Как уже указывалось, в механизме устранения сердечной недостаточности не существует принципиальных различий между отдельными сердечными гликозидами. Имеются определенные особенности, которые связаны с быстротой наступления и продолжительностью действия препарата, способностью его связываться с белками крови, неодинаковой всасываемостью из желудочно-кишечного тракта и др.
Очень важным для клиники свойством сердечных гликозидов является кумуляция, выраженная различно у разных препаратов. Кумуляция связана с особенностями метаболизма гликозидов в условиях всего организма. Ее нельзя объяснить их избирательным накоплением в миокарде. Продолжительность действия различных гликозидов обусловлена длительностью циркуляции их в крови, что в свою очередь зависит от скорости превращения и выведения препаратов из организма. Это видно на примере дигитоксина. Дигитоксин, прочно фиксируясь в печени, подвергается превращению в дигоксин и другие кардио-активные вещества. Основным путем выделения дигитоксина из организма являются почки. Однако ими он выделяется очень медленно, так как в крови вступает в прочные химические связи с сывороточными альбуминами, которые не фильтруются почками. Выделившийся же с желчью дигитоксин почти полностью всасывается обратно в кровь в кишечнике. Этим и объясняется его длительная циркуляция в крови.
Сердечные же гликозиды типа строфантина быстро и в большом количестве выделяются со стулом и с мочой в неизмененном виде, так как практически у них отсутствует способность связываться с сывороточными альбуминами. Фильтрация же свободных гликозидов через почки происходит хорошо.
Кроме кумуляции, сердечные гликозиды отличаются между собой по силе инотропного и брадикардического действия. Их положительный инотропный эффект обратно пропорционален брадикардическому действию, кумулирующим свойствам и всасываемости из желудочно-кишечного тракта.
Необходимым условием правильного проведения каждого вида лекарственной терапии, в том числе и терапии сердечными гликозидами, с точки зрения клинической фармакологии является знание величины терапевтической концентрации препарата в крови больного и определение ее с целью корригирования. Однако в клинике это не всегда доступно, в связи с чем имеет большое значение определение терапевтической дозы по клиническим данным и ее корригирование с учетом всасываемости препарата и его элиминации.
В связи с этим в настоящее время введено понятие средней полной дозы действия (полной терапевтической дозы), под которой понимают такое весовое количество сердечного гликозида, при котором достигается максимальный терапевтический эффект у большинства больных с недостаточностью кровообращения без появления токсических симптомов. В первый период лечения сердечными гликозидами (период насыщения) задача состоит в достижении в течение более или менее короткого времени в зависимости от состояния больного этой полной терапевтической дозы. В дальнейшем во второй период лечения (период поддерживающей терапии) задача состоит в назначении такой дозы препарата (поддерживающей дозы), чтобы закрепить и стабилизировать на достигнутом уровне полученный терапевтический эффект.
При внутривенном введении средняя полная доза действия для всех сердечных гликозидов одинакова: для гликозидов наперстянки она составляет около 2 мг, для гликозидов со строфантиноподобным действием — 0,6—0,7 мг (Б. Е. Вотчал, М. Е. Слуцкий, 1973). При назначении сердечных гликозидов внутрь, учитывая неодинаковую всасываемость различных препаратов, средняя полная доза действия будет различна: она будет тем меньше, чем лучше всасывается гликозид. Для препаратов, которые полностью всасываются (дигитоксин), она будет такой же, как при внутривенном введении (2 мг); для препаратов, всасываемость которых составляет 50%,— в 2 раза большей, 30% — в 3 раза большей и т. д.
Терапевтические особенности отдельных гликозидов связаны также с различиями в быстроте лечебного эффекта, что в свою очередь зависит от их большей или меньшей способности связываться с белками крови. В связанном состоянии сердечные гликозиды неактивны, хотя комплекс гликозид — белок составляет депо, из которого при разрушении вновь поступает гликозид в кровь и оказывает действие. Таким образом, возникает необходимость знания начального и максимального эффекта препарата и длительности его возможного действия в организме.
Установлено, что суточная потеря действия препарата пропорциональна разрушению и выведению (элиминации) его из
организма. Элиминируется в сутки строго постоянное в процентном отношении количество препарата, которое обозначается как коэффициент элиминации. Чем меньше коэффициент элиминации, тем больше коэффициент остаточного действия. От этого зависит и поддерживающая доза препарата.
Коэффициент суточной элиминации или коэффициент остаточного действия (их сумма всегда равна 100%) призван заменить расплывчатое понятие кумуляции. Более того каждый из этих коэффициентов является количественной мерой кумуляции (Б. Е. Вотчал и M. E. Слуцкий, 1973). К примеру, если после достижения оптимального терапевтического эффекта поддерживающая доза строфантина будет превышать 40% полной дозы действия препарата, целанида и дигоксина 20%, ацетилдигитоксина 10%, дигитоксина 7%, могут появиться симптомы интоксикации.
В начальный период дигитализации перед врачом стоит задача решить вопрос об избрании для данного больного большего или меньшего времени для достижения оптимального терапевтического эффекта или, как говорит Б. Е. Вотчал, решить вопрос о темпе дигитализации: быстром (в течение суток), среднем (3—4 дня) или медленном (более 5 дней).
Такая задача, конечно, необычайно трудна, поскольку заранее предугадать индивидуальную чувствительность миокарда к тому или другому препарату сердечных гликозидов практически невозможно.
Чем быстрее возникла и чем тяжелее сердечная недостаточность, тем больше необходимость в быстром насыщении больного сердечными гликозидами. В то же время, чем быстрее темп дигитализации, тем больше вероятность возникновения токсических осложнений. Наиболее опасный и серьезный в этом отношении быстрый темп дигитализации. Прежде чем на него решиться, необходимо в каждом случае взвесить все обстоятельства. Чем выше темп дигитализации, тем более частым и более тщательным должен быть клинический и ЭКГ-контроль. В связи с этим при быстром да и среднем темпе дигитализации больной должен быть помещен в палату интенсивной терапии под постоянное круглосуточное наблюдение с подключением монитора.
В справочнике научного отдела Медимпэкс «Венгерские лекарственные препараты» приведены указания к дозировкам дигоксина и целанида (изоланида) в условиях быстрой (3 дня) и умеренно быстрой (5 дней) дигитализации, которые также можно использовать в качестве схемы с индивидуальной коррекцией для каждого больного.
Задачей второго периода лечения сердечными гликозидами является поддержание эффективной концентрации препарата. Б. Е. Вотчал рекомендует рассчитывать среднюю поддерживающую дозу по коэффициенту элиминации и средней полной дозе гликозида. Например, для дигоксина полная доза действия при даче внутрь в среднем составляет 3 мг, а коэффициент элиминации — 20%. Средняя поддерживающая доза будет составлять 0,6 мг.
Получив оптимальный терапевтический эффект, нетрудно для каждого больного рассчитать индивидуальную дозу полного действия, а затем и поддерживающую дозу для данного препарата.
Интересно отметить, что улучшение параметров гемодинамики при быстром темпе дигитализации носит более выраженный характер по сравнению с периодом, когда больной принимает поддерживающие дозы препарата (Н. М. Мухарлямов с соавт., 1974).
Для упрощения математического расчета индивидуальных доз и более частого контроля за вводимым препаратом в настоящее время создаются электронно-вычислительные компьютерные установки, которые производят операции очень быстро и одновременно для многих больных. Опыт определения оптимальных дозировок таких сердечных гликозидов, как ацетилдигитоксина, дигоксина, лантозида, строфантина, у больных с нарушением кровообращения с использованием компьютера дал хорошие результаты (Т. Bognanik с соавт., 1974).
Дозирование гликозидов при переходе от одного препарата к другому. В случае перехода от одних препаратов наперстянки к другим особых затруднений обычно не возникает, хотя следует иметь в виду возможное различие во всасываемости препарата и его элиминации. Зная среднюю полную и поддерживающие дозы для каждого препарата, а также те же индивидуальные дозы, легко произвести расчет. То же касается и перехода с препаратов строфантина на препараты группы дигиталиса.
В практике это, однако, делается не всегда и назначение недостаточной дозы препарата дигиталиса, тем более с длительным скрытым периодом действия, после отмены строфантина может создать впечатление о его неэффективности. Б. Е. Вотчал и М. Е. Слуцкий (1973) при переходе со строфантина на порошок из листьев наперстянки рекомендуют в первые 2 дня после отмены строфантина назначить наперстянку в дозе 0,45 г в сутки, на 3—4-й день — по 0,3, на 5-й день — по 170
0,2, а с 6-го дня переходить на поддерживающую дозу препарата в 0,15 г.
Хуже обстоит дело, когда возникает необходимость перехода с препаратов группы дигиталиса на строфантин, например при появлении признаков острой сердечной недостаточности, нарастании нарушения кровообращения. Учитывая кумулятивные свойства препаратов наперстянки, следует сделать перерыв от 3 до 7 дней, в зависимости от применяемого препарата.
Однако, как указывает Б. Е. Вотчал, знание коэффициента элиминации препарата позволяет решить этот вопрос научно. Так, при снижении дигитализации до 80% полной дозы действия больному можно ввести 0,125 мг (1/4 ампулы) строфантина, так как эта доза составляет около 20% его средней полной дозы действия. Такая доза строфантина может быть введена после отмены дигитоксина на 4-й день, после отмены наперстянки — на 2-й день и после отмены лантозида — на следующий день. Доза строфантина в 0,25 мг, т. е. 40% его полной дозы действия, может быть введена при уменьшении уровня дигитализации до 60%, т. е. для приведенных выше препаратов соответственно после отмены на 7-й, 4-й и 2-й день.
При остром нарушении кровообращения, возникшего вследствие недостаточной дигитализации (меньше 75% полной дозы действия), опасность передозировки небольшая. Поэтому практически строфантин или лучше коргликон (внутривенно капельным путем или внутримышечно дробными дозами) в этих случаях можно вводить без всякого перерыва в лечении. Понятно, необходим тщательный контроль, что может быть наиболее надежно осуществлено в палатах интенсивного наблюдения и лечения, особенно если учесть нередко возникающую необходимость в повышении доз этих сильно действующих препаратов сердечных гликозидов.
При необходимости замены одного препарата другим большое практическое значение имеет выявление соотношения между величинами оптимальных поддерживающих терапевтических доз различных сердечных гликозидов. Сравнительные исследования, проведенные у одних и тех же больных, позволили установить, например, что адекватным по лечебному эффекту соотношением оптимальных терапевтических доз коргликона и строфантина является 3:1, олиторизида и строфантина — 2:1, бета-метилдигоксина и дигоксина (при назначении их внутрь) — 1:1,6, а эквивалентных поддерживающих доз — соответственно 2:1, 1,75:1 и 1:1,48 (H. M. Мухарлямов, Т. Д. Цибекмахер, 1975).
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +