Гепарин в настоящее время является основным широко применяемым в медицинской практике представителем этой группы. Гепарин — антикоагулянт, принимающий многообразное участие в механизме свертывания крови. Он тормозит все три фазы гемокоагуляции: фазу образования тромбопластина, тромбина и фибрина. Кроме того, в определенной степени он активирует фибринолиз. Все же основной функцией гепарина как антикоагулянта является его антитромбиновое действие, т. е. он связывает (ингибирует) циркулирующий в крови тромбин, выключает его из реакции и этим самым предотвращает превращение фибриногена в фибрин, т. е. образование тромба или его прогрессирование. В связи с тем, что он непосредственно включается в процесс свертывания крови и прерывает ход этой реакции, его и называют антикоагулянтом прямого действия.
Имеются сведения о том, что гепарин снижает количество тромбоцитов, их склонность к агрегации и адгезии (Н. И. Громнацкий, 1968, 1969; В. И. Феденков и В. С. Мельникова, 1968; С. И. Золотухин и М. И. Миронова, 1969), Однако этот вопрос требует уточнения, так как по данным исследований В. А. Люсова и соавторов (1970—1974), Ю В. Белоусова и соавторов (1971, 1972), при ишемической болезни сердца гепарин не оказывал действия на количество тромбоцитов и их адгезивность, снижая лишь незначительно агрегационные свойства крови. С. Thompson с соавторами (1973), наоборот, in vitro и in vivo наблюдали усиление агрегации и адгезивности кровяных пластинок под влиянием гепарина. Возможно, столь противоречивые данные связаны с дозой вводимого гепарина. Так, К. М. Лакин с соавторами (1968) показали, что дозы гепарина в 100—250—500 ед/кг (по отношению к человеку со средней массой 6000—30 000 ед.) не вызывали изменений адгезивности тромбоцитов, а дозы в 1000—
1500 ед/кг (по отношению к человеку со средней массой 60 000 — 90 000 ед.) снижали ее.
По данным Л. В. Молчанова и Б. А. Рустамова (1969), гепарин способствует стабилизации фибринполимера (растворимого фибрина).
Имеются также сведения об активирующем влиянии гепарина на фибринолиз (Б. А. Кудряшов с соавт., 1964; Г. В. Андреенко, 1973; Т. Astrup с соавт., 1966, и др.). Повышение фибринолиза, очевидно, связано со способностью гепарина образовывать гепарино-белковые комплексы, обладающие фибринолитической активностью (Б. А. Кудряшов, 1970, 1972, 1975), а также с активацией липопротеидной липазы, что было обнаружено рядом исследователей и в свое время также в нашей клинике (О. Н. Ганжа, 1967, 1969).
При остром инфаркте миокарда после введения гепарина по 10000 ед. через каждые 4 ч в течение суток повышения фибринолиза обнаружено не было (Е. В. Шаповалова, 1966, 1967). Лишь после дачи больших доз гепарина и поддержания в весь период его введения (5—7 дней) при инфаркте миокарда выраженной гипокоагуляции крови наблюдалось уменьшение угнетения фибринолиза, т. е. некоторое его повышение (В. Г. Петрусь, 1974). Активацию фибринолиза можно было связать со снижением содержания антиплазминов крови, на что указывает также Г. В. Андреенко (1973). Такие же изменения мы наблюдали и при ревматизме после длительного (2—3 нед) введения малых доз гепарина (А. И. Грицюк, 1970, 1973).
Во всяком случае достоверным является факт, что сам гепарин не может вызвать лизис тромбов, хотя и потенцирует действие тромболитических препаратов (Г. В. Андреенко, 1973).
Ниже в соответствии с данными литературы и проведенных в клинике исследований перечислены другие основные свойства гепарина, которые могут быть использованы (и уже используются) в лечебных целях:
снижение холестерина крови;
антагонизм по отношению к АКЛТ;
антигистаминное, антигиалуронидазное, антивоспалительное, антиаллергическое действие;
повышение окислительного фосфорилирования;
антигипоксическое, антиальдостероновое, диуретическое действие;
восстановление метаболических расстройств;
расслабление гладкой мускулатуры;
снижение сосудистого тонуса и артериального кровяного давления;
улучшение микроциркуляции, коронарного кровообращения; восстановление соединительной ткани.
Каждый из перечисленных эффектов гепарина выражен то в большей, то в меньшей степени и в настоящее время может быть рекомендован не как основной, а чаще как вспомогательный в комплексном лечении заболевания.
Гепарин как препарат выпускается в виде натриевой соли. Он быстро разрушается тканями организма, в связи с чем обладает непродолжительным эффектом. Препятствовать действию гепарина как антикоагулянта могут высокий гиперкоагуляционный потенциал крови, низкое содержание гепарина, антитромбинов, высокое содержание антигепариновых субстанций, т. е. как раз те факторы, которые формируют состояние тромбофилии.
Выпускается во флаконах по 5 мл с содержанием 5 000 ед/мл гепарина. Вводят внутривенно, внутримышечно и подкожно.
При внутривенном введении угнетение свертывания крови наступает почти немедленно, при введении в мышцу и под кожу — через 45—60 мин. После внутривенного и внутримышечного введения терапевтический эффект продолжается до 4— 6 ч. После подкожного введения терапевтическая концентрация гепарина, по данным Р. И. Авериной (1965), сохраняется до 11 ч. Однако наши исследования показали, что после подкожного введения 10000 ед. гепарина через 11—12 ч он часто в крови уже не обнаруживается.
Однократная и суточная дозы гепарина зависят от исходного состояния свертываемости крови (гипокоагуляция, норма, гиперкоагуляция), толерантности больного к гепарину, индивидуальной чувствительности. Как показали наши исследования, доза гепарина в 5000 ед. при остром тромбозе, когда часто имеет место гиперкоагуляция крови и дефицит гепарина, при предтромботических состояниях (поздние стадии гипертонической болезни, выраженный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, ревматические поражения сердечно-сосудистой системы) является недостаточной для поддержания гипокоагуляцин крови в течение 4 ч. Не сохраняется достаточная гипокоагуляция крови (удлинение времени свертывания крови в 2—3 раза по сравнению с нормой) в течение 4 ч у многих больных инфарктом миокарда, хронической коронарной недостаточностью атсросклеротического происхождения также после внутривенного н внутримышечного введения 10000 ед. гепарина.
В связи с этим обычно часто рекомендуемая первоначальная доза гепарина в 10000 ед. при инфаркте миокарда и других заболеваниях, протекающих с тромбообразованием, не может считаться достаточной, не говоря уже об интервалах введения в 6 ч. Возникает необходимость проведения частого контроля времени свертывания крови (лучше по Ли-Уайту) перед каждым введением гепарина и назначения соответствующей дозы, которая обеспечила бы до следующего введения препарата (в течение всех 4 ч) удлинение времени свертывания крови не менее чем в 2—3 раза но сравнению с нормой. Такое применение гепарина при остром тромбозе мы назвали антикоагулянтная терапия с «управляемой гипокоагуляцией крови».
При описанной методике лечения инфаркта миокарда (В. Г. Петрусь, 1974) суточная доза гепарина в первые 3 сут составила 84 300 ± 6800 ед., давая колебания от 30 000— 40000 ед. (в 9,1% случаев) до 100000—120000 ед. (в 11,3% случаев). У большинства же больных (72,3% случаев) она равнялась 70000—80000 ед., т. е. превышала наиболее часто рекомендуемые одноразовые и суточные дозы гепарина (10000 ед. через каждые 4 ч, т. е. 60 000 ед. в сутки).
Лучше всего в острых случаях гепарин вводить внутривенно или первый раз внутривенно, а затем внутримышечно через каждые 4 ч до 5—7 дней. Весьма ответственным является период перехода от применения гепарина к терапии непрямыми антикоагулянтами. При отмене гепарина, если действие непрямых антикоагулянтов еще не дало терапевтического эффекта, особенно легко могут возникать более или менее короткие, но нежелательные периоды гиперкоагуляции крови. В связи с этим антикоагулянты непрямого действия назначают с учетом их скрытого периода действия, длительность которого зависит как от препарата, так и от чувствительности больного к нему. Во всяком случае антикоагулянты непрямого действия назначают не позже чем за 2 дня до отмены гепарина с учетом показателя индекса Квика (протромбинового индекса), величина которого при отмене гепарина должна находиться на «терапевтическом уровне» (40—50% и не выше 60%).
Еще лучше с самого начала развития тромбоза наряду с гепарином в соответствии с величиной времени свертывания крови под тщательным контролем индекса Квика назначать непрямые антикоагулянты.
По данным нашего сотрудника В. Г. Петруся (1974), при одновременном введении гепарина и неодикумарина средняя суточная доза гепарина в первые 3 дня развития инфаркта миокарда снижалась с 84 300 ± 6 800 ед. до 58 200 ±2 100 ед. Геморрагические осложнения при таком применении гепарина (с последующим или одновременным назначением непрямых антикоагулянтов) у больных инфарктом миокарда встречались не чаще (5,7 ± 4,8 и 3,1 ± 2,3% случаев в соответствующих группах), чем в группе больных, у которых антикоагулянты вообще не использовались (3,6 ± 2,5% случаев). Разрыв сердца наблюдался в 3,1 ± 2,3% случаев и лишь в группе без применения антикоагулянтов. Эффективность же лечения была выше в группах больных, у которых применялся гепарин (уменьшение продолжительности болевого синдрома, частоты сохранения болевого синдрома более одних суток, частоты развития аневризм сердца и рецидивов инфаркта миокарда). При этом более благоприятные изменения со стороны свертываемости крови и фиб-ринолиза отмечались при одновременном назначении гепарина и непрямых антикоагулянтов.
На основании данных литературы и собственных исследований, для ликвидации предтромботического состояния (профилактики тромбоэмболических осложнений) могут быть рекомендованы следующие схемы применения гепарина.
1. По описанной выше схеме для острого тромбоза в течение 5—7 либо 2—3 дней с подключением непрямых антикоагулянтов с самого начала применения гепарина или с переходом на непрямые антикоагулянты (назначение последних не позже чем за 2 дня до отмены гепарина).
2. Та же схема, но в течение первых 3 дней с последующим снижением суточной дозы препарата через каждые последующие 3 дня на 10000 ед. и подключением на 2-й неделе, когда гепарин не удерживает достаточную гипокоагуляцию крови, непрямых антикоагулянтов. После окончания введения гепарина (обычно после 3-й недели) переходят на прием только непрямых антикоагулянтов.
3. Та же схема, но препарат вводится с 4-часовыми интервалами лишь в течение 1-х суток (по 10000—20000 ед. на инъекцию). На 2-е сутки количество инъекций сокращается до 4, на 3-й сутки — до 3, на 4-е сутки — до 2, на 5-е сутки — до 1. Затем гепарин в дозе 10000 ед. вводят внутривенно или внутримышечно ежедневно или через день (всего 15—20 введений).
4. Внутривенное, внутримышечное или подкожное введение гепарина в дозе 10000 ед. ежедневно в течение 15—20 дней.
5. Внутривенное, внутримышечное или подкожное введение 10000 ед. гепарина через день в течение 30—40 дней или 2 раза в неделю в течение 40—45 дней.
Первая схема лечения гепарином рекомендуется при острых ситуациях (острая коронарная недостаточность, мелкоочаговый инфаркт миокарда, очаговая ишемия или дистрофия миокарда коронарогенного и метаболического происхождения), резко выраженных изменениях показателей свертываемости крови и фибринолиза (предтромботическое состояние IV степени). В менее острых случаях, (частые и упорные приступы стенокардии, предтромботическое состояние III и IV степени) могут быть рекомендованы вторая и третья схемы. И, наконец, в случае менее выраженных изменений (хроническая коронарная недостаточность с нечастыми приступами стенокардии, предтромботическое состояние I и II степени) можно применить четвертую и пятую схемы. Последние две могут быть использованы в амбулаторной практике.
Применив первую схему в таких острых ситуациях, как острая очаговая ишемия, острая очаговая дистрофия миокарда, мы наблюдали быстрое клиническое улучшение, положительную динамику ЭКГ, благоприятные изменения показателей свертываемости крови и фибринолиза, снижение степени предтромботического состояния.
Вторая схема с успехом была испытана сотрудником клиники {Н. В. Сопиной) у больных с упорной стенокардией (постоянный ежедневный прием нитроглицерина от 1 до 10—15, а в отдельных случаях до 40 таблеток в сутки). У этих же больных четвертая схема была менее эффективной.
Благоприятные результаты у больных хронической коронарной недостаточностью атеросклеротического происхождения при использовании третьей, четвертой и пятой схем лечения гепарином были получены К. Г. Урбанюк (1965—1969), Л. И. Алейниковой (1966—1969, 1974), А. Е. Золотаревым (1973) и другими исследователями.
Нами были получены хорошие результаты при применении гепарина в комплексном гормонально-медикаментозном лечении вяло текущего ревмокардита по четвертой схеме (А. И. Грицюк, 1973, А. И. Грицюк с соавт., 1974).
При необходимости вместе с гепарином можно назначать антикоагулянты непрямого действия так же, как на фоне непрямых антикоагулянтов может быть применен гепарин.
В литературе имеются указания о возможности сублингвального применения гепарина для лечения больных хронической коронарной недостаточностью, церебральным атеросклерозом (В. И. Любович, 1964; И. М. Корочкин, 1968; В. Ф. Богоявленский, 1968; М. С. Троппер, 1969). При этом гепарин принимают в чистом виде по 4—5 капель или в смеси с валидолом, липокаином. Однако вряд ли такая доза (1 000 ед. гепарина) может оказать гипокоагулятивное действие.
Имеются попытки вводить гепарин в виде аэрозоля (С. Belluardo, 1973) в виде электрофореза (Б. В. Богуцкий с соавт., 1968; С. П. Чехова, 1968; А. И. Тартаковская и Л. С. Луцкер, 1973). В последнем случае, как и при применении гепарина в виде мази, по-видимому, действие препарата носит в основном местный характер.
В последние годы гепарин как лечебное средство получил широкое распространение при самых разнообразных заболеваниях (коллагенозы, заболевания почек, заболевания легких и др.), что требует отдельного рассмотрения и накопления дополнительных клинических наблюдений. Здесь же были приведены данные по применению гепарина прежде всего как антикоагулянта.
Гепаринат кальция — новая форма гепарина, выпускаемая за рубежом. Обладает пролонгированным действием. Вводится препарат подкожно через каждые 8 ч по 25 мг (75—100 мг в сутки) или 1 раз в день по 175 мг (J. Migne с соавт., 1967; J. M. Fayard с соавт., 1974). В острых случаях все же начинают с внутривенного и внутримышечного введения обычного гепарина через каждые 4 ч и лишь на 6—7-й день переходят на гепаринат кальция.
Гепариноиды — искусственно полученные соединения, обладающие гепариноподобным действием.
К этой группе принадлежит отечественный препарат синантрин-С, полученный из целлюлозы. Удерживается в крови дольше, чем гепарин, а поэтому вводится в меньших дозах. Выпускается в виде ампул по 5 мл (3200 ед.) с содержанием в каждом мл 640 ед. активности гепарина. Вводят препарат в острых случаях внутривенно и внутримышечно по 2 мл каждые 6 ч, а в тяжелых случаях — по 4 мл каждые 4 ч. Длительность применения такая же, как и гепарина.
За рубежом испытан с благоприятным эффектом в эксперименте и клинике еще один представитель этой группы — гепариноид G 31 150 (С. L. Jarett и L. В. Jaques, 1964). К. М. Лакин с соавторами (1969) сообщают об экспериментальных исследованиях с другими гепариноидами — ликвемином, декстрасульфатом и сульфированным поливинилалкоголем, однако данных об их клиническом применении нам найти не удалось.
Хондроитинсульфаты А и С — препараты зарубежного производства (Япония), обладающие антитромбиновым действием (К. Nakazawa с соавт., 1969, 1973; L. M. Morrison, 1972). Внутривенное введение хондроитинсульфатов предотвращает тромбообразование, и препараты могут быть использованы в случаях острого тромбоза. При длительном применении (до 2—5 лет) внутрь по 1,5 г 3 раза в день обладают гипокоагулятивным и антиатерогенным действием, значительно снижают риск возникновения инфаркта миокарда при атеросклерозе.
Арвин — препарат тромбиноподобного действия, обладающий антикоагулянтным эффектом. В противовес тромбину не нейтрализуется гепарином, тормозит образование фибрина. Полагают, что под действием арвина фибриноген превращается в тот вид фибрина, который легко растворяется плазмином (фибринолизином).
Препарат получен из яда малайской гадюки (M. P. Esnout и G. W. Tunnah, 1967). Обладает мощным антикоагулянтным действием с терапевтической эффективностью не ниже гепарина. К тому же оказывает тромболитическое действие (A. A. Sharp, 1970; G. V. R. K. Sharma с соавт., 1973). Хорошие результаты получены в эксперименте и клинике при лечении легочной тромбоэмболии, артериальных и венозных тромбозов. Риск возникновения геморрагии при лечении арвином меньше, чем при лечении гепарином. Препарат находится еще в стадии клинического испытания.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.