Семья и дети
Кулинарные рецепты
Здоровье
Семейный юрист
Сонник
Праздники и подарки
Значение имен
Цитаты и афоризмы
Комнатные растения
Мода и стиль
Магия камней
Красота и косметика
Аудиосказки
Гороскопы
Искусство
Фонотека
Фотогалерея
Путешествия
Работа и карьера
.

Бесплатная операция по квоте: как получить и что меняется в 2019 году


.

Как сделать ЭКО бесплатно по ОМС: какие нужны документы




Главная >> Медицина и здоровье >> Справочник лекарств >> Лечение ДЦП >> О болезнях >> Лекарственные растения >> Лечение за рубежом >> Книги по медицине >>

Общая гнойная инфекция


И. Г. Руфанов.
"Общая хирургия".
Медгиз, 1953 г.
Публикуется с небольшими сокращениями.

Вернуться в начало главы


ОБЩАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ С МЕТАСТАЗАМИ (МЕТАСТАЗИРУЮЩАЯ ИНФЕКЦИЯ)


Особенностью этого вида сепсиса является перенос (метастазы) бактерий гематогенным путем из первичного очага в виде бактериальных или зараженных эмболов в различные органы и ткани. Встречая благоприятные условия для своего развития и размножения, микробы, фиксируясь в этих органах и тканях, выбывают реактивное воспаление, т. е. образование метастатических гнойников.
Метастатические гнойники могут быть единичными (перенос инфекции только в один орган) или множественными (перенос одновременно во многие органы). Ниже приводятся наиболее частые локализации гнойных метастазов и объяснение метастазирования инфекции анатомо-физиологическими условиями организма.
Из метастатического очага микробы могут периодически поступать в кровь, вновь фиксироваться в других органах и тканях, где образуются новые метастатические гнойники. Этот вид сепсиса соответствует старому понятию пиемии, так как здесь в основе лежит перенос бактерий (бактерийная форма сепсиса).

ОБЩАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ БЕЗ МЕТАСТАЗОВ (НЕМЕТАСТАЗИРУЮЩАЯ ИНФЕКЦИЯ)


При этом виде сепсиса метастатические гнойники не образуются, хотя при посевах крови и могут быть найдены микробы. Основным патогенетическим проявлением инфекции здесь является токсинемия: бактериальные токсины, эндотоксины и продукты некротических и гнилостно распадающихся тканей из первичного или вторичного очага в большом количестве поступают в кровь, вызывают тяжелую интоксикацию центральной нервной системы, резкие сдвиги в обмене веществ, подавление ретикуло-эндотелиального аппарата, органов кроветворения, окислительных процессов, а морфологически—дегенеративные изменения в различных органах.
Этот вид сепсиса соответствует старому названию септицемия; в основе его лежит отравление организма токсинами и продуктами распада, а не образованно изолированных гнойных метастазов (токсическая форма сепсиса).
Патогенез. 1. Исходя из данных обинфекционной природе сепсиса, для уяснения патогенеза сепсиса необходимо учесть роль микробиологического фактора.
2. Исходя из понимания реактивности очага внедрения инфекции, наличия благоприятных или неблагоприятных условий для развития микробов во входных воротах инфекции, т. е. в ране, воспалительном фокусе, большое значение имеет второй фактор — очаг внедрения инфекции.
3. Исходя из важнейшей роли состояния организма больного, восприимчивости, реактивности, повышенной или пониженной сопротивляемости к инфекции, его иммунобиологического состояния, наиболее важное значение имеет состояние нервной системы больного, регулирующей все эти процессы.
Проблема сепсиса — проблема взаимосвязи между макро- и микроорганизмом, в которой ведущая роль принадлежит макроорганизму. При уяснении механизма развития септического процесса необходимо учитывать три указанных важнейших фактора, так как иначе остается непонятным, почему в одних случаях укол иглой во время операции ведет к молниеносному сепсису, а в других — даже тяжелые размозжения мягких тканей, открытые инфицированные переломы костей не осложняются сепсисом.
Бактерии, даже обладающие вирулентностью, лишь тогда переходят границы местного барьера в очаге повреждения (воспаления) и проявляют агрессивность, когда в его тканях имеются благоприятные условия для их роста и размножения. Метастатические гнойники или тяжелые дегенеративные изменения в паренхиматозных органах развиваются лишь у тех больных, у которых нарушены рстуляторные приборы нервной системы, барьерные функции ретикуло-эндотелиалыюй системы, в частности, печени, т. е., если имеется недостаточность органов и систем или eсли они быстро блокируются продуктами распада тканей и микробными и токсинами. Решающая роль во взаимоотношениях микроба и организма принадлежит последнему.
1. Микробиологический фактор. Как сказано выше, сепсис чаще вызывается стрептококками (61%), стафилококками (17%), пневмококками (14%), кишечной палочкой (5%) и гораздо реже другими микробами или одновременно двумя-тремя микробами.
В отношении обоих видов сепсиса — метастатического и сепсиса без метастазов — мы также видим некоторые закономерности: при стрептококковом сепсисе приблизительно 1/3 случаев (35%) протекает с образованием метастазов, а 2/3 (65%) — без метастазов. При стафилококковом сепсисе имеются обратные данные: в 90—95% сепсис протекает с образованием метастазов и лишь в 5—10% — без метастазов. При сепсисе, вызванном пневмококком, кишечной палочкой, в среднем в 20—25% имеется метастатическая форма и в 75—80% — токсическая форма.
Бактериемия, т. е. наличие микробов в крови, недавно еще считалась основным, решающим симптомом сепсиса. В настоящее время выяснено, что бактериемия наблюдается и при многих местных гнойных, воспалительных фокусах (рожа, гематогенный остеомиэлит и др.) Бактерии размножаются в ране, особенно при наличии мертвых тканей, сгустков крови и др.; при этом бактерийные токсины сильно повреждают ткани особенно сосуды, повышают их проницаемость, усиливают некроз и распад тканей, тромбообразование, гибель фагоцитов и др. Вследствие этого барьерные функции очага снижаются,— микробы, токсины, продукты распада тканей поступают в общий ток крови. В крови бактерии отчасти гибнут в связи с бактерицидным ее действием, отчасти приносятся с кровью и фиксируются в различных органах. Здесь они могут погибнуть или вызвать образование новых метастатических гнойников. Периодически из первичных или вторичных гнойных очагов микробы поступают в кровь. Поэтому при сепсисе необходимо делать многократные посевы крови. Наличие микробов в крови, особенно при повторных посевах, неоднократная находка одного и того же микроба подтверждают наличие общей гнойной инфекции; отрицательные результаты посева еще не исключают септического процесса.
При сепсисе без метастазов, при септицемии мы имеем токсинемию, отравление организма экзо- и эндотоксинами. В патогенезе сепсиса особенно надо учесть патологическое действие на организм тканевых токсинов, образующихся при распаде тканей, особенно при гнилостных процессах. Токсические вещества образуются как в первичном, так и во вторичном гнойнике и ведут к тяжелому состоянию больного, глубоким, часто необратимым дегенеративным изменениям в миокарде, печени, почках и др.
2. Очаг внедрения инфекции: а) очагом внедрения инфекции при сепсисе чаще всего бывают открытые повреждения мягких тканей, костей и суставов, реже — повреждения органов и полостей. Более благоприятные условия для развития инфекции со зцаются в рваных, ушибленных ранах с кровоизлияниями и некрозом тганей, т. е. при наличии питательной среды для бактерий. Гнилостные процессы усиливают вирулентность, размножение и распространение инфекции.
б) Другим источником внедрения инфекции при сепсисе являются местные гнойные заболевания, например, фурункул, панариций, флегмона, остеомиэлит, лимфангит, тромбофлебит и др. Реже источником сопсиса могут быть специфические язвы и свищи при сифилисе, туберкулезе, актиномикозе и др.
в) Третьим источником внедрения инфекции могут быть операционные раны.
В настоящее время септические осложнения ран после чистых операций, как правило, не наблюдаются. Однако иногда разделение спаек в брюшной полости или удаление пули, находившейся в мягких тканях много лет, может вызвать смертельный сепсис от поступления в кровь криптогеныой (осумкованной) инфекции. Нарушение отграничивающих барьеров может вызвать распространение инфекции и при операциях по поводу местной гнойной инфекции.
г) Скрытые очаги инфекции могут послужить причиной криптогенного сепсиса. При этом имеется в виду не только дремлющая, но и активная инфекция, например, в миндалинах, носоглотке, которая при чистых операциях иногда неожиданно ведет к сепсису (эндогенная инфекция). В патогенезе развития сепсиса имеют значение следующие анатомо-физиологические особенности очага инфекции:
а) Величина первичного очага. Чем больше очаг, тем больше возможностей массового поступления из него инфекции (раны рваные, ушибленные, открытые переломы и др.), так как рефлекторно через обильную сеть рецепторов передается раздражение в центральную нервную систему.
б) Meсто внедрения и пути распространения. В большинстве случаев очагом внедрения инфекции при сепсисе является кожа и подкожная клетчатка (повреждение и воспаление). Гораздо реже сепсис наблюдается при повреждении и воспалении органов и полостей.
в) Барьерные функции очага. Активность клеточной реакции, выраженность фагоцитоза, литической, ферментативной функции и др.
г) Лимфатические сосуды и узлы являются следующим регионарным барьером, задерживающим распространение инфекции и развитие сепсиса. Непосредственное всасывание микробов в кровь быстрее приводит к развитию общей гнойной инфекции, чем через лимфатические пути.
3. Организм и его реактивность. Третьим, решающим фактором в механизме развития сепсиса является организм больного, его иммунобиологическое состояние, реактивность, способность сопротивления генерализации инфекции. В настоящее время можно считать признанным, что проблема сепсиса — проблема макроорганизма, а не микроорганизма, на что указывал еще Н. И. Пирогов.
В патогенезе сепсиса играет роль, во-первых, состояние центральной нервной системы;, как показали исследования А. Д. Сперанского, А. В. Вишневского и др., иммунобиологические процессы в организме основаны на взаимосвязи процессов возбуждения и торможения, во-вторых, имеют значение анатомо-физиологические условия для распространения и метастазирования инфекции и иммунобиологическое состояние больного в момент заболевания, его реактивность.
В развитии септического процесса, в локальной фиксации микробов по органам имеет значение:
а) Характер капиллярной сети того или другого органа. Широкие или узкие, короткие или извилистые капилляры, обильная или слабо развитая сеть анастомозов, наличие или отсутствие концевых артерий определяют различную степень артериализации органов и частей тела, а следовательно, различную степень благоприятных условий для подвоза, и оседания микробов и различную степень реактивности очага (см. «Остеомиэлит»).
б) Скорость кровотока. Характер ответвления артерий от основного ствола, вышеприведенные виды капилляров также определяют скорость тока крови и количество приносимой к органу крови в единицу времени; из двух равнокалиберных сосудов больше несет крови та артерия, которая ответвляется от основного ствола под острым углом, и меньше приносит крови (а следовательно, и микробов) та артерия, которая ответвляется под прямым углом. Сосуды первого типа несут больше крови, а следовательно, и больше бактерий (печень, селезенка и др.), а вторые, перпендикулярно ответвленные сосуды несут меньше крови и меньше микробов (околоушная, поджелудочная железы).
в) Иммунобиологическое состояние организма, его реактивность. Физиологическое состояние больного, его нервной системы, полноценность или недостаточность его органов и важнейших систем играют решающую роль в иммунобиологических реакциях организма.
Активность обезвреживающей, бактерицидной функции ретикулоэндотелиальной системы. Или, наоборот, слабость фагоцитирующего аппарата. Активность или слабость ферментативных систем определяют степень сопротивления организма, характер и силу его иммунобиологических реакций, которые играют основную роль в развитии и исходах инфекционных процессов, в том числе и септических.
Работами советских хирургов и психиатров подтверждены и даже классифицированы нервно-психические нарушения у больных, страдающих сепсисом. Резко выраженные у них явления возбуждения или торможения при лечении охранительно-лечебным режимом (бром, люминал, морфин и др.) нормализировались, что способствовало улучшению общего состояния и выздоровлению.
Все органы и ткани при септических состояниях в различной степени повреждаются бактериями и токсинами, особенно органы, богатые ретикуло-эндотелиальной тканью (печень, почки, сосуды, костный мозг). Это объясняется активной ролью ретикуло-эндотелиалъной системы в дезинтоксикации организма, способностью клеток этой системы к адсорбции, фагоцитозу, а также к процессам ферментативного расщепления и связывания токсических продуктов.
Чем больше капилляров в определенном органе, чем шире их просвет, чем они короче и чем больше и интимнее связаны с ретикуло-эндотелиальными клетками органов и тканей, тем более последние способны поглощать микробы и связывать токсины, тем скорее происходит процесс обезвреживания организма; и наоборот, в тех органах и тканях, в которых капилляры узкие, извилистые и интимно не связаны с клетками ретикуло-эндотелиальной системы, процессы фиксации микробов наблюдаются реже и реакция со стороны этих тканей выражена менее резко.
Схематически можно разделить указанные выше органы на три группы по важности их роли в дезинтоксикации организма, а также по характеру реактивного процесса в них: 1) печень, селезенка, костный мозг, лимфатический аппарат, 2) легкие, почки, кожа, 3) мышцы, надкостница, подкожная клетчатка, кости.
Органы первых двух групп наиболее часто поражаются при сепсисе. В печени, селезенке, костном мозгу, почках и в легких мы всегда находим изменения. Эти изменения в большей части случаев не доходят до стадии образования гнойников (активность клеточного аппарата) и носят дегенеративный характер. Изменения могут быть незначительными при высокой активности фагоцитирующего клеточного аппарата, при маловирулентной инфекции, при легкой и средней степени интоксикации организма. При вирулентности микроба, сильном токсинообразовании или при сниженной антитоксической функции органов, например, печени, дегенеративные изменения могут быть значительны и дойти до острой желтой дегенерации печени.
В тканях третьей группы, где и кровоснабжение, и связь его с ретикулярными клетками слабее, мы имеем такие изменения гораздо реже; если же имеется метастатический очаг, то он чаще носит характер гнойника, а не дегенеративных изменений и не серозного воспаления.
Характер самой реакции, степень выраженности аллергических реакций и сенсибилизации также зависят от состояния нервной системы раненого или больного.
Аллергические явления, сенсибилизация больного организма при септической инфекции и интоксикации наблюдаются как следствие всасывания чужеродного белка (микробные тела, продукты распада). В различных органах и тканях имеется серозное воспаление вследствие повышенной проницаемости сосудов. Погибающие в крови и органах ретикуло-эндотелиальной системы микробы являются сенсибилизаторами организма больного, повышают его чувствительность. Этим объясняются аллергические изменения, особенно в сосудистом аппарате, капиллярах (фибриноидное набухание стенок сосудов, отек, очаги некроза).
Нарушение обмена и кроветворения. При всяком остром инфекционном воспалительном процессе в различной степени наблюдается нарушение обмена веществ, о чем говорилось выше. При септических состояниях наблюдаются резкие сдвиги межуточного обмена больного, его кислотно-щелочного состояния, тяжелые изменения белкового, углеводного и витаминного баланса, что выражается в клиническом состоянии больного и лежит в основе принципов лечения сепсиса.
Печени принадлежит главнейшая функция в обезвреживании организма от экзогенных и эндогенных ядов. Расстройство регуляции со стороны центральной нервной системы ведет к нарушению белкового обмена, к гипопротеинемии; нарушение углеводного обмена иногда приводит к истощению гликогена в печени; утрата аскорбиновой кислоты ведет к токсическому авитаминозу, нарушению водно-солевого обмена (дегидратация) и пр.
Почки играют активную роль в выведении микробов и токсинов. Нередко микробы в большом количестве высеваются из мочи при отрицательных посевах крови. Чем меньше повреждена печень, чем больше ею обезвреживается ядовитых продуктов, тем меньше повреждаются почки. В почках почти не наблюдается метастатических гнойников, но паренхима почек обычно страдает вследствие аллергических и дегенеративных изменений, что и проявляется при клиническом обследовании почек и мочи септических больных.
Вследствие токсического повреждения костного мозга развивается анемия и нарушение окислительных процессов деятельности важнейших органов (аноксия). Таким образом, патогенез сепсиса в конкретных случаях сложен. Для понимания происходящих в организме изменений необходимо учитывать состояние очага, входных ворот инфекции, характеристику микробиологического фактора, а главное — состояние организма больного: его реактивность, иммунобиологическое состояние, характер, степень и качество выраженности ответных реакций, быстроту образования антител и др.
Для понимания патогенетических изменений у больного сепсисом необходимо физиологическое и динамическое изучение происходящих в его организме и отдельных органах реакций. Необходимо учитывать тип реакции организма (нормергический, гиперергический или энергический) и период, или фазу септического состояния больного, подобно периодам, или фазам, раневого процесса, т. е. первую фазу (фазу сенсибилизации) и вторую фазу (фазу десенсибилизации) организма.
Эти динамические изменения в состоянии больного сепсисом лежат в основе правильной оценки его клинического состояния и выбора рациональной, патогенетической терапии в различные периоды болезни, при учете характера воспалительной реакции.
Клиника. Клиническая картина при общей гнойной инфекции определяется реакцией организма, в частности, состоянием его нервной системы, тяжестью состояния, как и всякой другой инфекционной болезни. Она зависит от силы инфицирующего начала (вирулентность, количество, тип микроба), а главным образом от степени выраженности реактивного состояния больного.
В связи с этим мы имеем те же формы сепсиса, что и при гематогенном остеомиелите, поскольку он является по существу метастатическим очагом гнойной инфекции, т. е. молниеносную, острую, подострую, хроническую и рецидивирующую форму.
При тяжелой форме сепсиса на фоне общей инфекции (температура, пульс, раздражение и возбуждение нервной системы и др.) наблюдается увеличение печени, селезенки, поражение почек и пр. При более умеренном течении болезни большинство клинических явлений развивается постепенно и в умеренной степени.
При энергической (кахектической) форме сепсиса имеется угнетение центрэльной нервной системы, заторможенность, слабая реэктивность больного, достигэющая нередко блокады ретикуло-эндотелиальной системы, истощения ее и всего организма в целом.
Симптомы сепсиса определяются, с одной стороны, картиной инфекционной болезни, а с другой — картиной местного гнойного процесса и всасывания (постоянного или периодического) микробов, токсинов и продуктов распада, что описано в главе о местной гнойной инфекции. Главнейшими симптомами являются:
а) Изменения со стороны центральной, периферической и вегетативной нервной системы: раздражительность, возбуждение или заторможенность, неполное сознание, головные боли, боли в мышцах, суставах (серозное воспаление), бессонница или сонливость и т. д.
б) Длительное повышение температуры до 39—40° с ознобами, потами, понижением кровяного давления, учащением и малым наполнением пульса, иногда расхождением между пульсом и температурой.
в) Изменения со стороны паренхиматозных органов: увеличение печени, селезенки, желтуха или иктеричная окраска склер, изменения со стороны почек (белок, форменные элементы, иногда цилиндры и изменение удельного веса мочи, олигурия, никтурия, застойные явления), иногда воспалительные явления в легких, миокардиопатия и др.
г) Изменения морфологического состава крови: повышение лейкоцитоза, сдвиг влево, уменьшение одноядерных форм или низкий лейкоцитоз при энергических формах сепсиса, падение гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, быстро наступающая анемизация больного, ускорение реакции оседания эритроцитов, с биохимической стороны уменьшение белков плазмы и увеличение грубодисперсных форм.
д) Изменения со стороны пищеварительных органов — отсутствие аппетита, сухой обложенный язык, уменьшение секреции желудка, поджелудочной железы, печени, запоры, иногда поносы и др.
е) Изменения общего состояния: картина тяжелого инфекционного заболевания. Больной часто истощен, обезвожен, с заостренными чертами лица, афоническим голосом (в тяжелых случаях) и т. д.
Этот симптомокомплекс может изменяться в зависимости от многих вышеизложенных факторов в отношении выраженности клинических явлений в степени пораженности отдельных органов и систем.
В течение процесса наблюдаются осложнения со стороны отдельных систем и органов: поносы, сыпи на коже, кровотечения, появление метастатических гнойников и пр. Поэтому больной сепсисом требует постоянного наблюдения, клинического и лабораторного исследования и ухода.
Различие клинической картины при метастазирующей и неметастазирующей инфекции состоит в том, что при первой из них часто предшествуют общие явления вследствие всасывания из первичного очага. Это иногда затрудняет решение вопроса, имеется ли только интоксикация в результате всасывания из очага или сепсис. Для метастазирующей инфекции характерен озноб, ремиттирующий тип лихорадки при наличии общих тяжелых явлений.
Температура дает колебания иногда в 3—4°, тогда как при сепсисе без метастазов эти колебания большей частью не превышают 0,5—1°. При ухудшении общего состояния, при большом всасывании из первичного очага температура может быть и постоянной. В зависимости от локализации метастазов, в дальнейшем могут появиться симптомы, свойственные очаговым заболеваниям: пневмония, плеврит, остеомиэлит, артрит, гепатит, нефрит и т. д. При неметастазирующей инфекции нередко уже через несколько часов после заражения, полученного, например, при вскрытии трупа, развиваются тяжелые общие явления с высокой температурой. Клиническая картина местного очага (рана, воспалительный фокус и др.) у больного сепсисом изменяется: поверхность раны становится сухой, безжизненной, неактивной, грануляции почти не развиваются, рана покрывается налетами, поверхность ее некротизируется. При резко выраженных воспалительно-некротических процессах развивается дальнейшее расстройство местного кровообращения: тромбозы, тромбофлебиты, вторичные кровотечения и т. д.
Течение. Продолжительность течения метастазирующей и неметастазирующей формы сепсиса различна: при молниеносном его течении больной погибает часто в течение 1— I дней, при затяжных, хронических формах болезнь может продолжаться несколько недель, даже месяцев. Тяжелое течение наблюдается при множественных метастазах, особенно внутренних органов, более легкое — при одиночных метастазах, особенно в подкожной клетчатке.
В течении септического процесса надо различать две фазы: а) фазу нарастания интоксикации, расстройства кровообращения, угнетения нервной системы, сдвига обмена в сторону ацидоза, повышения межуточного обмена (белкового, углеводного, водно-солевого), анемизации, повышения температуры, резкого всасывания токсических продуктов (сенсибилизация) и б) фазу обратной реакции организма, когда исчезает инфекция и уменьшается токсемия, что выражается в понижении температуры, улучшении кровообращения, состава крови, урегулировании обмена и улучшении функций всех органов (десенсибилизация).
Диагноз. Распознавание сепсиса не встречает затруднений, если при наличии входных ворот инфекции появляются метастазы (метастатическая форма). Во многих случаях у лиц с развернутой классической картиной тяжелой общей гнойной инфекции и интоксикации диагноз также не труден. Однако в начальных стадиях развития сепсиса, особенно когда имеется тяжелый местный гнойный процесс, который дает тождественные симптомы интоксикации организма, диагноз представляет большие трудности и ставится нередко при изучении динамического развертывания болезни.
Кардинальные симптомы сепсиса:
1) прогрессирующее, иногда длительное ухудшение общего состояния, несмотря на благополучное состояние раны или воспалительного фокуса—источника сепсиса;
2) постепенно нарастающая декомпенсация:
а) со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем — аритмия, падение пульса и кровяного давления, появление отеков, особенно флебитов, повышение проницаемости сосудов, петехии, сыпи и др.;
б) со стороны кроветворного аппарата: быстро наступающая анемизация больного при отсутствии кровопотерь, не поддающаяся воздействию переливания крови; этот симптом является очень ценным; падение гемоглобина до 50—40—30% и ниже подтверждает тяжелое расстройство гемопоэза, чего не бывает обычно при местной гнойной инфекции, если нет тяжелого гнойно-токсического истощения;
в) со стороны почек, особенно их фильтрационной функции; стойкое падение удельного веса до 1 010—1 007, а иногда ниже обычно наблюдается при септических состояниях;
г) со стороны кишечника запоры или поносы, которые и при развившемся сепсисе являются следствием декомпенсации секреторной переваривающей и всасывающей способности слизистой;
д) со стороны печени — увеличение в начале развития сепсиса (параллельно увеличению селезенки) или атрофия в стадии декомпенсации истощение больного, желтуха, асцит и др.
Прогрессивное ухудшение процесса (особенно при положительных неоднократных посевах крови), наступающая декомпенсация, особенно со стороны сердечнососудистой системы, органов кроветворения, печени и почек, при наличии высокой температуры с ознобами и постепенно, нарастающим истощением больного составляют основной симптомокомплекс сепсиса. Диференциальный диагноз между сепсисом и другими общими инфекционными заболеваниями основывается на:
1) отсутствии при сепсисе специального возбудителя (полиморфизм. возбудителя), что характерно для всех инфекционных и вирусных инфекций (тифы, туберкулез и др.);
2) неопределенности инкубационного периода, который при других инфекционных болезнях более или менее известен;
3) отсутствии заразительности больного, что делает ненужным принятие противоэпидемических мер, имеющих огромное социальное значение при других инфекционных заболеваниях;
4) отсутствии каких-либо специфических морфологических изменений в органах и системах. При наличии входных ворот инфекции диагноз сепсиса может быть более обоснован, чем при сепсисе без видимого очага инфекции. В последнем случае иногда диагноз сепсиса ошибочно принимается за туберкулез, тиф, грипп.
Диференциальный диагноз между местным и общим гнойным процессом особенно труден. Уже деление гнойной инфекции на местный и общий процесс — относительно. Нередко делаются ошибки как в ту, так и в другую сторону, тем более что общая гнойная инфекция, сепсис начинается с местного воспалительного (раневого) фокуса, и определить его можно с уверенностью лишь тогда, когда появляются новые симптомы, например, гнойные метастазы, или резкое ухудшение общего состояния, декомпенсация со стороны организма и его систем, о чем говорилось выше.
При сепсисе наблюдается не только количественное нарастание изменений в организме, но и качественный характер их, вследствие чего сепсис и выделяется в особую нозологическую форму. Практически это очень важно: если при ликвидации местного гнойного очага (разрез флегмоны, артротомия, ампутация) общие явления инфекции и интоксикации исчезают и больной чувствует себя лучше, то этим подтверждается зависимость в данном случае общих явлений, развивающихся у больного, от местного очага, от резорбтивного всасывания продуктов распада, микробов и токсинов. Если аналогичный местный гнойный очаг наблюдается у больного сепсисом, вскрытие очага, удаление конечности могут не дать клинического улучшения, температура останется высокой, озноб,будет продолжаться, количество гемоглобина падать и т. д. Иногда после операции наблюдается даже ухудшение состояния больного (дополнительная травма, повышенное всасывание продуктов распада во время операции). Здесь мы наблюдаем картину, характеризующую независимость клинических явлений от первичного очага. Простым примером могут быть случаи сепсиса после незначительных порезов, уколов и т. д., когда в области входных ворот даже не имеется выраженной воспалительной реакции, или случаи криптогенного сепсиса, когда первичный очаг инфекции неизвестен.
Недопустимой ошибкой в лечении больного сепсисом, имеющего активный гнойный очаг, который требует хирургического лечения, было бы непринятие необходимых лечебных мер (вскрытие затеков, дренажи и др.), исходя из неправильного толкования «оторванности септического процесса от очага». Это противоречило бы основному принципу лечения сепсиса — уменьшению всасывания микробов, продуктов распада и рефлекторного раздражения центральной нервной системы.
Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения разнообразны и зависят от формы сепсиса, характера входных ворот, быстроты развития процесса, физиологических реакций организма, а также микробного фактора. Патологические изменения в органах не имеют ничего специфического, но сумма этих изменений дает определенную картину сепсиса. При токсических формах неметастазирующей общей гнойной инфекции характер изменений в первичном очаге, как, например, гнилостный распад, кровоизлияния, тромбофлебит, распространение процесса и т. д., может указывать на септическую инфекцию; при вскрытии находят дегенеративные изменения в различных органах. То же может быть и при криптогенном сепсисе. Характерными симптомами при сепсисе также являются кровоизлияния в кожу, слизистые, серозные оболочки и паренхиматозные органы. В сердце, печени, почках, селезенке обычно бывает мутное набухание, жировое и паренхиматозное перерождение. Иногда наблюдается септический эндокардит, плевропневмонии, нефрит, пиэлит, менингит и т. д.
При метастазирующем сепсисе развиваются гнойники различной величины и в различных органах. Посев крови часто дает положительный результат. При кахектической форме сепсиса наблюдается резко выраженное истощение: атрофия жировой клетчатки, мышц, сердца, печени, селезенки и др.
Прогноз. Прогноз при септической инфекции является всегда серьезным. В зависимости от отдельных видов сепсиса смертность до введения пенициллинотерапии в среднем составляла 60—40%. При лечении пенициллином и стрептомицином смертность уже снизилась до 10—15%.
Лечение. Для лечения больного сепсисом необходима система мероприятий, имеющих целью воздействовать как на очаг внедрения инфекции (рана, карбункул и др.), так и на организм больного, его органы и системы, наиболее часто поражаемые инфекционно-токсическим процессом.
Лечение сепсиса должно быть истинным комплексом местного и общего лечения больного, а не механической совокупностью различных терапевтических мероприятий. Оно должно быть этиологическим и патогенетическим, как и лечение всякой другой инфекционной болезни, т. е. должны быть учтены динамические изменения как в очаге, послужившем входными воротами для развития сепсиса (этиологический фактор), так и в организме, его органах и системах (патогенетический фактор).
А. Местное лечение. За исключением случаев сепсиса, при которых входные ворота инфекции не требуют активного хирургического лечения (укол, порез, заживающий фурункул), основное внимание в начале септического процесса должно быть уделено лечению первичного очага (рана, гангрена, флегмона и др.). Необходимо активное хирургическое лечение с момента повреждения или начала гнойно-воспалительного процесса до выхода больного из септического состояния, до образования полноценной регенерации тканей в области очага. Для лечения первичного и вторичного очага сепсиса необходимы следующие мероприятия:
1. Своевременность радикальных оперативных воздействий в очаге повреждения, вскрытпя гнойных затеков; удаление инородных тел, секвестров, распадающихся мертвых тканей.
2. Создание оттока раневого отделяемого (дренаж, уменьшение всех возможностей всасывания продуктов распада тканей, токсинов и микробов в кровь).
3. Химико-биологическая дезинфекция раны (пенициллин, сульфаниламиды, грамицидин и др.).
4. Покой для раны: редкие перевязки и иммобилизация конечности при наличии в ней первичного очага.
Облучение раневой поверхности и окружающей кожи ртутно-кварцевой лампой интенсивными эритемными дозами (5—10 средних биодоз). Облучение проводят повторно с интервалами в 1—2 дня. Такие облучения способствуют более быстрому отторжению некротизированной ткани и очищению раны. Увеличение количества раневого отделяемого после облучения сопровождается вымыванием продуктов распада тканей и очищением раны. В то же время облучение способствует уменьшению болей и воспалительных явлений.
Применение электрического поля УВЧ для ускорения отделения некротических тканей, уменьшения болей и воспалительных явлений. Дозировка зависит от состояния организма и процесса. Лечение должно проводиться под наблюдением физиотерапевта. Процедуры проводятся в течение 2—3 дней ежедневно, затем через день. Продолжительность сеансов от 5 до 15 минут.
6. Динамическое наблюдение за очагом повреждения, изучение изменений в тканях, расположенных проксимально и дистально от очага (отек, флегмона, тромбофлебит и др.). Своевременное снятие гипсовой повязки, если идет речь о конечности при наличии осложнений в очаге или ухудшении общего состояния (пульс, температура, кровь, моча, истощение, появление поносов и др.).
7. Своевременное распознавание осложнений со стороны отдельных органов и систем (плеврит, пневмония, абсцесс легкого, гепатит, миокардит, туберкулез и др.), часто являющихся причиной ухудшения состояния больного. Отсутствие тщательного изучения организма в целом и нераспознавание имеющихся вторичных очагов может повести к необоснованной ампутации или экзартикуляции.
8. Ампутация или экзартикуляция конечности показаны при отсутствии улучшения в местном очаге и общем состоянии больного или раненого после использования всех более консервативных операций, при нарастающей анемизации раненого, резком нарушении функции сердечнососудистой системы, печени, почек, травматическом истощении или тяжелых изменениях, имеющихся в поврежденной конечности (тромбофлебиты, кровотечения при отсутствии репаративных процессов в мягких тканях, костях и суставах). Ампутация или экзартикуляция должны производиться в тот период болезни, когда больной еще не истощен, и после общей подготовки (антибиотики, переливание крови и др.). При сепсисе больного -иногда не спасает и ампутация, если имеется необратимое состояние печени, миокарда, нервно-сосудистой системы, костного мозга.
9. Вскрытие вторичных гнойных очагов.
10. При восходящих тромбофлебитах в некоторых случаях, например, при сепсисе ушного происхождения, показана перевязка вены на протяжении.
Б.Общее лечение. Так как сепсис является общим инфекционным заболеванием, то общее лечение должно быть направлено как на борьбу с инфекцией и интоксикацией организма, так и на защиту органов и тканей от повреждения их микробами, токсинами и продуктами распада; необходимо повышение резистентности организма и его иммунобиологических свойств; создание лечебно-охранительного торможения с целью воздействия на мозговую кору; улучшение и урегулирование межуточного обмена; улучшение функций кроветворного аппарата, выделительных органов (почки, кишечник); ограничение распада тканей; борьба с аноксемией и аноксией тканей.
Следовательно, лечебное воздействие на организм больного сепсисом должно быть комплексным, основанным на учете физиологических нарушений и изменений в организме:
а) нарушения обмена водно-минерального, углеводного, белкового;
б) наличия гипопротеинемии с изменениями коэфициента белковых фракций А:Г в сторону повышения грубодисперсных белков;
в) прогрессирующей анемии гипохромного или гипорегенеративного характера вследствие нарушения кроветворения;
г) резкого нарушения гемодинамики, расстройства периферического кровообращения, падения кровяного давления в результате действия токсинов на сосудистую стенку и проницаемость капилляров;
д) значительного снижения антитоксической функции печени, утраты ею запасов гликогена и аскорбиновой кислоты, а также морфологических изменений в ней — атрофии и перерождения;
е) изменения функций почек, резкого понижения концентрационной их функции, падения удельного веса мочи (1010—1005 и даже ниже);
ж) нарушения секреторной, а также моторной функции желудка,— кишечника, поджелудочной и слюнных желез (вначале функционального, а затем морфологического характера);
з) наличия токсических повреждений центральной, вегетативной и периферической нервной системы;
и) наличия токсического, а иногда и алиментарного, гипо- и авитаминоза (особенно С и В);
к) трофических расстройств кожи (пролежни), мышечного аппарата (атрофии) и прогрессирующего истощения паренхиматозных органов.
Лечение больного сепсисом может быть полноценным при неустанном внимании к центральной нервной системе больного. Поэтому необходимо создать больному покой путем назначения ему снотворных, болеутоляющих.
Система лечения больного сепсисом, независимо от различных его форм, в общем идентична лечению так называемого септического состояния или тяжелой раневой токсемии, но план лечения строится индивидуально, исходя из фазы септического процесса, степени изменений в первичном или вторичном очаге, большей или меньшей степени функционального поражения со стороны отдельных органов и систем, изменений со стороны всего организма и состояния его центральной нервной системы.
Конкретно методика лечения больных сепсисом выражается в следующих мероприятиях. Питание. Постоянное введение жидкости в организм до 2 л в день: чай, молоко, морс, витаминное питье — настой шиповника, хвои, листьев черной смородины, винограда, соки овощей (моркови, брюквы, помидоров, капусты и др.) с медом (до 100—150 г в день), глюкозой или сахаром, физиологический раствор и др.
Введение глюкозы под кожу (400 см3 5% раствора или внутривенно 60 см3 20% раствора).
Примечание. При введении обильного количества жидкости необходимо следить за диурезом, особенно при наличии отеков или явлений со стороны мозга (отечность, набухание). При введении глюкозы рекомендуется вводить инсулин (1 единицу на 100 см3). Организация и тщательное проведение пищевого, д патетического режима, являющегося основным лечебным фактором при сепсисе. Питание должно быть полноценным по калорийности, составу пищевых ингредиентов; щадящим при поражениях желудочно-кишечного тракта, печени и почек; дробным, т. е. больной должен каждые два часа получать тот или иной вид пищи, чтобы в течение суток был введен суточный рацион пищи; разнообразным; пища должна быть подогрета и соответствовать вкусовым потребностям больного, что является важнейшим фактором усвоения пищевых средств.
В первый период болезни, период сенсибилизации (острые явления, тяжелая интоксикация) назначается полноценная диэта, содержащая до 70—80 г белков, но без экстрактивных веществ: молоко, творог и другие молочные продукты, яйца, в ограниченном количестве гематоген и вываренное мясо, свежая речная рыба; нормальное количество (75—80 г) легко усвояемых жиров (сливочное масло, сливки, сметана); 400—450 г углеводов—блюда из круп, макарон, лапши, хлеб белый и частично черный (если у больного нет поноса), сухари, печенье и пр.; повышенное количество овощей, фруктов, зелени как в сыром (мелко рубленном) виде, так и вареном или соков из них (стол №5 или № 5 протертый по схеме ГУЭГ).
Во втором периоде — периоде десенсибилизации (реконвалесценция, анемизация, истощение)— рекомендуется диета с увеличенным введением полноценных белков (до 100—120 г)— мясо, рыба, гематоген, пекарские дрожжи, творог, соя и др., а также углеводов с ограничением овощей, фруктов и молока (стол, механически щадящий вариант его), через каждые 5 дней включается стол № 5 на 2 дня.
При осложнениях со стороны печени и в этом периоде назначается стол № 5 с добавлением 100 г творога или 2 стаканов молока, простокваши, варенца. При отеках, резко выраженных воспалительных явлениях, а также при воспалении почек рекомендуется ахлоридная диета без экстрактивных веществ, с некоторым ограничением жидкости (1—1,5 л) и большим содержанием овощей, фруктов, зелени (стол № 7, противовоспалительный). Через каждые 5—6 дней на 1—2 дня назначается стол № 5.
При резко выраженной анемии рекомендуется гематоген (до 50 г), печень, почки и др., зелень, овощи и фрукты.
При септических поносах назначается диета, щадящая желудочно-кишечный тракт, на 2—3 дня с последующим добавлением блюда с большим содержанием белка: свежий творог, трехдневный кефир (по 1/2 стакана на прием, всего 1 1/2 стакана в день), протертое мясо, свежая рыба, гематоген — усиленный стол № 4. Этот стол должен быть полноценным по химическому составу и только первые дни резко щадящим кишечник.
При отказе от пищи особенно необходимо внести разнообразие в меню, сообразуясь со вкусовыми потребностями больного: показана вымоченная сельдь, форшмак, 1/2 стакана крепкого бульона, овощные блюда, 20 г 20% алкоголя перед едой 3 раза в день или в небольших количествах коньяк, вина, изредка уксус, хрен, редька и др., если нет осложнений со стороны печени и почек.
Рекомендуется также свежее или кислое молоко с введением в него желтков яйца, сахарного песка и сливок (или сливочного масла), а также настой шиповника с сухим гематогеном, медом, глюкозой или сахаром.
Помимо парентерального введения глюкозы, можно назначить капельные клизмы с глюкозой или медом и алкоголем (пчелиный мед 30 г, 96% алкоголь 50—60 г, вода 1 000 г).
Необходимо обязательное широкое введение витаминов А, В, С, D и К и особенно А, В и С независимо от той или иной диеты. Помимо овощей, зелени, фруктов, ягод и соков из них, рекомендуется давать концентраты и чистые препараты витаминов (витамин А — морковный сок, каротин, рыбий жир и др., витамины группы В — дрожжи, пшеничные отруби, печеночный экстракт, аневрин, тиамин-бромид, никотиновая кислота и др., витамин С — порошок, экстракт, сироп шиповника, аскорбиновая кислота и др.). В общей сложности витамина А необходимо давать 5—6 мг, витамина В — 10—12 мг (лучше парэнтерально) и витамина С — до 600 мг в первый период и в дальнейшем по 300 мг в день.
При назначении меню, в котором резко ограничены овощи и зелень, необходимо взамен содержащихся в них витаминов А и С вводить препараты этих витаминов внутрь или парэнтерально.
Учитывая ацидоз у больных с сепсисом рекомендуется введение им щелочей; при резко кислой реакции мочи — введение соды до 20 г в сутки. Ввиду резкого повышения обмена веществ, сгорания углеводов, жиров и белков, для тонизирования сосудистой системы рекомендуется введение алкоголя (водка, коньяк, виноградные вина), что благоприятно отражается на состоянии нервной системы.
Антибиотики и сульфаниламидные препараты. Опыт Великой Отечественной войны, а также послевоенных лет показал благоприятные результаты при применении пенициллина у больных с тяжелыми явлениями гнойной инфекции и интоксикации и в ряде случаев при применении сульфаниламидных препаратов. Применение других антисептических средств не является надежным методом лечения общей гнойной инфекции. Рекомендуется применение уротропина (внутривенно 10 см3 40% раствора в вену в течение нескольких дней) при условии кислой реакции мочи. При септических поносах, кровотечениях, кровоизлияниях (резкие нарушения проницаемости стенки сосудов) рекомендуется диета, витамин К, введение хлористого кальция внутривенно в количестве 10 см3 10% раствора или 300 см3 1% раствора.
Средства, повышающие реактивность организма. К третьей группе средств, применяемых при лечении больных сепсисом, а также при затяжных, тяжелых местных острых гнойных процессах, относятся лечебные средства, повышающие реактивность организма и усиливающие клеточную и тканевую реакцию путем раздражения ретикуло-эндотелиального аппарата — раздражающая терапия, шоковая терапия, переключающая терапия. Сюда относятся: аутогемотерапия, протеинотерапия, средства, отнесенные в группу шоковой терапии, например, вливание 10% раствора спирта (500 см3) в вену, дестиллированной воды (50—70 см3) в вену, 1% раствора хлористого кальция (200—400 см3) в вену или через капельную клизму, 40% раствора уротропина (10 см3) в вену, переливание крови в небольших дозах (100—300 см3) или в виде иногруппной крови по одному или несколько кубических сантиметров.
Для повышения резистентности организма рекомендуется применение стимулирующих средств: переливание крови, плазмы крови, иногруппной крови. Переливание больших доз крови противопоказано ввиду тяжелого состояния больных (печень, почки, легкие) и возможности шока. При гипопротеинотерапии вводится сухая плазма и сыворотка. Переливание кропи пли сухой сыворотки проводится по 50—100 см3 через каждые 5 дней при исследовании крови и мочи.
Иногда рекомендуется облучение всего тела ультрафиолетовыми лучами (ртутно-кварцевой лампой) малыми дозами (начиная с 1/4-1/2 биодозы). Облучения проводят через день. Общее количество процедур — 15—20.
Ультрафиолетовые облучения общие, а также местные облучения зритемными дозами противопоказаны при активном туберкулезе легких.
В острой стадии септического процесса больному рекомендуется покой. Для борьбы с гипоксемией больной должен производить по 8—10 раз в день 3—4 глубоких вдоха без вовлечения при этом в работу мышц опорно-двигательного аппарата. В период реконвалесценции следует перейти к лечебной гимнастике, постепенно вовлекая в работу вначале небольшие, затем более крупные мышечные группы и суставы с одновременным широким использованием дыхательных упражнений.
Увеличение физической нагрузки должно всегда итти под контролем общего состояния больного, температурной кривой и при наблюдении за картиной крови (белая кровь, реакция оседания эритроцитов).
Симптоматическое лечение. Симптоматическое лечение является обязательной частью патогенетического лечения при сепсисе. Сердечные, мочегонные, слабительные или закрепляющие средства и т. д. назначаются больному в зависимости от его состояния.
Уход за больным является важнейшей частью рационального лечения. При уходе за больным необходимо:
а) обеспечить больному соответствующие санитарно-гигиенические условия (помещение в просторную, светлую, хорошо проветриваемую палату, борьба с пылью и пр.);
б) создать спокойную обстановку, не допускать шума, принимать меры для охраны нервно-психического состояния больного, внимательно относиться к запросам бытового характера (свидание с родственниками, переписка и др.);
в) следить за чистотой постели больного, отсутствием складок в постельном белье (пролежни), перекладывать больного несколько раз вдень;
г) уход за кожей больного (регулярное обтирание тела водой со спиртом), при первой возможности — теплые ванны;
д) уход за желудочно-кишечным трактом (клизмы, слабительное и др.), полоскание и протирание полости рта;
е) для правильной вентиляции легких, предупреждения гипостазов и пневмоний рекомендуется чередование лежачего положения с сидячим и регулярно проводимая гимнастика легких;
ж) покой нервной системы: введение препаратов, понижающих возбуждение (бромиды, люминал) в период раздражения, и введение возбуждающих средств (кофеин, стрихнин и др.) в период понижения реактивности больного.
Успех лечения больного сепсисом зависит от активности лечения первичного и вторичных очагов и систематического, продуманного применения указанного комплекса мероприятий, основанного на этиологии, клинике и патогенезе болезни.


Продолжение главы





Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»


.

Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?


Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?

Читать статью >>
.

Избавляет ли пищевая сода от жира?


Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?

Читать статью >>
.

Можно ли похудеть от зеленого кофе?


Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?

Читать статью >>
.

Омоложение на клеточном уровне


Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?

Читать статью >>




Популярные статьи сайта из раздела «Сны и магия»



Когда снятся вещие сны?


Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...

Прочитать полностью >>



Почему снятся ушедшие из жизни люди?


Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...

Прочитать полностью >>



Если приснился плохой сон...


Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...

Прочитать полностью >>


.

Магия приворота


Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?

Читать статью >>
.

Заговоры: да или нет?


По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?

Читать статью >>
.

Сглаз и порча


Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.

Читать статью >>
.

Как приворожить?


Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.

Читать статью >>




Что вам сегодня приснилось?



.

Гороскоп совместимости



.

Выбор имени по святцам

Традиция давать имя в честь святых возникла давно. Как же нужно выбирать имя для ребенка согласно святцам - церковному календарю?

читать далее >>

Календарь именин

В старину празднование дня Ангела было доброй традицией в любой православной семье. На какой день приходятся именины у человека?

читать далее >>


.


Сочетание имени и отчества


При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.

Читать далее >>


Сочетание имени и фамилии


Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?

Читать далее >>


.

Психология совместной жизни

Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.

читать далее >>
Брак с «заморским принцем» по-прежнему остается мечтой многих наших соотечественниц. Однако будет нелишним оценить и негативные стороны такого шага.

читать далее >>

.

Рецепты ухода за собой


Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?

Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.

прочитать полностью >>

.

Совместимость имен в браке


Психологи говорят, что совместимость имен в паре создает твердую почву для успешности любовных отношений и отношений в кругу семьи.

Если проанализировать ситуацию людей, находящихся в успешном браке долгие годы, можно легко в этом убедиться. Почему так происходит?

прочитать полностью >>

.

Искусство тонкой маскировки

Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!

прочитать полностью >>
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!

прочитать полностью >>

.

О серебре


Серебро неразрывно связано с магическими обрядами и ритуалами: способно уберечь от негативного воздействия.

читать далее >>

О красоте


Все женщины, независимо от возраста и социального положения, стремятся иметь стройное тело и молодую кожу.

читать далее >>


.


Стильно и недорого - как?


Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.

читать статью полностью >>


.

Как работает оберег?


С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.

Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.

прочитать полностью >>

.

Камни-талисманы


Благородный камень – один из самых красивых и загадочных предметов, используемых в качестве талисмана.

Согласно старинной персидской легенде, драгоценные и полудрагоценные камни создал Сатана.

Как утверждают астрологи, неправильно подобранный камень для талисмана может стать причиной страшной трагедии.

прочитать полностью >>

 

Написать нам    Поиск на сайте    Реклама на сайте    О проекте    Наша аудитория    Библиотека    Сайт семейного юриста    Видеоконсультации    Дзен-канал «Юридические тонкости»    Главная страница
   При цитировании гиперссылка на сайт Детский сад.Ру обязательна.       наша кнопка    © Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.    16 +