Это — основная масса почечных заболеваний из группы Брайтовой болезни. По нашим клиническим данным за 10 лет отношение нефрозов к нефритам, как 1:15, а нефросклерозов, или вернее гипертонических заболеваний к нефритам, как 1:6. Необходимо различать острые и хронические формы нефритов, они значительно отличаются друг от друга по клинике, течению и прогнозу. Выделение нефритов в подострые формы не встречает необходимости, тем более, что критерием для отнесения в эту группу почечных страданий служит большею частью давность болезни. Обычно то, что именуется подострым нефритом, имеет еще или все черты острого нефрита, или же приобретает черты хронического нефрита со свойственными хроническому нефриту стойкими мочевыми и экстраренальными симптомами, а главное с большими или меньшими изменениями уже функциональной способности почек.
ЭТИОЛОГИЯ
Самые разнообразные этиологические моменты могут способствовать появлению острого нефрита. На первом месте по частоте по нашим данным стоят гриппозная инфекция и поражения миндалин и верхних дыхательных путей, которым часто предшествует охлаждение. На приведенной диаграмме, анализ свыше 500 случаев, видно, что такие этиологические факторы составляют около 85%, на все другие инфекции, как пневмония, брюшной тиф, рожа, кожные поражения, сифилис и малярия - падает всего лишь 15%. В частности, малярия, которая по данным ряда авторов дает до 36,7% острых нефритов, в наших случаях в качестве этиологического момента встречалась лишь в единичных случаях. Нельзя недооценивать простуды, охлаждения, сырой и влажной атмосферы в условиях труда и быта. Эти факты фигурируют в анамнезе больных весьма часто. Особенно рельефно значение охлаждения выступает в так называемом военном, окопном нефрите.
ПАТОГЕНЕЗ
Старое представление о патогенезе острого нефрита, как о страдании, возникающем вследствие поражения клубочков почек микробами и их токсинами, проходящими через почки, теперь, конечно, никого не удовлетворяет. Уже то обстоятельство, что во время скарлатины, ангины и других заболеваний почечный процесс проявляется тогда, когда ангина, скарлатина ликвидированы, показывают, что не эти инфекционные заболевания непосредственно обусловливают нефрит, а организм этими инфекциями, токсинами сенсибилизируется, и острый нефрит имеет все черты аллергического заболевания. Картину острого нефрита обусловливает не воспалительный процесс в клубочках, а в 1-ю очередь функциональные и органические изменения в мелких и мельчайших сосудах (Capiliaropatia universaHs). Существование островозникающего нефрита без нефрита, нефритов без изменений мочи — совершенно бесспорно. Такие случаи, когда у больных обнаруживались — одышка, отек лица и тела, поднималось кровяное давление, в то время, как в моче не было никаких изменений в течение всего заболевания или мочевые признаки появлялись значительно позже сердечно-сосудистых симптомов и отека, в нашей практике встречались нередко. Вот один из таких случаев: 23-летний студент Мединститута И. И. И. поступил в клинику 10 декабря 1940 г. с жалобами на одышку, отеки на лице, на ногах и пояснице. Отеки эти появились 5 дней тому назад, все время увеличивались, и небольшая вначале одышка стала за последние дни резко беспокоить больного. За 5 дней до настоящего заболевания болело горло. При поступлении в клинику: сильная головная боль, боль в пояснице, одышка. Кровяное давление 150/75, напряженный ритмичный, но медленный пульс (58 в 1 мин.). Органы грудной и брюшной полости без особых изменений. При анализе мочи, кроме следов белка, никаких других изменений. Состояние больного быстро в дальнейшем улучшается, кровяное давление через 8 дней становится нормальным, в моче при неоднократном исследовании отсутствуют изменения, и через 2 недели пребывания в клинике больной выписывается совершенно здоровым. Таким образом, в основе нефрита лежит не воспаление клубочков, а острое заболевание сосудистой системы: эта заболевание, однако, не характера воспаления, не капиллярит, а, как полагает Фольгард, ангиоспазм. В картине острого диффузного гломеруло-нефрита отсутствуют по существу характерные клинические признаки воспаления: нет t° реакции, поведение крови не дает оснований думать о воспалительно-инфекционном процессе, да и самый главный сосудистый признак — остро наступившая гипертония, с точки зрения клиники, противоречит воспалительно-инфекционному процессу вообще и сосудисто-сердечной системы в частности. Итак, острый диффузный гломеруло-нефрит, по современным понятиям, это в первую очередь острая диффузная капилляропатия, одна из индивидуальных особенностей проявлений гиперергического состояния макроорганизма. Поражение же почек является частым, но лишь частным, как справедливо говорит Николаев, выражением общей ангиопатии.
Различают гломеруло-нефриты экстра- и интракапиллярного характера. В 1-м случае весь процесс разыгрывается в просвете Баумановой капсулы, во 2-м случае — все явления локализованы в сосудистой сети клубочка. О характере изменений внутри и вне клубочка в настоящее время единства мнений нет. В то время, как казалось бесспорным, что изменения эти в клубочках и затем, конечно, и в канальцах воспалительно-дегенеративного характера, Фольгард воспалительный характер изменений при остром нефрите отрицает, считая их последствиями нарушений кровообращения. В 1934 году опубликованы были интересные работы Мазуги. Этому автору удалось с помощью антисывороток кроликов и уток, полученных при помощи прививок кроликам и уткам — первым ткани крысиной почки, а вторым (уткам) — экстракта из кроличьих почек, клинически воспроизвести почти полностью картину острого диффузного гломеруло-нефрита, встречающуюся у людей. При патолого-гистологическом исследовании почек таких животных обнаруживались то единичные, то диффузные поражения клубочков со стазом — бескровностью клубочков, с изменениями приводящих сосудов, с образованием стаза и тромбов вплоть до некроза их стенок. Словом, им получены были все те изменения, которые трактуются с точки зрения Росле, Абрикосова и др., как гиперергические реакции сосудов.
КЛИНИКА НЕФРИТА
Клиника острого диффузного гломерулонефрита более или менее типична. Сравнительно острое начало заболевания, которое наступает через 6 — 7 дней после перенесенной наичаще гриппозной инфекции. Редко эти симптомы относятся непосредственно к поражению почечного аппарата. Самые ранние симптомы острого нефрита — та или иная степень недостаточности сердечно-сосудистой системы. Иногда эта недостаточность выражается настолько резко, так выражена одышка, что при наличии только что перенесенной инфекции такие больные трактуются, как сердечные, как больные с острым миокардитом, перикардитом или эндокардитом. Однако, у этих больных большею частью, нет других выраженных инфекционных признаков, а, главное, в противоположность миокардитам, перикардитам, у больных с острым гломеруло-нефритом, как правило, значительно и быстро повышается кровяное давление. Гипертония при истинных диффузных гломеруло-нефритах наблюдается почти во всех случаях. Чаще всего повышается максимальное давление, и это повышение может быть у разных больных разное: от 130 до 200 и выше. Диастолическое давление менее характерно, однако, и оно повышено и колеблется от 80 до 120 mm Hg, причем пульсовое давление остается без существенных отклонений. Самое характерное в гипертонии при остром диффузном гломеруло-нефрите, в противоположность другим гипертоническим состояниям, — это нестойкость и постепенное понижение в случаях благоприятного течения острого нефрита. Анализируя с точки зрения гипертонии наш материал острых диффузных гломерулонефритов, мы приходим к заключению, что наблюдаются в основном троякого рода повышения кровяного давления: 1-я в наиболее легких формах, в формах, иногда даже без последующих мочевых признаков, кровяное давление повышается незначительно, не выше 140—150 мм. и не больше через 6 — 7 дней литической кривой падает до нормы, вместе с улучшением общего состояния и лишь с остаточными небольшими мочевыми симптомами. 2-я, следующая по тяжести группа часто дает бурную картину заболевания c сердечно-сосудистыми, мозговыми и другими симптомами; кровяное давление в первые дни заболевания как будто нарастает, а затем на протяжении ближайших 6 — 7 дней значительно снижается на 50 — 70 мм. и на цифрах 150 — 160 держится еще около 6 — 7 дней, чтобы затем притти к норме. Никакой параллели в этих случаях с мочевыми признаками нет: иногда при высшей цифре кровяного давления — мало выраженная альбуминурия и особенно гематурия, а во время снижения — увеличение гематурии и альбуминурии. И, наконец, 3-я группа больных, большею частью сходных со 2-й группой, отличается от нее менее бурным началом и тем, что кровяное давление после острого поднятия до высоких цифр снижается до умеренного повышения и таким повышенным остается на неопределенное время, иногда на очень значительный срок. И з этих случаях нет параллелизма между гипертонией и мочевыми признаками. Стойкое повышенное кровяное давление, не снижающееся в течение 1 1/2—2 м., обычно говорит за переход в хроническую форму. Из сказанного вытекает исключительная клиническая значимость наблюдения за кровяным давлением у нефротиков и необходимость ежедневного измерения для правильного диагноза и прогноза. Что гипертония является следствием остро возникших функциональных изменений сосудистой системы (ангиоспазма) говорит нестойкость гипертонии. При капилляроскопическом исследовании сосудов мы всегда обнаруживаем в этих случаях явления спазма. Сердце, конечно, особенно в первые стадии острого нефрита, обнаруживает все признаки недостаточности. Очевидно, остро возникшие препятствия в кровообращении особенно сказываются на левом желудочке и острая его слабость со всеми вытекающими последствиями вплоть до сердечной астмы, — при остром нефрите наблюдается нередко. Однако, расширение сердца во все стороны, изменение тональности, соответствующие электрокардиографические изменения, — все это говорит за то, что при остром нефрите имеется и поражение миокарда. Нет сомнения, что и выпот в полость, перикардия создает затрудненные условия для кровообращения; не исключается и отечное состояние самого миокарда. С другой стороны, описываемый акцент на 2-м тоне на аорте в первые периоды острого нефрита встречается нечасто. Сердечные симптомы также нестойки, непрочны, но держатся они дольше гипертонии. Еще сравнительно долго после того, как установилось нормальное кровяное давление, мышца сердца обнаруживает функциональную неполноценность. Из экстраренальных моментов следующим после гипертонии и сердечных изменений, наибольшее диагностическое значение и больше всего выраженным бывает отек. Ни при каком другом заболевании мы не встречаем так быстро возникающего отека лица и всего тела, как при остром диффузном гломеруло-нефрите. В анамнезе больных часто приходится слышать, что значительный отек у них появился в течение ночи или суток. Но отеки эти легко снимаются; в течение ближайших 2 — 3 недель, как правило, они сходят на нет. Спадение отеков идет часто параллельно со снижением кровяного давления. Просматривая наш клинический материал, мы лишь в двух случаях с острым нефритом на 3-й — 4-й месяцы болезни не имели возможности уничтожить отеки и при картине острого нефрита с огромными отеками больные погибли. Само собой разумеется, что такое острое заболевание, как нефрит, не может остаться без влияния на весь организм и разные его органы. Однако, эти изменения вообще незначительны, нестойки, а главное — нехарактерны. Наиболее постоянным признаком при остром нефрите, кроме отека и повышенного кровяного давления, оказывается повышение основного обмена (до 25 — 30%). Азотемия в крови обнаруживается нечасто, и эта азотемия едва ли следствие недостаточности почек. Неопределенны и нетипичны и другие биохимические и морфологические показатели крови. Лишь белки крови и холестерин в разгар заболевания изменены, однако, не так резко, как при нефрозе. В клинике острого нефрита заслуживает особого внимания симптомокомплекс эклямптической уремии или, как ее называют теперь, ангиоспастической энцефалопатии. На нашем материале этот синдром встречался в 6% случаев; в случаях так называемых военных нефритов энцефалопатия наблюдалась чаще (в 10%). Судорожным припадкам нередко предшествует преэклямптическое состояние. Оно характеризуется, прежде всего, сильными головными болями, повышением кровяного давления по сравнению с предшествующим, общей оглушенностью. В это время уже больные часто жалуются на затемнение зрения, которое в разгар эклямптической уремии может дойти до полной слепоты, и обычно скоро наступают типичные припадки клонических и тонических судорог с прикусом языка, повышением спинномозгового давления. Припадок эклямпсии в большинстве непродолжителен, но после каждого из припадков больной не сразу приходит в сознание, а приходя в сознание, находится долгое время в состоянии stopor'a. Чаще всего наблюдается один — два припадка. В тяжелых случаях припадок следует за припадком с очень короткими интервалами; такое эклямптическое состояние чрезвычайно опасно и грозит осложнениями. Ангиоспастическая энцефалопатия может проявляться лишь в виде небольших судорожных явлений на лице, конечностях, слабостью одной из конечностей и т. п. Несмотря на такую, казалось бы, тяжелую картину болезни, больные после припадков обычно поправляются. Смертные случаи у 33-х больных, страдавших эклямптической уремией, мы наблюдали в 3-х случаях, причем у одного была обнаружена на секции пневмония, у другого отек легкого и в 3-м случае — кровоизлияние в полость стриарного тела. У нас даже создается впечатление, что чем бурнее и острее, вплоть до эклямптической уремии, протекает нефрит, тем скорее стихают и бесследно исчезают самые грозные симптомы острого нефрита и в 1-ю очередь ангиоспастические явления и отек. ... Итак, кардинальными симптомами острого нефрита являются: гипертония, отек и иногда ангиоспастическая энцефалопатия. Из мочевых признаков, как правило, при остром нефрите наблюдается выраженная альбуминурия.
Неправильно было бы думать, что альбуминурия при остром нефрите не достигает больших размеров. Она, конечно, меньше, чем при нефрозе, но в начале заболевания белок может достигать 8—10%о. Такое большое количество белка держится, однако, только 1 — 2 недели, затем белок в моче уменьшается, но в небольших количествах — до 1°/оо держится в течение продолжительного времени — иногда до 6-ти месяцев. Опыт показывает, что у больных, страдавших острым нефритом, иногда на всю жизнь остается небольшая альбуминурия, как правило, усиливающаяся при стоянии, хождении или физических нагрузках. Эта небольшая остаточная альбуминурия — часто один из симптомов неполного выздоровления, — выздоровления с дефектом.
Сравнительно меньшее значение имеет цилиндрурия, которая, как правило, бывает в той или иной степени выражена при остром нефрите, и единичные экземпляры которых могут встречаться в моче в течение продолжительного времени без того, чтобы из этого можно было сделать какие-либо прогностические выводы. Гематурия — кардинальный мочевой признак нефрита. Без гематурии раньше не мог быть поставлен диагноз нефрита: чаще всего наблюдается микрогематурия. Однако, по гематурии нет оснований и возможности судить о тяжести процесса, о прогнозе. Заслуживает внимания, что гематурия у многих больных, вначале незначительно выраженная, усиливается в период уменьшения отеков и кровяного давления. Сравнительно иначе обстоит дело с гематурией при так называемых геморрагических нефритах. При этих формах нефритов, экстраренальные симптомы, отек, гипертония почти не выражены, а энцефалопатия никогда не встречается. При этих формах нефритов, как правило, выражена гематурия. Есть основание предполагать, что, в противоположность Брайтовой болезни, при этой форме необязательно поражение диффузное и не всегда эти нефриты имеют черты, выраженной аллергической реакции. Но, с другой стороны,— геморрагические формы — подлинные нефриты, поскольку при этом в почках, клубочках имеются воспалительные изменения. При острых диффузных гломерулонефритах функциональная способность часто остается достаточно сохраненной. Клиническое течение острого нефрита обычно характеризуется довольно острым началом; в течение 1-й недели ренальные и экстраренальные симптомы нарастают, на следующей неделе — заметное улучшение, продолжающееся в дальнейшем, и обычно к б-й неделе наступает сравнительно удовлетворительное состояние почти без отеков, без повышенного кровяного давления, но с альбуминурией к гематурией, которое может продолжаться до 6 месяцев, а иногда держится годами. Это то, что именуется — выздоровление с дефектом и что, многими рассматривается, как будущий хронический нефрит. Весьма редко, но встречаются острые нефриты, которые протекают более злокачественно: не спадают отеки, упорно держится высокое кровяное давление, нарастает недостаточность почек, часто наблюдаются смешанные эклямптические и азотемические уремические симптомы и больные умирают при уремических явлениях через 4 — 5 месяцев от начала заболевания. Смертность от острых нефритов ничтожная, и смертные случаи относятся не за счет недостаточности почек, а за счет осложнений со стороны легких, центральной нервной системы и других органов. Дифференциальный диагноз не труден. Обычно трудности возникают при дифференцировании с очаговым нефритом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наиболее характерным дифференциально-диагностическим признаком является гипертония. При очаговых нефритах, а также при острых миокардитах, перикардитах и эндокардитах кровяное давление обычно не только не повышается, но, наоборот, становится ниже. Не менее характерным признакам является отек. Так, остро наступающий отек всего тела, и,в частности, отек лица встречается лишь при острых нефритах. При очаговых нефритах отеки, как правило, отсутствуют, а при сердечно-сосудистых заболеваниях никогда не имеют такого большого и быстрого распространения. В отличие от декомпенсированных сердечно-сосудистых больных при острых нефритах застойная печень и застойные явления в легких сравнительно мало выражены. Одышка, в отличие от сердечных больных, не сопровождается синюхой, нет больших объективных данных за органические изменения в сердце.
ЛЕЧЕНИЕ НЕФРИТОВ
В лечении острых нефритов огромное значение имеет абсолютный постельный режим. Для ликвидации и уменьшения экстраренальных явлений, особенно гипертонии, постельный режим — основное лечебное мероприятие. По нашим клиническим данным выздоровление с дефектом и переход в хроническую форму тем реже при острых нефритах, чем раньше больной был обеспечен покоем и постельным режимом. ... Конечно, речь идет не столько о госпитализации, сколько о необходимости соблюдения постельного режима. Этот постельный режим должен быть строго соблюден в течение всего времени, пока не снизится до нормы кровяное давление и не спадут отеки. Обычно уже через 6 — 7 дней от начала строго постельного режима усиливается диурез и начинает снижаться кровяное давление. Однако, необходимо 3—4 недель, а у некоторых больных не менее 1 1/2 месяцев строгого постельного содержания, чтобы кровяное давление прочно оставалось на нормальных цифрах. Кровяное давление при острых нефритах имеет такое же важное значение по отношению к вставанию с постели, по отношению к бытовому режиму, а тем более по отношению к труду, как температура при инфекционных заболеваниях. Поэтому систематическое ежедневное измерение кровяного давления у больных с острым нефритом и наблюдение за динамикой — важнейший критерий для суждения о течении и прогнозе заболевания. Об этом общепризнанном принципе подхода к больному с острым нефритом необходимо повторять еще и еще раз потому, что в амбулаторной практике, к сожалению, встречается еще немало больных в стадии острого течения нефрита, вместо строгого домашнего или больничного постельного режима лечащихся амбулаторно, вынужденных каждые 3 дня обращаться за продолжением больничного листа. Наблюдение за кровяным давлением в амбулаторной и домашней обстановке не производится; врачи и больной чаще всего интересуются лишь мочевыми признаками. Следующий основной принцип в лечении больных с острым нефритом — это воздействие на внезапно наступившее расстройство, главным образом, сосудистого и, конечно, сердечного аппарата. Эти нарушения, как уже указано, являются следствием острых диффузных ангиоспастических процессов. Все мероприятия, направленные в сторону уменьшения спастических явлений, все, что применяется в лечении сердечно-сосудистой недостаточности, показано и в лечении острых нефритов. Фольгард уже давно применяет с этой целью в первую очередь разгрузочные режимы. В течение 2 — 3 дней больные не получают ни пищи, ни питья, а затем ограниченное питание: бессолевое, малобелковое, богатое углеводами и, в частности, фруктами. Такой режим по Фольгарду вызывает значительный диурез и падение кровяного давления. Однако, 2—3-дневное абсолютное воздержание от пищи и питья у большинства больных провести не удается. Мы применяем в клинике так называемые сахарные дни (1—2 дня больной пьет сладкую воду или чай в количестве около 100 гр сахара на 400 — 500 гр воды); еще охотнее больные выполняют фруктовые режимы (в течение 1—2-х дней около 1 1/2 — 2 кг яблок, винограда, слив и т. п., компот). Такие фруктовые режимы приносят пользу не меньшую, чем сахарные дни и дни абсолютного голода. Через несколько дней, как рекомендует Фольгард, больной может получать около 1500 калорий - ограниченно белковой, жировой и достаточно углеводной пищи. Ограничение соли до 2 — 3 гр в день и жидкости не больше диуреза предшествующего дня является обязательным в течение всего времени, пока окончательно не спадут отеки и не снизится кровяное давление. В настоящее время живо дискутируется вопрос о целесообразности резкого уменьшения питания полноценными белками, как это практиковалось в прежнее время, да и сейчас огромным большинством врачей проводится. Ряд авторов, занимающихся и нефропатологией, не считает необходимым при остром нефрите длительное ограничение питания полноценными белками. Мак Лестер и Кан считают необходимым избыточное белковое питание, так как больному с острым нефритом, вследствие предшествующей инфекции и гипопротеинемии, возникающей при остром нефрите, белок необходим для усиления пластических процессов и регенерации почечной ткани. Тареев проверял диету Мак Лестера (до 150 гр белка) на 30 больных и наблюдал значительное улучшение. Особенно быстро уменьшались отеки. По мнению Тареева белковая диета при остром нефрите может снижать аллергическую готовность организма, в противоположность углеводной, сенсибилизирующей организм. В нашей клинике д-р Дворникова применяла на фоне обычного лечения острого нефрита белковые пищевые нагрузки и, наблюдая за клиническим течением и функциональной способностью, не отмечала ухудшения процесса. Однако, все же эти исследования и благоприятные результаты не дают еще пока окончательного права широко применять богатую белком пищу в амбулаторной и домашней практике. Не исключается возможность индивидуально плохой переносимости белкового питания и ухудшения почечного процесса вплоть до возможности появления истинно уремических явлений. Следует также иметь в виду, что и ограничение в пище хлористого натра и воды должно проводиться не по стандарту с абсолютным запретом, а под контролем выяснения переносимости, появления скрытых отеков, ежедневного взвешивания и т. п. Обычно спустя 6 недель мы увеличиваем количество NaCl в пище до 4—5 гр. в сутки и это количество вполне удовлетворяет больного в течение всего времени, пока не ликвидируются не только экстраренальные, но и ренальные симптомы. В качестве мероприятий, действующих антиангиоспастически при острых нефритах, необходима отнести диатермию на область почек, рентгенизацию также на почечную область, внутривенные влийания глюкозы и сернокислую магнезию. Все эти средства, испытанные разными авторами на большем или меньшем материале, приносят пользу. Конечно, ни одно из этих средств не может претендовать на терапию выбора, к каждому из этих мероприятий возможно индивидуальное со стороны больного отношение в смысле переносимости. По нашим данным меньше всего эффективным оказалась диатермия области почек; очень эффективным в нескольких случаях оказалась рентгенотерапия. Несомненными антиспастическими свойствами обладает сернокислая магнезия, которая находит все более и более широкое применение в терапевтической и акушерской практике нефропатий, особенно в случаях энцефалопатии. Сернокислая магнезия применяется внутримышечно в 25%-растворе около 10—20 к. с. и внутривенно 5—10% раствора 5—10 к. с. При лечении острого нефрита, как уже было указано,— налицо признаки сердечно-сосудистой недостаточности, и поэтому наряду с указанными выше мероприятиями необходимо применять все то, что показано при лечении сердечно-сосудистой недостаточности. В первую очередь при остром нефрите показано применение препаратов группы дигиталиса. По крайней мере в течение ближайших 7 — 10 дней, пока налицо — одышка, отеки, малый диурез и гипертония, — дигиталисовые препараты, по нашему мнению, необходимы. Одновременно внутривенное введение концентрированных растворов глюкозы полезно как для сердечной мышцы, так и, повидимому, оказывает и антиспастическое влияние. Применение потогонных процедур и мочегонных средств при острых нефритах смысла не имеет. По отношению к судорожным припадкам энцефалопатии, кроме указанных выше мероприятий, следует иметь в виду, что такие больные нуждаются в особом покое. Необходимо по возможности помещение больного в изолированную комнату, лишенную шума, большого света и всяких возбуждающих нервную систему внешних моментов. При всяком подозрении на припадок эклямптической уремии необходимо применить большое (до 500 гр) кровопускание, в случае нужды повторять его 2 — 3 раза. Иногда лучше всего купирует судорожные припадки люмбальная пункция. Описанная выше большая активная терапия целесообразна в первые периоды острого нефрита. Спустя около месяца, обычно у больных остаются лишь мочевые симптомы, на которые, кстати сказать, ни диетические, ни лекарственные, ни физиотерапевтические мероприятия большого влияния не оказывают. В зависимости от выраженности мочевых симптомов, под контролем функциональной способности почек, больные
с острым нефритом в дальнейшем соблюдают диететический режим и из лекарственных средств полезными остаются глюкоза и хлористый кальций — лучше всего внутривенно по 2 — 3 курса 10 — 20 инъекций на курс. Те больные, у которых отеки и гипертония отсутствуют и у которых функциональная способность почек не нарушена, даже если в моче обнаруживается до 1%о белка и некоторое количество форменных элементов, спустя 2 — 3 месяца от начала заболевания не нуждаются в постельном и домашнем режиме, могут работать, но, конечно, при условии, если с работой не связаны простудные моменты, физические перенапряжения. Опыт показывает, что остаточные мочевые симптомы продолжаются до 6 месяцев и больше, и если эти симптомы (белок, кровь, цилиндры) выражены слабо, функция почек не нарушена, нет сердечно-сосудистых нарушений, — такие больные, конечно, должны быть на учете и амбулаторном наблюдении, но могут вести облегченную трудовую жизнь. Когда больного, имевшего острый нефрит, можно считать выздоровевшим? Не следует, конечно, смешивать выздоровление с трудоспособностью. Трудоспособность может быть вполне восстановленной и при условии неполного выздоровления. Выздоровевшим может быть назван только тот человек, у которого нет ни экстраренальных, ни мочевых проявлений бывшего нефрита, у которого не пострадала функциональная способность почек. Такое полное выздоровление, к сожалению, наблюдается сравнительно редко. Как уже было сказано, выздоровление наблюдается тем чаще, чем раньше был поставлен диагноз острого нефрита, и чем раньше больной стал соблюдать строгий постельный режим. Полное выздоровление не зависит от тяжести общих и местных симптомов в начале заболевания. Нередко очень тяжело протекающий острый нефрит с судорожными припадками заканчивается полным выздоровлением, а нефрит, начавшийся и протекавший не так бурно, не полностью ликвидируется. По нашим наблюде ниям уже через 1 1/2—2 месяца от начала острого нефрита в случаях наиболее благоприятных, — почти все симптомы страдания почек и сосудов ликвидируются. Бели к этому времени остаются выраженные мочевые признаки, а тем более гипертония и отек, то полного выздоровления обычно не наступает, а либо выздоровление, как говорят, имеется с дефектом, либо процесс переходит в хроническую форму.
ХРОНИЧЕСКИЙ НЕФРИТ
Из перенесших острый нефрит больных, у которых не наступило полного выздоровления, а лишь выздоровление с дефектом, а тем более с выраженными мочевыми симптомами или даже с продолжающимися экстраренальными явлениями (особенное значение имеет не вполне установившееся на нормальных для данного больного цифрах кровяное давление), составляются кадры хроников-нефритиков.
По клиническому течению, по функциональной способности почечного аппарата хронический нефрит для практических целей удобнее всего разбить на 3 формы. Конечно, при всех этих формах наблюдаются разные степени проявления мочевых симптомов, разная степень выраженности отека и гипертонии, но не эти симптомы являются решающими для терапевтических воздействий и, в особенности, для прогноза. При хронических нефритах лечебные мероприятия, трудовой и жизненный прогноз зависят всецело почти от степени функциональной недостаточности почек. В 1-ю наиболее легкую группу хронических нефритов входят те случаи, которые протекают с относительно достаточной функцией почек. В эту категорию хронических нефритов попадают больные, у которых после острого нефрита остались большие или меньшие дефекты, включая и такие изменения, как не вполне установившееся на нормальных цифрах кровяное давление. Такие больные, практически трудоспособные, по общему впечатлению здоровые, у них лишь моча остается измененной: белок не свыше 1°/оо и небольшое количество форменных элементов и цилиндров. Такие больные не нуждаются в специальном лечении, но, принимая во внимание лишь относительно, достаточную функцию почек, некоторую функциональную неполноценность сердечно-сосудистой системы, таким больным должен быть рекомендован облегченный в смысле физическом и нервно-психическом трудовой режим. Таким больным должен быть рекомендован и несколько ограничительный пищевой режим; алкоголь, злоупотребление пряностями, богатый белком стол у таких больных могут отягощать почечный аппарат и ухудшать функциональную способность. Благодаря склонности к рецидированию, особое значение по отношению к этой группе хроников-нефритиков приобретают профилактические мероприятия. Удаление и лечение септико-инфекционных очагов (полость рта, миндалины) и профилактика производственно-бытовой обстановки должны обязательно быть проведены. Известное значение для больных этой категории могут иметь климатические факторы. Теплый сухой климат таким больным приносит несомненную пользу. 2-я категория больных хроников-нефритиков составляется из 1-й категории, а также из тех больных с острым нефритом, у которых в течение уже, острой и подострой стадии были заметны отклонения в функциональной способности почек и у которых чаще всего при этом параллельно оставались изменения в сердечно-сосудистой системе. Конечно, степень функциональной недостаточности почек, а также изменения в сердечно-сосудистой системе могут быть различными. Как правило, при этом в той или иной степени имеются и мочевые симптомы и отеки. И у таких больных, в зависимости от септико-инфекционных влияний, наблюдаются обострения и ухудшения процесса, а затем затихание. Но каждое обострение неминуемо ухудшает функцию почечного аппарата и усиливает сердечнососудистые расстройства, ухудшает процессы обмена. Остаточный азот крови, константа Амбара свидетельствуют о задержке азотистых шлаков. Выделение жидких и плотных частей нарушено. При пробе Зимницкога и Фольгарда на водовыделение и сухоедение, эти пробы выпадают неудовлетворительно. Обычная судьба таких больных — это, в лучшем случае, медленное прогрессирование, затихание обострения. Такие больные ограниченно трудоспособные, а к физическому труду и к труду, связанному с усиленной работой сердечно-сосудистой системы, не пригодны. Такие больные нуждаются в периоды ухудшения процесса в постельном режиме, а с ликвидацией обострения им должны быть прописаны в течение дня часы полного покоя и лежания. Из медикаментозных средств у таких больных может быть рекомендована группа теобромина, в частности диуретин 1,5 — 2 гр. в день в комбинации с люминалем или кофеином. В диететике таких больных принцип одно-двухдневной разгрузки путем ограничения калоража, ахлорированного и малобелкового питания, с последующим щадящим в смысле белка и хлористого натра пищевым режимом является наиболее целесообразным. У таких хроников-нефритиков, хотя процесс иногда весьма медленно прогрессирует и годами сохраняется у них ограниченная трудоспособность, тем не менее неминуемо переходит эта форма нефрита в заключительный более тяжелый стадий хронического нефрита, от которого больные и погибают. Таким образом, больные с хроническим нефритом при выраженной недостаточной функции почек не излечиваются и, в лучшем случае, при отсутствии обостряющих септико-инфекционных моментов, при соответствующих внешних условиях прогноз quo ad Vitam остается долгое время благоприятным. 3-я форма хронического нефрита протекает в сопровождении значительной недостаточности почечных функций. Обращают внимание у таких больных троякого рода симптомы: 1) сердечно-сосудистые, 2) симптомы мочеотравления и 3) симптомы общей адинамии: и анемии. Мочевые же признаки часто выражены умеренно. Усиленный же диурез, правда, за счет в большей степени виктурии, отсутствие отеков как бы маскируют тяжелый почечный процесс. Сердечнососудистые изменения у таких больных сводятся к стойкому гипертоническому состоянию, к выраженной гипертрофии левого желудочка, признаки слабости которого обнаруживаются в застойных явлениях в легких, в типичных ночных астматических припадках, в функциональной неполноценности сердца. Правожелудочковая недостаточность выражена гораздо слабее и, однако, в форме застойной печени, увеличения сердца вправо нередко обнаруживаются в далеко зашедших случаях. Прогностически абсолютно плохим признаком являются перикардиты, чаще сухие. К сосудистым признакам необходимо также отнести некоторые сосудисто-мозговые симптомы и retinitis albuminurica. Последний симптом встречается в 20—30% случаев хронических нефритов в конечных стадиях и также является дурным прогностическим признаком. Симптомы мочеотравления складываются из симптомов малой и большой истинной уремии. Как та, так и другая форма уремии представляет собой симптомокомплекс, в котором имеются желудочно-кишечные, мозговые и сердечно-сосудистые проявления. При малой форме уремии симптомы эти так слабо выражены или, во всяком случае, так мало идут параллельно почечным изменениям, что и больные и врачи все внимание обращают не на существо болезни — недостаточность почек, а на симптомы со стороны желудка и кишек, на центральную нервную систему и на сердце. Со стороны желудочно-кишечного тракта у больных наблюдается картина хронического анацидного гастрита и колита. Непрерывные и прогрессирующие диспептические расстройства, отсутствие аппетита, тяжесть, тошноты, рвоты. Ненормальны отправления кишечника, большею частью жидкий, вонючий, гнилостный стул, урчание в животе и боли по ходу толстых кишек. В далеко зашедших случаях в рвотных массах и изо рта дурной аммиачный запах. Исследование желудочно-дуоденального содержимого, кроме анацидных явлений и явлений гастрита, обнаруживает повышенное содержание остаточного азота. Мочеотравление влияет, конечно, в значительной степени на центральную нервную систему. Дело начинается как будто с невинных головных болей, которые расцениваются невралгическими, мигренями, переутомлением. Постепенно эти головные боли усиливаются, становятся мучительными, не поддаются никакому лечению. Вялость, апатия, понижение трудоспособности, депрессивные и маниакальные явления, коматозное состояние — таковы нервно-психические проявления истинной уремии. В эту клиническую картину входит также значительная адинамия и анемия. Вялость, бледность, анемичность — обычно сочетаются с гипертонией, и на основании, главным образом, этих внешних признаков Фольгард и назвал такую гипертонию — бледной гипертонией. Само собой разумеется, что такие больные не поправляются, не удается у них остановить прогрессирование процесса, и вся роль врача сводится по преимуществу к уменьшению страданий больного от уремических явлений и к воздействию на те или иные проявления. С этой целью применяют кровопускания с заменой выпущенной крови большими количествами концентрированной глюкозы (25—40%). Понятно, такие кровопускания, хотя и облегчают временно состояние больного, однако часто эти манипуляции не приходится производить из-за выраженной анемии. Несомненную пользу приносит ежедневное внутривенное вливание глюкозы (20—40%) в количестве до 100 к. с. Иногда с целью борьбы с мочеотравлением, с целью разжижения крови пользу приносят вливания больших количеств физиологического раствора NaCl, особенно при сухих формах хронических нефритов, когда в крови количество NaCl понижено. С той же целью борьбы с аутоинтоксикацией на почве мочеотравления полезны промывания желудка, сифонные клизмы и солевые слабительные. По поводу головных болей и других невротических состояний некоторое облегчение приносит диуретин с люминалем в небольших дозах (диуретин 0,5, люминал 0,05 2 — 3 раза в день). По поводу сердечно-сосудистых расстройств, к сожалению, группа дигиталиса не приносит никакой пользы, а иногда даже усугубляет диспептические проявления. Сравнительно хорошо переносят такие больные диуретин, кофеин, особенно в комбинации с люминалем. К этому времени прогрессивно нарастает остаточный азот крови, который доходит до 200—300 mg %, увеличивается в несколько раз константа Амбара, в крови накопляется в избыточном количестве индикан, креатинин и ароматические вещества. Холестерин и хлориды крови не у всех больных с недостаточностью почек на почве хронического нефрита одинаково выражены. У одних больных, у которых болезнь протекает по типу хронического рецидивирующего нефроза-нефрита в зависимости от выраженности нефротических явлений, зеркало холестерина и хлоридов повышено. Другие формы хронических нефритов, так называемые сухие, отличаются низким содержанием хлоридов в крови и тем ниже, чем тяжелее процесс. Несмотря на такие тяжелые симптомы мочеотравления, в моче не всегда обнаруживаются большие изменения. При хронических нефрозо-нефритических формах все-таки выражены и альбуминурия, и цилиндрурия, и гематурия, в формах же сухих часто ничтожная альбуминурия и ничтожная микрогематурия. Наиболее ценный признак в таких случаях при исследовании мочи — низкий удельный вес; низким он останется независимо от пищевого режима, сухого или водяного, монотонно низким в пределах 1010 — 1008 — 1011 он остается при испытании функциональной способности почек. Такое явление, именуемое изостенурией, свидетельствует о крайней степени поражения почечного аппарата.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +