Артериальной гипотонией следует считать состояние, когда артериальное кровяное давление снижается ниже минимальных величин. Н. С. Молчанов (1962) рекомендует считать следующий уровень артериального кровяного давления нижней границей нормы: максимальное (систолическое) давление для лиц до 25 лет — 100 мм рт. ст. и 105 мм — для лиц старше 25 лет, минимальное (диастолическое) давление — 60 мм рт. ст. Нижние границы нормы как максимального, так и минимального артериального давления для жителей юга должны быть снижены на 5—10 мм рт. ст. Эти величины согласуются с критериями ВОЗ, определяющими понятие гипотонии.
Проблема лечения артериальных гипотонии все больше привлекает внимание врачей. К сожалению, многие вопросы, связанные с ней, пока еще остаются спорными. Для решения их существенное значение имеет выяснение патогенеза как хронической, так и главным образом острой гипотонии (шок, коллапс). До настоящего времени нет также общепризнанной единой номенклатуры и классификации гипотонических состояний, которая предусматривала бы все формы и варианты течения гипотонии и соответствовала современному уровню знаний.
Существующие многочисленные классификации основаны на самых разнообразных принципах: этиологическом, патогенетическом, клиническом и др. Нередко в основу одной и той же классификации положено несколько указанных критериев. В большинстве своем они, в том числе и классификация Н. С. Молчанова, предложенная в 1962 г., являются неполными и не охватывают всех форм этой патологии.
Все же общим для большинства из них является выделение гипотонии острой и хронической, гипотонии как первичного заболевания, обозначаемой различными терминами (эссенциальная, гипотоническая болезнь, первичная артериальная, нейро-циркуляторная), и симптоматических гипотонии (вторичных на фоне различных заболеваний). Следует помнить, что низкое артериальное давление может быть и у вполне здоровых лиц (физиологическая гипотония). Так, пользуясь критериями ВОЗ
и соблюдая определенные методические требования (повторные измерения артериального давления одним и тем же аппаратом примерно в одно и то же время дня), Е. В. Гембицкий (1962) установил гипотонию у 5% здоровых лиц молодого возраста (от 21 до 30 лет), у 2,35% лиц более старшего возраста (от 31 года и выше). Примерно такие же цифры приводят и другие авторы.
К этой группе можно отнести гипотонию высокой тренированности — снижение артериального кровяного давления у спортсменов, обычно сочетающееся с брадикардией и не сопровождающееся никакими неприятными ощущениями.
Сходство клинической симптоматики различных по происхождению хронических гипотонии позволяет предположить общность их патогенетических механизмов, что подтверждается результатами исследований гемодинамики, центральной нервной системы и функции некоторых эндокринных желез (В. В. Гембицкий, 1968; Д. Г. Исазаде, 1970; К. И. Степашкина, Б. Т. Куликовский, 1970; Б. Д. Рудой, 1970, 1971; Н. С. Молчанов, 1972; А. Н. Малиночка, 1973, и др.).
Изучение особенностей кровообращения в значительной степени способствует пониманию патогенетических механизмов, лежащих в основе снижения артериального давления. Уровень артериального давления определяется многими факторами, главные из которых — минутный объем крови и общее периферическое сосудистое сопротивление.
Исследование гемодинамики при различного рода гипотониях показало, что ведущая роль в снижении артериального давления принадлежит дискоординации между минутным объемом сердца и общим периферическим сопротивлением. При этом соотношения между этими показателями могут быть различными. При хронических гипотониях наиболее часто отмечено увеличение минутного объема сердца наряду со сниженным общим периферическим сосудистым сопротивлением (М. С. Образцова, 1959; Н. Н. Молчанов, 1962; М. Б. Шкляр, 1969, 1970; М. С. Джугели, И. И. Гогилашвили, 1970; Л. А. Коблицкая, 1973; А. М. Ногаллер, А. С. Луняков, 1973; Н. П. Москаленко, 1973; H. Reindell и J. Kleipziq, 1949, и др.). Однако здесь могут наблюдаться и другие варианты — повышенное или неизмененное периферическое сосудистое сопротивление при нормальном или уменьшенном минутном объеме сердца (М. Б. Шкляр, 1970; Л. А. Коблицкая, 1971, и др.).
Лечение гипотонических состояний разработано недостаточно. Важно подчеркнуть, что во многих случаях хронической гипотонии наряду с назначением медикаментозной терапии, направленной на устранение гипотонического синдрома, следует проводить лечение и основного заболевания, обусловившего снижение артериального давления. Комплекс такой терапии должен строиться с учетом генеза гипотонии в каждом конкретном случае.
Для лечения хронической гипотонии (первичной, симптоматических) применяют различные лекарственные средства, в основном адреномиметические вещества, гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги, средства, оказывающие возбуждающее действие на центральную нервную систему, седативные.
Несмотря на то что адреномиметические вещества применяются для лечения острых гипотонии, некоторые из них используются и при лечении хронических гипотонии.
Отечественный препарат мезатон (фенилэфрина гидрохлорид) по фармакологическому действию близок к адреналину, но обладает более выраженным сосудистым действием и значительно меньшим влиянием на сердце. Вызывает сужение периферических кровеносных сосудов и повышает артериальное давление.
Мезатон выпускают в порошке, таблетках по 0,01 г и ампулах по 1 мл 1 % раствора.
При хронических гипотониях назначают препарат внутрь по 0,01—0,025 г 2—3 раза в день. С осторожностью применяют мезатон при хронических заболеваниях миокарда, гипертиреозе и у лиц пожилого возраста.
Эфедрин по фармакологическим свойствам близок к адреналину, стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы. Вызывает сужение сосудов, повышение артериального давления, расширение бронхов, зрачков, повышает содержание сахара в крови, оказывает возбуждающее действие на центральную нервную систему, повышает возбудимость дыхательного центра.
Применяется в виде эфедрина гидрохлорида. Выпускается в порошке, таблетках по 0,025 г и ампулах по 1 мл 5% раствора.
При хронических гипотониях препарат назначают внутрь по 0,025—0,05 г 2—3 раза в день. При передозировке могут наблюдаться головные боли, головокружения, сердцебиение и аритмии, дрожание конечностей, потливость, чувство жара, бессонница, иногда тошноты, рвота, затрудненное мочеиспускание.
Фетакол (эффортил) относится также к группе симпатомиметических аминов. Вызывает сужение периферических сосудов и повышение артериального давления (В. М. Заславская и соавт., 1968; В. К. Рыбаков и Р. Д. Рогова, 1971; Т. Е. Натанзон и соавт., 1973). Его действие более сильное и продолжительное, чем мезатона. Препарат выпускают в таблетках по 0,005 г и в
ампулах по 1 мл l % раствора. При хронических гипотониях назначают фетанол внутрь по 1 таблетке 2—3 раза в день.
Из гормональных препаратов для лечения хронических гипотонии применяют кортин, содержащий гормоны коры надпочечников, в основном минералокортикоиды.
Препарат получают путем экстракции надпочечников убойного скота. Кортин не имеет постоянного гормонального состава и поэтому не отличается постоянством действия. Выпускают в ампулах по 1 мл. Назначают в виде инъекций под кожу или в мышцу по 1—2 мл 1—3 раза в день.
Дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) — синтетический препарат со свойствами минералокортикостероидных гормонов коры надпочечника. ДОКСА задерживает в организме ионы натрия, повышает выделение калия, приводит к увеличению гидрофильности тканей, объема плазмы.
Следует отметить, что препарат, оказывая благоприятное общетонизирующее действие, относительно слабо влияет на артериальное давление.
Выпускают в масляном 0,5% растворе с содержанием 5 мг в 1 мл, таблетках для имплантации под кожу 0,05—0,1 г в стерильных ампулах, таблетках для приема под язык по 0,0025 и 0,005 г.
Назначают в виде внутримышечных инъекций по 0,005 г через 1—2 дня, в среднем 15 инъекций. Реже производят имплантацию под кожу таблеток; под язык назначают по 1 таблетке в день или через день.
Назначение ДОКСА или дезоксикортикостерона триметил-ацетата, кортина особенно показано при болезни Аддисона. Описаны хорошие результаты при применении у больных первичной и симптоматической гипотонией комбинации анаболического стероида феноболина (дураболина) и минералокортикостероида ДОКСА.
Из средств, оказывающих возбуждающее действие на центральную нервную систему, с давних пор для лечения первичной и симптоматических гипотонии применяют препараты стрихнина, оказывающие общее тонизирующее действие на организм, повышающие рефлекторную возбудимость спинного мозга и дыхательного центра, тонизирующие скелетную мускулатуру, миокард. Назначают в виде стрихнина нитрата внутрь в пилюлях по 0,0005—0,001 г на прием 2—3 раза в день и в инъекциях под кожу по 1 мл 0,1% раствора 1—3 раза в день.
Кроме стрихнина применяют экстракт чилибухи сухой (в пилюлях внутрь по 0,005—0,01 г на прием) и настойку ее (по 3—10 капель на прием).
Секуринин обладает таким же действием, как и стрихнин, однако он менее активен и менее токсичен (в 8—10 раз).
Выпускается препарат в виде секуринина нитрата в таблетках по 0,002 г, в 0,4% растворе и в ампулах по 1 мл 0,2% раствора. Назначают внутрь по 1 таблетке или 10—20 капель раствора 2—3 раза в день, подкожно по 1 мл 1 раз в день. Курс лечения продолжается 20—30 дней и более.
Корень женьшеня содержит панаксин — стимулятор центральной нервной системы и сердца, панаксиновую кислоту, повышающую обмен веществ и улучшающую работу сердца; панаквилин — стимулятор внешней секреции; эфирное масло; панацеи и витамины А, В, В2. Химическая природа и фармакологические свойства веществ, содержащихся в женьшене, до сих пор недостаточно изучены.
Назначают внутрь (до еды) по 15—20 капель 10% спиртовой настойки или по 1—2 таблетки (0,15—0,3 г) 3 раза в день.
Семя лимонника содержит вещества, оказывающие возбуждающее действие на центральную нервную систему и дыхание. При умственном и физическом утомлении повышает работоспособность.
Назначают внутрь натощак по 20—30 капель настойки лимонника или по 1 таблетке или порошка по 0,5 г 2 раза в день. Действие наступает через 30—40 мин и продолжается 4—6 ч.
Настойка заманихи по действию на организм близка к настойке женьшеня. Назначают внутрь по 30—40 капель на прием 2—3 раза в день.
Следует помнить, что все настойки, оказывающие возбуждающее влияние на центральную нервную систему, должны применяться только по назначению и под наблюдением врача. Не рекомендуется принимать их в вечерние часы (во избежание нарушения сна). Пантокрин — жидкий спиртовой экстракт из неокостенелых рогов пятнистого оленя. Действует тонизирующе и общеукрепляюще. Назначают внутрь за полчаса до еды по 30—40 капель или по 2—4 таблетки 2—3 раза в день, под кожу или внутримышечно по 1—2 мл ежедневно. Курс лечения — 3—4 нед. Выпускают для приема внутрь во флаконах по 30—50 мл, в таблетках (1 таблетка соответствует 20 каплям жидкого пантокрина) и в ампулах по 1 мл для инъекций.
Перспективным для лечения гипотонии является изучение возможности применения антифибринолитиков — эпсилон-аминокапроновой кислоты (ЭАКК) и ее производных (ацепрамина). Установлено, что фибринолитическая система играет определенную роль в развитии этого состояния: активация фибринолиза, тесно связанная с активацией системы калликреин-брадикинина, может оказывать через последнюю понижающее влияние на кровяное давление. По данным некоторых авторов, с помощью ЭАКК удается повышать кровяное давление при эссенциальной гипотонии.
Существенные трудности представляет лечение острых гипотонии (шок, коллапс). Значительное количество работ по шоку (коллапсу) как в отечественной, так и в зарубежной литературе, многочисленные классификации свидетельствуют не только об актуальности проблемы, но также о недостаточности наших знаний и неудовлетворенности клиницистов результатами лечения его.
По современным воззрениям, патогенез различных по своей этиологии шоковых состояний в сущности сводится к расстройству в циркуляторной системе, которая уже не в состоянии обеспечить адекватную перфузию жизненно важных органов. Шок наступает в результате нарушения взаимосвязи между работой сердца, периферической резистентностью сосудов, емкостью венозной системы, объемом и скоростью кровотока и полнотой вентиляции. На примере кардиогенного шока, который и до настоящего времени не имеет единого обозначения (шок, коллапс, шок-коллапс), с его сложным и разнообразным патогенезом можно составить себе представление о трудности этой проблемы. Так, ранний рефлекторный или болевой шок при инфаркте обусловлен в основном нейроциркуляторными нарушениями с резким снижением сосудистого тонуса. При этом сократительная функция миокарда может оставаться неизмененной, минутный объем крови нормальным или несущественно уменьшенным (Е. И. Чазов, 1971; А. С. Сметнев, 1971, и др.). По-видимому, сильное болевое раздражение приводит к рефлекторному угнетению сердечной деятельности и расширению сосудов на периферии.
Подтверждением этой точки зрения может служить тот факт, что для купирования некоторых относительно легко протекающих случаев шока достаточно однократного применения вазопрессорных веществ. Иногда клиническая картина шока исчезает после снятия ангинозного приступа.
В основе истинного кардиогенного шока, по современным представлениям, лежит более сложный патогенез — снижение сократительной способности миокарда со значительным уменьшением минутного объема и неадекватным изменением тонуса
сосудов, имеющим, как доказано в эксперименте (Э. А. Кянджунцева, 1966; А. И. Хомазюк, 1969; R. Constantin, 1969), фазовый характер. На ранних этапах шока наблюдается кратковременное понижение периферического сосудистого сопротивления, сменяющееся в последующем отчетливым повышением. При этом развивается в разной степени выраженное нарушение микроциркуляции в органах и тканях (Ю. В. Зимин, 1971; П. Е. Лукомский, 1971; А. С. Сметнев, 1971).
Глубокое нарушение метаболизма органов и тканей обусловливает переход шока в более тяжелую (ареактивную, необратимую) стадию, характерным признаком которой является слабая ответная реакция на медикаментозную терапию.
Главный принцип лечения шока состоит в раннем применении патогенетической терапии, так как эффект во многом зависит от времени, прошедшего с момента возникновения шока до начала лечения. При позднем начале его прогноз ухудшается. Обязательным при этом является постоянное наблюдение за клиническими симптомами, отражающими состояние периферического кровообращения, и показателями, характеризующими общую гемодинамику, окислительно-восстановительные процессы, водно-солевой баланс, функцию почек. Характер этих изменений и определяет выбор лекарственных препаратов.
Широкое применение при лечении этих состояний получили вазопрессоры. Препаратами указанного ряда являются адреналин, норадреналин, эфедрин, мезатон, фетанол, ангиотеизин-амид (гипертензин, ангиотензин II).
Положительное действие прессорных аминов связано в основном с их периферическим вазоконстрикторным эффектом, который обусловливает повышение артериального кровяного давления.
Адреналин (эпинефрин) — медиатор симпатический нервной системы — образуется в хромаффинной ткани, главным образом в мозговом слое надпочечников. Получают его из ткани надпочечников убойного скота или синтетическим путем.
Действие адреналина основано на стимуляции альфа- и бета-адренорецепторов. Адреналин учащает и усиливает сокращения сердца, оказывает слабое возбуждающее действие на центральную нервную систему; сосуды кожи и органов брюшной полости при его введении суживаются, а сосуды мышц расширяются. Малые дозы его не влияют существенным образом на периферическое сосудистое сопротивление, но в больших дозах он может значительно повысить его.
Адреналин — вещество двухфазного действия. При внутривенном введении в первую фазу происходит возбуждение бета-адренорецепторов, вызывающее положительную инотропную, хронотропную реакции сердца и расширение сосудов. Во второй фазе происходит стимуляция альфа-рецепторов, с функцией которых связан ряд возбуждающих воздействий симпатической нервной системы и прежде всего сужение сосудов. Сосудорасширяющий эффект при его применении длится дольше, чем сосудосуживающий, и подъем артериального давления при введении адреналина очень кратковременный. Как отрицательный эффект действия адреналина можно отметить вызываемую им тахикардию, иногда аритмии.
Препарат выпускается в ампулах по 1 мл 0,1% (адреналина гидрохлорида) и 0,18% (адреналина гидротартрата) раствора.
Адреналин назначают по 0,3—0,5 мл раствора под кожу; по 1 мл в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно в вену.
Такой же механизм действия синтетического препарата эфедрина, однако эффект при его применении более длительный, хотя и менее выраженный.
Мезатон весьма эффективен в относительно легких случаях шока. При тяжелом шоке он дает незначительный эффект. Препарат вводится внутривенно в 5% растворе глюкозы из расчета 30—40 мг мезатона на 500 мл.
Фетанол при шоке вводится внутривенно по 3 мл 1% раствора на 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы со скоростью 60—80 капель в 1 мин.
Норадреналина гидротартрат является наиболее эффективным из прессорных аминов. Норадреналин стимулирует бета-адренергические рецепторы сердца, оказывая инотропный эффект на миокард (П. Е. Лукомский и соавт., 1967; R. Gunnar и соавт., 1967) и альфа-адренергические рецепторы в артериях и венах, вызывая повышение общего периферического сопротивления и вазоконстрикцию (Z. Kuhn, 1970, и др.). Применение больших доз норадреналина приводит к значительному повышению общего периферического сопротивления, уменьшению регионарного кровотока и полному закрытию прекапиллярных сфинктеров с нарушением микроциркуляции (Е. И. Чазов, 1971; А. С. Сметнев и соавт., 1973; M. Shubin, M. Weil, 1967, 1970, и др.).
В отличие от адреналина норадреналин не вызывает тахикардии, выраженного бронхолитического и гипергликемического эффекта, а также возбуждения центральной нервной системы. Норадреналин значительно меньше, чем адреналин, повышает потребность миокарда в кислороде, что особенно важно при инфаркте миокарда, когда это действие может не только усугубить тяжесть патологического процесса, но и способствовать появлению новых очагов ишемии.
Норадреналин показан в тех случаях, когда клиническая картина обусловлена главным образом падением общего периферического сопротивления или небольшим повышением его (А. В. Виноградов, 1965; А. С. Сметнев, 1971; Л. Т. Малая и соавт., 1972; Н. А. Грацианский, 1975, и др.). При выраженной вазоконстрикции применение его не обосновано, так как положительное инотропное действие перекрывается усилением нагрузки на сердце в результате повышения периферического сопротивления, а воздействие на сосудистую стенку усугубляет нарушения микроциркуляции, тканевой перфузии и метаболические сдвиги. При тяжелом шоке допустимо введение лишь малых доз его.
Для использования инотропного действия норадреналина рекомендуют комбинировать его с блокаторами альфа-рецепторов, препятствующими сужению артериол.
Выпускается препарат в ампулах по 1 мл 0,2% раствора. Норадреналин вводится только внутривенно капельным путем (1—2 мл раствора в 350 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 10—40 капель в 1 мин). Применение его требует тщательного наблюдения за уровнем артериального давления, так как от реакции, уровня и устойчивости его зависит доза препарата (скорость введения раствора).
Применение норадреналина, как и других прессорных аминов, должно ограничиваться достижением минимально необходимого уровня перфузионного давления. Рационально вводить его, добиваясь повышения систолического давления до 80—90 мм рт. ст. (А. С. Сметнев, 1971). Дальнейшее введение вызывает такое возрастание периферического сопротивления, которое затрудняет работу миокарда. Если при введении начальных доз в течение 30—60 мин состояние не улучшается, периферические признаки шока усиливаются, тахикардия нарастает и секреция мочи уменьшается, вазопрессорные препараты необходимо отменить.
При введении норадреналина возможно возникновение некрозов в месте введения, развитие флебитов, тромбозов вен. Ангиотензинамид (гипертензин, ангиотензин II) обладает наиболее сильным вазоконстрикторным эффектом. По своим свойствам близок к альфа-симпатомиметическим препаратам. Полипептид ангиотензин II, образующийся при воздействии на акгиотензиноген плазмы, является одним из регуляторов артериального кровяного давления и водно-солевого баланса организма, в силу чего ему принадлежит существенная роль в патогенезе артериальной гипертонии. Указанное свойство ангиотензина II, а также применение в последнее время его для лечения шоковых состояний способствовали изучению процессов образования, метаболизма и механизмов действия этого гормона (Е. И. Чазов, 1971; S. Orapil, E. Haber, 1974, и др.).
Ангиотензинамид обладает более выраженным, чем другие вазопрессоры, эффектом. Помимо прямого сосудосуживающего действия, связанного с его влиянием на гладкомышечные клетки периферических сосудов, он обладает и непрямым вазоконстрикторным эффектом, осуществляемым через центральную нервную систему. Ангиотензинамид усиливает также секрецию альдостерона надпочечниками. Изучение биохимического действия препарата на клеточном уровне показало, что он стимулирует окисление в клетке, синтез ДНК и РНК, активирует аденилциклазу и внутриклеточный транспорт кальция. Имеется положительная корреляция между вазоконстрикторным и метаболическим действием ангиотензинамида.
В противоположность норадреналину ангиотензинамид действует главным образом на периферические сосуды и не обладает прямым стимулирующим действием на миокард. Препарат в значительно большей степени, чем норадреналин, повышает общее периферическое сосудистое сопротивление и уменьшает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и экскрецию натрия, гораздо в меньшей степени, чем норадреналин, повышает тонус вен и, в противоположность норадреналину, уменьшает сердечный выброс. Результаты проведенных исследований па сердечно-легочном препарате при экспериментальном инфаркте миокарда у собак показали, что ангиотензинамид (аигиотензин II) увеличивает сопротивление коронарных артерий (J. Page и F. Olmsted, 1961; N. Fowler и J. Holmes, 1964), повышает давление в аорте, диастолическое давление в левом предсердии и левом желудочке, давление в легочной артерии, увеличивает продукцию пирувата натрия, способствуя тем самым развитию ацидоза (J. Ribeilima, 1965).
Учитывая указанное действие ангиотензинамида на коронарный кровоток, контрактильную способность миокарда и сердечный выброс, Л. Т. Малая и соавторы (1972), R. Wedeen и G. Zucker (1963), D. Beandlands и R. Gunton (1964) и другие рекомендуют назначать его с осторожностью или вообще не применять. Так, по данным D. Beandlands и R. Gunton (1964), в группе больных с кардиогенным шоком, леченных ангиотензинамидом (ангиотензином), летальность составила 82%, а в группе больных, получавших норадреналин,— 78%, что позволило им прийти к выводу о неэффективности ангиотензина при лечении шока, осложняющего инфаркт миокарда.
По наблюдениям А. П. Зыско и М. Я. Руда (1967), в тех случаях, когда норадреналин был неэффективен, обычно и ангиотензинамид не оказывал эффекта.
Действие ангиотензинамида быстрое и непродолжительное. Кратковременность прессорного эффекта, измеряемого несколькими минутами, указывает на быстрое его разрушение в организме. Период его полураспада в организме близок времени одного кругооборота крови (S. Orapil, E. Haber, 1974). Разрушение его происходит в периферических капиллярах с образованием неактивных продуктов.
Ангиотензинамид выпускается в ампулах, содержащих по 0,5, 1,0 и 2,5 мг сухого (лиофилизированного) вещества.
Применяют препарат по 2,5—5 мг на 350—400 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельным способом, скорость введения — от нескольких до 20—40 и более капель в 1 мин в зависимости от уровня и реакции артериального давления. Передозировка препарата вызывает гипертензивные реакции, напоминающие гипертонический криз.
Отсутствие эффекта в снижении летальности от шока при существующих методах лечения отчасти объясняют тем, что вазопрессоры повышают артериальное давление за счет дальнейшего усиления вазоконстрикции и ухудшения кровотока в жизненно важных органах.
Блокаторы альфа- и стимуляторы бета-адренорсцепторов. Рассматривая спазм сосудов как основной фактор, обусловливающий расстройство кровообращения при шоке, в последние годы в комплекс лечебных мероприятий рекомендуют включать сосудорасширяющие средства с различным механизмом действия — блокаторы альфа- и стимуляторы бета-адренергических рецепторов. Из блокаторов альфа-адренорецепторов впервые в 1963 г. (M. Nickerson) были применены феноксибензамин, фентоламин (регитин). В дальнейшем с этой целью стали назначать также тропафен, аминазин (хлорпромазииа гидрохлорид).
Альфа-адренолитические препараты феноксибензамин, фентоламин, тропафен, блокируя тканевые альфа-адрснорецепторы, препятствуют воздействию на них норадреналина и адреналина, что приводит к расширению периферических сосудов и (в меньшей степени) к снижению артериального давления.
Эти препараты не нарушают синтеза норадреналина и его выделение нервными окончаниями, не блокируют бета-адренорецепторы, поэтому сохраняется гипергликемизирующее и стимулирующее (через бета-адренорецепторы) действие адреналина, его расслабляющее влияние на гладкую мускулатуру бронхов, кишечника. В условиях их применения общее периферическое сопротивление уменьшается, перфузия тканей происходит при меньшем перфузионном давлении, ток крови возрастает и снижается прессорный компонент работы сердца. Однако уменьшение вазоконстрикции сопровождается увеличением емкости сосудистого ложа, что требует дополнительного количества жидкости для обеспечения адекватного венозного возврата.
Близкими по характеру действия к блокаторам альфа-адренергических рецепторов являются препараты фенотиазинового ряда, в частности аминазин (хлорпромазин), обладающий выраженным седативным и адрснолитическим эффектом. Альфа-блокирующее действие аминазина проявляется меньше, чем у феноксибензамина, поэтому он не вызывает резкого увеличения сосудистого русла. При введении его наблюдается снижение артериального давления и учащение пульса.
О более благоприятном течении шока как в клинике, так и в эксперименте при применении комбинации средств, в которую входят препараты указанного действия, сообщается в работах Н. А. Грацианского (1970), Г. Р. Разнаева (1972), А. Ф. Басистого и М. С. Глика (1973), R. Dietzman и R. Lillehei (1967, 1968), E. Corday и R. Lillehei (1969) и др.
При экспериментальном кардиогенном шоке у собак выживаемость была значительно выше при введении феноксибензамина, чем в группе животных, где применялся норадреналин (J. Bloch с соавт., 1965; A. Arbulu, B. Javaram, 1967).
По наблюдениям E. Corday, R. Lillehei (1969), из 60 больных с различными видами шока при применении феноксибензамина выжили 42. При этом отмечены благоприятные гемодинамические сдвиги — увеличение сердечного выброса, снижение периферического сосудистого сопротивления, что способствует улучшению периферического кровотока без повышения нагрузки на сердце, а возможно, даже и со снижением ее.
По данным А. Ф. Басистого и М. С. Глика (1973), эффективность применения альфа-адреноблокаторов зависит от длительности существования шока.
С целью достижения более выраженного эффекта рекомендуют сочетать эти препараты с сильными инотропными агентами, например с норадреналином; стимулирующее действие по следнего на альфа-рецепторы при этом не проявляется.
Р. Puri, R. Bing (1968) в эксперименте показали, что комбинация альфа-блокатора и бета-стимулятора по выраженности инотропного действия на миокард превосходит изадрин.
Альфа-адреноблокаторы считают целесообразным применять только у больных с удовлетворительным давлением в аорте, при резкой вазоконстрикции и расстройствах периферического кровообращения. В некоторых случаях после введения их отмечается проявление прессорной реакции (ранее отсутствующей) на применение кардиотонических и сосудосуживающих препаратов.
Большинство авторов, применявших альфа-адреноблокаторы при шоке, использовали длительное (30 мин — 2ч) капельное внутривенное введение, но и при этом может наблюдаться выраженное снижение артериального давления, что иногда углубляет шок.
Быстрое введение препарата может приводить, наряду с резким снижением давления, к расстройству дыхания, связанному с развитием острого застоя в легких.
Так как альфа-блокаторы могут вызвать чрезмерное увеличение емкости сосудистого ложа, что требует дополнительного количества жидкости, назначение их при шоке возможно только под строгим контролем центрального венозного давления или давления в правом предсердии.
Феноксибензамин применяют внутривенно капельно в дозе 1 мг/кг на 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 2—4 ч.
Аминазин, не дающий такого резкого увеличения сосудистой емкости, вводится быстрее (до 10—15 мин).
Особое внимание клиницистов в последнее время привлек нейролептик дроперидол (дегидробензперидол), оказывающий мощный транквилизирующий и седативный эффект, обладающий хотя и нерезко выраженным альфа-адренолитическим действием.
«Стабилизирующее» влияние дроперидола на гемодинамику, отсутствие побочного действия на сердечно-сосудистую систему послужили основанием для применения этого препарата при лечении больных инфарктом миокарда, особенно в случаях, осложненных резким болевым синдромом, кардиогенным шоком и отеком легких (А. С. Сметнев, 1971; Л. Т. Малая и соавт., 1972; В. Л. Кравцов, 1973, и др.).
Дроперидол, вызывая общее психомоторное успокоение в ближайшие минуты после внутривенного введения, угнетает симпатико-адреналовую систему, значительно усиливает аналь-гетическое действие наркотиков, оказывает благоприятное влияние на гемодинамику, которое проявляется в нормализации артериального и венозного давления, тонуса периферических сосудов, повышении сердечного выброса в случаях его низких исходных величин.
Выпускается препарат в ампулах по 10 мл 0,25% раствора (2,5 мг в 1 мл). Вводят внутривенно и внутримышечно по 2,5-5 мг (при шоке внутривенно).
В последние годы появились сообщения о применении при шоке, в том числе и кардиогенном, вазодилятатора изадрина (изопреналина гидрохлорида, новодрина, эуспирана, бронходилятина, изопротеренола), являющегося стимулятором бета-адренергических рецепторов (П. Е. Лукомский, 1971; Н. А. Грацианский, 1975; R. Cronin, Т. Zsoter, 1965; W Hood и соавт., 1967; M. Smith и соавт., 1967, и др.).
Изадрин по своему строению близок к адреналину, однако в фармакологических свойствах его имеются различия, связанные, по-видимому, с особенностями действия на адренорецепторы. Изадрин снимает вазоконстрикцию емкостных и резистивных сосудов, оказывает положительное воздействие на миокард. Увеличивая не только сократительную способность, но и автоматизм миокарда, он обладает положительным хронотропным эффектом.
Последнее свойство явилось основанием для его применения при резкой брадисистолии желудочков, связанной с полной предсердно-желудочковой блокадой.
Изадрин расширяет артериолы, особенно скелетных и мезентериальных сосудов и таким образом способствует уменьшению общего периферического сопротивления. Артериальное давление при его применении может снижаться, если минутный объем увеличивается непропорционально снижению общего периферического сопротивления.
В результате уменьшения вазоконстрикции происходит увеличение объема сосудистого русла, что требует адекватного введения жидкости для увеличения внутрисосудистого объема крови, уменьшения гиповолемии, улучшения капиллярного кровотока, тканевой перфузии.
Положительное действие изадрина (изопротеренола) у больных с кардиогенным шоком отметили П. Е. Лукомский (1971), L. Eichna (1967), В. Morse и соавторы (1967) и др.
Однако не все авторы констатировали благоприятный эффект изадрина (Н. А. Грацианский, 1975; D. Becker и соавт., 1962; M. Loeb и соавт., 1967). В наблюдениях Н. А. Грацианского устранение артериальной гипотензии происходило обычно при концентрации препарата, вызывавшего появление аритмий. К тому же значительное расширение сосудистого русла может приводить к падению артериального давления. По мнению автора, применение этого препарата целесообразно у больных без артериальной гипотензии при высоком центральном венозном давлении, а также при выраженной брадикардии.
Капельное внутривенное введение проводят с использованием 5 мл выпускаемого раствора изопротеренола (1 мг) в 200 мл 5% раствора глюкозы; раствор вводят со скоростью 1 мл в 1 мин под контролем артериального и центрального венозного давления.
Опыт применения вазодилятаторов еще невелик, и для решения вопроса об эффективности действия при шоке как блокаторов альфа-, так и стимуляторов бета-адренорецепторов требуется проведение дальнейших исследований.
Широкое применение при шоковых состояниях нашли кортикостероидные препараты. Не останавливаясь на освещении различных механизмов действия кортикостероидов, укажем лишь на наличие в литературе многочисленных сообщений о влиянии их на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, в том числе и в условиях гипотонии.
Г. М. Соловьев и соавторы (1967), исследуя гемодинамику при однократном введении гидрокортизона (150—200 мг) у больных с гипотонией различной этиологии, отметили увеличение минутного объема сердца, главным образом за счет систолического выброса. При этом констатировано уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления.
В эксперименте (на изолированном сердце и сердце животных in situ) показано положительное инотропное влияние кортикостероидов на сердечную мышцу.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что при шоке в условиях применения больших доз кортикостероидов, наряду с уменьшением вазоконстрикции, увеличением минутного объема сердца, улучшаются микроциркуляция и перфузия внутренних органов. Предположение о влиянии кортикостероидов на тонус емкостных сосудов высказали M. Floyer и P. Richardson (1961).
Помимо благоприятного влияния на продукцию АТФ, синтез гликогена, кортикостероиды уменьшают выход калия из зоны некроза и потенцируют действие прессорных аминов.
По данным G. Weissman и соавторов (1966), гликокортикоиды при шоке обусловливают стабилизацию лизосомных мембран с последующим торможением образования кининов, играющих столь важную роль в возникновении шока. Однако целесообразность применения их при кардиогенном шоке оспаривается.
Тщательный анализ действия стероидных гормонов, проведенный Н. А. Грацианским (1975), с изучением изменения общего состояния больного, динамики артериального и центрального венозного давления показал, что стероидные гормоны (доза метилпреднизолона от 600 до 3000 мг) не оказывают существенного влияния на течение тяжелого шока.
Эффективность стероидных препаратов, так же как и лечение шока рообде, зависит от сроков их назначения — чем раньше они применены, тем выше их эффект. Все же с целью определения критериев для их назначения, оптимальных доз необходимо провести дальнейшие исследования.
Применяется растворимый препарат — преднизолона гидрохлорид (в ампулах по 1 мл содержится 30 мг препарата), гидро-кортизона ацетат (флаконы по 5 мл взвеси с содержании 125 мг препарата).
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +