Большое разнообразие клинических форм сердечной недостаточности и индивидуальная реактивность, с одной стороны, различные терапевтические свойства сердечных гликозидов — с другой, должны учитываться при выборе препарата.
В случае острой сердечной недостаточности препаратами выбора являются строфантин или другие препараты со строфантиноподобным действием, а при ее сочетании с выраженной синусовой тахикардией или мерцательной аритмией — внутривенные вливания целанида или дигоксина. В менее острых случаях сердечной недостаточности, но при выраженной тахикардии лучше назначать внутрь дигитоксин, дигоксин или ацетил-дигитоксин.
У декомпенсированных больных с аортальной недостаточностью замедление частоты сердечных сокращений нежелательно (при увеличении диастолы увеличивается приток крови из аорты в левый желудочек). В этих случаях, а также при выраженной синусовой брадикардии, брадисистолической форме мерцательной аритмии или при наличии нарушения проводимости следует предпочесть препараты с небольшим ваготоническим эффектом: нериолин, адонис, адонизид. При недостаточном эффекте назначают строфантин и подобные ему сердечные гликозиды.
У больных с брадикардией, которые нуждаются в сердечных гликозидах, последние необходимо сочетать с холиполитиками (белладонна, атропин), при отсутствии повышенного артериального кровяного давления — с адреномиметическими средствами {эфедрин, изадрин, алупент), аналептиками (кордиамин). Применение адреномиметических средств нежелательно при хронической коронарной недостаточности, так как они значительно повышают потребность сердца в кислороде. В этих случаях может быть рекомендован оксифедрин (H. Klepzig, 1974).
Если выбранный для лечения препарат оказался недостаточно эффективным даже в оптимальных дозах, следует заменить
его другим.
Назначая больному строфантин в стационарных условиях, врач должен знать, что его можно будет применять и в поликлинических условиях, доведя поддерживающие дозы до одной инъекции 1 раз в 2—3 дня или даже раз в неделю. В интервалах между инъекциями больной может получать внутрь горицвет, нериолин, настойку строфанта под язык. Чаще, однако, уже в стационаре после строфантина переходят на гликозиды более длительного действия и вырабатывают индивидуальную поддерживающую дозу для длительного (часто пожизненного) применения.
Для успеха лечения достаточно, как указывает Б. Е. Вотчал (1965, 1973), иметь в своем арсенале небольшое количество гликозидов (по одному-два препарата из каждой группы). Остальное зависит от опыта и искусства врача. Применяя достаточно смелую, не шаблонную тактику, можно добиться не только лучших результатов, но и более быстрого эффекта в неотложных случаях сердечной недостаточности.
Необходимо помнить, что между дозой препарата и увеличением сократительных свойств миокарда имеется прямая линейная зависимость. Любая доза гликозида ведет к увеличению сократительной способности сердечной мышцы тем больше, чем больше доза препарата. Из этого следует, что без необходимости незачем назначать больному предельно допустимые дозы гликозидов, чтобы достичь благоприятного эффекта, так как то же действие наступит позже при назначении малых или средних доз препарата. Это важно для больных с высокой чувствительностью к токсическим свойствам гликозидов (D. Т. Mason, 1974).
Таким образом, успех гликозидной терапии зависит прежде всего от знания врачом фармакологических свойств препарата, рациональной дозировки его в зависимости от остроты и тяжести сердечной недостаточности, от индивидуальных особенностей клинической картины заболевания, а также учета целого ряда факторов, изменяющих чувствительность и реактивность миокарда к сердечным гликозидам.
Как известно, галоп — это «крик сердца о помощи», по выражению В. П. Образцова. Однако помощь в виде применения сердечных гликозидов должна быть адекватной тем резервам,, тому энергетическому запасу, которыми обладает еще сердечная мышца. Поэтому в такой ситуации от врача требуется особая осторожность в назначении гликозидов, главным образом с коротким и мягким действием (коргликон). И лишь убедившись в отсутствии терапевтического эффекта и нарастания ослабления сократительной способности миокарда, следует осторожно (капельным способом при внутривенном введении) переходить к препаратам более сильного действия, начиная их с небольшой дозы.
Вполне понятно, при приеме внутрь сердечных гликозидов при выраженной правожелудочковой недостаточности сердца необходимо учитывать их замедленную всасываемость и отдаление времени наступления терапевтического эффекта.
Вопрос о том, нужно ли всем больным острым инфарктом миокарда или только больным с клинически выраженной недостаточностью кровообращения назначать сердечные гликозиды, остается дискуссионным и в настоящее время. Есть сторонники, рекомендующие применять в любом случае крупноочагового инфаркта миокарда небольшие дозы сердечных гликозидов, так как практически всегда налицо латентная сердечная недостаточность (Н. А. Гватуа с соавт., 1971, 1973; M. Ploz, 1961; M. Shapiro, 1967, и др.), и противники такой тактики (С. В. Шестаков, 1962; П. Е. Лукомский, 1964; В. С. Смоленский, 1969; D. Schick, J. Scheer, 1974; J. S. Karliner, 1974, и др.). Этот вопрос требует дальнейшего изучения (Е. И. Чазов, 1975).
Большинство исследователей считают, что при наличии недостаточности кровообращения у больных инфарктом миокарда необходимость применения сердечных гликозидов не вызывает сомнений. Однако, учитывая повышенную чувствительность мышцы сердца к гликозидам у такого рода больных, о чем уже говорилось, их нужно применять с осторожностью (малые дозы, только путем внутривенных капельных вливаний) под тщательным клиническим и ЭКГ-контролем, обычно осуществляемым в блоках или палатах интенсивного наблюдения и лечения. Особенно резко выражена чувствительность сердца к токсическому эффекту сердечных гликозидов в самом начале заболевания (D. Schick, J. Scheer, 1974). Чаще всего применяют такие препараты, как коргликон и строфантин, так как речь идет в основном об острой сердечной недостаточности.
Учитывая сведения о возможном антиангиналыюм действии сердечных гликозидов (D. Т. Mason, 1974), некоторые исследователи (Ф. И. Комаров с соавт., 1974) ставят вопрос об их применении для вторичной профилактики инфаркта миокарда. При одноразовом и длительном назначении гликозидов больным постинфарктным кардиосклерозом и стенокардией авторы наблюдали повышение толерантности к физической нагрузке.
Требует осторожности применение сердечных гликозидов при недостаточности кровообращения в пожилом и старческом возрасте. Лечение следует начинать с малых доз, учитывая, что стандартных доз для этой возрастной группы не существует, и строго индивидуализировать. При лечении сердечными гликозидами необходимо руководствоваться не их дозой, а достигаемым эффектом и уменьшать дозировку, как только достигнуто улучшение.
В гериатрической практике следует преимущественно назначать те из сердечных гликозидов, которые имеют менее выраженную тенденцию к кумуляции. С успехом могут быть применены чистые гликозиды — целанид, дигоксии, ацетилдигитоксин. С осторожностью должно проводиться лечение сердечной недостаточности строфантином. Во избежание токсического эффекта суточная доза строфантина не должна превышать 0,25 мг. При необходимости увеличения суточной дозы ее следует вводить в меньших количествах 2—3 инъекциями (Д. Ф. Чеботарев, 1968; К. А. Морозов с соавт., 1974). Строфантину, где это можно, следует предпочесть коргликон.
Следует иметь в виду, что некоторые лекарственные вещества, применяемые одновременно с сердечными гликозидами, ослабляют их действие. К ним относятся: холестирамин, дифенин, фенобарбитал, бутадион и оксифенбутазои, симпатомиметические амины (J. M. Lemoin, 1974).
Одновременно с сердечными гликозидами и в настоящее время для усиления их кардиотонического и антидистрофического
действия рекомендуют применять глюкозу с инсулином (А. N. Sengupta с соавт., 1973), с АТФ (Г. В. Карбасникова, 1974). В практической медицине также широко назначают кокарбоксилазу, витамины В6 и B12.
На основании последних исследований, проведенных на молекулярном уровне, Е. И. Чазов (1975) указывает, что молекула АТФ в принципе не может проникнуть через клеточную мембрану и должна предварительно распасться до нуклеозидов. Распад АТФ, а затем последующий ресинтез требуют сами по себе большого количества энергии, что сводит на нет смысл введения АТФ как источника энергии. В этом плане рационально применение инозина (inosie — F), который, будучи нуклеозидом, может проникать в клетки и не требует значительных затрат энергии при его превращениях. Его применение позволяет предупредить побочные реакции, в частности аритмии, связанные с введением сердечных гликозидов.
Таким образом, с точки зрения современных позиций молекулярной кардиологии, требуются еще тщательное изучение и сопоставление данных, касающихся эффективности применения при сердечной недостаточности одновременно с гликозидами АТФ, коргормона, витамина B12, кокарбоксилазы и других препаратов. Возможности их использования для пластического обеспечения сократительной функции миокарда и улучшения метаболического окружения оказались явно преувеличенными. Вопрос же о возможных других механизмах их синергического действия с сердечными гликозидами при нарушении кровообращения требует изучения.
Следует отметить, что в настоящем разделе был рассмотрен вопрос о лечении сердечной недостаточности лишь сердечными гликозидами, хотя необходимо иметь в виду, что в поздних стадиях нарушения кровообращения наблюдается отечный синдром, т. е. гликозиды назначаются вместе с мочегонными средствами. Правильный выбор последних для такого комплексного лечения зависит от свойств избранного препарата, его воздействия на электролитный баланс. Предпочтительнее назначать калийсберегающие мочегонные, хотя часто приходится прибегать к препаратам, вызывающим усиленное выведение не только солей натрия, но и калия. Это требует тщательной коррекции для создания оптимальных концентраций калия в крови и клетке, столь необходимых для терапевтического действия сердечных гликозидов.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +