Показания к переливанию крови в акушерстве и гинекологии
В. И. Сапожников
Сб. "Переливание крови", М., 1951 г.
Из всех областей медицины наиболее часто массивные кровопотери встречаются в хирургии (травматологии) и в акушерстве. Ряд гинекологических заболеваний также сопровождается острым или хроническим обескровливанием больных. Тем не менее переливания крови в акушерстве и гинекологии применяются все еще сравнительно редко. Акушеры остаются до сих пор в значительной мере более консервативными, нежели хирурги, и в случаях кровопотерь прибегают к трансфузиям крови лишь при появлении тяжелых симптомов, чем и объясняется все еще значительная смертность от акушерских кровопотерь. Общеизвестно, что из всех летальных исходов в родильных домах 25% являются следствием кровопотери. Переливание крови производится от 1 до 3% всех родивших, или 33% по отношению к количеству рожениц, потерявших до 500—700 см3 крови во время родов. Дозировка переливания крови обычно невелика, повторные трансфузии весьма редки, капельный метод почти не применяется (Романов, Маркарян и Башарьян, Сапожников). Если так обстоит дело с переливанием крови в неотложных случаях больших кровопотерь часто с витальными показаниями, то при иных показаниях, весьма многочисленных в данной области медицины, это могущественное терапевтическое мероприятие используется еще реже. Необходимо расширять и уточнять показания к переливанию крови в акушерстве и в гинекологической практике.
Показания к переливанию крови в акушерстве
Первое место занимают острые кровотечения и часто сопровождающие их явления шока. Распространен взгляд, что женщины, вследствие ежемесячной физиологической потери крови, приобретают некоторую устойчивость к кровопотерям и легче, чем мужчины, переносят даже большие кровопотери в родах. Этот взгляд не правилен и не оправдывается практическими данными. Истинным же является то, что у беременных наблюдается увеличение массы крови по Цунгу до 8,3% веса тела, по Шпительбергу — до 10%, а по Скробанскому —даже до 20%.
Кроме того, при беременности в организме женщин имеется большой запас воды, что составляет резервное депо жидкости, которая переходит при кровопотере из тканей в сосудистое русло (Николаев). Эти обстоятельства, естественно, повышают резистентность организма беременной при массовых кровопотерях. Таким образом, основным показанием к переливанию крови в акушерстве является массивное, острое кровотечение во время беременности (неполный выкидыш, преждевременная отслойка плаценты, пузырный занос), во время родов (предлежание плаценты, разрыв матки), в последовом и послеродовом периоде (атоническое и гипотоническое кровотечение). В этих случаях нужно немедленно приступать к трансфузии большими дозами — от 400 до 1 000 см3, ибо дозы в 200 см3 не дают достаточного эффекта (Сердюков, Филатов, Владос, Дульцин и др.), а в случаях необходимости — повторно. Острой кровопотере весьма часто сопутствуют явления шока, которые иногда проявляются до наступления анемии (разрыва матки). Переливание крови, по общему мнению, является сильнейшим противошоковым мероприятием, увеличивающим общую массу циркулирующей крови, повышающим кровяное давление, устраняющим кислородное голодание тканей, улучшающим деятельность сердца. Переливание при шоке необходимо делать рано, при необходимости повторно, доза при этом может быть не очень большой - 200—300 см3. При трансфузии по поводу острого кровотечения или шока фактор времени имеет жизненное значение.
В случаях, когда переливание большой дозы крови может вызвать опасение перегрузки и застойных явлений в правом сердце или же желательно быстрое повышение кровяного давления, как, например, при еще не вполне ликвидированном источнике кровотечения, когда состояние больной не позволяет ожидать его остановки, прекрасным способом является капельный метод переливания крови, позволяющий вводить большие массы крови резко анемизированным больным без опасности перегрузки сердечно-сосудистой системы. В случае необходимости можно поднять кровяное давление или начать борьбу с шоком быстрым введением дозы крови (250 см3), а затем перейти на капельный метод переливания.
Медленные и длительные (доза 1 000—-1 500 см3) капельные трансфузии дают главным образом непосредственный, заместительный терапевтический эффект, а также усиленно активируют гемопоэз (Виноград-Финкель, Дульцин, Юровская и др.). Следует указать, что еще после опубликования Бумом случая смерти установилось мнение, что кровь нельзя переливать до остановки кровотечения, мы согласны с этим мнением. Однако Малиновский, Меш, Мухадзе, Романова допускают переливание крови по витальным показаниям и при неостановившемся кровотечении, при этом они рекомендуют малые дозы и повторно. Примером подобной ситуации наиболее часто является центральное предлежание плаценты, когда до и во время операции кесарева сечения необходимо бывает делать переливание крови при еще не ликвидированном источнике кровотечения. Хорошо известно, что значение переливания крови не ограничивается заместительной функцией.
Многие авторы отмечают, что женщина в послеродовом периоде при наличии анемии нуждается не только в восстановлении крово-потери, но и в повышении резистентности к послеродовым заболеваниям, особенно после операции и внутриматочных манипуляций, когда сильно понижены регенеративные и реактивные способности тканей организма. Как в нашей, так и в зарубежной печати, все чаще появляются указания о необходимости применения профилактических трансфузий крови в связи с возможными кровопотерями в родах или после ручных акушерских пособий, могущих осложниться послеродовой инфекцией (ручное удаление последа, ручное обследование полости матки и т. п.).
Ободряющие результаты переливания крови наблюдаются при некоторых токсикозах беременности. Наиболее часто рекомендуется переливание крови при неукротимой рвоте; дозировка при этом колеблется от 30 см3 через каждые два дня (Ахундов) до 200—250 (Диммель, Беккер, Миллер) и 400 см3 (Поллак). Большинство авторов отмечает хороший терапевтический эффект, благодаря чему за исключением редких случаев всегда можно добиться гемотерапией сохранения беременности. Сидоров и Мальченко приходят к заключению, что при клинически тяжелых, но не сопровождающихся резкими ацидотическими сдвигами формах неукротимой рвоты беременных переливание крови дает хороший терапевтический эффект. В тех же случаях, когда отмечается резкое падение резервной щелочности крови, повышение аммиака и титруемой кислотности мочи, а также понижение ее рН, эффекта от переливания крови не следует ожидать. Указанное состояние если и не является противопоказанием к переливанию крови, то во всяком случае говорит о неэффективности этого метода лечения.
Весьма заманчивым представляет лечение эклампсии переливанием крови. Предохранительным кровопусканием, помимо снижения кровяного давления, достигается значительная дезинтоксикация, введенная же путем трансфузии донорская кровь не содержит токсинов или же, как полагает Белл, наблюдавший хорошие результаты, вводимая кровь содержит антитоксины, отсутствующие у больных эклампсией. Положительных результатов от переливания крови больным эклампсией достигли Малинин, Фрей и др. Николаев, Анчелевич считают указанную терапию возможной. Однако вопрос о ее допустимости не исчерпывается тем, что переливание крови при эклампсии возможно и при повышенном давлении, и при высоком процентном снижении белка в моче этих больных. Далеко не может еще считаться решенным вопрос о допустимости переливания при тяжелых дегенеративных изменениях, множественных кровоизлияниях и тромбозах в печени, сопровождающих каждый случай эклампсии. Применение этого метода требует дальнейшего, более углубленного изучения.
Анемия беременных, развивающаяся в результате некоторых токсикозов, является безусловным показанием к переливанию крови.
Помимо антитоксического действия крови, имеются многочисленные указания на то, что беременные женщины, страдающие анемией, плохо противостоят неизбежной в родах кровопотере и более подвержены инфекции. В данных случаях на первый план выступают дезинтоксикационные и субституирующие свойства переливаемой крови. При септических послеродовых заболеваниях, как и при раневом сепсисе, показано переливание крови, однако не массивными дозами. Подавляющее большинство современных клиницистов сходится во мнении, что переливание крови в количестве 100—200 см3 повторно эффективно в начале заболевания, Применяя переливание крови, Бумм получил значительное снижение смертности от послеродового сепсиса. На снижение смертности указывают Шполянский, Сороко и др.
Прекрасные результаты дает переливание крови при геморрагическом диатезе у новорожденных, самым тяжелым проявлением которого является мелена. Совершенно неизлечимой являлась до недавнего времени гемолитическая болезнь новорожденных — erythroblastosis foetalis. В настоящее время после трактовки генеза этого заболевания в свете учения о резус-факторе с удовлетворительным успехом возможно лечить этих новорожденных переливаниями резусотрицательной крови группы 0(1). Говоря о показаниях при переливаниях крови в акушерстве, необходимо указать на опасность несовместимости резус-фактора. При наличии у родильницы резусотрицательной крови, а у ее плода резусположительной возможно проявление несовместимости: образующиеся в крови матери антирезус-агглютинины не только гемолизируют кровь плода, вызывая у него заболевание эритробластозом, но также сенсибилизируют мать к резус-фактору, и при переливании ей хотя бы и одногруппной, но резусположительной крови антирезус-агглютинины, имеющиеся в ее крови, вызовут агглютинацию перелитых эритроцитов и явления гемолиза с самым тяжелым исходом. Работы, проводящиеся в этом направлении в СССР, показывают, что практически эта опасность наиболее реальна у рожениц, родивших детей, больных гемолитической болезнью или эритробластозом, и реже следует ее ожидать у женщин с резусотрицательной кровью, родивших здоровых детей с резусположительной кровью. При обнаружении в крови рожениц иммунных тел против резус-фактора допускается переливание только резусотрицательной крови или же переливание сыворотки и плазмы крови в случае невозможности получения резусотрицательной крови.
Показания к переливанию крови в гинекологии
Так же как и в акушерстве, показанием к самому срочному и неотложному переливанию крови служит острое и значительное кровотечение, которое в гинекологии преимущественно сопровождает прервавшуюся внематочную беременность. Потеря крови при этом бывает огромна; возместить ее можно лишь трансфузией цельной крови. При трубной беременности кровоизлияние происходит в брюшную полость и представляется возможность использовать жидкую и остающуюся стерильной кровь для аутотрансфузии, или, как это чаще называют, реинфузии; многие врачи используют эту возможность с большим успехом. Виноградова, базируясь на сводной статистике, сообщает, что процент смертности при внематочной беременности колеблется от б до 10 и даже выше, при реинфузиях же он снижается до 2,6. Сторонниками реинфузии являются Лебедев, Шубин и др. Брауде считает, что реинфузия возможна, если с момента инсульта прошло не более 16—24 часов и кровь еще не изменила своего внешнего вида, но при этих условиях он все же предпочитает донорскую кровь, ибо еще не имеется методов учета возможных биологических изменений крови, излившейся в брюшную полость. Приведенный процент смертности завышенный и базируется на уже устаревших статистических данных. В настоящее время смерть от кровотечения при внематочной беременности в клинической обстановке представляет большую редкость. Врачи, относящиеся отрицательно к трансфузиям, заявляют, что и раньше во-время оперированные больные обычно не умирали и без переливания крови. Это указание справедливо, однако если больные и не умирали, то оправлялись от острой анемии в течение месяцев, а после переливания крови — в несколько дней. Это фактор, имеющий огромное значение, о котором никогда не следует забывать. Следующим весьма важным показанием к переливанию крови является подготовка страдающих анемией и истощенных больных к операции, а также послеоперационное их состояние. Переливание крови до и после операции повышает регенеративные свойства организма, активирует ретикуло-эндотелиальную систему для борьбы с возможной инфекцией, улучшает результаты операции, снижает послеоперационную заболеваемость и смертность. Впервые в гинекологии переливание крови до операции с указанной выше целью начали в Советском Союзе в 1928 г. Брауде и Шварцман, затем Малиновский, Сердюков, Виноградова, Гудим-Левкович, Шубов, Ставская, Ковалев и многие другие.
Подобные переливания крови показаны перед операциями как больным, страдающим анемией вследствие длительных кровопотерь, при наличии фибромиом, так и готовящимся к операции по поводу рака шейки или тела матки. В первом случае достигается энергичное выведение больных из анемического состояния и быстрейшая подготовка их к операции; во втором — также борьба с анемией и, кроме того, предполагается, что переливание крови вызывает дегенеративные изменения в опухоли вследствие коллоидоклазии, что имеет большое значение при последующей лучистой терапии. Сама операционная травма нередко осложняется операционным шоком. Трансфузии, производимые до операции, значительно снизили процент послеоперационного шока, а также быстро купировали состояние развивающегося шока, благодаря чему они имели значение как подготовительной меры перед крупными оперативными вмешательствами. Переливание крови показано при таких функциональных кровотечениях, когда желательно использовать гемостатическое действие трансфузии. Особенно широко применяются подобные переливания при юве-нильных кровотечениях. Кровоостанавливающий эффект при этом превышает действие таких средств,каксыворотка, кальций, желатина и пр. Последнее время рекомендуется переливать насыщенную про-ланом кровь, взятую от беременных, которая, воздействуя на пер-систирующий фолликул, способствует его лютеинизации, а это обстоятельство, помимо остановки кровотечения, восстанавливает правильный менструальный цикл. Помимо гемостатического действия, в результате переливания крови в клетках фолликула происходит коллоидоклазия, что ведет к восстановлению правильного ритма превращения фолликула в желтое тело (Гудим-Левкович). По данным Романовой, в мировой литературе с 1922 по 1938 г. описаны 233 случая ациклических маточных кровотечений, леченных переливаниями крови от 50 до 100—400 см3. Успех, т. е. установление нормальных менструаций, был получен в 75%, в 25% кровотечения рецидивировали. Это, конечно, не причинная терапия при кровотечениях, вызванных неправильной функцией яичников, однако бесспорный эффект зависит не только от гемостатического действия крови, но и от субституирующего и активизирующего гемопоэз вследствие раздражения кроветворных органов, а возможно и эндокринную систему — гипофиз, яичники. К этой же группе показаний относятся климактерические кровотечения, при которых переливание крови после предварительного выскабливания полости матки дает хороший эффект. Подобное же действие наблюдается от переливания крови при различных гинекологических кровотечениях, вызванных воспалительными заболеваниями, при гиперплазии эндометрия, полипоз-ных разрастаниях, раковых интоксикациях. Относительно воспалительных гинекологических заболеваний и их лечения переливанием крови еще нет общего установившегося мнения и опыт его применения невелик, однако ряд авторов имел хорошие результаты.
Сидоров и Мильченко сообщают о лечении сальпинго-оофоритов и периметритов переливанием крови с очень хорошим терапевтическим эффектом, выражающимся в улучшении клинических показателей: рассасывании воспалительных очагов и инфильтратов, снижении температуры, уменьшении болезненности и т. п. Критерием успеха служит также выравнивание ацидотических сдвигов показателей кислотно-щелочного обмена. Занимаясь вопросами переливания крови в акушерстве и гинекологии,, необходимо коснуться проблемы так называемой «утильной крови». Выше уже упоминалось о реинфузии при операции внематочной беременности, при которой излившаяся кровь не является только утильной, но и имеющей бесспорно большую биологическую ценность по сравнению с донорской, так как не содержит инородных белков и является собственной тканью реципиента, его аутотранс-плантатом. В акушерстве большую и важную проблему, несправедливо забытую в последние годы, составляет «утильная кровь» родильницы — плацентарная или пуповинная кровь. Плацентарная кровь содержит свыше 5 000 000 эритроцитов в 1 мм3 и 100—110% гемоглобина, гормональный состав ее также полноценен, поэтому эта кровь пригодна для переливания. Техника заготовки плацентарной крови описана в многочисленных работах. Приходится слышать возражение о том, что плацентарная кровь сливная, т. е. взята от нескольких родильниц. О качестве сливной крови высказывается в положительном смысле Дульцин, считающий, что слитая от нескольких доноров и стоявшая несколько дней кровь вызывает менее интенсивную реакцию и, кроме того, при стоянии в «сливной крови» снижается титр агглютининов. Противопоказания к переливанию крови в акушерстве и гинекологии не являются чем-либо специфическим: декомпенсированные пороки сердца, гипертония, некоторые легочные заболевания, инфаркты, тромбофлебиты острые и размягчающиеся, некоторые заболевания почек, гломеруло-нефрит. О резус-факторе было упомянуто выше.
Новые статьи раздела
Целлюлиту скажем: «НЕТ»
Целлюлит признан гормональной и возрастной болезнью женщин. Он иногда выдает себя изменением цвета кожи - на холоде она приобретает неравномерную красноватую или синеватую расцветку, покрывается пятнами. Симптомы целлюлита: судороги, кровоподтеки; появление кровоизлияний на бедрах, ногах и руках; склонность к обморожениям; онемение конечностей; сухая кожа; холодные ноги... читать далее
Венозная недостаточность
Взгляните на бодрое, веселое и прыткое обезьянье племя где-нибудь в дебрях Амазонки. А теперь переведите взгляд на понурые очереди в поликлиниках. За прямохождение и блага цивилизации мы платим своим здоровьем. Так утверждают ученые. То есть чем дальше от природы – тем ближе к больнице. Вот хотя бы хроническая венозная недостаточность (ХВН). Это название не отдельной болезни, а сборный термин... читать далее
