Большого внимания заслуживает вопрос о лечении больных с так называемыми рефрактерными отеками. Эту группу, которая, по данным многочисленных авторов, в последние годы неуклонно возрастает, обычно составляют больные с тяжелыми, упорно прогрессирующими расстройствами кровообращения (И. И. Сивков, В. Г. Кукес, 1973; M. Edelman, 1962). Проведение разнообразных мероприятий (применение различных мочегонных, их комбинация, выбор оптимальных дозировок и другие терапевтические меры) на протяжении более или менее длительного времени предупреждает развитие рефрактерности. Однако в конце концов наступает период, когда эти меры утрачивают эффективность.
Снижение чувствительности к мочегонным связано с 3 типами нарушения баланса электролитов. Первый тип — гипохлоремический алкалоз, при котором в плазме крови преимущественно снижается концентрация хлора, а содержание натрия может даже оставаться нормальным. Это нарушение нередко возникает вследствие интенсивного применения ртутных диуретиков и гипохлоридной диеты. По данным Ch. K. Friedberg (1957), I. P. Rado с соавторами (1959), резистентность к ртутным мочегонным возникает при падении уровня хлоридов в плазме ниже 90 мэкв/л.
H. Z. Blumgart (1953) установил, что при снижении хлоридов плазмы до 85 мэкв/л в почечных канальцах происходит практически полная реабсорбция хлоридов. Ионы натрия и хлора экскретируются с мочой под действием ртутных диуретиков в эквимолекулярных соотношениях, в то время как пропорциональность их в плазме крови составляет 1,4 : 1,0 (M. Foldi, 1962). Из этого следует, что систематическое интенсивное применение ртутных мочегонных в значительной мере способствует развитию диуретической гипохлоремии. По наблюдению Г. С. Атаманова (1964), у 11 из 48 больных с недостаточностью кровообращения потери хлора превышали потери натрия в 2—3 раза. В подобных случаях, по-видимому, хлор выводится из организма также с другими катионами, о чем свидетельствует часто сопутствующая гигюхлоремическому алкалозу гипокалиемия. Представление о том, что гипохлоремнческий алкалоз снижает хлорурический эффект ртутных мочегонных, хорошо согласуется с усилением диуреза при назначении препаратов хлора, вызывающих ацидотические сдвиги. Клинически тяжелый гипохлоремический алкалоз проявляется анорексией, адинамией, апатией, сонливостью, спутанностью сознания, явлениями уремии. Лечение: аммония хлорид внутрь по 10—12 г в сутки и диакарб по 1—2 таблетки в течение 4—5 дней; или введение внутривенно капельно 1—2% раствора аммония хлорида на 5% растворе глюкозы — в течение 1 ч не более 1 г, за сутки — не более 10 г (во избежание судорог, комы).
Второй тип нарушения баланса электролитов, или «синдром солевого истощения», был впервые описан Шредером в 1949 г. Его развитие связывают с усиленным применением салуретиков в сочетании с бессолевой диетой (H. Z. Holley, R. Hogan, 1953; I. Falck, 1956). В этих условиях возникают выраженная гипонатриемия, гипохлоремия и гипокалиемия. Клинически этот синдром проявляется апатией, потерей аппетита, коллаптондным состоянием, явлениями почечной недостаточности вплоть до уремии, тошнотой, рвотой, иногда мышечными судорогами. Эти явления сопровождаются прогрессирующим падением диуреза и салуреза, нарастанием отеков. Развитию «истощения» способствуют частые абдоминальные и плевральные пункции, профузные поносы, резкая потливость. Применение хлоридов при этом синдроме не влияет на баланс электролитов и крови и не восстанавливает чувствительности к ртутным мочегонным. Ряд авторов (W. В. Schwartz, A. S. Relman, 1954; M. F. Levitt, 1957) считают, что при синдроме солевого истощения целесообразно вводить 5% раствор натрия хлорида. По мнению М. Я. Ратнер (1960), Е. И. Бермана (1965), А. К. Мерзона с соавторами (1965), показано применение осмотических (мочевина, маннитол) и калийсохраняющих (триамтерен) диуретиков.
Третий тип нарушения баланса электролитов — гиперхлоремический ацидоз. Возникает вследствие длительного бесконтрольного приема больших доз аммония хлорида и диакарба. При развитии гиперхлоремического ацидоза следует исключить эти препараты; в тяжелых случаях показано медленное внутривенное введение 5% раствора натрия гидрокарбопата в количестве 1—1,5 л в течение суток.
Таким образом, специфическое действие мочегонных средств (ртутных, фуросемида, этакриновой кислоты), направленное на усиление выделения с мочой электролитов, приводит к нарушениям баланса электролитов в организме, что уже само по себе является предпосылкой для снижения диуретической эффективности препаратов — вплоть до развития полной рефрактерности к ним. Р. Г. Межебовский (1963) указывает, что резистентность к ртутным мочегонным никогда не возникает при первичной декомпенсации, а наблюдается у больных с тяжелой, упорно прогрессирующей недостаточностью кровообращения, подвергавшихся многократному воздействию салуретиков. Чрезмерные нагрузки организма этими препаратами могут даже привести к необратимым, дистрофическим поражениям почечных канальцев. А. С. Петраускас (1961) при гистологическом исследовании, произведенном у 22 умерших от недостаточности кровообращения III степени, обнаружил у 8, ранее рефрактерных к меркузалу, глубокие деструктивные изменения эпителия почечных канальцев, тогда как у остальных, ранее чувствительных к нему, не было отмечено морфологических изменений.
Однако гипонатриемию, наблюдающуюся у больных с недостаточностью кровообращения, нельзя относить только за счет применения салуретических средств, так как в этот период продолжают действовать основные патологические механизмы. А. К. Мерзон с соавторами (1965), О. Magidson (1955), С. M. Leevy, F. I. Donovan (1955) считают, что возникновение гипонатриемии при сердечной недостаточности в значительной степени обусловлено увеличением объема внеклеточной жидкости, часто наблюдаемом при этом состоянии. Гипонатриемию разведения, по их мнению, вызывает не истощение натрия, как это принято считать, а разведение внеклеточного натрия вследствие положительного водного баланса. Общее содержание натрия при этом обычно повышается. В связи с этим предлагается заменить обозначение «синдрома солевого истощения» «синдромом разведения». Обычно гипонатриемический синдром развивается постепенно, что свидетельствует о глубоких нарушениях водно-электролитного баланса, но может возникнуть и остро. В последнем случае он возникает на фоне уже имевшейся гипонатриемии после значительной водной нагрузки или после быстрого накопления жидкости в брюшной полости после парацентеза (когда после него рекомендуют «компенсаторное» восполнение потерь жидкости с расширением питьевого режима). Некоторые исследователи объясняют развитие гипонатриемии разведения повышенной секрецией антидиуретического гормона.
Клинические проявления этого синдрома: прогрессирующая слабость, анорексия, сонливость, тошнота, рвота, нарастание явлений уремии.
В отличие от гипонатриемии истощения явления циркуляторного коллапса и судорожные подергивания мышц выражены слабо или отсутствуют.
Мероприятия, проводимые при гипонатриемии разведения: ограничение жидкости; оксигенотерапия, введение осмотических диуретиков (предпочтительно полиэтиленгликоль-400), в дальнейшем переход на калийсохраняющие диуретики (триамтерен).
При гинерхлоремическом ацидозе следует исключить аммония хлорид и диакарб, в тяжелых случаях показано медленное внутривенное введение 5% раствора натрия гидрокарбоната в количестве 1 —1,5 л в течение суток.
Исследования показали, что развитие гипонатриемии при недостаточности кровообращения связано не только с разведением натрия, но и с перераспределением электролитов в организме. D. A. Newman (1959) указывает, что при сердечной недостаточности натрий проникает в клетки, замещая потери калия, что создает во внеклеточном пространстве относительный ацидоз. G. Burch с соавторами (1947) методом разведения изотопов установили, что у больных с кардиальными отеками натрий диффундирует в ткани в 1,5—2 раза быстрее, чем у здоровых лиц.
S. I. Farber, К. Soberman (1956), Ch. K. Friedberg (1957) при сопоставлении данных об изменениях содержания обменоспособного натрия и баланса воды и электролитов обнаружили отчетливое повышение уровня натрия во внутриклеточной жидкости у больных с сердечной декомпенсацией. P. I. Talso, N. Sprafford, M. Blaw (1953) выявили увеличение содержания натрия в биопсированной скелетной мышце больных с недостаточностью кровообращения. В. Н. Виноградов и И. В. Ханмамедова (1964), А. И. Гефтер (1964), M. M. Кириллов (1965), G. D'Amico (1958), G. Riecker, M. Bubnoff (1959) выявили значительное повышение концентрации натрия в эритроцитах таких больных.
Мероприятия по устранению рефрактерности должны быть направлены главным образом на уменьшение нарушений водно-электролитного баланса. С этой целью необходимо проводить сочетанное лечение салуретическими и диуретическими средствами, вызывающими разнонаправленные сдвиги электролитного баланса, который при таком применении будет нивелироваться.
Могут быть рекомендованы следующие сочетания препаратов: фуросемид с триамтереном, этакриновая кислота с триамтереном, производные бензотиадиазина с диакарбом, фуросемид с аллацилом или диакарбом, новурит с аллацилом, производные бензотиадиазина с аллацилом; фуросемид со спиронолактоном, этакриновая кислота со спиронолактоном, новурит со спиронолактоном, производные бензотиадиазина со спиронолактоном; спиронолактон с дихлотиазидом и фуросемидом; спиронолактон с фуросемидом и новуритом; спиронолактон с этакриловой кислотой и фуросемидом; спиронолактон с дихлотиазидом и триамтереном.
В литературе имеются многочисленные сообщения о выраженном диуретическом действии глюкокортикостероидов у больных с отеками различного генеза (Н. А. Иваненко, 1965; Л. В. Иевлева, 1966; В. С. Терно, 1967; Г. С. Чудновский, 1969; Р. E. Roye, 1957; Р. D'Arcy, E. Howard, 1965).
Механизм стероидного диуреза сложен и недостаточно изучен. Как показали работы ряда авторов и наши исследования, прогрессирование недостаточности кровообращения сопровождается постепенным снижением уровня натрия в плазме крови и параллельным повышением его в эритроцитах, при неуклонном падении салуреза и диуреза.
По нашим наблюдениям (1967), у 70% больных с рефрактерными отеками ревматического генеза под влиянием преднизолонотерапии удалось восстановить чувствительность к новуриту, выразившуюся в резком усилении суточного диуреза и натрийуреза в ответ на его введение. Восстановление чувствительности к мочегонным на фоне гормональной терапии сопровождается снижением концентрации натрия и некоторым повышением калия в эритроцитах, повышением содержания натрия и снижением калия в плазме крови и параллельным усилением салуреза и диуреза. Подобные сдвиги баланса электролитов можно объяснить перераспределением их во внеклеточном и внутриклеточном пространствах под влиянием кортикостероидов, действующих, по-видимому, не непосредственно, а путем угнетения активности альдостерона и антидиуретического гормона. Мобилизация натрия из клеток приводит к повышению его концентрации в плазме крови до уровня, необходимого для восстановления или потенцирования действия мочегонных.
При отсутствии противопоказаний преднизон и преднизолон назначают по 15—20 мг в сутки. Дексаметазон эффективней преднизона и преднизолона в 7 раз, т. е. 0,5 мг его соответствуют примерно 3,5 мг этих препаратов. Выпускается в таблетках по 0,5 и 1 мг (0,0005 и 0,001), назначают обычно по 0,5 мг 3—5 раз в день.
Триамцинолон выпускается в таблетках по 4 мг (0,004 г). Назначают по 1 таблетке 3—4 раза n день. Продолжительность курса лечения кортикостероидами зависит от степени циркуляторных расстройств, эффективности, индивидуальной переносимости и составляет обычно 3—5 мед. Необходимо всегда помнить о том, что глюкокортикоиды обладают выраженным калийурическим эффектом, поэтому их применение должно сочетаться с дачей препаратов калия — по 6—10 г в сутки.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +