SPA тур Куда лучше всего поехать в SPA-тур? Сколько стоят SPA-процедуры? Роды за рубежом Роды за рубежом становятся все популярнее. В чем их преимущество? Плацентарная косметика Плацентарная косметика: омоложение или рекламный трюк?

Узнайте свой гороскоп совместимости:


Семья и дети
Кулинарные рецепты
Медицина и здоровье
Красота и косметика
Праздники и подарки
Значение имен
Цитаты и афоризмы
Комнатные растения
Мода и стиль
Сонник
Магия камней
Гороскопы
Аудиосказки
Искусство
Фонотека
Фотогалерея
Путешествия
Работа и карьера
бесплатная консультация юристов и адвокатов
Детское здоровье
Занимаемся спортом

Здоровье малыша

Соблюдаем гигиену
Женские дела
Беременность

Климакс

Следим за собой
Здоровая жизнь
Наша медицина

Наши страхи

Психика и сон
На пути к здоровью
Бережем зрение

Здоровые зубы

Лечение спины
Не болеем
Вирусы и аллергия

Витамины и минералы

Проблемы с кожей
Побеждаем недуги
Диабет не приговор

Желудок и кишечник

Почки и печень
Венозная недостаточность
За прямохождение и блага цивилизации мы платим своим здоровьем. То есть чем дальше от природы – тем ближе к больнице. Вот хотя бы хроническая венозная недостаточность...

прочитать полностью >>
Секс во время беременности
Часть медиков убеждена, что заниматься сексом в течение первых трех и последних двух недель беременности опасно. Другие отрицают: во время беременности близость не представляет угрозы. Как быть?

прочитать полностью >>
Основные методы контрацепции
Что такое контрацепция и для чего она нужна – сегодня на этот вопрос может ответить практически каждая женщина. Методы контрацепции делятся на несколько групп, которые различаются принципом действия и надежностью.

прочитать полностью >>
Преодолеть страх перед родами
Вы готовитесь стать мамой? Все было бы замечательно, если б радостное ожидание не отравлял страх перед родами. Как вернуть себе уверенность в благополучном исходе этого события?

прочитать полностью >>
Целлюлиту скажем: «нет»
Целлюлит признан гормональной и возрастной болезнью женщин. Он иногда выдает себя изменением цвета кожи - на холоде она приобретает неравномерную красноватую или синеватую расцветку, покрывается пятнами...

прочитать полностью >>
Гименопластика
Почти все мужчины хотят, даже в наше время, чтобы девушка была непорочной. В настоящее время существуют различные методики по восстановлению девственности. Порой восстановить девственность проще, чем расстаться с ней.

прочитать полностью >>
Преждевременные роды
Преждевременные роды занимают от 6 до 10% от всего количества родов. Процент здоровых детей среди недоношенных, к сожалению, очень невысок. Здоровье ребенка зависит от того, на какой неделе гестации он появился на свет, и какова его масса тела.

прочитать полностью >>
Опасность анемии
Наиболее частым заболеванием, которое встречается у беременных женщин, является анемия. Это заболевание возникает из-за недостатка железа в организме, входящего в состав гемоглобина. Многие относятся к анемии недостаточно серьезно...

прочитать полностью >>
Лечим цистит
Цистит, или воспаление мочевого пузыря, - болезнь вроде бы простая, но чрезвычайно «популярная». Чаще всего ее получает тот, кто пренебрегает элементарными правилами гигиены и переохлаждается. Впрочем, к появлению цистита может привести и целый ряд других факторов...

прочитать полностью >>
Заговоры: правда или вымысел
Вера в силу произнесенного слова кажется неистребимой. Но оправдана ли она? Для ответа на этот вопрос сначала следует подробнее рассказать о том, что представляют собой заговоры.

прочитать полностью >>
Приворожить любимого
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека. И делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, которые можно попробовать применить самостоятельно, но надежнее обратиться к магу.

прочитать полностью >>
Сглаз и порча
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы, пропитывая ее отрицательной энергией. Наиболее уязвимыми считались малыши, беременные и кормящие женщины.

прочитать полностью >>

Главная >> Здоровье >> Справочник лекарств >> Лечение за рубежом >> Книги по медицине >>

Сосудорасширяющие средства


"Лекарственные средства в клинической кардиологии". Под ред. А. И. Грицюка
Изд-во "Здоров'я", Киев, 1976 г.
OCR Detskiysad.Ru
Книга приведена с некоторыми сокращениями

По современным представлениям препараты, основным действием которых является увеличение объемной скорости коронарного кровотока, можно разделить на четыре основные группы.
К первой группе относят нитриты и нитраты, оказывающие спазмолитическое действие, а также обладающие способностью уменьшать работу сердца.
Вторая группа — средства, увеличивающие коронарный кровоток без существенного повышения потребности миокарда в кислороде (карбохромен, дипиридамол, дифрил, папаверин, хлорацизин и др.).
К третьей группе относятся препараты, обладающие, помимо коронарорасширяющего эффекта, свойством уменьшать потребность миокарда в кислороде (лидофлазин, дитрамин, верапамил).
И, наконец, в четвертую группу входят препараты, коронарорасширяющее действие которых сопровождается увеличением потребности миокарда в кислороде (эуфиллин, кофеин и др.).
С давних пор для лечения хронической коронарной недостаточности используют неорганические и органические нитриты (содержащие группу N02) и органические нитраты (содержащие группу NO3).
Однако в последние годы нитриты (натрия нитрит) применения не имеют из-за малой их эффективности. Широко используется для лечения больных с болевой формой ишемической болезни сердца вот уже более ста лет нитроглицерин.
Нитроглицерин (нитрангин, нитроминт) — тринитрат глицерина, безусловно, является лучшим средством для купирования большинства приступов стенокардии.
Несмотря на значительное количество экспериментальных исследований, а также клинических наблюдений, механизм терапевтического действия нитроглицерина окончательно не выяснен. Большинство клиницистов считают, что нитроглицерин расширяет коронарные сосуды, увеличивая таким образом приток крови к миокарду и улучшая снабжение его кислородом. Однако многие факты, полученные на животных и в клинике, противоречат такому представлению о механизме действия его. В этом аспекте определенный интерес представляют исследования по изучению коронарного кровотока при различных способах введения нитроглицерина (внутривенное, сублингвальное). Выявлено, что при внутривенном введении нитроглицерин вызывает кратковременный коронарорасширяющий эффект, а принятый под язык — уменьшает коронарный кровоток (R. Gillis, К. Melwille, 1971).
Существенно различаются механизмы действия нитроглицерина у людей с неизмененными или малоизмененными коронарными сосудами и с выраженным коронарным атеросклерозом.
У здоровых нитроглицерин, по-видимому, первично увеличивает потребление миокардом кислорода и вторично усиливает коронарное кровообращение (J. Nordenfeit, H. Westling, 1967; M. Najmi и соавт., 1967, и др.). У больных со значительно выраженным атеросклерозом венечных артерий сердца нитроглицерин, возможно, оказывает иное действие: снижает потребность миокарда в кислороде, не изменяя, а иногда даже несколько уменьшая коронарный кровоток (S. Purker и соавт., 1971).
К настоящему времени накопилось много фактов, свидетельствующих о том, что терапевтический эффект нитроглицерина связан с существенными изменениями при его применении гемодинамики, благотворно влияющими на условия работы сердца и баланс миокардиального кислорода за счет уменьшения потребности в нем. Как доказано в настоящее время, он может уменьшать потребление кислорода миокардом только опосредованно, снижая рабочую нагрузку. Препарат тормозит активность аденозинтрифосфатазы и, следовательно, замедляет разрушение АТФ.
Самым постоянным эффектом нитроглицерина, сказывающимся и на его влиянии на коронарные сосуды, является снижение артериального давления (В. П. Кузнецова, 1969; Л. П. Ермилов, Т. М. Фурман, 1970, и др.). которое наступает, по данным одних авторов (Б. Е. Вотчал и соавт., 1964; Б. А. Зелинский, 1972; А. Б. Рапопорт, Л. В. Сафронников, 1974), в результате уменьшения сердечного выброса и внешней работы сердца, по данным других — вследствие расширения периферических вен и прекапилляров (Е. Б. Новикова, 1973; D. Masson, F. Bartter, 1968).
Терапевтическая доза нитроглицерина обусловливает у людей падение артериального давления на 10—30 мм рт. ст. При этом уменьшается и работа сердца. Под влиянием нитроглицерина резко изменяются условия выброса крови из желудочков. Параллельно с этим наблюдается разгрузка сердца за счет уменьшения венозного притока, о чем свидетельствует понижение давления в правом и левом предсердиях. Уменьшение притока крови к сердцу происходит за счет ее ухода в венозные сосуды большого круга кровообращения, объем которых под действием нитроглицерина увеличивается.
В ряде исследований показано, что нитроглицерин в условиях ишемии улучшает перфузию субэндокардиальных, более всего страдающих при коронарной недостаточности слоев, что, по-видимому, обусловлено ослаблением сжимающего действия миокарда на расширенные коронарные сосуды (V. Ishihara и соавт., 1969).
Снижение притока крови к сердцу сопровождается уменьшением размеров его, что обнаружено с помощью рентгенокимографического и кинорадиографического методов исследования сердца. При этом констатировано снижение диастолического давления в обоих желудочках. Эти изменения сопровождаются уменьшением ударного объема сердца (М. С. Вовси и соавт., 1958; Л. З. Чернов и З. Н. Прокофьева, 1958; А. Д. Зубенко, 1963; В. П. Кузнецова, 1969, и др.). Минутный объем, как правило, снижается, однако этот эффект зависит от частоты сердечного сокращения, которая обычно несколько возрастает.
В. Christenson и соавторы (1969) выявили определенную закономерность в изменении минутного объема сердца при этом в зависимости от положения больного. Уменьшение минутного объема сердца при приеме нитроглицерина отмечено у больных лишь в положении сидя, при горизонтальном положении их этот показатель не претерпевал существенных изменений.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что нитроглицерин вызывает разгрузку сердца за счет периферических сосудов, причем большая роль, видимо, принадлежит венам, поскольку четко выражено влияние положения тела.
Изучение электромеханической активности сердца в условиях применения нитроглицерина выявило характерные изменения ее (А. Д. Зубенко, 1963; З. Г. Петере, 1967; В. М. Кондраков, 1969; К. А. Валгма, 1969; Л. П. Ермилов, Т. М. Фурман, 1972, и др.). При этом кардиодинамика находилась в определенной зависимости от исходного состояния миокарда. У здоровых людей фазовая структура систолы левого желудочка под влиянием нитроглицерина изменялась соответственно должным величинам. При атеросклеротическом миокардиосклерозе отмечено удлинение фазы изометрического сокращения, уменьшение фазы изгнания, механической систолы и относительных показателей (механический коэффициент Блюмбергера, внутрисистолический показатель фазы изгнания).
Проводимые в нашей клинике исследования (П. Г. Кучерявый) по изучению у больных с коронарным атеросклерозом влияния на электромеханическую активность сердца некоторых сосудорасширяющих средств (нитроглицерина, эуфиллина, дипиридамола, верапамила) выявили в условиях «острого опыта» (регистрация поликардиограмм до и через 2, 5, 10 и 20 мин после сублингвального применения одной таблетки нитроглицерина) определенные изменения фазовой структуры систолы левого желудочка. При этом отмечено появление или усугубление фазового синдрома гиподинамии, который более отчетливо выступал на 5—10-й минуте после приема препарата, что следует расценивать как компенсаторную перестройку фазовой структуры систолы левого желудочка в условиях измененной общей гемодинамики.
При обсуждении механизма терапевтического действия нитроглицерина следует учитывать еще и его влияние на центральную нервную систему, а также возможные его анальгетические и седативные свойства. Нитроглицерин в какой-то степени может ослаблять болевую импульсацию от сердца в период нарушения его кровообращения (А. В. Трубецкой, 1961; Н. В. Каверина с соавт., 1967; A. Brown, A. Malliani, 1971, и др.). По данным Н. В. Кавериной, нитроглицерин избирательно угнетает центральные рефлекторные сосудосуживающие влияния на коронарные сосуды.
Значительный интерес представляет также способность нитратов предупреждать дистрофические и некротические поражения миокарда, что, по-видимому, обусловлено их центральным антиадренергическим действием.
Нитроглицерин, как известно, не снимает болей при остром инфаркте миокарда. А. Л. Мясников (1960) предостерегает от применения его при инфаркте миокарда не только из-за возможности падения артериального давления, но и из-за частого возникновения нежелательной вторичной реакции со стороны сердца. Некоторые клиницисты рекомендуют воздерживаться от применения нитроглицерина при низком артериальном давлении (С. А. Абдурахманова, 1956; Г. А. Алексеев и Л. Н. Гольдман, 1962; A. Master и H. Safie, 1956, и др.).
Нитроглицерин назначают под язык по 1—2 капли (1% спиртовой раствор) либо в таблетках (0,0005). По фармакопее, высшая разовая доза нитроглицерина — 4 капли, суточная — 16 капель (соответственно 1 1/2 таблетки разовая и 6 таблеток суточная). Побочные явления при его применении — головная боль, которая иногда может длиться часами и не исчезает после приема амидопирина, анальгина, кофеина; головокружение, пульсация в голове, значительное снижение артериального давления.
Неблагоприятное влияние на церебральную гемодинамику обусловлено, по данным Б. Е. Вотчала с соавторами (1973), транскраниальным шунтированием крови из общей сонной артерии через систему наружно-черепных артерио-венозных анастомозов и вены-эмиссарии в вены полости черепа. Вследствие этого мозговой кровоток снижается, а перерастяжение внутричерепных вен является источником болевых ощущений. Для предотвращения этого Б. Е. Вотчал с соавторами (1973) рекомендуют применять нитроглицерин в сочетании с ментолом, который обладает вазоактивными свойствами, оказывает корректирующее влияние на центральную гемодинамику.
Следует отметить, что при повторных приемах препарата головная боль может быть выражена в меньшей степени или вовсе не появляться.
При длительном и частом применении нитроглицерина нередко возникает привыкание или понижение чувствительности к нему (Б. Е. Вотчал, 1965; P. Wills с соавт., 1957).
В целях предотвращения ортостатического коллапса первый прием нитроглицерина следует рекомендовать больному в лежачем положении.
В связи с особенностями в химическом строении и фармакологическом воздействии (скорость наступления эффекта и его продолжительность) разные нитраты имеют различное применение. Если нитроглицерин эффективен для купирования приступов стенокардии, то другие нитраты (эринит, нитросорбид, нитранол) при приеме внутрь, медленно всасываясь, оказывают более продолжительное действие и применяются для профилактики приступов, облегчения их течения. Эффект при их применении наступает через 25—45 мин, продолжительность действия — 4—5 ч. Однако по мере накопления клинических наблюдений, эти, так называемые долго действующие нитраты, оказались малоэффективными (Л. А. Мясников и В. И. Метелица, 1972; S. Fisch, 1966, и др.), хотя в эксперименте на здоровых сердцах собак и кошек с неизмененными сосудами были получены благоприятные результаты.
Это побудило использовать нитроглицерин не только для купирования приступов стенокардии, но и для их профилактики. Первые попытки такого рода оказались малоутешительными, так как препараты, содержащие большое количество нитроглицерина, оказывали выраженный побочный эффект, тогда как лечебное их действие было незначительным.
К настоящему времени клиницисты располагают препаратом сустак, таблетки которого состоят из двух частей: быстро всасывающегося (эффект наступает через 10 мин после приема) и медленно (в течение 10—12 ч) всасывающегося в кишечнике нитроглицерина. Проведенные в Институте кардиологии АМН СССР наблюдения при длительном лечении сравнительно тяжелой категории больных с хронической коронарной недостаточностью показали, что применение препарата сустак дает высокий эффект как средство профилактики приступов стенокардии напряжения и меньший эффект при стенокардии напряжения и покоя. Сустак оказывал профилактическое действие в отношении приступов стенокардии обычно в течение 2—3 ч, максимально в течение 6 ч в среднем у 76,8% больных (Л. А. Мясников с соавт., 1970).
Однократный прием препарата, содержащего в одной таблетке 2,6 мг (Sustac mitte) или 6,4 мг (Sustac forte) нитроглицерина, обычно не вызывает значительных изменений артериального, давления и частоты пульса. Однако у больных с острым инфарктом миокарда он может привести к значительному падению артериального давления.
Сустак иногда вызывает побочные действия (головная боль, головокружение, ощущение жара, сердцебиение), главным образом у больных, которые плохо переносят нитроглицерин. Для уменьшения побочных явлений и усиления клинического эффекта может оказаться полезным сочетание его с лекарственными средствами из группы анаболических гормонов, блокаторов бета-адренергических рецепторов, увеличивающих переносимость миокардом гипоксии, препаратами типа карбохромена.
Карбохромен (интенсаин, интеркордин). Среди большого количества сосудорасширяющих средств, применяемых при лечении ишемической болезни сердца, этот препарат привлек внимание клиницистов. В течение последнего десятилетия проведено экспериментальное и клиническое изучение этого препарата (И. К. Шхвацабая и соавт., 1969; Т. Я. Сидельникова, З. В. Круковская, 1971; Н. В. Кузько, 1972; H. Hilger и соавт., 1969; R. Nitz, 1969; Р. Иванчич и соавт., 1969, и др.). Полученные данные подтвердили способность его расширять коронарные артерии, вплоть до артериол, увеличивать коронарный кровоток, улучшать усвоение миокардом кислорода из коронарного русла.
Важным свойством препарата является его избирательное влияние на коронарное кровообращение без изменения тонуса периферических сосудов и системного артериального давления.
Отмечен еще один аспект положительного влияния карбохромена на коронарное кровообращение — его стимулирующий эффект (при длительном — до 8 и больше недель — применении) на коллатеральное кровообращение (R. Nitz, E. Potzsch, 1963), так как увеличение коронарного кровотока служит важнейшей предпосылкой для развития его. Усиление васкуляризации миокарда с образованием межартериальных анастомозов может радикально повлиять на хроническую ишемию сердца и уберечь от возникновения острой коронарной закупорки.
Отсутствие инотропного действия следует также рассматривать как положительное свойство карбохромена, поскольку с увеличением сердечного выброса усиливается работа сердца и, следовательно, повышается потребность в доставке кислорода. Карбохромен, не оказывая влияния на общую гемодинамику, понижает тонус церебральных сосудов и увеличивает кровенаполнение головного мозга (П. М. Савенков с соавт., 1969), что имеет определенное практическое значение, если учесть, что у больных с хронической коронарной недостаточностью во время приступа стенокардии, при инфаркте миокарда может развиться коронаро-церебральный синдром.
Положительные сдвиги на электроэнцефалограмме после введения карбохромена дают основание предполагать, что препарат обладает нейроплегическими свойствами.
Карбохромен в опытах как in vitro, так и in vivo нарушает агрегацию тромбоцитов, вызываемую норадреналином и аденозином. Важной особенностью действия карбохромена является способность его при внутривенном введении во многих случаях купировать приступ стенокардии. В отличие от нитроглицерина, бета-адреноблокаторов, Карбохромен при этом не снижает артериального давления, что дает возможность применять его при инфаркте миокарда, протекающем с падением артериального давления. Величина вводимой дозы при этом может колебаться от 40 до 200 мг. Болеутоляющий эффект связан, по-видимому, с увеличением коронарного кровотока и повышением давления кислорода в коронарном синусе.
Препарат выпускается в ампулах, содержащих 0,04 г сухого (лиофилизированного) препарата, который разводят в растворителе для инъекций непосредственно перед употреблением, а также в таблетках по 0,075 г.
Карбохромен следует вводить медленно (внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы — 120 мг в течение 20 и более мин, 160—200 мг — свыше 30 мин). При быстром введении может наблюдаться появление загрудинных болей вскоре после введения его, что, по-видимому, объясняется двухфазностью действия на миокард.
Следует отметить, что у больных с распространенным стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий внутривенное введение карбохромена может оказать неблагоприятное действие даже при хроническом течении заболевания. На основании экспериментальных исследований установлено, что внутривенное введение его вызывает специфическое влияние на метаболизм миокарда — увеличение в первые минуты потребления миокардом кислорода, что особенно опасно в случаях распространенного атеросклероза, когда не приходится рассчитывать на компенсаторные возможности коронарных коллатералей. При этом не исключено развитие синдрома «обкрадывания» ишемизированного миокарда за счет поступления крови, в первую очередь в наиболее васкуляризированные участки сердца. Здесь может иметь место также неблагоприятное воздействие экстраваскулярного фактора, особенно в период диастолы при максимально расширенных коронарных интрамиокардиальных ветвях (И. К. Шхвацабая, 1969, 1975; Е. Б. Новикова, 1970, и др.).
Перорально карбохромен предпочтительно применять в суточной дозе до 450 мг (по 2 таблетки 3 раза в день). В среднем курс лечения составляет 6—8 нед. Препарат хорошо переносится больными, малотоксичен, может с успехом применяться в комплексе с гипотензивными средствами, сердечными гликозидами и транквилизаторами. Имеются работы, указывающие на усиление действия карбохроменом сердечных гликозидов.
Дипиридамол (курантил, персантин, антистенокардин). Из группы коронарорасширяющих средств этот препарат в последние годы получил широкое применение.
Синтезирован в 1951 г., и уже при первых испытаниях на животных был обнаружен отчетливый коронаролитический эффект, выражающийся в расширении коронарных сосудов и увеличении коронарного кровотока без значительных сопутствующих изменений сердечного ритма и кровяного давления.
Коронарорасширяющее действие осуществляется путем его влияния на метаболическую регуляцию коронарного кровотока. Согласно гипотезе R. Berne (1967), в условиях гипоксии миокарда увеличивается содержание аденозина в коронарной крови. Проникая в межклеточное пространство, аденозин может достичь артериол и способствовать их расширению. Дипиридамол, инактивируя аденозиндезаминазу — фермент, расщепляющий аденозин, способствует его накоплению, поддерживая тем самым расширение коронарных сосудов.
В ряде исследований доказано так называемое защитное действие дипиридамола на миокард в условиях гипоксии. Защитное действие при этом не может быть объяснено лишь его коронарорасширяющим эффектом, а связано также с непосредственным влиянием препарата на обменные процессы в миокарде (R. Boisteselin, 1964; В. Fozada, R. Lagnens, 1966). Дипиридамол стимулирует развитие коллатералей и значительно увеличивает выживаемость собак при прогрессирующих искусственно вызванных нарушениях коронарного кровообращения, а последующее заполнение сосудов контрастным веществом выявляет усиленное развитие анастомозов между правой и левой коронарными артериями у животных, получавших его.
Вопросу влияния препарата на общую гемодинамику посвящено большое количество работ, однако результаты их весьма противоречивы. Препарат оказывает гипотензивный эффект, причем выраженность его зависит от вводимой дозы (Н. Н. Кипшидзе с соавт., 1966, 1967; F. Fischer, J. Roch, 1951; D. Aviado и соавт., 1969; S. Costantini и соавт., 1970, и др.).
Он не оказывает существенного влияния на ударный и минутный объемы сердца, не повышает потребления микардом кислорода, увеличивает артериальный приток к мозгу.
Немаловажной представляется еще одна фармакологическая особенность дипиридамола, а именно его влияние на адгезивность и агрегацию тромбоцитов. В опытах на животных in vitro показано тормозящее действие на формирование тромба в специально поврежденных сосудах (G. W. Schnetzer, A. Arbor, 1972). Подобный эффект авторы связывают с прямым влиянием на мембрану тромбоцитов. Большинство исследователей приходят к выводу, что препарат отдельно или в комплексе с антикоагулянтами может быть использован для предотвращения артериального тромбоза (A. Gent с согвт., 1968; М. Rosenberg, 1970; R. Nitz с соавт., 1971; F. Lenzi и соавт., 1972).
К настоящему времени накоплен определенный клинический опыт применения его у больных ишемической болезнью сердца. Однако, несмотря на имеющиеся теоретические обоснования, эффективность дипиридамола при использовании в клинике оценивается различными авторами неоднозначно. Одни из них отметили положительный эффект при этом, другие не подтвердили терапевтической ценности препарата, а некоторые отметили даже усиление болей после быстрого внутривенного введения его («обкрадывание» ишемизированной зоны миокарда). Такая противоречивость данных, возможно, зависит в какой-то мере от метода его применения. До настоящего времени остается еще не вполне ясным вопрос, какая дозировка, способ применения и скорость внутривенного введения дипиридамола оказывают наиболее положительный эффект. Экспериментальные, а также клинические наблюдения свидетельствуют о том, что длительность действия его, введенного внутривенно, на коронарный кровоток непродолжительна и, по мнению большинства авторов, в среднем не превышает 30 мин.
Благоприятный эффект зависит и от скорости введения препарата: при быстром внутривенном введении у лиц с коронарной недостаточностью могут возникать или усиливаться боли в области сердца (С. De Ponti и U. Bardi, 1972), в то же время при внутривенном капельном наблюдается значительное уменьшение болей у больных инфарктом миокарда (О. Mantero и F. Conti, 1966; R. Marageni и соавт., 1966; E. Cerbella, 1969).
Дипиридамол выпускается в ампулах по 2 мл 0,5% раствора (0,01 г) и в таблетках (драже) по 0,025 и 0,075 г.
Внутривенно вводят по 20—80 мг (1—4 ампулы), внутрь назначают по 0,075-0,300 г в сутки. Можно сочетать внутривенное введение с приемом внутрь.
Дифрил (коронтин, прениламин, фаликор) — препарат спазмолитического действия. По данным некоторых авторов, является эффективным при лечении хронической коронарной недостаточности (Б. Е. Вотчал, Ф. Ф. Высокий, 1965). Однако в исследованиях Л. А. Мясникова и В. И. Метелицы (1974) в условиях двойного слепого метода эффект дифрила (суточная доза — от 90 до 180 мг) мало чем отличается от действия плацебо. К тому же требуется осторожность при его применении в амбулаторных условиях из-за опасности развития атриовентрикулярной блокады, подчас выраженной. Форма выпуска: таблетки (драже) по 0,015 и 0,06 г (коронтин-форте).
Лидофлазин — новое фармакологическое средство венгерского производства, обладающее активным коронарорасширяющим действием, а также свойством снижать обмен в сердце и соответственно потребление миокардом кислорода. Таким же действием обладает дитримин (устимон, гексобендин).
Результаты фармакологических и клинических исследований показывают, что лидофлазин обеспечивает эффективную реваскуляризацию миокарда (P. Bosmans и соавт., 1970). Выпускается в виде таблеток по 0,06 г. Пероральное применение в течение 6—8 нед в дозе 360—480 мг в сутки (6—8 таблеток) в большинстве случаев уменьшает число приступов стенокардии, а в ряде наблюдений целиком купирует их, увеличивает толерантность к физической нагрузке (H. H. Кипшидзе и соавт., 1972).
Максимальный эффект достигается через 4—5 ч. после перорального введения и сохраняется в течение 24 ч после приема однократной дозы (W. Schaper и соавт., 1965; A. Sagenean и соавт., 1967).
Дитримин (устимон, гексобендин) в эксперименте, наряду с увеличением коронарного кровотока, одновременно уменьшает артерио-венозную разницу кислорода в коронарных сосудах, что свидетельствует об уменьшении потребления кислорода сердечной мышцей (О. Кraupp и соавт., 1964). Уменьшение при этом артерио-венозной разницы уровней молочной, пировиноградной кислот и глюкозы является следствием непосредственного действия препарата на гликолитические процессы в миокарде. С учетом этих данных препарат можно рекомендовать больным, у которых средства с чисто коронарорасширяющим действием не вызывают необходимого клинического эффекта (А. Н. Бритов и соавт., 1970).
Выпускается препарат в таблетках по 0,03 и 0,06 г. Назначают внутрь по 1—2 таблетки 3 раза в день в течение нескольких недель. Можно вводить внутривенно (5 мг) или внутримышечно (10 мг) в течение нескольких дней с последующим назначением внутрь.
Верапамил (изоптин) — препарат (см. гл. III и IX) с широким терапевтическим диапазоном действия, обладает избирательным коронарорасширяющим и противоаритмическим действием (Л. А. Мясников и В. И. Метелица, 1969; Б. Е. Вотчал и соавт., 1971; N. Nayler и соавт., 1968, и др.). Эти свойства верапамила еще недавно связывали с комбинированным механизмом действия: увеличением коронарного кровотока путем аденозинового механизма, тормозящего расщепление аденозина, который дает выраженный коронарорасширяющий эффект; бета-блокирующим действием. Однако последние экспериментальные исследования показали, что хотя в больших дозах верапамил может вызывать функциональную блокаду бета-адренорецепторов (W. Nayler, 1968; A. Fleckenstein, 1970), основной механизм его действия иной.
Верапамил блокирует вход ионов кальция в мышечные клетки миокарда, что ведет к уменьшению стимулирующей роли кальция на сократительную функцию миокарда. Препарат снижает потребность сердца в кислороде, препятствует возбуждающему влиянию на миокард симпатической нервной системы.
Экспериментально доказано, что он подавляет окислительные процессы в миокарде, в результате чего уменьшается использование богатых энергией фосфатов, избирательно влияет на электромеханические процессы и приводит к специфическому ограничению сократительных процессов. Одновременно с блокированием входа ионов кальция способствует некоторому накоплению калия в клетках миокарда, что имеет определенное значение для противоаритмического действия его (В. М. Боголюбов, M. E. Лыскова, 1972). В терапевтических дозах препарат уменьшает вызванный строфантином выход калия из миокарда, а также снижает выведение калия почками при назначении мочегонных средств.
Верапамил обладает мягким гипотензивным действием (D. Krikler, 1974), не приводит к существенным изменениям гемодинамических показателей. Лишь изредка отмечается выраженный гипотензивный эффект, связанный, вероятнее всего, с симпатиколитическим действием его.
По данным И. К. Шхвацабая и соавторов (1970), верапамил оказал положительное действие при лечении больных со стенокардией в среднем в 65% случаев. Несколько чаще положительный эффект авторы отметили у больных со стенокардией напряжения, чем с более тяжелой стенокардией напряжения и покоя.
Выпускают препарат, как уже указывалось, в таблетках (драже) по 0,04 г и в ампулах по 2 мл 0,25% раствора (5 мг в ампуле). Назначают по 1 таблетке 3 раза в день, при необходимости дозу можно удвоить. При внутривенном введении (10—20 мг на растворе глюкозы) максимум действия наступает через 2—3 мин.
Применение верапамила может вызвать замедление атрио-вентрикулярной проводимости, ухудшение бронхиальной проходимости как по клиническим данным, так и по показателям функции внешнего дыхания у больных с хроническими заболеваниями легких с выраженными явлениями бронхиальной обструкции. Поэтому назначение его не показано при нарушениях проводимости — неполной (II—III степени) и полной атриовентрикулярной блокаде, астматическом бронхите, бронхиальной астме.
Из сосудорасширяющих средств по-прежнему популярны производные пурина — эуфиллин, теофиллин и др., производные шохинолина — папаверин, но-шпа.
В последние годы при ишемической болезни сердца эуфиллин стали применять с осторожностью, учитывая его способность вызывать тахикардию, увеличивать работу сердца, а следовательно, и повышать потребление миокардом кислорода. A. Thiess и H. Wetzel (1953) приводят многочисленные примеры отрицательного влияния терапевтической дозы эуфиллина на электрокардиограмму больных с острым инфарктом миокарда. Описаны случаи смерти сразу же после внутривенного применения препарата при остром инфаркте миокарда (G. Merrill, 1943; E. Bresnick и соавт., 1948).
А. В. Мещерякова и соавторы (1957), M. E. Слуцкий (1960) на основании собственных наблюдений пришли к выводу, что эуфиллин у больных с коронаросклерозом может вызывать относительную ишемию сердца без адекватного расширения его венечных сосудов.
Противоречивые клинические данные, полученные за последние годы, дали основание химико-фармацевтическому совету при Американском обществе врачей поставить под сомнение коронарорасширяющее действие препарата.
Однако при стенокардии у лиц с сопутствующим хроническим бронхитом, пневмосклерозом, особенно для купирования приступов сердечной астмы, он по-прежнему широко используется.
Папаверин, как и но-шпа,— препараты миотропного действия.
В качестве коронарорасширяющего средства применяется с 1912 г. Однако до сих пор нет единого мнения об его эффективности, что в большей степени объясняется широким диапазоном дозировок препарата — от 60 до 400 мг в сутки и более. В настоящее время следует считать наиболее обоснованной дозировку папаверина до 300 мг в сутки (И. Е. Кисин, 1966; Б. Е. Вотчал, В. А. Гольдберг, 1970). В острой фазе инфаркта миокарда используется в качестве дополнения к основным обезболивающим средствам (А. В. Сумароков, 1957; Г. А. Алексеев и Л. Н. Гольдман, 1962; О. Zimmermann-Meinzinger и соавт., 1954).
Наряду с коронарорасширяющим эффектом препарат оказывает влияние на гладкую мускулатуру органов брюшной полости, что важно для профилактики рефлекторных стенокардии. Е. В. Шишкина (1971), изучавшая у кроликов методом полярографии по водороду реакции сосудов головного мозга и сердца в условиях применения папаверина, констатировала одинаковую степень увеличения кровотока в головном мозге и сердечной мышце при этом. Однотипный характер реакций двух жизненно важных органов — мозга и сердца — может представить интерес для клинической практики (при кардиоцеребральном синдроме).
Благоприятное действие препарата в отношении профилактики приступов сказывается на 2—5-й день лечения, и больные хорошо переносят большие дозы его. У некоторых отмечается нежелательный побочный эффект — запоры, чувство сухости, горечи во рту, тошнота, которые исчезают после отмены препарата.
Поиски спазмолитика, более эффективного, чем папаверин, но свободного от его побочного действия, завершились в 1961 г. синтезом препарата но-шпа (Венгрия). Имеющиеся многочисленные работы по применению его при хронической коронарной недостаточности свидетельствуют о благоприятном воздействии этого препарата на коронарный кровоток, показатели электро- и баллистокардиограммы (А. Н. Кокосов и соавт., 1966; П. М. Савенков и соавт., 1968; Е. В. Романова, 1972, и др.). При этом не выявлено определенного влияния его на функции автоматизма, возбудимости и проводимости. Но-шпа не оказывает также и существенного влияния на нормальное артериальное давление, однако в ранних стадиях гипертонической болезни может несколько снижать (на 10—35 мм рт. ст.) главным образом систолическое давление.
По данным G. Gabor и G. Samodi (1963), но-шпа предотвращает спазмолитический эффект вазопрессина, уменьшая при этом общее периферическое сосудистое сопротивление и увеличивая коронарный кровоток.
Наряду со снижением тонуса коронарных сосудов но-шпа влияет на венозный тонус, оказывает антиаритмическое и умеренно седативное действие (А. Н. Кокосов и соавт., 1966; L. Maklari, 1963), уменьшает давление в малом круге кровообращения. Поглощение кислорода тканями при применении препарата изменяется в незначительной степени.
Благоприятное действие но-шпы при хронической коронарной недостаточности отмечается уже на 2—4-й день перорального приема достаточных суточных доз: от 160 до 240 мг (4—8 таблеток).
Но-шпа вводится также внутривенно, внутримышечно по 2—4 мл 2% раствора, часто в сочетании с другими средствами для купирования приступов стенокардии.
Проведенные до сих пор широкие клинические наблюдения показали, что но-шпа не обладает побочными действиями при любом способе введения.
Хлорацизин — производное фенотиазина. Препарат вызывает расширение коронарных сосудов, не снижает артериального давления; кроме того, оказывает антиаритмическое действие; обладает также м-холинолитическими свойствами, расслабляет гладкую мускулатуру кишечника, оказывает умеренное противогистаминное действие. Назначают главным образом при хронической коронарной недостаточности. Для купирования приступов стенокардии не применяют. Малоэффективен при коронароспазмах с невротическими реакциями (М. Д. Машковский, 1972).
Выпускается в таблетках по 0,015 г. Назначают по 1 таблетке 3 раза в день.
При лечении хлорацизином возможны сухость во рту, головокружение, тошнота, парестезии; в отдельных случаях может быть усиление болей в области сердца. При плохой переносимости препарат отменяют или уменьшают дозу. Противопоказан при нарушении функции печени и почек.
Диэтифен — препарат химически близок к синестролу, однако не обладает гормональной (эстрогенной) активностью. Основной фармакологической особенностью является его способность вызывать расширение коронарных артерий. Препарат обладает умеренно спазмолитическими и ганглиоблокирующими свойствами (уменьшает спазм гладкой мускулатуры внутренних органов), при этом не оказывает существенного влияния на частоту пульса и артериальное давление.
Диэтифен применяют при хронической коронарной недостаточности. Благоприятное действие его отмечено при висцерорефлекторной стенокардии.
Однако, как указывает М. Д. Машковский (1972), предпочтительнее применять его как дополнительное средство после купирования приступа нитроглицерином или другими средствами.
Препарат выпускается в таблетках по 0,025 г и ампулах по 5 мл 0,2% раствора (10 мг).
Назначают внутрь по 0,25 г 3—4 раза в день после еды в течение 1—3 нед, в тяжелых случаях внутривенно по 5 мл 0,2% раствора 1 раз в день в течение 3—7 дней; с улучшением состояния назначают внутрь.






Популярные статьи сайта из раздела «Еда и здоровье»


Можно ли похудеть с помощью зеленого кофе?


Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем такого особенного и почему зеленый кофе стал средством номер один для похудения? Читать далее ...

Способствует ли пищевая сода избавлению от жира?


Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами! Чудо-диеты и волшебные обертывания, травяные настои и экзотические продукты. Но чего не сделаешь ради красоты? В фаворе сегодня пищевая сода. Можно ли похудеть с ее помощью? Читать далее ...

Можно ли сбросить лишний вес с помощью имбиря?


Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас и экстракт ананаса. После него панацеей объявили зеленый чай. Теперь же пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с помощью имбиря или это разбитые надежды худеющих? Читать далее ...

Как не поправиться зимой: секреты идеального веса


Летом худеть очень легко, ведь радужное солнышко манит на прогулку, хочется плескаться в водичке и кушать только спелые овощи и фрукты с приусадебного участка. Зимой же ситуация обстоит совершенно в ином направлении: дабы скомпенсировать нехватку дневного света и тепла желудок бастует и требует пищи, да побольше, попитательнее... Читать далее ...


Популярные статьи сайта из раздела «Сонник»


Почему нам снятся ушедшие из жизни люди?


Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а напротив часто являются вещими снами. В целом ряде сонников разным родственникам отводятся различные роли... Читать далее ...

Когда снятся вещие сны?


Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что сон был вещим... Читать далее ...

Если приснился плохой сон...


Если приснился плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы долгое время. Часто человека пугает даже не столько содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим не напрасно... Читать далее ...


Популярные статьи из раздела «Праздники и подарки»


Что подарить подруге
В подарок для подруги обычно вкладывается не только желание сделать ей приятное, но и стремление отблагодарить – за помощь, советы, поддержку и теплое общение...
Читать статью >>
Что подарить другу
Когда наступает пора выбирать подарок, возникают сомнения, что же подарить другу, ведь так хочется не «отдариться», а одарить, преподнеся действительно яркий презент...
Читать статью >>
Что подарить ребенку
Выбор детского подарка должен зависеть от возраста ребенка. То, что обрадует четырехлетнего малыша, грудничка оставит равнодушным, а первоклассника и вовсе может расстроить...
Читать статью >>
Как не ошибиться с подарком
Каждая вещь при определенных обстоятельствах может выступить в роли подарка. Но существует категория предметов, которые все-таки являются весьма рискованными дарами...
Читать статью >>
Сценарии юбилеев
В данном разделе мы кратко рассмотрим сценарии проведения юбилейных торжеств по случаю "круглых" дат для мужчин и женщин, а также сценарии детских Дней Рождения...
Читать статью >>
Сценарий корпоративной вечеринки
Как придумать сценарий для современной корпоративной вечеринки? Условно говоря, сценарий вечеринки для сотрудников можно разбить на четыре смысловые части...
Читать статью >>



Популярные статьи сайта из раздела «Лечение за границей»


Увеличение груди

Операция по увеличению груди


Многие женщины предпочитают делать пластическую операцию по увеличению груди за рубежом. Мотивация понятна – оснащенность и профессионализм зарубежных хирургов значительно выше, а значит, и результат операции, как правило, оказывается более впечатляющим... читать полностью >>


Коррекция фигуры

Коррекция фигуры в зарубежных клиниках


Во все времена человек стремился выглядеть красиво. Современный мир предлагает могущественное средство в борьбе за эстетику и красоту тела – пластическую хирургию. Данное направление медицины получило особенно широкое развитие за рубежом... читать полностью >>


Лечение рака

Лечение рака за рубежом


Утратив веру в современную медицину, с каждым годом все больше наших соотечественников выезжают для лечения рака за рубеж. Из стран СНГ каждый год для диагностики и лечения рака примерно 30 тыс. человек выезжают в Израиль, 20 тыс. – в Германию и примерно 10 тыс. – в Швейцарию... читать полностью >>


Пластическая хирургия

Пластические операции за рубежом


Услуги пластических хирургов в зарубежных клиниках не обязательно баснословно дорогие. Во многих случаях стоимость пластической хирургии за рубежом сопоставима с «отечественными» ценами; иногда цены в российских частных клиниках даже превышают зарубежные... читать полностью >>


Популярные статьи раздела «Медицина»


7 женских проблем после родов
Первые недели после рождения ребенка могут оказаться для вас трудными. Малыш приносит много радости, но, чтобы вернуться в форму, вам нужно время. Рассмотрим 7 главных женских проблем, возникающих после родов...
прочитать полностью >>
О раздельном питании
Наука о питании во все времена своего развития придерживалась принципов раздельного питания. Даже древние римляне знали о свойствах продуктов и их способности перевариваться в желудке по-разному...
прочитать полностью >>
Продукты для омолаживания кожи
Эти продукты способствуют омоложению кожи как при внутреннем, так и при внешнем применении: их можно употреблять в пищу и из них можно приготовить очень эффективные маски, которые служат той же цели...
прочитать полностью >>
Проблемы «нежного» возраста
Иногда, даже при самом лучшем уходе, и у мальчиков, и у девочек возникают особые заболевания. Паниковать не стоит, ведь если знать основные способы решения проблем, они не будут казаться такими страшными...
прочитать полностью >>
Воспаление мочеполовой системы
Воспаления в мочеполовой системе чаще всего возникают при нарушении правил гигиены; наличии пороков развития мочеполовых органов; нарушении обменных процессов, попадании бактерий в организм...
прочитать полностью >>
Стимуляция родов
Наверное, нет более пугающего термина, который может услышать беременная женщина, чем «стимуляция». От мамы к дочери, от сестры к сестре переходят страшные рассказы о том, как врачи стимулируют всех подряд рожениц...
прочитать полностью >>



Что вам сегодня приснилось?


Психология взаимоотношений
Пожалуй, каждая из нас, выходя замуж, мечтает стать хорошей женой своему избраннику. Но какая она, хорошая жена? Как следует вести себя, чтобы заслужить это почетное звание?

читать далее >>
Что делать, если не складывается личная жизнь и ни одно из многообещающих романтических знакомств так и не приводит к счастливому финалу – созданию семьи?

читать далее >>
Вкусно едим и не поправляемся

Оригинальный кекс с тыквой


Запеченная рыба в соли


Запеканка с творогом и вишней


Салат с сыром и овощами


Грибной суп с чечевицей


Полезные батончики мюсли

Как найти «своего» мужчину?
Поиск «своего» избранника – не такая сложная задача, как может показаться на первый взгляд, и вам вполне по силам решить ее на отлично. Но как узнать того счастливца, который действительно заслуживает права называться «своим» мужчиной? Ответить на этот вопрос очень просто.

прочитать полностью >>
Собираемся на отдых
Отпуск дается нам всего раз в году, а испортить его проще простого. Рассмотрим десять самых типичных ошибок начинающих туристов.

читать далее >>

Собираясь в отпуск, следует со всей ответственностью подойти к вопросам безопасности. Мошенников и аферистов хватает, к сожалению, везде.

читать далее >>

Чтобы отдых не был испорчен, к выбору отеля нужно подходить серьезно. Не все менеджеры бывали в тех отелях, которые рекламируют.

читать далее >>
Психология совместной жизни
Еще совсем недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее этот вид брачного союза благополучно существует и ныне.

читать далее >>
Брак с «заморским принцем» по-прежнему остается мечтой многих наших соотечественниц. Однако будет нелишним трезво оценить все возможные негативные стороны такого шага.

читать далее >>
Косметика: правила выбора

Как правильно выбрать губную помаду?


Какой тональный крем предпочесть?


Как выбрать лучший скраб для лица?


Как подобрать шампунь для волос?


Как определиться с выбором туши для ресниц?


Какой лак для ногтей эффективней?

Как одеваться стильно и недорого?
Как быть, если зарплата не так велика, чтобы вы могли позволить себе покупать каждую понравившуюся вещь?
Только не впадать в уныние! Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы.

прочитать полностью >>
Работа и карьера: правила поведения
Работы и так невпроворот, а начальник то и дело дает новые задания в то время, как половина сотрудников спокойно пьет чай?

читать далее >>

Что делать, если с самого начала ваш начальник «имеет на вас зуб» или вы столкнулись на редкость с неуровновешанным характером?

читать далее >>

Как известно, коллег по работе не выбирают. Хорошо, если вам выпало счастье работать с доброжелательными и понимающими людьми. А если нет?

читать далее >>
Психология семейных отношений
Наверняка каждая из нас слыхала грустные истории о семьях, разрушенных по вине свекрови, которая не могла вынести, чтобы ее сынок достался «этой стерве». Дадим несколько практических советов.

читать далее >>
Об этом дне мы начинаем грезить еще в детстве. Как избежать превращения столь долгожданного события в унылое застолье? Как сделать свадьбу поистине незабываемой?

читать далее >>
Искусство тонкой маскировки
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!

прочитать полностью >>
Интерьер детской комнаты
Психологи утверждают, что интерьер детской может оказывать влияние на характер и даже на интеллектуальное развитие малыша.
Чтобы оборудовать правильную детскую комнату, стоит прислушаться к рекомендациям специалистов – дизайнеров, медиков, психологов.

прочитать полностью >>
Мода: как выглядеть стильно
Если полная женщина хочет в выгодном свете подчеркнуть достоинства своей фигуры, то она должна знать несколько правил.

читать далее >>

При всем разнообразии моделей, предлагаемых современной модой, следует тщательно подходить к выбору фасона.

читать далее >>

Настоящая женщина даже дома должна выглядеть стильно и привлекательно. Одежда всегда поможет создать настроение.

читать далее >>
Детские товары: правила выбора

Как правильно выбрать детское питание?


Какую детскую обувь предпочесть?


Как выбрать одежду для ребенка?


Какое детское автокресло безопаснее?


Как подобрать удобную детскую коляску?


Как выбрать кроватку для ребенка?


Какие игрушки понравятся вашим детям?


Какой матрас полезней для ребенка?

Психология здоровья
Кто-то боится лягушек, кто-то глубины, а кто-то высоты. Фобии – штука не заразная, но тот, кто с ними хорошо знаком, знает, что такие навязчивые страхи мешают нормально жить.

читать далее >>
В жизни абсолютно каждого человека хотя бы один раз случалась ситуация, для решения которой была необходима помощь психолога, психотерапевта, а временами и психиатра

читать далее >>
Сейчас официальная медицина признала, что 25-30% населения страдает от погодной неустойчивости. Для них метеорологи сообщают о приближении изменений в окружающей среде.

читать далее >>
Можно ли путешествовать во время беременности? Не опасно ли это для женщины и ее ребенка? Что говорят по этому поводу врачи?

Читать полностью >>
Омоложение на клеточном уровне: как работает клеточная терапия? Действительно ли эффективна клеточная косметика?

Читать полностью >>
Многие зарубежные клиники предлагают программы обследования, получившие название check-up. В чем их особенность?

Читать полностью >>
С давних времен люди видели пользу для здоровья от термальных процедур. Какие термальные курорты стоит посетить?

Читать полностью >>
 

Написать нам    Поиск на сайте    Реклама на сайте    О проекте    Наша аудитория    Книжные новинки    Библиотека    Задать вопрос юристу    Главная страница
   При цитировании гиперссылка на сайт Детский сад.Ру обязательна.       Детский сад Ру Вконтакте    наша кнопка    © Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.