Почки несут основную ответственность за выделение воды, солей, конечных продуктов межуточного и белкового обмена, продуктов кишечного гниения и брожения и ферментов; нормальной работой почек обеспечивается осмотическое равновесие и реакция крови. Кроме того, в почке происходит синтез некоторых веществ. Решение вопроса о функции почек является крайне важным для суждения о стадии, форме почечного заболевания, о больном. Проф. С. С. Зимницкий всегда отстаивал эту функциональную позицию в изучении нефропатий, противопоставляя ее анатомо-клиническим исследованиям, которыми нельзя выявить динамику почечного страдания. Проф. Ф. Яновский, резюмируя прения по почечной патологии на терапевтическом съезде, также призывал к изучению функций почечного аппарата, заявляя, что дальше при убожестве знаний, основанных на анатомо-клинических параллелях, работать нельзя. Могут ли исследования крови в отношении различных ингредиентов дать данные о функциональной способности почек? Если обратиться к литературным материалам, к специальным клинико-экспериментальным исследованиям, то мы встретимся с огромным количеством самых разнообразных данных и мнений. Нет сомнения, что изучение зеркала крови в отношении хлоридов, а также в отношении минеральных солей имеет немаловажное значение, но, конечно, пользоваться данными исследования крови для суждения о функциях почек едва ли представляется возможным. Известно, что NaCl почти никогда не бывает заметно увеличен в крови, в то время, как в тканях, в коже его скопляется значительное количество. Известно далее, что изучение обмена солевого без водного не имеет никакого смысла, а изучение водного обмена по содержанию воды в крови, по состоянию гидремии, по изучению массы крови, как показали многочисленные исследования, лишено большого практического значения. Несколько большее значение в отношении функциональной недостаточности почек при некоторых формах нефритов имеет пониженное содержание NaCl в крови. Хлоропения иногда служит чрезвычайно опасным симптомом, идущим параллельно с тяжелыми, далеко зашедшими смертельными формами истинной уремии. Колебания соотношений ионного состава крови также мало характерны для почечных заболеваний; уменьшение кальция и увеличение калия, отмечаемые при нефропатиях, во-первых, не столь значительны, не обязательно идут параллельно функциональной неполноценности почек, и, главное, встречаются так часто при многих других заболеваниях, в особенности при нарушениях вегетативной нервной системы, что едва ли за ними может быть какое-либо значение в функциональной диагностике почечных заболеваний. В разгар истинных уремических состояний и в особенности в состоянии уже уремической комы, налицо значительно выраженный ацидоз и быть может и ряд симптомов уремии объясняются этим ацидотическим состоянием. Исследования резервной щелочи в это время показывают определенный сдвиг в сторону ацидоза. Однако, в огромном большинстве случаев, как об этом свидетельствуют многочисленные клинические наблюдения и наши собственные данные, при нефропатиях, впрочем, и при многих других заболеваниях, кровь упорно сохраняет свою константу. Кислотно-щелочное равновесие, могущее быть нарушенным, фактическими клиническими методами ие может быть доказано. Кроме того, нужно определенно подчеркнуть, что нарушение кислотно-щелочного равновесия, конечно, далеко не первый и не самый чувствительный индикатор нарушенной функции почек. Если и обнаруживается изменение AR, то почти всегда в тех случаях, когда все другие методы функционального исследования говорят о значительных нарушениях, и когда даже обычные клинические факты не оставляют сомнений в плохой работе почечного аппарата. Таким образом, и в отношении исследования кислотно-щелочного равновесия можно считать едва ли этот метод заслуживающим какого-нибудь специального значения для испытания функциональной способности почек. Нарушения липоидного обмена имеют, как известно, большое патогенетическое и диагностическое значение. Динамическое изучение холестерина крови может служить некоторым критерием для суждения о течении нефротических процессов. Обычно при нефропатиях с гиперхолестеринемией сравнительно мало изменяется азотовыделительная функция почек. Однако, эти последние соображения необходимо принимать с большими ограничениями, ибо нередко гиперхолестеринемия наблюдается при комбинированных заболеваниях почек (нефрозо-нефритах), когда и азотовыделительная функция значительно нарушена. Ясно, что при всем значении, какое имеет содержание холестерина в крови у почечных больных, для целей выявления достаточности или недостаточности почечного аппарата, холестеринемия никакой роли не играет. Никаких особых данных для суждения о функции почек не дают исследования крови в отношении углеводного обмена. Остается бесспорное значение за изменениями крови в смысле остаточного азота и других фракций мочевины, мочевой кислоты и продуктов межуточного обмена креатинина, индикана. Но и здесь чрезвычайно интересным является мнение Бехера из клиники Фольгарда, основанное на исследовании довольно большого материала. Бехер считает, что даже большое увеличение остаточного азота и мочевины, а также мочевой кислоты приобретает значение функционального показателя почечной недостаточности в случае, если одновременно в крови появляются продукты кишечного брожения, так называемые ароматические вещества: фенол, крезол, паракрезол. Именно с ними при азотемии можно с определенностью говорить о плохом выделении почками азотистых продуктов, о большей или меньшей степени мочеотравления. В противном случае при отсутствии этих ароматических веществ Бехер не уверен, что азотемия является следствием неспособности почек к выделению, а быть может объясняется тем же, что и при некоторых других заболеваниях, когда увеличение остаточного азота, мочевины, мочевой кислоты образуется в крови вследствие значительного распада белков. Что касается креатинина и индикана, то значение увеличения этих веществ в крови бесспорно, однако увеличение этих веществ обычно отмечается в далеко зашедших почечных страданиях, во всех тех случаях, когда речь идет уже об ясных уремических явлениях. Практически наиболее ранним постоянным и, следовательно, наиболее ценным признаком недостаточности почек считается азотемия. Азотемия всегда неблагоприятный признак почечного страдания, хотя и не абсолютный и не всегда признак плохой азото-выделительной способности почек, а, следовательно, не всегда признак уремии. Уже это ограничение снижает значение азотемии без изучения во взаимосвязи с мочой и с водовыделительной функцией почек. Также мало значения в смысле функциональной способности почек имеет определение мочевины в крови. Таким образом, путем исследования крови едва ли мы имеем основания делать выводы даже о частичных, а тем более вообще о функции почек. Основной главной большой функцией почек является мочеобразование. И хотя мочеобразование стоит в самой тесной зависимости от количества и качества притекающей крови, однако эта кровь подвергается фильтрации и реабсорбции в почечном аппарате, не говоря уже о том, что и моменты секреции почек не исключаются и поэтому в суждениях о функциональных процессах в почках все методы, не учитывающие соответствующие физико-химические изменения в моче, обречены на неудачу и по существу неверны. В чем трудности изучения функции почек? Эти трудности, главным образом, в том, что на основании исследований мы можем в лучшем случае иметь некоторое представление об общей концентрационной способности почек и лишь при помощи весьма сложных методов исследования с некоторой вероятностью изучить парциальные функции. Кроме того, моча хотя и продукт деятельности почек, но все, что представляет собой моча в смысле
жидких и плотных составных частей, — есть также результат многообразных экстраренальных влияний. Среди проб, предложенных для выяснения функциональной способности почек, ее в частности выделительной способности, в настоящее время почти не употребляются в клинике многочисленные пробы с красочными, лекарственными и чужеродными веществами. Их такая масса, что перечислять и останавливаться на достоинствах и недостатках каждого из них нет никакого смысла. Их общий недостаток — сравнительная сложность и продолжительность опыта, часто несоответствие между фактическим состоянием функции почек и полученными данными. Из проб с красками в Англии и Америке и отчасти у нас в Союзе удержалась проба с фенолсульфонфталеином. При внутривенном или подкожном впрыскивании в мышцы он избирательно выделяется почками. В норме за 2 часа выделяется 60 — 85% всей краски, причем на 1-й час падает около 60% и остальные 25% на 2-й час. В 1914 г. из клиники проф. Яновского, Народицкий сообщил о своих исследованиях почечных больных этим методом и пришел к заключению о ценности этого метода. Некоторые красочные методы, как известно, имеют немаловажное значение в урологической практике.
Для определения функциональной способности почек пользуются формулой Амбара, которая выражает соотношение между содержанием мочевых веществ в крови и в моче. В норме этот коэфициент — 0,063 — 0,08. Во Франции этот метод считают одним из наиболее ценных, по которому можно судить о функциональной способности почек. Д-р Замыслова в клинике проф. Ланга, а затем в нашей клинике с д-ром Дворниковой провела много исследований у почечных больных и приходит к выводу, что константа Амбара — наиболее ценный метод для выяснения функциональной способности почек. Но, конечно, константа Амбара является методом, отражающим состояние азотовыделительной почечной функции, а этот метод не решает общего состояния функциональных возможностей: в отношении воды, солей и некоторых плотных составных частей; кроме того, на константу оказывают влияние и экстраренальные моменты. Поэтому необходимо учитывать результаты константы Амбара в совокупности с другими функциональными данными и, конечно, с клиническими фактами. Кроме мочевины для суждения о функциональной деятельности почек имеют значение следующие составные части остаточного азота: мочевая кислота, креатинин, креатин, индикан, красящие хромогены и аминокислоты. Из всех этих веществ помимо, конечно, остаточного азота, большое значение придается индикану и креатинину. По данным Розенберга систематическое сравнение между собой количества задержанных — остаточного азота, мочевины и индикана в крови имеет значительное диагностическое и прогностическое значение при оценке почечных заболеваний. Однако, как уже было сказано выше, при оценке азотсодержащих веществ в крови надо помнить, что увеличение их не всегда объясняется невозможностью почек их выводить; иногда увеличенное количество азотсодержащих веществ в крови образуется за счет более усиленного распада белков. Нужно также помнить, что шлаки могут концентрироваться и в тканях и при внезапных улучшениях, когда шлаки мобилизуются из тканей и приносятся в кровь, количество азотсодержащих веществ увеличивается, а между тем и общее состояние и функция почек улучшается. Отсюда безусловно в силе остается правило, что чисто лабораторные диагнозы и прогнозы недопустимы и при оценке задержанных азотсодержащих веществ в крови надо полученные при анализе крови данные рассматривать во взаимосвязи с клинической картиной. Кроме азотсодержащих веществ сохраняют важное значение те вещества, которые составляют главную часть мочи, вода и хлористый натрий. Что касается воды, то функциональные пробы водовыделительной функции основаны на способности почек при условии водяных нагрузок своевременно или замедленно выделять эту воду. Еще в 1903 году Альбаран, давая больному выпивать 600 кс. воды, следил за ходом выделения воды из каждой почки и на этом основании выяснял функциональную полноценность каждой почки. В 1910 году из клиники Яновского Зюков и Бальбушевич давали больным по 1 1/2 л. воды; исследуя количество мочи 3 раза в сутки, они отмечали пониженное выделение у больных, страдающих интерстициальным нефритом. В 1910 г. Vaques u Cottet применяли водную нагрузку и исследовали больных в течение 4-х дней в орто- и клиностатическом положении. При сравнении с сердечными больными, у которых в зависимости от этих положений получаются разные данные, у почечных больных орто- и клиностатическое положение не оказывает особого влияния на результат опыта. Vaques u Cottet открывают также разницу у почечных больным между дневным и ночным диурезом. Никтурия у почечных больных так же, как и, впрочем, у сердечных больных, имеет большое значение, указывая, как говорил С. С. Зимницкий, что «больные почки не справляются с заданием днем, когда именно к ним предъявляются известные жизненные запросы для работы, и переносят свою работу на ночь, на период покоя для них, когда новых запросов к ним не поступает». Самое большое распространение имеет способ исследования, предложенный Фольгардом. При этой пробе больной натощак выпивает 1 1/2 л. воды; каждые 1/2 часа берется моча, в которой определяется удельный вес и количество. При здоровых почках и отсутствии экстраренальных моментов задержки воды, вся введенная вода через 4 часа выделяется, причем наибольшая масса воды около 2/3 выделяется в первые два часа. Фольгард придает особенное значение величине максимальной 1/2-часовой порции мочи, которая примерно через 2 часа должна достигать около 500 к. с. Удельный вес при пробе по Фольгарду с водой падает до низких цифр вплоть до 1001 — 1000. Само собой разумеется, что при условии патологии в почках выведение воды происходит медленней, иногда выпитая вода успевает выделиться лишь в течение суток. Явейн, исходя из этого, различает несколько степеней выделительной функции почек. К сожалению, эта простая проба, которая, казалось бы, однако, несмотря на простоту, решает очень важный момент — способность почек выделять воду, в патологии почек редко дает результаты, с которыми можно было бы безоговорочно считаться. Прежде всего, редко при заболеваниях почек мы не имеем у больных явных или скрытых отеков, а в таких случаях, конечно, результаты водяной пробы значительно обесцениваются. У тех же почечных больных, у которых отсутствуют отеки, значительно изменена сердечно-сосудистая система, и в зависимости от этого, от гемодинамических расстройств, конечно, изменяется и результат водяной пробы. Нельзя не принять во внимание при оценке пробы на водовыделение функциональные и органические нарушения печени, пищеварительных органов, кожи и подкожной клетчатки, нервноэндокринных моментов и ряд других. Во всяком случае прав, по-видимому, Зибек, который утверждает, что водяная проба — есть задание, которое касается не только почки, а вообще водного обмена. Водный обмен, как известно, стоит в тесной зависимости от солевого, главным образом выделения NaCl, и поэтому говорят всегда о водно-солевом обмене. Об определении хлоридов в крови выше было уже указано. Цифры NaCl в крови обычно довольно устойчиво держатся в пределах нормы, увеличение редко обнаруживается, а если и бывает, то ненадолго и имеет малое значение. Определение хлоридов в суточной моче имеет также небольшое значение для определения функции почек. Гораздо важнее и ценнее определение выделения хлоридов после нагрузки. Обычно больным дают нагщузку в 10 гр. NaCl, и при здоровых почках эти 10 гр. почти целиком выделяются в первые сутки. При нарушенной выделительной способности почек по отношению NaCl выделение растягивается на два и больше дней. Иногда замечается даже большее выделение NaCl,чем его было введено. Таким образом, по отношению к NaCl, к его выделению с мочой можно сказать примерно то же, что и по отношению к выделению воды. Несомненно, что изучение выделения NaCl весьма важно в патологии почек. A priori можно сказать, что это выделение бывает резко нарушено при нефрозах, при острых нефритах, при всех заболеваниях почек, сопровождающихся отеками. Но по отношению к NaCl такая масса влияний экстраренального характера, включая сюда и специальный, сейчас признаваемый водно-солевой центр в межуточном мозгу и особую склонность кожи и подкожной клетчатки фиксировать NaCl, что результаты, получаемые от исследования мочи вообще или после нагрузки даже при предварительном установлении баланса, все эти результаты имеют относительное значение. В обычной практике о задержке NaCl судят по нарастанию отека, который легко установить с помощью ежедневного тщательного взвешивания больного. Испытание основной способности почек — это испытание их способности концентрировать. Это испытание имеет целью выяснить — насколько почки способны концентрировать доставляемые ей с кровью отработанные плотные вещества, насколько они (почки) сумеют удалить эти вещества даже в малом количестве мочи. Техника исследования, как известно, очень проста: больному с утра дают только сухую пищу и каждые 2 часа, примерно, исследуют количество мочи и удельный вес. Главное значение имеет, конечно, удельный вес, который при пробе на сухоедение у здоровых людей достигает 1030—40, тогда как при больных почках удельный вес не достигает высоких цифр, не возрастает иногда и имеет одну и ту же сравнительно низкую цифру (1010—1012). Еще проще испытание концентрационной способности почек по способу С. С. Зимницкого. Зимницкий всегда, еще с 1890 года, высказывал мысль, что судить о функции почек правильнее всего, не затрудняя их разными нагрузками или необычными диетами, а следя за больными по возможности на фоне их обычной жизни. Предварительные его исследования над здоровыми показали, что, если исследовать 3-часовые порции мочи в течение суток, то общий диурез составляет 80% введенной жидкости, причем дневной диурез составляет около 2/3 и ночной 1/3 всего количества мочи. Чем больше сохранена функция почек, тем резче количественные колебания в порциях, так как на количестве сказываются приемы в различное время дня жидкой или более плотной пищи. При сохраненных функциях почек мы будем иметь изменяющийся и значительно колеблющийся удельный вес мочи. С. С. Зимницкий для испытания, как он выражается, аккомодационной способности почек, применяет и способ отягощения. Он применяет его также на фоне обычного рациона почечного больного таким образом, что сверх обычной нормы дается больному специальный завтрак (150 гр. белого хлеба, 1 вареное яйцо, 400 к. с. кофе с молоком), обед (200 гр. мяса в виде котлет, 2 яйца, 400 к. с. кофе с молоком) и на ужин — 150 гр. белого хлеба, 1 яйцо и 400 к. с. кофе. Водяной рацион больного остается без изменений. Сопоставление результатов исследования до, во время и после пробы с отягощением позволяет учесть реакцию почек больного на раздражение и дает возможность оценить способность их к разведению, их работы по концентрации, а по диурезу судить о раздражимости и чувствительности или утомляемости почек и ширине их приспособляемости. При пробе с отягощением Зимницкий получал нормальную реакцию, раздражение, угнетение и замедленную реакцию. В зависимости от % выделения хлоридов в отдельных порциях мочи по Зимницкому можно делать выводы о хлорокинезе, а изучая мочевинное отделение, можно судить об азотокенезе. В последнем случае, говорит Зимницкий, мы не гонимся за абсолютной точностью, а определяем применительно масштаб азотовыделительной работы почек. Исходя из того положения, что в моче растворено 5% плотных веществ, из коих 1/3 приходится на долю неорганических и 2/3 на органические соединения, а из органических веществ — 3/4 составляет мочевина, и что количество плотных веществ на литр легко узнать, умножая последние две цифры удельного веса на 2,3 (показатель Heser'a), можно всегда вычислить приблизительно % содержания мочевины в любой моче. Мы намеренно остановились более подробно на методике Зимницкого, так как его метод исследования функциональной деятельности почек чрезвычайно прост и ценен. В литературе французской и особенно немецкой можно встретить подобные Зимницкому методы исследования и, несмотря на то, что еще с 90-го года идея исследования на фоне обычного режима и с помощью нагрузки принадлежит Зимницкому, в иностранной литературе имя Зимницкого не упоминается. В заключение несколько слов о креатининовой пробе Реберга, которая, по мнению Тареева, является единственной функциональной пробой, позволяющей определять раздельно величину клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Исходя из того, что креатинин, выделяясь клубочками, не всасывается обратно канальцами, Реберг предложил, на основании концентрационного индекса по отношению к креатинину и величине диуреза за определенный отрезок времени, способ определения величины клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Нормой считаются фильтрации около 100 см3. Казалось бы выяснение фильтрационной и реабсорбционнои возможностей почек есть по существу наиболее точное выяснение функциональных возможностей и, однако, прав Тареев, когда он, придавая креатининовой пробе значение, как методу оценки раздельно клубочковой и канальцевой достаточности, считает для целей выяснения ранней диагностики почечной недостаточности этот метод Реберга неокончательно установленным. Что касается изучения концентрационной способности почек путем обычного сухоедения или тем более одновременного вычисления выделения с мочой мочевины и его концентрации в крови, то нужно сказать, что этот метод все-таки наиболее ценный. И однако и в оценке результатов концентрационной способности почек наиболее просто толкование плохой работы почек в тех случаях, когда наблюдается постоянство низкого удельного веса, хотя и здесь не обходится без влияния экстраренальных моментов. Шляйер обращает внимание и на то, что и высокая концентрация (1025—1030) может наблюдаться при тяжелом нефрите, при потере способности пачек к разведению, но наблюдается также и при многих обстоятельствах как в физиологических, так и патологических условиях, никакого отношения к почкам не имеющих.
Таким образом, мы не имеем в настоящее время таких методов, с помощью которых можно было бы выяснить функциональные возможности почек в ранние стадии болезни; те данные, которые мы получаем с помощью простых и более сложных методов, — все они либо могут быть обусловлены и внепочечными влияниями, либо свидетельствуют о значительных нарушениях в далеко зашедших стадиях болезни.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +