Широко известно, что основными показаниями к назначению мочегонных средств являются патологические состояния, сопровождающиеся развитием отеков. Отеки могут возникать при вазомоторных и эндокринных расстройствах, воспалении, травме, голодании, нарушениях кровообращения, заболевании печени и почек. Однако среди разнообразных их форм в клинике внутренних болезней наиболее часто встречаются сердечные отеки.
В связи с этим целесообразно остановиться нa кратком освещении основных аспектов современного представления о патогенезе отеков вообще и кардиальных в частности.
Механизм развития отеков чрезвычайно сложен и многогранен. Прежде, на первых этапах изучения проблемы сердечных отеков, основное значение придавали гидростатическому механизму, т. е. повышению давления в капиллярах, где осуществляется водный обмен. Белки плазмы, связанные с водой, создают так называемое онкотическое давление. Высота последнего обратно пропорциональна дисперсности белков: глобулины, фибриноген создают меньшее онкотическое давление, альбумины — большее. В нормальных условиях стенка капилляра непроницаема для белков, а в артериальном его колене давление превышает онкотическое, что обеспечиавает поступление жидкости вместе с питательными веществами в ткани; в венозном капилляре, напротив, оно ниже онкотического, и вода с растворенными в ней метаболитами всасывается к кровь.
По теории Стерлинга при нарастании венозного давления, помимо всасывания жидкости, происходит ее пропотевание, при этом по мере прогрессирования недостаточности кровообращения второй процесс начинает все более преобладать над первым.
В дальнейшем, на более поздних стадиях декомпенсации, тканевая гипоксия вызывает повышение проницаемости сосудистой стенки, что приводит к пропотеванию уже белкового экссудата. В начальном периоде сердечной недостаточности тканевая жидкость содержит небольшое количество белка, в тяжелых случаях отеки приближаются к почечным, в механизме развития которых основное значение придается повышению проницаемости капилляров.
Изменение онкотического давления в сосудистом русле — это лишь одна из сторон сложного процесса образования отеков, и является следствием иных предшествующих механизмов.
По современным представлениям, в механизме развития сердечной декомпенсации первичное и решающее значение имеют нарушения биохимических процессов в миокарде, вызывающие снижение его сократительной способности (В. П. Скулачев, 1960; Е. И. Чазов, 1973). Ослабление же функциональной деятельности сердца приводит к нарушениям гемодинамики, влекущим за собой глубокие изменения в различных органах и тканях.
Не останавливаясь на вопросах биохимизма сердечного сокращения в норме и патологии, отметим лишь, что уже на первом пусковом этапе патогенеза сердечной недостаточности наблюдаются нарушения электролитного обмена в миокарде. В соответствии с концепцией Ленци о «калиево-натриевом градиенте» нормальный ритм сердечного сокращения обеспечивается определенным соотношением ионов калия и натрия по обе стороны клеточной мембраны. При сердечной декомпенсации происходит снижение калия в клетке, в результате чего нарушаются процессы образования актиномиозинового комплекса, ресинтеза АТФ, уменьшаются период покоя, диастола, необходимая для восстановления внутриклеточных компонентов сократительной системы миокарда.
Снижение в организме уровня калия при недостаточности кровообращения сопровождается повышением содержания в нем натрия, что уже вторично ведет к задержке воды. В настоящее время накоплен огромный фактический материал, свидетельствующий о том, что нарушения водно-электролитного баланса предшествуют появлению первых клинических признаков декомпенсации. И хотя сердечная недостаточность в основном связана с ретенцией натрия, симптомы ее скорее обусловлены иопышением и неправильным распределением жидкости в организме. Увеличение объема воды в организме прямо пропорционально тяжести декомпенсации. Отчетливая задержка воды, определяемая с помощью специальных методик исследования, наблюдается у больных с сердечной недостаточностью даже при отсутствии видимых отеков. Основная часть жидкости (до 85—90%), которая задерживается в организме, локализуется внеклеточно.
Наряду с задержкой воды при сердечной недостаточности значительные изменения, как уже отмечалось, претерпевает электролитный обмен. Особенно выражены изменения в обмене натрия. Известно, что одной из биологических закономерностей, определяющих нормальную жизнедеятельность организма, является неравномерность распределения и относительное постоянство концентраций электролитов во внеклеточных и внутриклеточных жидкостях. Концентрация натрия в плазме крови у здоровых лиц колеблется в пределах 130—150 мэкв/л, в эритроцитах, которые, по мнению большинства исследователей, отражают уровень его в клетках,— в пределах 16—26 мэкв/л (В. Г. Селивоненко, 1966; И. И. Сивков и В. Г. Кукес, 1973; В. Camara-Besa, 1962). У больных с кардиальной недостаточностью пропорционально степени циркуляторных расстройств наблюдается выраженное повышение содержания натрия в организме (М. Я. Ратнер, 1960; Г. С. Чудновский, 1962; А. К. Мерзон, 1963; А. Н. Ардаматский, 1964; Л. Н. Васильева, 1966; В. А. Сидоренко с соавт., 1974). Ch. K. Friedberg (1957) отметил у больных с сердечной недостаточностью резкое снижение экскреции натрия, введенного внутривенно в виде 5% раствора поваренной соли. В отличие от здоровых лиц, экскретирующих за первые 2 ч около 20% натрия и за 20 ч 60%, обследованные больные за аналогичные периоды времени выделяли соответственно только 2% и 8%. Подобные результаты были получены также у собак с экспериментальной трикуспидальной недостаточностью.
Мы изучали водно-электролитный баланс у 134 больших с сердечно-сосудистой недостаточностью. Значительное повышение содержания натрия в эритроцитах выявлено у больных со IIБ степенью (до 27±0,32 мэкв/л) и особенно с III степенью (до 29,6 ± 0,95 мэкв/л при норме 23,6 ± 0,50 мэкв/л).
Прогрессирование декомпенсации сопровождалось неуклонным снижением суточной экскреции натрия, составляющей соответственно у больных с I степенью 177±5,4 мэкв, со IIA степенью — 145± 12 мэкв, со IIБ — 91,5±8,0 мэкв, а с III - всего лишь 27,0±5 мэкв (в 7,5 раза меньше среднего показателя у здоровых).
Одновременная ретенция натрия и поды в организме свидетельствует о взаимообусловленном характере отношений между этими процессами.
В связи с тем что диета, содержащая поваренную соль в количествах, являющихся нормальными для здоровых лиц, приводит к нарастанию отеков у больных с недостаточностью кровообращения, ограничение потребления натрия до минимума является одним из основных принципов современной патогенетической терапии отечных состояний. В то же время нет необходимости в резком ограничении жидкости. Как показали наблюдения А. К. Мерзона с сотрудниками (1965), потребление больными с сердечной недостаточностью (за исключением случаев, осложненных гипонатриемией разведения) в сутки до 2 л воды, полностью лишенной натрия, в значительной степени способствовало уменьшению отеков.
Помимо нарушений в обмене натрия, при сердечной недостаточности выявляются также существенные изменения метаболизма калия, выражающиеся в значительном снижении обменоспособного калия.
Данные большинства исследователей указывают на уменьшение калия в организме больных с кардиальной декомпенсацией преимущественно за счет снижения уровня его в клетках (С. Б. Халходжаева, 1963; M. M. Кириллова, 1965; И. И. Сивков и В. Г. Кукес, 1973; G. D. Amico, 1956; G. Schleusing, 1961). По наблюдениям авторов, содержание внутриклеточного калия у таких больных, как правило, ниже 85 мэкв/л при норме 90—120 мэкв/л, в то время как уровень его в плазме существенно не изменяется.
По нашим данным, уровень калия в эритроцитах у больных с I и IIА степенью существенно не отличался от показателей у здоровых, в то время как со IIБ и особенно с III степенью был отчетливо снижен соответственно до 91,1 ±0,83 мэкв/л и 89,8 ± 0,66 мэкв/л (при норме 94,2 ± 0,56 мэкв/л).
Несмотря на то что еще в 1903 г. Vaval и Widal доказали тесную связь между развитием отеков и задержкой воды и натрия, прошло 4 десятилетия, прежде чем родилась гипотеза о возможном участии почек в патогенезе отеков (I. Warren, E. Stead, 1944). С этого времени началось интенсивное изучение почечной гемодинамики. A. I. Merril (1946, 1949) выдвинул концепцию, согласно которой основной причиной ретенции натрия в организме является ишемизация почки и снижение процесса клубочковой фильтрации. Ухудшение почечного кровотока наблюдается уже в ранних стадиях сердечной недостаточности. Снижение клубочковой фильтрации пропорционально степени циркуляторных расстройств (Г. З. Закиров, 1964; Л. И. Матвеева, 1965; А. К. Мерзон, 1966). Однако механизм развития отеков далеко не исчерпывается этим процессом. A. H. Liberman (1958) отмечает возникновение гипернатриемии у больных с сердечной недостаточностью при сохранении нормального уровня фильтрации натрия клубочками. С другой стороны, во многих случаях заболеваний почек с пониженной клубочковой фильтрацией отеки могут отсутствовать (I. P. Rado с соавт., 1959).
I. Marchall, S. Ch. Colls (1962) в эксперименте установили, что при сужении ренальной артерии, вызывающей уменьшение кровообращения почки и фильтрации клубочков, не возникает задержки натрия и воды.
Широкое признание получила теория А. С. Barker с соавторами (1955) о ведущей роли тубулярного аппарата в почечном механизме ретенции натрия и воды. По наблюдениям этих авторов, у животных с экспериментально созданным пороком сердца, сопровождавшимся развитием отеков и асцита, внутривенное введение поваренной соли не вызывало уиеличения экскреции натрия. При этом величина клубочконой фильтрации оставалась нормальной, но поступивший в почечным кровоток натрий полностью реабсорбировался в дистальном отделе канальцев. Увеличение канальцевой реабсорбции натрия но мере прогрессирования сердечной недостаточности получило подтверждение в многочисленных клинических и экспериментальных данных. Почечные канальцы, обеспечивая ионный обмен, принимают тесное участие в регуляции pH крови. Ионы Na+ и К+, К+ и Н+ находятся в антагонистических взаимоотношениях: замещение Na+ калием приводит к усилению экскреции последнего и снижению экскреции Н+ и, напротив, обмен Na+ на К+ вызывает усиление выведения Н+. При нарушении пшеостаза в первом случае избыток Н+ приводит к ацидозу, но втором — избыток оснований — к алкалозу.
Основная масса натрия (около 7/8) реабсорбируется в проксимальных канальцах, значительно меньшая в дистальных канальцах, и лишь ничтожная (менее 1% профильтрованного) неабсорбированная часть его эскретируется с мочой. Моча, оттекающая из проксимальных канальцев, не содержит ионов калия (незначительное количество его, прошедшее гломерулы, полностью всасывается). Выделение калия с финитивной мочой связано главным образом с повышенной секрецией его почечными канальцами, а фильтрационно-реабсорбционное равновесие при этом существенно не изменено. Ионы водорода поступают в мочу в дистальных канальцах за счет интенсивной секреции их именно этим отделом нефрона (pH около 5,0), в то время как в проксимальном участке pH гломерулярного фильтрата почти соответствует pH крови (около 7,36). Вода реабсорбируется в основной массе пассивно вслед за активной реабсорбцией натрия в проксимальных канальцах и лишь небольшое количество ее — в дистальном отделе (факультативная реабсорбция).
Многие видные исследователи проблемы сердечной недостаточности (Л. С. Шварц, 1958; Р. Т. Межебовский, 1963; П. Е. Лукомский с соавт., 1972; Ch. K. Friedberg, 1957), придавая большое значение почкам в нарушениях водно-электролитного баланса, тем не менее отводят ренальным факторам второстепенную роль в патогенезе кардиальных отеков. По мнению этих авторов, расстройства почечной регуляции обмена электролитов и воды возникают вторично и обусловлены в первую очередь эндокринными воздействиями.
Многочисленные экспериментальные исследования и клинические наблюдения выявили отчетливое сходство между изменениями баланса электролитов, вызываемыми гиперсекрецией альдостерона, с одной стороны, и сердечной недостаточностью — с другой. Это дало основание считать, что альдостерон играет огромную роль в генезе кардиальных отеков. В дальнейшем было установлено, что при сердечной недостаточности, особенно при правожелудочковой, содержание альдостерона в суточной моче повышено. Имеется четкий параллелизм между степенью альдостеронурии и тяжестью циркуляторных расстройств.
Значение гиперсекреции альдостерона в механизме развития кардиальных отеков подтверждается также аналогичными нарушениями регуляции минералокортикоидов при почечных и печеночных отеках. Роль альдостерона в развитии отеков была подтверждена и в эксперименте. По наблюдениям W. F. Hamilton, К. G. Ellison (1954), I. О. Davis с соавторами (1955, 1957), удаление надпочечников у собак с воспроизведенной застойной сердечной недостаточностью вызывает усиленный натрийурез и диурез, уменьшение отеков и асцита. Введение альдостерона или дезоксикортикостерона адреналэктомированным животным вновь приводит к задержке натрия и нарастанию отеков.
Избыточная продукция альдостерона у больных с сердечной недостаточностью вызывает снижение содержания калия в организме. Тем не менее влияние альдостерона на обмен калия выражено в значительно меньшей степени, чем на обмен натрия.
Убедительным доказательством значения гиперпродукции альдостерона в нарушениях электролитного обмена при сердечной недостаточности являются наблюдения над применением препаратов, вызывающих снижение альдостерона в организме. По данным I. M. Stormont с соавторами (1959), амфенон, подавляя биосинтез минералокортикоидов, усиливает диурез, потерю натрия с мочой и уменьшение отеков на фоне пониженного выделения альдостерона. Применение антагонистов альдостерона (спиронолактонов), блокирующих действие его в почечных канальцах, также вызывает усиленное выделение натрия с мочой и уменьшение явлений декомпенсации.
Изменение объема внеклеточной жидкости посредством барорецепторов влияет на продукцию альдостерона, а антидиуретическая активность задней доли гипофиза проявляется уже вторично в зависимрсти от концентрации натрия во внеклеточном пространстве.
В последние годы значительно интенсифицировалось изучение состояния антидиуретической системы у больных с расстройствами кровообращения. Имеющиеся в литературе данные по этому вопросу довольно разноречивы. А. К. Мерзон и Л. В. Хорунжая (1973), L. Scalfi с соавторами (1957) не выявили у больных с тяжелыми расстройствами кровообращения повышенной секреции антидиуретического гормона. Большинство же авторов склонны считать наблюдаемую ими гиперпродукцию этого гормона у таких больных одним из ведущих факторов в генезе кардиальной недостаточности (А. В. Виноградов с соавт., 1964; Е. И. Берман, 1967; И. М. Сычева с соавт., 1969; А. В. Виноградов, Е. И. Берман, 1974; Л. П. Соловьева, 1974).
По мнению S. L. Fabre (1958), повышение содержания антидиуретического гормона у больных с сердечной недостаточностью возникает вторично вслед за первичной задержкой натрия и приобретает значение главным образом на заключительном этапе декомпенсации.
Таким образом, в сложном патогенезе отеков у больных с заболеваниями сердца ведущая роль принадлежит нарушениям обмена воды и электролитов, в основе которых лежат расстройства нейроэндокринной регуляции в первую очередь и функционального состояния почек — их тубулярно-гломерулярного аппарата.
Терапия сердечных отеков должна быть прежде всего патогенетической и идти в двух основных направлениях: в применении средств, оказывающих непосредственное влияние на сократительную способность миокарда (сердечные гликозиды), и средств, воздействующих на периферические факторы генеза отека, среди которых на первом месте, несомненно, стоят мочегонные средства. Необходимо отметить, что название «диуретики» не совсем удачно, так как терминологически не отражает сущности механизма их действия. Первичный эффект, вызываемый ими, заключается в усиленном выведении с мочой электролитов, и прежде всего натрия, вслед за которым экскретируется вода. Поэтому в последние годы прежнее название «мочегонные средства» или «диуретики» заменено названием «салуретики» (солегонные). Термин «диуретики» приемлем в отношении пока что осмотических мочегонных и поисковых средств, избирательно вызывающих выведение из организма только воды.
Терапию отечного синдрома необходимо прежде всего начинать с правильно построенной диеты и питьевого режима; при отсутствии специальных показаний от салуретиков в первые 7—10 дней следует воздержаться от их применения и прибегать к ним тогда, когда диета и соответствующая терапия не приведут к заметному усилению диуреза и уменьшению отеков.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +