоторых частях своих поддается разрушению, если только не прерваны процессом подводящие к ней главные артериальные пути, что влечет за собой образование более крупных секвестров. По этим причинам начальный период развития заболевания у взрослых клинически имеет большее протяжение, чем у детей и functio laesa в полном смысле наступает у них относительно позднее. И особенно, что в материале взрослых, заболевших костным туберкулезом уже во взрослом состоянии (это необходимо оговорить) останавливает на себе внимание, это сравнительная редкость крупных деформаций, в смысле резко выраженных вывихов (для суставов). Можно почти правилом считать наличие этого вида статического изменения у взрослого за признак рецидивности старого детского процесса, если только анамнезом не выяснится, что он с детства по существу никогда не прекращался. Но об этом будем говорить ниже. Причину этого явления я об'ясняю себе меньшей податливостью кости и сустава взрослого к процессу и влиянию нагрузки. Наконец, в течение процесса, исходах его и в выборе метода лечения у взрослых элемент роста не имеет своего влияния. Это положение раз'яснения и доказательства не требует. Имеет свои отличия у взрослых туберкулезный процесс и в плоских костях. В этом отношении я остановлюсь на позвоночнике. Спондилит у ребенка и у взрослого сильно может отличаться в своем выражении. Прежде всего обращу внимание на то обстоятельство, что в массе образование заметного, резко развитого кифоза, а тем более сопровождающегося при поражении позвонков грудного отдела деформацией грудной клетки, у взрослых не наблюдается. По материалу Московск. Туберкулезного Института и его диспансера мы имеем право утверждать, что много более половины случаев (не меньше 60—70%) спондилит взрослых, протекает без всякого кифоза и если деформация наступает, то выражается или выступанием остистого отростка в виде «пуговчатки» кифоза или в форме больше сколиоза, чем кифоза, особенно после 20-летнего возраста. Отсутствие кифоза наблюдаться может у излечившихся после нескольких лет болезни и при тяжелых формах поражения позвонка, освещенных рентгенографией. Таким образом заявление уважаемого проф. Оппеля, сделанное им на последнем хирургическом с'езде: «Мы всегда видели большое количество спондилитиков и весьма мало горбатых людей, т.-е. самоизлечившихся от спондилита, ибо большинство спондилитиков умирало и умирало с большими мучениями*) правильное в первой части звучит для нас диссонансом с наблюдаемым в жизни во второй. Ее во всяком случае нельзя относить к спондилиту взрослых, так как в этом возрасте «горбатый» человек и излечившийся от спондилита далеко не синонимы даже при самоизлечении. Об'ясняется это тем, что преобладающей формой поражения позвонков взрослого является форма «эпифизарная», которая начинается с кариозного разрушения б. ч. двух противолежащих и разделенных друг от друга межпозвоночным хрящом костных площадок позвонков. (Wullstein). Под влиянием этого процесса с течением времени все более и более истончается хрящевая прослойка, и, оседая в вертикальном направлении, верхний позвонок приближается к нижнему, почти не смещаясь относительно вертикали, если только по нумерации своей он не соответствует вершине угла физиологического кифоза. При глубоких разрушениях, захватывающих вглубь тело позвонка, возможно взаимное соскальзывание позвонков при исчезновении хряща, но происходит оно у взрослых б. ч. по горизонтальной плоскости, благодаря чему образуется выступ (прямоугольный) остистого отростка кзади — кифоз 1—2 позвонков. При неравномерном разрушении тела, с преобладанием правой или левой стороны — смещение происходит боковое, т.-е. образуется ограниченный сколиоз или кифосколиоз. Последний наблюдается чаще в поясничном отделе. В детском возрасте преобладающе встречается форма «центральная», возникающая из эмбола центральной артерии позвонка. Разрушение при ней идет из центра к передней периферии. В связи с размягчением переднего отдела тела и влиянием нагрузки в итоге получается форма, приближаю-
---------------------------------------
*) Протоколы XV с'езда Рос. хирургов. 25/IX—1/Х 1922 года, стр. 231.
---------------------------------------
щаяся к клиновидной, почему в смещении принимает участие целый ряд прилежащих выше и ниже позвонков и кифоз принимают форму резко углового, усиливающегося условиями и требованиями статики. Конечно в детском позвоночнике переходного возраста могут быть формы смешанные и второго и первого типа, равно как у взрослого течение начального процесса может, прогрессируя, принять форму и дать исход центрального, но это уже будет выходить из рамок обычно наблюдаемого и во всяком случае результирующая статика никогда и в том и другом случае не бывает равной. Лучшая компенсирующая гибкость детского позвоночника, быстрота развития процесса в более податливой к caries'у и нагрузке его губчатой ткани, измененные соотношения для роста скелета и проч. всегда наложат свой отпечаток и никогда спондилит взрослого не даст того обезображивания, какое легко способен он вызвать у ребенка или подростка, если не приняты своевременно меры к его предупреждению. Опыт работы в Моск. Туберкул. Институте, кроме указанного, убедил меня по отношению к позвоночнику еще и в другом отношении. У взрослых мне очень часто приходится иметь дело с поражением пятого поясничного позвонка в комбинации перехода процесса на крестец и крестцово-под-вздошное сочленение. Эта форма спондилита является в большинстве случаев особенно тяжелой по упорству и для выбора удовлетворяющего метода лечения. Особенно сильно сказывается ее своеобразность при поражениях с гнойным эксудатом в закрытых очагах и еще тяжелее при свищах. Это обстоятельство заставило нас в Институте обратить на эту форму особое внимание и выделить ее в своем изучении. В свое время мы сделаем наши наблюдения достоянием печати. Здесь же я употинаю об этом с целью примера особенностей форм поражения для разных возрастов. У детей заболевание 5-го позвонка протекает, не отличаясь от других поясничных позвонков, и таких тяжелых осложнений не вызывает. Это я знаю и из своего опыта, то же подтверждает и литература и отзывы врачей диспансеров г. Москвы и ее санаторий. Об'яснение, по моему мнению, лежит в анатомической структуре и количественном соотношении хрящевой и костной ткани последнего поясничного и позвонков, сливающихся в крестец. Невольно и здесь напрашивается мысль о роли неокостеневшего хряща, как преграды к переходу процесса от одного позвонка к другому нижележащему. Таким образом и из этого уже примерного обзора мы видим, что анатомический субстрат детского и взрослого костяка различен и различие это сказывается в формах, течении и исходах туберкулезного процесса, если смотреть на него со стороны одного патолого-анатомического выражения. Если это так, то нельзя не затронуть попутно вопроса, какой же возраст с точки зрения анатомического состава тканей считать надо «детским» и когда его можно определить, как «взрослый». Обычно в практике больничной квалификации детский возраст ограничивают 12—14 годами. Но если хрящ костеобразующий играет такую роль в возрастном отличии течения туберкулеза, то естественно мы должны «взрослым» суставом или эпифизом считать такой, в котором окостенение закончилось и рост эпифиза прекратился. В отношении же окостенения различные кости достигают этого в разные сроки и с этой точки зрения гражданский взрослый суб'ект может иметь ту или иную часть костяка в «детском» состоянии. Поэтому определение возраста для оценки течения процесса приходится приводить к срокам окостенения элементов сочленения каждого в отдельности. Это вполне согласуется и с появлением отдельных форм процесса в различных гражданских возрастах. Например, ядро вторичного эндохондрального окостенения тела позвонка, т. ё. эпифизарного губчатого вещества появляется не ранее 16 лет и эпифизарная форма спондилита, в чистом ее виде, наблюдается лишь с этого срока. (До этого возраста преобладает над периферической центральная форма). Слияние тела с эпифизом происходит к 21—25 годам. Большей деформацией сопровождается эпифизарный тип спондилита в переходном возрасте от 16 до 21—22. После 25 ясно выраженные кифозы наблюдаются редко, но процесс медленнее затихает и, несмотря на благоприятные условия разгрузки, труднее отграничивается. Acetabulum сливается в общую костную впадину из своих составных частей к 16 годам. Детские формы ацетабулярного коксита не встречаются уже в более старшем возрасте и т. д. В общем, если проследить всю скалу окостенений, во всех частях скелета и опустить промежуточные сроки окостенения различных составных частей крупных костей взрослого, то «узловыми», так сказать, возрастами можно считать 4 срока: I срок—2-3 года; II—10-12; III—16-20 и IV—26 лет. Последний срок определяет уже полное окостенение скелета и полностью взрослое его состояние. 2. Что касается регенеративной способности, то у детей, у подростков и взрослых она разнится в зависимости от нескольких моментов. Сам возраст прежде всего, как и при всех случаях восстановления утраченного, от какой бы причины утрата ни произошла, влечет за собой определенную количественную способность создать здоровую грануляционную или остеоид-ную ткань, вернуть к жизнедеятельности надкостницу и упорядочить нарушенный солевой обмен. На этом останавливаться особо не приходится. Оно ясно и без мотивировки. С возрастом способность эта падает, сроки восстановления естественно возрастают и благоприятные условия для него лечеб-. ным воздействием создаются труднее. Если бы меня спросили, с какого именно возраста при туберкулезе проявляется ярче несостоятельность. С этой стороны я бы определил его 35 годами, но конечно в пределах относительности. Оговорка эта неизбежна, так как слишком большую роль играет и общий индивидуальный анамнез и специально «туберкулезный», т.-е. отношение данного суб'екта в прошлом к прежним проявлениям в нем туберкулезной инфекции. Этот вопрос будет темой следующего пункта, которого мне предстоит коснуться. Несомненно, в деле восстановления не малое значение имеет степень кариозного разрушения кости, фунгозного поражения мягких тканей и особенно синовиального покрова суставного аппарата, сложность строения определенного сустава (напр., коленного), наличие вторичной инфекции и, наконец, влияние на паренхиматозные органы длительности и тяжести поражения. Но не об этом я хотел бы сейчас говорить. Эти условия имеют почти равное значение для всякого возраста. Но что составляет существенную разницу в периоде регенерации для детей и взрослых, это различие в присутствии растущего элемента эпифиза — хряща эпифизарного и его кровеснабжение. С одной стороны заболевание туберкулезом детского костяка есть угрожающее явление. Легко образующиеся деформации костного характера (вывихи, кифозы и проч.) компенсаторные контрактуры совершаются в периоде роста скелета и влияют неправильными его условиями на всю будущую статику (напр., спондилит, кифоз и формирование грудной клетки). Далеко зашедший процесс ядра окостенения или другой части эпифиза, захвативший и погубивший эпифизарный хрящ — обрекает на полную остановку роста конечности и т. д. Этих невыгод в перспективе взрослого не имеется и лечебный план не может этого не учитывать.
С другой стороны, присутствие хряща — источника роста кости, если хрящ сохранился, легче при благоприятных лечебных условиях может воссоздать образовавшиеся дефекты эпифиза и компенсировать в будущем результаты бывшего процесса. Случаи полного восстановления и функционально и рентгенологически ad integrum тяжелых даже поражений в суставах у детей (Rollier, Краснобаев и друг.) не могут быть об'яснены без этого момента. И нам приходилось в детском материале видеть эту совершенную регенерацию и проследить ее на Рентгене. Взрослые этого шанса не имеют. Наконец в самом процессе регенеративном нельзя не отдать должного и главному обильному кровеснабжению детского эпифиза. Богатство эндотелия капилляров, обеспеченная и своевременная доставка пластического клеточного элемента'и из моральных средств к одолеваемому очагу составляют одно из главных преимуществ в процессе восстановления тканевых дефектов у ребенка, а следовательно и в сроках этого восстановления. Отсутствие хряща в эпифизе взрослого, упрощая форму процесса, уменьшая его грозность для статики, составляет ущерб в необходимом условии регенерации — в кровеснабжении. 3. Последним отличающим моментом в течении туберкулезного костного процесса у взрослых я поставил вопрос о быстроте восстановления утраченного равновесия в соотношении сил больного организма и туберкулезной инфекции. Хотя это условие непременным образом влияет на регенерацию при костно-суставном туберкулезе, я выделил его однако особо, так как оно говорит о специфических особенностях туберкулеза и связывает своей сущностью суждение о судьбе пораженного костного аппарата со всем прошлым отношением данного суб'екта к агрессивности давно уже (для взрослого) поселившейся в нем инфекции. Это заставляет изучить чисто «туберкулезный анамнез» и отвлечься от местного проявления туберкулеза и всех местных условий восстановления к общим причинам и вытекающим из них следствиям.
На туберкулез приходится смотреть не иначе, как на длительную пиэмию (если взять терминологию старых авторов в отношении общего заражения), пиэмию, проявляющуюся новыми очагами с большими или меньшими интервалами, сроки которых могут измеряться месяцами и многими годами, в зависимости от прочности установившегося равновесия сил зараженного организма и инфекции, в результате борьбы с ней и с внешними жизненными условиями. Все более и более накопляющиеся наблюдения в вопросе о времени первого заражения и первой встречи, так сказать, на этой арене приводят к убеждению, что начало его относится к очень раннему детскому возрасту. Об исходах и силах малолетнего ребенка говорят за себя цифры, выражающие % % смертности детей от туберкулеза и пестрая патолого-анатомическая картина вскрытий. Выжившие же дети, сообщившие способность своему организму инкапсулировать первичный очаг с каждым новым годом жизни усиливают сопротивляемость инфекции, задержавшейся в их лифматическом выпоте, если только внешние условия не мешают правильному развитию организма и не отвлекают его сил на другие агрессивные влияния. Каждый новый развившийся при неблагоприятных условиях очаг, метастаз, являясь новым фронтом борьбы, осложняет ее, но появляется в периоде интенсивного развития и действия пластических способностей растущих тканей и в условиях напряженного восприятия всех моментов, повышающих тонус жизненности этих тканей и их сопротивление. Нужно иметь особо резкое истощение и чрезмерную утрату сил на борьбу с инфекциями, голодом и проч., чтобы солнечный свет, питание, тепло, жизненный уют и развлечение не повлияли на возрождение этих сил, не вернули бы ребенку радость жизни, а с ней и напряжение в борьбе с новым туберкулезным очагом, хотя бы не единичным, очагом вторичного порядка. Утраченное равновесие сил организма и инфекции у взрослого восстанавливается естественно много медленнее и требует для этого более сложных средств, чем у ребенка. Возврат его тем затруднительнее достигается, чем чаще в течение прошлого сожительства с инфекцией он нарушался и чем упорнее проявлялась с ним борьба. Пластическая способность тканей взрослого понижена и не всегда и не с тою быстротой она оживляется средствами, хотя бы и могущественными для детского организма. Восстановление правильного общего обмена повышение общего жизненного тонуса и влияние на общую психику пред'являют лечащему врачу несравнимо более трудную задачу, разрешение которой связано со многими, не легко устранимыми условиями. Что же касается множественности активных очагов туберкулезной инфекции у взрослого, то здесь разница с детским возрастом проявляется с наибольшей силой. Самые благоприятные условия режима, обстановки больного и консервативные мероприятия целебные для детей, зачастую не проявляют своего эффекта. Из всего этого следует непреложно, что и с этой стороны нельзя к взрослому подходить с той же меркой, что и к ребенку. Ь) Действие лечебного средства. В задачу своего очерка я не беру на себя сейчас анализа всех лечебных средств, предложенных и проводившихся в отношении костно-суставного туберкулеза. В своем вступлении я оговорил, что целью моей является поделиться результатами нашей пробы применить на взрослых особо распространенную сейчас методику лечения вытяжением в комбинации со свето-аэротерапией. Метод стационарного лечения детей по плану Rollier, в общих чертах, сводится к «свободной» разгрузке сустава путем вытяжения небольшими грузами, проводя эту относительную лишь фиксацию его при непременном условии длительного непрерывного лежания и действия укрепляющих организм факторов солнечного луча, чистого воздуха и бодрящего и отвлекающего общего режима с распорядком санаторной жизни ребенка среди других детей.
Этот, хотя и не полный, но многомесячный покой с добавкой, в случае надобности, невинных фиксирующих или редрессирующих лечебных приспособлений, тонизирующий и закаляющий режим ведут к остановке разрушительного действия инфекции, возвращает утраченные силы, восстанавливает общую и местную сопротивляемость туберкулезу и приводят к повышению регенеративных свойств, приглушенных его токсинами, со стороны кости и надкостницы. Все это настолько сильно сказывается в детском организме, что выписываемые из санаторий Leysin больные не только не имеют столь частых у детей деформаций, но и бывшие, казалось, стойкие изменения в костяке выправляются и, что составляет при других методах наиредчайшее исключение, пораженные крупные суставы, клинически и «рентгенографически» выздоровевшие возвращают себе и полную подвижность. Те же результаты показали нам аналогично поставленные санатории и в нашем климате (Краснобаев, Роллье, Лурье). Другие же методы и особенно «гипс» так еще недавно идеалом своим считали стойкий надежный анкилоз (Hoffa, Krause Konig, Lorenz и др.).
Московский Туберкулезный Институт за время 5-летия своего существования помещался в двух зданиях. Первоначально он занимал большой пятиэтажный дом на Гороховской улице, который веранд не имел и для лечения солнцем располагал плоской крышей над пятым этажом, куда больные переносились на носилках. Помещение института находилось среди низких построек и обладало поэтому хорошим солнечным освещением во всех своих этажах. Второе здание 3-х-этажное, в котором институт находится до настоящего времени, со 2-го года своей деятельности находится на Новой Бо-жедомке близ Екатерининской площади, стоит среди большого старинного парка и имеет во втором этаже балкон, выходящий на солнечную сторону. Таким образом и в том и другом случае лечение больных проводилось среди города, но протекало при возможности пользовать больных солнцем и свежим воздухом, особено в последние годы. Необходимо, однако, оговориться, что условия материальные, штат служительского персонала, оборудование и проч. не позволяли провести эту сторону лечения так, как бы это было желательно и качественно, и количественно, и потому, необходимо учитывать, что большую часть года больные находились в комнатах (зимние месяцы), правда, светлых, хорошо проветриваемых, во много раз превышающих по кубатуре воздуха для каждого больного обычные больничные городские палаты. Метод лечения сводился к вытяжению через блоки грузом с небольшой наклонной плоскостью кровати (особенно при спондилите) или без нее, к гипсовой кровати, легкой редрессации с помощью песочной подушки, (спондилит и проч. общеизвестными теперь мероприятиями и по нашей русской литературе (Роллье, Бош и др.). Очень долгое время мы удерживались от хирургических крупных вмешательств, ограничивая их при бесдельности одного покоя проколами гнойников, ин'екцией эмульсии, иода и проч. Больные поступали в институт не по их выбору, а по назначению Центрального Распределителя Моск. Отдела Здравоохранения и, нужно отдать справедливость последнему, направлялись наиболее тяжелые и часто в крайне запущенном состоянии. Тем не менее при всех этих условиях, при тяжелом положении вопроса о питании, мы получали очень часто хорошие, иногда изумлявшие нас результаты, но достигались они не так, как у детей. А сравнивать с последними, помимо нашего опыта в прошлом и в деятельности диспансерной, мы могли еще потому, что в наших же условиях мы имели группу детей, переведенных к нам из закрывшегося в 1919 году детского санатория. Мы имели возможность убедиться, что и у взрослых нет надобности накладывать борющуюся с мышцами тягу, что грузы достаточны в 3—5—7 фунтов, что этот метод лечения сохраняет питание мускулатуры и не вносит реформирующих свойств глухой повязки у подростков и т. д., но мы видели нередко случаи, когда, несмотря на всякие комбинированные мероприятия с вытяжением, боли упорно держались, t° не прекращала своих под'емов, болевая контрактура не ослаблялась. Приходилось задумываться о лучшей фиксации, не только о разбременении, и мы вынуждены были временно оставить вытяжение, хотя бы и с увеличенным грузом и уклоном, и фиксировать орган гипсом (гипсовая кровать, глухая гипсовая повязка), сохраняя постельное содержание. Эффект ударения на фиксацию нам подтверждал его необходимость и, когда проявлялась, наконец, наклонность к затиханию процесса, температура падала, мы снова возвращались к прерванному методу. Таким образом, в отношении местного покоя больного органа мы убедились, что у взрослых не всегда достаточно одного разбременении при постельном содержании, необходима бывает более прочная фиксация, так что гипс для них в обиходе лечения к.-с. туберкулеза остается неизбежным и при стационарном методе, не только амбулаторном. При этом, по данным своего опыта, мы не имеем основания приписывать гипсу того уродующего свойства, которое и мы признаем за ним для детского возраста. Увеличение сроков лежания на вытяжении привело нас к решению отказаться от этого по 2 причинам. Мы проводили не мало случаев с упорной инертностью организма, под вытяжением по 2, по 3 года и убедились, что, во-первых, редкий взрослый больной морально легко это лежание переносит, если у него есть сознание, что ноги его движутся и он мог бы встать, не говоря уже о социальных условиях; во-вторых, ни при каких государственных средствах, никакое учреждение не в состоянии мириться с такой задержкой в обмене больных, если она должна принимать массовое значение и, наконец, в третьих, самое важное, длительное лежание далеко не безвредно для организма взрослого. Обычным явлением и самой частой жалобой мы имели от больных заявление об упорных головных болях. В среднем, после 6—8 месяцев лежания, за редкими исключениями, дневник больного начинает отмечать это осложнение. Боли эти зачастую не' поддавались никаким терапевтическим мероприятиям и прекращались, когда мы вынуждены были прекратить вытяжение, накладывать фиксирующую повязку и ставить больного на ноги. В нескольких случаях, первоначально заподозрев в головной боли признак начинающегося менингита, а затем применяя в качестве лечебного средства, я делал в этих случаях спинномозговый прокол и каждый раз констатировал вытекание жидкости под резко повышенным давлением. После 1—2—3 проколов головные боли у некоторых стихали, другие избавились от них, когда мы ставили их на ноги. (К слову, туберкулезные менингиты у взрослых мы наблюдали очень редко, несравнимо реже, чем у детей). Кроме этого неприятного влияния, мы перестали прибегать к чрезмерно длительному вытяжению и по другим соображениям. Нужно видеть, как долго взрослый человек, пролежавший при свободном вытяжении больше года (без всякого стесняющего движение и питание мускулатуры гипса) не может приспособиться к хождению. Проходят недели, прежде чем вернется сколько-нибудь твердая походка, хотя процесс в позвоночнике не проявлял никакого осложнения со стороны спинно-мозгового отдела и лег больной при совершенно нормальных рефлексах и движениях конечностей. Не один десяток больных, с аналогичными процессами, за период лежания этого больного в институте, проходил через руки тех же врачей в диспансере института при амбулаторном методе, и ни у кого из них, никто из нас не видел такой стесненной походки, стесненной слабостью мускулатуры при нормальных рефлексах! У детей такого сильного «отвыкания» ходить мне никогда наблюдать не приходилось. Отсюда мы сделали вывод, что метод свободного вытяжения может применяться с частым успехом и к взрослым, но медленное проявление этого успеха не должно позволять нам удлинять ad libitum сроки его применения. В отношении местной реакции тканей, в области tbc. очага больные нашего института выявляют разницу возраста совершенно ясно. Подростки несомненно реже заставляют нас прибегать к различным искусственным раздражающим методам. Проколы и ин'екции, напр., мы широко применяем у взрослых, наряду с этим многие подростки при аналогичных условиях проявляют местные регенеративные процессы без всякого подобного вмешательства. Естественно, и более крупные хирургические мероприятия и тем более оперативные радикальные еще в большей степени разнят обе эти группы в практике нашего института. В задачу настоящей статьи я не могу включить детальное обсуждение всего вопроса об оперативном лечении к.-с. туберкулеза. И потому лишь коротко скажу, что, несмотря на все наше стремление обойтись без резекций, вычерпываний кариозных участков, пломбировок и пр., проводя лишь разбираемую систему лечения, мы вынуждены, сравнительно редко, но все-таки отдельные случаи оперировать. Начиная лечение всякого больного с консервативных приемов, мы ждем их влияния месяцы, и, проверяя клинические наблюдения рентгеном, при явной безуспешности прибегаем к операции. Исключение я делаю, во-первых, для плечевого сустава у взрослых и, во-вторых, при начальных ограниченных очагах лакунарного рассасывания эпифизарных и в плоских костях у детей и особенно у взрослых, которые я пломбирую. Общего подсчета сделанных за 5 лет операций я привести сейчас не могу (это в ближайшем времени скажет нам отчет), но не ошибусь, если скажу, что преобладающе оперировать приходилось взрослых, дети и подростки были исключением. Лечение солнечным светом и аэротерапия в практике туберкулезного института проявили себя, как сильные факторы и для взрослых, и институт не раз имел возможность демонстрировать посещавшим его врачам случаи затихания тяжелых открытых процессов с сохранением функции суставов. Но наряду с этим не все взрослые больные, избавляясь от местных очагов, обнаруживали в суммарном действии всех лечебных средств института, влияние на общую сопротивляемость их организма. Мы имеем целый ряд случаев, в которых мы добивались полного затихания местного очага, восстанавливалось питание, резко прибавлялся вес, но все это не мешало появляться новым очагам в новых местах, хотя больной ни в чем не изменял режима, продолжал лежать и не было никаких известных нам внешних моментов, которые могли бы об'яснить появление этих новых метастазов. с. Моральное влияние метода. При массовом лечении консервативными средствами, связанными с лежанием в общих палатах, на площадках, дети скоро и легко примиряются со своим положением. Легко отвлекаясь от мысли о болезни, раз боль устранена, более склонные, чем взрослые, к подражанию, менее способные отдаваться самоанализу, находясь в кругу равных по судьбе других детей, они быстрее создают себе необходимое отвлечение и развлечение. Поэтому кто видал их общую жизнь, слышал их веселый говор и стрекотню, когда они проводят часы и месяцы своего лежания на солнечных площадках и по своим палатам санатория всякий согласится, что этот метод можно проводить на них так, что не может быть и речи о влиянии его, как большой душевной травмы. Аналогичного в среде взрослых провести нет никакой возможности. Как бы ни был благоприятен случайный подбор больных в одной и той же палате, подобной общей жизни, в которой каждый член безраздельно отвлекся бы от своей индивидуальности, не создается. Из'ятый болезнью, resp. леченьем, от привычной деятельности, оторванный от семьи и обычной обстановки, взрослый человек не легко мирится с лежачим методом лечения, он готов его скрупулезно выполнять, пока верит в его целебность и видит на себе непрерывно эту целебность. Отсюда всякое замедление регенеративных процессов и выткающее из него увеличение срока лежания, в связи с мыслями об ущербах материального порядка, рассройством семейного уклада и проч. создают из метода фактор, влияющий резко на душевное равновесие взрослого человека. Проявившийся успех лечения, в смысле влияния на общий тонус организма, легко падает, подкрадывается индивидуальный критический анализ, вера в излечимость заснет и метод становится все менее и менее переносимым. Таким образом моральное значение лежачего способа лечения, для взрослого не может приравниваться к детскому возрасту и нет возможности не ограничивать показания к его применению у первых и характерами процесса и жизненными условиями. Поэтому и эта сторона вопроса, равно как и вышеразобранные две предыдущие, течение tbc процесса и отношение к лечебному методу приводят к убеждению, что возраст больного накладывает разную оценку на метод Rollier. Во отношении к детям он применим во всей полноте во всех климатах для взрослых; он подлежит определенной дозировке и требует для них нередко дополнений из арсенала более старых методов лечения, а в отношении полного восстановления сопротивляемости к туберкулезу — еще не найденных. Все вышеприведенные, вытекающие из наблюдений соображения приводят к следующим выводам: 1. При лечении к.-суставн. туберкулеза необходимо делать, отличие детей от взрослых и можно говорить о хирург. туберкулезе взрослых и детей. 2. В отношении моральных сторон душевной жизни больных различие возможно определить обычно принятым делением на возрасты до 12—14 лет и выше. 3. В отношении патолого-анатомического течения, а следовательно и лечения, разграничение должно изменять в соответствии к разному наименованию суставов и в связи с сроками окостенения их хрящевых компонентов. 4. При оценке результатоп лечения всякого примененного метода необходимо указание и деление по возрастному составу материала. 5. Лечение консервативное лежанием при вытяжении, относительном покое, свето-аэротерапии и в случае нужды добавочными средствами малой хирургии и искусственным обострением местной реакции для детей — есть метод выбора при современных данных науки. 6. Эти же средства применимы и для взрослых во всей полноте плана подобного лечения, но должны ограничиваться сроками применения и результатами пробного лечения. Опыт подтверждает целебность этого метода и для взрослого со всеми его преимуществами, обнаруживаемыми в детском возрасте. Не всегда однако, таковой может являться для взрослого методом выбора. Индивидуальные свойства больного, его семейные условия, душевная конституция и проч. данные требуют отступления и уступки. 7. Сроки применения постельного содержания для взрослых в среднем не должны превышать 6—8 месяцев. По истечении их лежачий покой должен сменяться возможностью движения. 8. Корсет, гипсовая повязка, костыли у взрослых не имеют всего пагубного значения, доказанного для растущего сустава и организма и остаются неизбежным этапом к переходу на с'емный тутор, допустимый лишь при явных признаках затихания процесса, и далее к свободному пользованию костным органом. 9. Консервативный метод лечения, в современных его формах, не является конечным словом искусства врачевания к.-с. туберкулеза взрослых. Мероприятия, способные помочь и активно вернуть утраченное равновесие сил для борьбы с туб. инфекцией, в общем смысле этого понятия, являются ежедневной желанной потребностью палатного хирурга, обслуживающего взрослых больных. 10. Оперативное радикальное вмешательство остается для него, не в в пример детскому врачу, вынужденным методом лечения некоторых форм к.-с. туберкулеза взрослых, не поддающихся пробному консервативному лечению. Применение операции окончательно санкционируется безуспешностью всех возможных средств, местного и общего вызова организма на обострение его защитных сил целлулярного и морального порядка. 11. Но в обиходе масового лечения эти же резекции при терпеливом и любовном к делу борьбы с туберкулезом отношении фтизиатра-хирурга могут и должны составлять исключительный акт врачевания взрослых, но не основной единственно пригодный для них метод.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +