Фармакология (от греческих слов pharmakon — лекарство и logos — учение) — наука о взаимодействии лекарственного вещества и организма.
По своему содержанию современная медицинская фармакология состоит из двух основных разделов. Первый из них — общая фармакология — охватывает общие закономерности взаимодействия между фармакологическими веществами и организмом, изучает законы, по которым осуществляется перенос фармакологических веществ из внешней среды к реагирующим клеткам, химические превращения этих веществ и их выделение во внешнюю среду, механизмы формирования реакций организма на фармакологическое воздействие. Другой раздел фармакологии — частная фармакология — изучает реакции организма на воздействие отдельных конкретных фармакологических веществ и вскрывает механизмы, при участии которых эти реакции формируются. В задачу частной фармакологии входит также изучение особенностей всасывания, распределения в организме, химических превращений и выделения из организма отдельных фармакологических веществ. Конечной задачей частной фармакологии является разработка путем эксперимента на животных и испытания в клинике рационально обоснованных рекомендаций к применению определенных фармакологических веществ в качестве средств для лечения болезней (С. В. Аничков, М. Л. Беленький, 1963).
Когда говорят о фармакологии, прежде всего имеют в виду экспериментальную фармакологию, хотя неотделимой частью медицинской фармакологии и существенным продолжением фармакологии животных является клиническая фармакология, т. е. фармакология человека.
Клиническая фармакология, это новое направление в фармакологии, получила значительное развитие в последние десятилетия. В сферу ее входит изучение действия лекарственных веществ на здорового и больного человека (фармакодинамика), изучение процессов абсорбции, распределения, метаболизма, экскреции лекарственных веществ (фармакокинетика), выявление
нежелательных и побочных эффектов их действия (В. В. Закусов, 1974).
Основоположником и пламенным пропагандистом советской клинической фармакологии был действительный член АМН СССР Б. Е. Вотчал (1895—1972). Первые его работы по клинической фармакологии были опубликованы в 1927 г. Всю свою творческую жизнь он развивал и совершенствовал эту сложную науку, необходимую для истинного врачевания. Многолетний научный и клинический опыт в этой области обобщен Б. Е. Вотчалом в «Очерках клинической фармакологии» — монографии, ставшей настольной книгой практического врача.
Клиническая фармакология рассматривается Б. Е. Вотчалом не только как наука о действии лекарств на больного человека, но также как наука о фармакологическом мышлении у постели больного. К сожалению, лечение нередко назначается по принципу: диагноз или симптом — рецепт.
Каждая терапия должна быть прежде всего этиологической, затем патогенетической и в последнюю очередь симптоматической. Успехи в изучении этиологии, патогенеза и диагностики сердечно-сосудистых заболеваний все более вытесняют последний вид терапии, хотя она остается даже при конкретных наших знаниях о причинах и механизмах развития заболевания. Разумное сочетание всех этих видов терапии, усиление одного и ослабление другого вида на определенных этапах течения болезни является необходимым условием для получения наиболее благоприятного эффекта.
Следует иметь в виду, что при любом патологическом процессе имеют место в той или иной степени выраженные компенсаторные и приспособительные механизмы, а также реакции, способствующие выздоровлению. Поэтому не все отклонения от нормы следует считать патологией, и не всегда врач должен направлять лечение больного на выравнивание измененных констант. Нередко стоит вопрос об их усилении, если они недостаточны. Примером может служить повышение антикоагулянтной активности крови при острых тромбозах. Компенсаторная по своей природе реакция, направленная на приостановление внутрисосудистого тромбообразования, может быть недостаточной и требует усиления, т. е. назначения прямых и непрямых антикоагулянтов. Та же реакция может быть чрезмерной и вызывать на фоне тромбоза кровотечение, что требует зачастую противоположных мероприятий.
Несмотря на наличие большого количества лекарственных средств, которые могут применяться при одном и том же заболевании и имеют различные механизмы действия (возможность сочетанного использования для воздействия на различные звенья этиологии и патогенеза), необходимость проведения и этиологической, и патогенетической, а зачастую также симптоматической терапии, остается в силе призыв Б. Е. Вотчала (1965) к тому, чтобы давать поменьше лекарств, только совершенно необходимые, т. е. вести борьбу с полипрагмазией и не думать: «Что еще дать больному?»
От экспериментальной фармакологии клиническая отличается тем, что, основываясь на ее данных, изучает действие тех или иных средств на больного человека, больше того — на данного больного с его индивидуальной психоэмоциональной сферой, компенсаторными и приспособительными реакциями, с превалированием то одних, то других этиологических и патогенетических механизмов на различных этапах заболевания, наконец, зачастую с осложненным течением болезни, с наличием других заболеваний, кроме основного, остаточных изменений после ранее перенесенных заболеваний и т. д. Задача клинициста состоит в том, чтобы выбрать именно то лекарство, тот комплекс, которые необходимы данному больному в данный момент. При этом должны учитываться не только основной терапевтический эффект лекарства, но и его побочные действия, весьма нежелательные или даже опасные у одних больных (морфий, фентанил при бронхиальной астме) и полезные у других (тот же морфий, фентанил при кардиальной астме).
Ю. К. Купчинскас с соавторами (1972) все медикаментозные осложнения делят на следующие 5 групп:
аллергические — немедленного и замедленного типов (моновалентная, бивалентная и тривалентная или поливалентная сенсибилизация слабо и умеренно выраженная, ограниченная и максимальная);
токсические — метаболические: экзогенного происхождения (передозировка, синергизм нескольких медикаментов, интерференция с веществами пищи); экзо-, эндогенного происхождения (нарушение биотрансформации, выделения, синергизм и антагонизм с биологически активными эндогенными веществами, фармакогенетические осложнения);
инфекционные — ослабленный иммунитет; образование устойчивых к антибиотикам штаммов микрофлоры (дисбактериоз, суперинфекция, кандидамикоз);
неврогенные — психогенные (условнорефлекторные, эмоциональные); невровегетативные (гиперреактивные, парадоксальные реакции);
вызванные прекращением дачи лекарств: синдром отмены (острый, хронический); синдром абстиненции (морфинизм, фенацетинизм и т. д.).
На одном из последних международных симпозиумов, посвященном побочным действиям лекарств, предложена следующая классификация, которую приводят Г. Маждраков и П. Попхристов (1972):
передозировка абсолютная и относительная (непосредственная, кумуляция);
непереносимость;
побочные явления (специфические, неспецифические);
вторичные действия;
идиосинкразия;
аллергические реакции.
В настоящее время особенно остро стоит вопрос о дозировках лекарственных средств. Речь идет не только о новых препаратах, дозировка которых указывается фармакологами после даже тщательных экспериментальных исследований ориентировочно, но и об уже испытанных ранее и применяющихся в широкой медицинской практике.
Говоря о дозировке лекарственных средств, необходимо прежде всего отказаться от стандартного назначения препаратов: по 1 таблетке, по 1 столовой ложке 3 раза в день (Б. Е. Вотчал, 1965). Принятая в экспериментальной фармакологии дозировка на 1 кг массы должна быть отправной и в клинической фармакологии.
Несомненно, что дозировка ряда препаратов различна для лиц молодого и пожилого возраста (Д. Ф. Чеботарев, 1968, 1973, 1974; W. Davison, 1974; McLennan, 1974, и др.). Недалеко то время, когда будет внедрен в практическую медицину принцип, применяющийся в педиатрии — назначение препаратов в зависимости от возраста.
Уже в настоящее время в соответствии с данными о существенных возрастных изменениях функций органов и систем, об особенностях реакций организма лиц пожилого и старческого возраста выдвинут ряд принципов лекарственной терапии у этой категории больных (Д. Ф. Чеботарев, 1968, 1973, 1974).
1. Опасность неблагоприятного воздействия медикаментов, обусловленная возрастными особенностями, часто усугубленными изменениями, связанными с патологическим процессом, на организм пожилых и старых людей значительно выше, чем у лиц более молодого возраста.
2. В старости приспособляемость к нагрузкам любого рода, в том числе и к токсическим веществам, значительно снижена.
Следовательно, сопротивление интоксикации меньше, и поэтому опасна даже небольшая интоксикация.
3. В лечении пожилых и старых людей недопустима полипрагмазия. Следует ограничиваться как можно меньшим количеством лекарств, направляя их действие на лечение основного заболевания. Этот принцип должен применяться по отношению к больным всех возрастных групп. При назначении их следует учитывать психическое здоровье старого человека и его социальные условия, возможность постороннего ухода.
4. Важнейшим правилом гериатрической фармакотерапии является сугубая индивидуализация дозировок, в связи с чем рекомендуется назначать уменьшенные дозы медикаментозных средств, особенно в начале лечения. Путем медленного повышения отдельных доз следует установить толерантность к препарату. Особенно это относится к сердечным гликозидам, седативным, гипотензивным и нейроплегическим средствам, препаратам группы опия и их синтетическим заменителям, начальные дозы которых рекомендуется снижать вдвое по сравнению с дозами для взрослых. При достижении лечебного эффекта дозу следует уменьшить и определить поддерживающую, которая, как правило, ниже, чем для зрелого возраста.
5. Лечение антибиотиками и антибактериальными химиопрепаратами следует проводить согласно общим правилам, однако с учетом большей опасности побочных воздействий и интоксикаций, особенно при витаминной недостаточности вообще и недостатке витаминов группы В в частности.
6. Важно учитывать не только полноценность пищевого рациона, но особенно водный и солевой рацион больных, количество выделяемой мочи. Это приобретает особое значение в связи с весьма частым недостаточным потреблением жидкости старыми людьми, что способствует развитию лекарственной интоксикации.
7. Длительный прием многих лекарственных средств, в частности успокаивающих, обезболивающих, снотворных, может обусловить привыкание к ним, увеличение дозировок с развитием лекарственной интоксикации. Рекомендуются частая замена одних препаратов другими, обладающими аналогичным действием, по возможности перерывы в приеме медикаментов.
8. Целесообразно применение в малых дозировках комплекса фармакологических средств, имеющих сходный лечебный эффект, дополняющих друг друга, но действующих на разные звенья саморегуляции организма.
9. Врожденная или приобретенная специфическая чувствительность к определенным лекарственным средствам может
наблюдаться во все возрастные периоды. Медикаментозная аллергия — нередкое явление у людей, в том числе и старших возрастных групп.
10. Так называемые гериатрические средства, средства общей стимуляции, направленные на поддержание метаболических процессов и функций, и, в первую очередь, целесообразная витаминотерапия имеют определенное значение в профилактике и лечении преждевременного старения и могут сочетаться с рядом других лекарственных средств при лечении болезней. Витаминотерапию следует рассматривать как фактор, снижающий риск развития лекарственной интоксикации и других побочных воздействий.
Хотя для некоторых препаратов (в основном половых гормонов) уже известны различия в действии на мужской и женский организм, однако неодинаковое течение ряда заболеваний в зависимости от пола предопределяет различие как в дозировках, так, возможно, и в препаратах различных фармакологических групп лекарственных средств или даже одной группы при той же болезни у мужчин и женщин. Этот вопрос, однако, требует тщательного изучения.
В настоящее время врачи в своем арсенале имеют большое число высокоэффективных препаратов, терапевтическая и токсическая дозы которых очень близки. Отсюда возникает опасность передозировки и токсического эффекта. В связи с этим большое значение приобретает знание уровня препарата в крови, в клетках органа, куда направлено действие данного лекарственного вещества. От этого уровня в основном и зависит эффективность проводимого лечения. Определение концентрации препарата в крови при проведении лечения в настоящее время является одним из самых настоятельных требований клинической фармакологии (Б. Е. Вотчал, 1965; L. Azarnoff, 1974, и др.). К сожалению, это не всегда доступно врачу, в связи с чем в клинической практике о достаточной концентрации препарата в крови и о направленном его влиянии на орган, систему судят косвенно по основному терапевтическому эффекту или действию (мочегонный эффект при применении диуретиков, замедление пульса при лечении дигиталисом, снижение артериального кровяного давления при лечении гипотензивными средствами и т. д.).
Следует иметь в виду, что концентрация препарата в крови больного зависит по крайней мере от нескольких причин.
Прежде всего, по Б. Е. Вотчалу, это полнота и быстрота всасывания, выведения и взаимодействия внутри организма.
Полнота и быстрота попадания лекарственного препарата в кровяное русло может быть учтена нами практически лишь при внутривенном введении. Менее надежны в этом отношении методы внутримышечного и подкожного введения, так как поступление препарата в кровяное русло будет зависеть от состояния кровообращения на этом участке, от сосудистой проницаемости, связывания с мышечными и другими белками. На введение препарата организм реагирует местной реакцией, свидетельством которой являются нередкие инфильтраты после частых внутримышечных и подкожных введений лекарственных средств, что также изменяет процесс их всасывания.
Еще труднее учитывать степень попадания препарата при введении его внутрь, так как у больного могут быть недиагностированные гастрит, энтерит, протекающие с нарушением всасывательной способности желудка и кишечника.
Многие лекарственные препараты природного и синтетического происхождения, принятые после еды, могут потерять полностью свою активность или значительно снизить ее путем прямого взаимодействия с составными частями пищи (А. Н. Кудрин, О. Н. Давыдова, 1975). Присутствие пищи в желудочно-кишечном тракте приводит в действие весь механизм пищеварения с выделением соков. Кислая среда желудка и щелочная кишечника, достигающая максимума после приема пищи, оказывают влияние на ионизацию и стабильность лекарств, время прохождения лекарств по кишечнику и их всасывание. Если лекарство после весьма сложной химической обработки желудочным соком, желчью, ферментами поджелудочной железы, кишечным соком и уцелеет, то оно будет всасываться в кровь маленькими дозами, которые могут не обеспечить достаточную фармакотерапевтическую концентрацию веществ в крови (А. Н. Кудрин, 1967, 1971). Наконец, составные части пищи могут влиять на те механизмы, на которые направлено действие вводимого лекарственного вещества. В результате терапевтический эффект лекарства усиливается, ослабляется или приобретает совершенно несвойственный ему характер. Так, при приеме пищи, содержащей тирамин (сыры, печень, цыплята, маринованная и копченая сельдь, фасоль), некоторых напитков (вина рислинг и херес, пиво) и ингибиторов моноаминоксидазы может развиться гипертензивный синдром, подобный тому, который наблюдается при феохромоцитоме. Бананы, чернослив, персики, абрикосовый и морковный соки, картофель содержат высокие концентрации калия. Употребление такой пищи ослабляет токсическое действие гликозидов, усиливает влияние применяемых с лечебной целью препаратов калия. Пища из листовых овощей способствует значительному повышению содержания в организме витамина К и ослаблению действия непрямых антикоагулянтов.
При назначении больному лекарственной терапии врач должен подобрать такую диету, чтобы фармакологически и химически активные составные части пищи и пищеварительные соки не могли изменить лекарственный препарат и его последующую активность.
Рекомендации соответствующей диеты с учетом времени введения препарата (как правило, за 30—60 мин до еды) позволяют повысить эффективность фармакотерапии и избежать отрицательных явлений. Необходимо иметь в виду, что в случаях применения лекарственного препарата натощак будут эффективны малые и средние дозы его (А. Н. Кудрин, 1961, 1971, 1975; М. Д. Машковский, 1972).
Следует принять за правило: больной должен запивать лекарственные препараты водой (лучше дистиллированной) или изотоническим раствором натрия хлорида и лишь при определенных показаниях для предотвращения раздражающего действия на слизистую желудка щелочными растворами, определенными минеральными водами, молоком и т. д. Круг препаратов, которые должны приниматься после еды, как и круг средств, которыми они должны запиваться, определен фармакологами, и этих указаний необходимо строго придерживаться.
При попадании препарата в кровь он может оставаться в свободном состоянии, а чаще частично связывается с белками, ингредиентами крови и образует комплексы. Комплексы эти обратимы и составляют депо лекарственного препарата в крови. От степени образования таких комплексов зависит и концентрация препарата в крови, и его выведение. Раньше и быстрее выводится препарат, находящийся в крови в свободном состоянии.
Процесс выведения лекарственных препаратов в основном осуществляется почками, печенью, желудочно-кишечным трактом, органами дыхания. При наличии патологии этих органов он может ускоряться или замедляться, уменьшая или увеличивая этим самым концентрацию препарата в крови. Нарушение функции этих органов может проявить и неожиданное токсическое действие.
Следующий фактор — взаимодействие внутри организма. На введение лекарства организм реагирует физиологическими мерами защиты по обезвреживанию чужеродного вещества, что проявляется метаболической оксидацией, ацетилированием, связыванием его с глюкуроновой кислотой и выведением образовавшихся продуктов распада и легко растворимых комплексов в основном с мочой, т. е. происходит процесс детоксикации. Так как он в основном происходит в печени, на состояние различных ее функций, в том числе антитоксической, должно быть обращено особое внимание.
Последнее время успешно развивается медицинская генетика, которая вскрыла ряд интересных и важных фактов и в отношении фармакологии. Обнаружено, что у практически здоровых людей может быть генетически обусловленный дефект отдельных ферментов. Учитывая большую пластичность и взаимозаменяемость ферментативных систем организма, клинически этот дефект ничем не проявляется, а может быть обнаружен лишь при целенаправленном специальном изучении. Однако введение медикаментозных средств может обнажать этот дефект, и действие препарата изменяется. Наличие генетически обусловленного ферментативного дефекта может приводить к замедлению выведения препарата, его кумуляции и токсическому проявлению. В связи с этим важное значение в клинике приобретает изучение семейного анамнеза о непереносимости тех или иных лекарственных препаратов.
Уже из этого краткого перечня видно, насколько сложен вопрос о дозировке лекарственных препаратов. В связи с этим, а также с применением в настоящее время ряда весьма активных лекарственных препаратов Б. Е. Вотчал приводит следующую фразу из опубликованной несколько лет тому назад редакционной статьи British Medical Journal: «Мы живем в век все более безопасной хирургии и более опасной терапии».
D. L. Azarnoff (1974) указывает, что при оценке эффективности лекарственного средства, особенно на ранней фазе заболевания, различия между больными в реакции на определенную дозу могут привести к неправильному заключению об эффективности и токсичности препаратов. Если при этом не определяется концентрация в крови лекарственного средства в ходе лечения, следует учитывать влияние следующих факторов: индивидуальные различия в скорости метаболизма (т. е. медленная или быстрая биотрансформация); наличие сопутствующих заболеваний, в частности изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, что ведет к нарушению всасывания, сниженного почечного клиренса, заболеваний печени, сердечно-сосудистой недостаточности; возможная спонтанная ремиссия в связи с естественным течением заболевания; взаимодействие лекарств in vitro и in vivo (химическое взаимодействие, антагонизм, синергизм); устойчивость больного вследствие плохой биологической усвояемости препарата и из-за быстрого его разрушения; повышенная чувствительность больного к препарату; принятая форма употребления лекарств (порошки, таблетки, капсулы); изменение содержания электролитов, аноксия и ацидоз, которые при некоторых хронических болезнях могут изменить реакцию рецепторов на лекарства; нарушения связи белков с лекарствами; факторы внешней среды (географические, климатические, особенности питания и др.); генетические факторы.
К этому следует добавить, что даже при достаточной терапевтической концентрации препарата в крови он может не оказывать эффекта из-за того, что не проникает через измененную патологическим процессом клеточную мембрану, т. е. не достигает клетки (Е. И. Чазов, 1975). Таким образом, в настоящее время приобретает большое значение изучение действия лекарственных препаратов на клеточном и даже субклеточном (молекулярном и субмолекулярном) уровнях. Нужно надеяться, что клеточная и субклеточная фармакология даст ответы на многие неразрешенные вопросы действия лекарственных веществ на организм не только животного, но также здорового и больного человека.
Хотелось бы в связи с вышесказанным подчеркнуть индивидуальность дозы лекарственного препарата для каждого больного даже при одном и том же заболевании. Еще С. П. Боткин отмечал, что доза лекарства, достаточная для одного больного, может оказаться недостаточной для другого и чрезмерной для третьего.
Времена удобных и стандартных доз, указывает Б. Е. Вотчал, прошли. Доза не может быть большой или малой, а именно той единственной и оптимальной, дающей максимум терапевтического эффекта у данного больного. Здесь должны быть проявлены, с одной стороны, смелость и, с другой стороны, осторожность. «Нам часто приходится вести корабль нашей терапии между мелями трусости и скалами безрассудства... Но мы не исполним полностью своей обязанности перед больным,— продолжает он,— если исполним одну часть заповеди Гиппократа «не вреди» и забудем о второй — «помогай». А для того чтобы помочь, необходимо проявить храбрость, мудрость и осторожность. Это же возможно лишь при глубоком знании фармакодинамики, фармакокинетики, побочных и токсических действий применяемого лекарственного препарата. «Трусливый врач — это самый страшный врач, потому что он всегда найдет тысячи возможностей ничего не делать для больного» (Б. Е. Вотчал, 1965).
Специальность врача — это особая специальность, требовавшая всегда, а особенно в настоящее время при столь бурном потоке информации, повседневного пополнения знаний. Это относится и к клинической фармакологии, которая наводняется все
большим количеством новых лекарственных средств. В свое время, указывает Б. Е. Вотчал, E. Edens (1929) отмечал, что «Дигиталис в руках терапевта то же, что скальпель в руках хирурга». И нельзя не согласиться с Б. Е. Вотчалом, что в настоящее время мы имеем столь же и еще более активные препараты, которые являются «ножами в руках терапевта». Хирург же как специалист «лечить больного ножом» учится этому мастерству всю свою жизнь. Необходимо и терапевту учиться лечить больного всю свою жизнь.
При назначении медикаментозного лечения необходимо учитывать побочные и токсические явления. Речь идет о возможности развития аллергических реакций вследствие соединения лекарственнрго вещества с белками и образования гаптенов, вызывающих сенсибилизацию организма. Следует помнить, что многие препараты, кроме основного, имеют еще ряд побочных и не всегда желательных при проведении лечения у данного больного действий.
Наконец, еще об одном моменте — психотерапевтическом воздействии лекарства. В наше время технического прогресса, активизации всех сторон деятельности, в том числе и деятельности врача, в период, когда наряду с классическими традиционными методами исследования применяется обилие лабораторных и инструментальных методик, внедряются в клинику электронно-вычислительные машины, компьютеры, эта сторона действия медикаментозных средств часто незаслуженно забывается. Между тем, как показывают исследования последних лет, когда клиническая фармакология стала на более высокую научную ступень, психотерапевтический эффект может быть подавляющим или даже основным при применении ряда лекарственных препаратов.
По требованиям современной клинической фармакологии вопрос о терапевтической эффективности новых лекарственных средств должен решаться на основании сопоставления с результатами, полученными в контрольных группах, где назначаются известные препараты. Исключительно большое значение имеет одновременное контрольное исследование с плацебо, т. е. с пустышкой. Плацебо — это индифферентное вещество (молочный сахар, глюкоза), заключенное в такую же форму (капсулы, таблетки, свечи), как и испытываемое лекарство. При этом основная и контрольная группы больных отбираются методом рандомизации, т. е. случайных выборок.
Для большей объективизации полученных данных проводится двойной слепой опыт. В основной группе дается испытуемый препарат, в контрольной группе — плацебо, но ни врач, ни больной не знают, какая из групп является основной, а какая контрольной, т. е. ни врач, ни больной не знают, получает больной лекарственный препарат или плацебо.
Оказывается, что при таком исследовании плацебо в большом (иногда до 40—50% и выше) числе случаев оказывает положительный эффект. Например, было показано, что галидор в отношении прекращения приступов стенокардии оказывает такое же действие, как плацебо (Л. А. Мясников, 1968). При эпидемиологическом исследовании по вторичной профилактике ишемической болезни сердца среди мужчин 50—59 лет, страдающих стенокардией, было обнаружено, что длительный, максимально 6 мес в условиях двойного слепого метода, прием карбохромена (интенсаина) под диспансерным наблюдением и почти в одинаковой степени только диспансерное наблюдение после приема плацебо приводят в последующие 2 года к более благоприятному прогнозу жизни у этих больных по сравнению с больными стенокардией, отказавшимися от лечения и диспансерного наблюдения (В. И. Метелица с соавт., 1974).
Плацебо может оказывать не только психотерапевтический положительный эффект, но также «токсическое» действие. Б. Е. Вотчал (1965) приводит данные Beecher, по которым у больных, получавших плацебо, наблюдалась сонливость в 66% случаев, головная боль — в 25%, тяжесть во всем теле — в 18%, усталость — в 18%, тошнота — в 10%, сухость во рту — в 9%.
Мы наблюдали больную рецидивирующим ревмокардитом, у которой после введения 10000 ед. гепарина возникали общая слабость, головная боль. Вопрос стоял об отмене препарата в связи с плохой переносимостью. Однако такое же действие оказало введение изотонического раствора натрия хлорида. После того как больной сказали об этом, провели разъяснительную беседу, эти явления уменьшились, а затем и исчезли, что дало возможность закончить курс лечения гепарином.
О психотерапевтическом действии лекарственных препаратов имеется обширная литература. Об этом еще писали М. Я. Мудров, С. П. Боткин, И. П. Павлов, А. Л. Мясников и другие. Эти вопросы не сходят со страниц печати и в настоящее время.
Общеизвестен психотерапевтический эффект уже одного пребывания больного в стационаре («стены лечат»). До начала испытания того или иного лекарственного препарата, как правило, в течение 3—5 дней и более, назначают индифферентное лечение, чтобы снять или уменьшить психотерапевтический фон, создаваемый поступлением больного в стационар и лечением индифферентными по отношению к основному патологическому процессу медикаментозными средствами. Понятно, это делается с учетом состояния больных и возможности некоторой отсрочки основного вида лечения.
Таким образом, психотерапевтический эффект действия медикаментозных средств всегда должен учитываться врачом. При испытании новых средств стоит задача определить, на сколько его фармакотерапевтический эффект превосходит психотерапевтический, чтобы не впасть в ошибку и не дать лженаучного заключения о хорошей эффективности испытываемого препарата.
Говоря о новых препаратах, следует помнить высказывание Muller: «Спешите воспользоваться новым средством, а то оно устареет». Действительно, клинический опыт показывает, что не все новые препараты остаются в арсенале лечебных средств. После первых восторженных откликов начинается иногда длительное и кропотливое изучение препарата в клинических условиях, трезвая оценка его лечебных свойств, и он нередко в лучшем случае занимает скромное место среди других лечебных средств, применяемых при том или ином заболевании.
Так, Е. И. Чазов (1975) заинтересовался вопросом, какие из препаратов, применявшихся 10 лет тому назад при коронарной недостаточности, остались на вооружении врача сегодня. Из рекомендуемых в то время нитроглицерина, темисала (диуретина) и теобромина, кофеина, эуфиллина, папаверина, хлорацизина, ганглерона в настоящее время практически остались только нитроглицерин и папаверин. То же можно сказать о препаратах гипотензивного действия и ряде других.
Таким образом, в задачу клинической фармакологии входит не только испытание у больных новых предложенных фармакологами лекарственных препаратов (путь, по которому в основном идет зарубежная медицина), но и сравнение их с уже апробированными практической медициной средствами, выяснение различных еще не изученных сторон действия старых, хорошо зарекомендовавших себя в лечении больных, препаратов. Не погоня за новым, а творческое мышление у постели больного, клинический опыт в применении различных лекарственных препаратов, выбор препарата и соответствующей необходимой для данного больного дозы, учет всех положительных и отрицательных его свойств, смелость, сочетающаяся с глубокими знаниями и осторожностью,— вот к чему призывал нас Б. Е. Вотчал и к чему должен стремиться каждый врач.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +