В эту группу входят лекарственные средства, применяемые при аритмиях, а вернее при нарушениях ритма сердца. Нарушения ритма сердца включают как неритмичную (аритмичную), так и ритмичную, но ускоренную или замедленную (тахикардия, брадикардия) его деятельность. В связи с этим изменения ритма лучше всего рассматривать с точки зрения нарушений основных функций сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости), хотя следует помнить об их тесной взаимосвязи. Ниже приведены основные, наиболее часто встречающиеся в клинической кардиологии нарушения ритма сердца:
автоматизма — синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, атриовентрикулярный (узловой) ритм, миграция водителя ритма, диссоциация с интерференцией, идиовентрикулярный ритм, выскакивающие сокращения;
возбудимости — экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия;
проводимости — синоаурикулярная блокада, внутрипредсердная, атриовентрикулярная (неполная I, II и III степени; полная), внутрижелудочковая блокада ножек пучка Гиса, ветвей и конечных разветвлений внутрижелудочковой проводящей системы);
возбудимости и проводимости — трепетание и мерцание предсердий, трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков;
сократимости — альтернирующий пульс.
Нарушения ритма возникают как при функциональных, так и органических (при последних чаще) поражениях сердца и прежде всего миокарда. Нередко органическое поражение сердца выражено незначительно и само по себе не вызывает нарушения ритма, однако оно наступает в случаях присоединения функционального фактора. Основные заболевания, которые приводят к нарушению ритма,— это неврозы сердца, миокардиодистрофии неврогенного и токсического происхождения, миокардиты различной этиологии, инфаркт миокарда, атеросклероз венечных артерий сердца, стенокардия, хроническая коронарная недостаточность, миокардиосклерозы (миокардитический, атеросклеротический и постинфарктный), врожденные и приобретенные пороки сердца, гипертоническая болезнь и др.
Мы не будем рассматривать сложные, во многом еще дискуссионные физиологические механизмы основных функций сердца и их роль в патогенезе нарушений сердечного ритма, а затронем лишь некоторые вопросы, имеющие прямое отношение к практическим аспектам применения противоаритмических лекарственных средств.
Как уже указывалось ранее (глава «Сердечные гликозиды») при разборе вопроса о физиологии мышечного сокращения, биоэлектрические процессы в сердце теснейшим образом связаны с движением электролитов (прежде всего калия и натрия) через основную клеточную мембрану, создавая ее меняющийся электрический потенциал с фазами деполяризации и реполяризации. Деполяризация и реполяризация составляют потенциал действия волокон миокарда, который регистрируется при возбуждении мышечного волокна. Поскольку потенциал действия в период деполяризации возникает в результате повышения проницаемости мембраны для натрия и входа его внутрь клетки с последующим увеличением проницаемости мембраны для калия и выхода его из клетки, каждое возбуждение сопровождается возрастанием содержания натрия в клетке и потерей калия из клетки. Выход калия из клетки, очевидно, связан с поступлением в нее ионов кальция. Этому способствует также проникновение в клетку ионов хлора. В период диастолы ионы натрия, кальция и хлора выходят из клетки, а на их место поступают ионы калия.
Сердце обладает функцией автоматизма, т. е. способностью без всякого воздействия производить ритмические, следующие друг за другом сокращения. В физиологических условиях ритм сердца определяется синусовым узлом — центром первого порядка, обладающим наибольшей автоматической активностью. Атриовентрикулярный узел и вся остальная проводниковая система действуют как проводники возбуждения. При патологических условиях функцию автоматизма может взять на себя атриовентрикулярный узел — центр второго порядка или нижележащие отделы проводниковой системы — центры третьего порядка.
До сих пор остается невыясненным вопрос о механизме функции автоматизма. Можно полагать, что он связан с изменением проницаемости для ионов, а возможно, также со сдвигами в содержании ацетилхолина (Е. И. Чазов, В. М. Боголюбов, 1972).
Между возбуждением и проведением импульса имеются тесные взаимоотношения. Проведение представляет собой последовательную деполяризацию рядом лежащих участков возбудимой ткани. Деполяризовавшись, каждый участок становится источником раздражения для соседних. Вследствие замедленного проведения по атриовентрикулярному узлу наблюдается задержка импульса в этом месте проводящей системы сердца. Миокард, как и скелетная мышца, реагирует на раздражение возбуждением и последующим сокращением, механизм которого был рассмотрен раньше.
К лечению нарушений ритма сердца часто приходится подходить эмпирически, так как до сих пор недостаточно изучены этиология и патогенез этих нарушений, а также механизм действия существующих противоаритмических средств. Для практических целей желательно по возможности более точно представлять себе конкретные механизмы возникновения того или иного нарушения ритма и более целенаправленно применять антиаритмические препараты, исходя из механизма их действия.
Для объяснения непосредственных причин нарушения ритма сердца (исключая нарушения проводимости) предложен ряд теорий, из которых, на основании анализа данных литературы (Е. И. Чазов и В. М. Боголюбов, 1972; G. Kaufmann, 1974; В. N. Singh и О. Hauswirth, 1974), заслуживают внимания следующие:
эктопического автоматизма, по которой спонтанно возникающая диастолическая деполяризация достигает величины порогового потенциала и приводит к сердечному сокращению;
«повторного входа» (re-entry), по которой при замедлении проведения возбуждения в определенных участках миокарда волокна деполяризуются и реполяризуются с различной скоростью; при этом импульс может поступить повторно в то волокно, которое обладает большей скоростью реполяризации вследствие того, что соседнее волокно задержало проведение этого импульса и дальше находится в состоянии деполяризации;
следовых потенциалов, которые представляют собой осциллирующие колебания, следующие за потенциалом действия; при соответствующих условиях они могут достигать пороговой величины и вызывать возникновение повторного импульса; этому способствуют недостаток калия и кислорода, избыток углекислоты.
Возникновение сердечных аритмий во многом определяется нарушением электролитного обмена. Нарушения ритма развиваются как при недостатке, так и при избытке ряда катионов.
Изменение содержания внеклеточного калия нарушает возбудимость миокарда: его небольшое повышение вначале понижает порог возбудимости, а дальнейшее нарастание концентрации повышает вплоть до полной потери возбудимости сердца. При повышении уровня калия с 5 до 10 мэкв/л ритм сердца урежается, замедляется внутрижелудочковая проводимость и развивается атриовентрикулярная блокада. Одним из наиболее характерных признаков гиперкалиемии является уменьшение скорости распространения импульсов. Чувствительность к гиперкалиемии и возникновение на этой почве нарушения проводимости различных участков сердечной мышцы неодинакова. Наиболее она выражена в атриовентрикулярном узле.
В зависимости от степени гиперкалиемии и скорости ее наступления могут быть самые разнообразные нарушения ритма: атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и асистолия (В. М. Боголюбов, 1963). Очевидно, имеет значение не столько абсолютное содержание калия во внеклеточной жидкости, сколько величина концентрационного градиента калия, т. е. уровень калия вне и внутри клетки (Е. И. Чазов, В. М. Боголюбов, 1972).
Таким образом, гиперкалиемия может быть причиной нарушения проводимости и появления эктопического ритма. Гипокалиемия может приводить к появлению экстрасистол, наджелудочковой и желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. На фоне гипокалиемии легче возникает мерцательная аритмия, вызываемая электрическим током и ацетилхолином.
Появлению эктопического ритма может способствовать повышение содержания внеклеточного натрия. При этом вначале регистрируется учащение сердечных сокращений, а при более высоких концентрациях натрия — атриовентрикулярная блокада и даже остановка сердца. Гипонатриемия способствует повышению кардиотоксического действия гиперкалиемии.
Введение больших количеств кальция закономерно вызывает у животных тяжелые нарушения ритма вплоть до фибрилляции желудочков и остановки сердца в систоле (Ch. K. Friedberg, 1966). Как уже указывалось при разборе дигиталисных аритмий, они потенцируются кальцием.
Гипермагниемия приводит к подавлению атриовентрикулярной проводимости и нервно-мышечной передачи: наблюдаются брадикардия, замедление атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Гипомагниемия вызывает тахикардию.
Следует иметь в виду, что нарушение электролитного баланса может иметь не общий, а местный характер.
Не вызывает сомнения факт воздействия нервной системы на сердечный ритм, которое осуществляется через симпатические и парасимпатические нервы, медиаторный и гормональный обмен и ряд других механизмов. Раздражение блуждающего нерва приводит к брадикардии, раздражение симпатического нерва — к тахикардии. Экстрасистолия может быть «симпатической» и «парасимпатической», т. е. зависеть от превалирования того или другого отделов вегетативной нервной системы. Экстракардиальные нервы влияют не только на возбудимость, но также и на проводимость в сердечной мышце, ее сократимость. Их действие может осуществляться опосредованно через медиаторы — ацетилхолин и адреналин. Известны случаи появления аритмий при стрессовых ситуациях, сопровождающихся, как известно, выбросом большого количества катехоламинов. При этом может изменяться и электролитный баланс, потенцируя возникновение нарушения ритма сердца. Эффект катехоламинов на сердечную мышцу усиливает гормон щитовидной железы, что свидетельствует об участии не только нервных, но и гормональных факторов в патогенезе аритмий.
Для устранения нарушения ритма сердца, исключая блокады, антиаритмические вещества должны обладать следующим действием на электрофизиологические свойства клеток миокарда (G. Kaufmann, 1974).
1. Замедление скорости нарастания потенциала действия, что вызывает замедление проведения возбуждения. Такое влияние оказывают в терапевтических дозах хинидин, новокаинамид (прокаинамид) и аймалин. «Чистые» бета-адреноблокаторы, амиодарон и соталол не влияют на скорость нарастания потенциала действия.
2. Снижение возбудимости миокарда. Этим свойством обладают большинство антиаритмических средств и дигиталис.
3. Удлинение времени эффективной рефрактерности, что имеет значение для устранения импульсов, которые возникают через слишком малый интервал после нормального сокращения, а также при тахикардиях. Период эффективной рефрактерности удлиняется под влиянием хинидина, новокаинамида, спартеина и соталола.
4. Сокращение периода относительной рефрактерности, которое наступает под влиянием лидокаина и дифенина (дифенилгидантоина), приводит к укорочению интервала, при котором внеочередной импульс может вызвать сокращение сердца.
5. Угнетение очагов эктопического автоматизма, которое связано с удлинением времени диастолической деполяризации. Это свойство в наибольшей степени выражено у аймалина, хинидина и новокаинамида, в меньшей степени — у дифенина.
6. Увеличение скорости проведения возбуждения, что может способствовать гомогенизации проведения возбуждения и препятствовать феномену «повторного входа» (re-entry). Таков механизм действия изадрина (изопреналина).
7. Устранение различия в скорости проведения возбуждения и показателях рефрактерности соседних волокон (устранение феномена «повторного входа»). В этом заключается основной антиаритмический эффект бета-адреноблокаторов.
8. Угнетение следовых потенциалов, что, по-видимому, оказало бы существенное влияние на нарушения ритма сердца. Однако ни одно из существующих антиаритмических средств этим свойством не обладает.
9. Снижение чувствительности сердца к электрическому разряду и уменьшение опасности возникновения фибрилляции желудочков.
Так как то или иное нарушение ритма сердца может быть вызвано различными причинами, то для лечения их могут применяться разные антиаритмические препараты.
Согласно современным данным, аритмии возникают либо вследствие нарушений процессов импульсообразования, либо в результате нарушений распространения возбуждения по сердцу, либо, наконец, вследствие сочетания обоих механизмов. В связи с этим об эффективности различных антиаритмических препаратов в настоящее время принято судить по их влиянию на один из перечисленных механизмов развития аритмий и связанные с ними трансмембранные ионные токи. В зависимости от механизма действия все применяемые в клинике собственно антиаритмические средства делят на несколько групп (E. M. V. Williams, 1970; В. N. Sign, О. Hauswirth, 1974):
1-я группа — вещества с прямым блокирующим действием на мембрану (мембранодепрессанты), которая подразделяется на подгруппы IA (действие препаратов не вызывает сомнений) и IБ (действие окончательно не доказано);
2-я — блокаторы бета-адренорецепторов;
3-я — антиадренергические вещества;
4-я — селективные антагонисты кальция.
К этим группам необходимо добавить еще по крайней мере 3 средства, воздействующие на электролиты; сердечные гликозиды; адреномиметические и холинолитические вещества.
Для удобства рассмотрения основных, имеющих практическое значение антиаритмических препаратов, мы суммировали их по следующим группам: медиаторного действия — адреномимотические; антиадренергические (симпатолитические); холинолитические;
воздействующие на электролитный обмен; сердечные гликозиды; оказывающие прямое действие на клеточную мембрану (мембранодепрессанты); блокаторы бета-адренорецепторов.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +