Семья и дети
Кулинарные рецепты
Здоровье
Семейный юрист
Сонник
Праздники и подарки
Значение имен
Цитаты и афоризмы
Комнатные растения
Мода и стиль
Магия камней
Красота и косметика
Аудиосказки
Гороскопы
Искусство
Фонотека
Фотогалерея
Путешествия
Работа и карьера

Главная >> Медицина и здоровье >> Справочник лекарств >> Лечение ДЦП >> О болезнях >> Лекарственные растения >> Лечение за рубежом >> Книги по медицине >>

Диффузный перитонит после родов и у гинекологических больных


"Неотложная помощь"
Краткий справочник участкового врача под ред. Л. С. Шварца, Б. А. Никитина
Саратов, 1963 г.
OCR Detskiysad.Ru
Публикуется с некоторыми сокращениями

Этиология и патогенез. Диффузный перитонит у гинекологических больных возникает после разрыва стенки гнойной мешетчатой опухоли придатков матки или гнойного пельвеоперитонита; диффузные перитониты у этих больных могут возникать и по лимфатическим путям из матки, например после септического метроэндометрита, либо по каналикулярным путям инфекция из матки и маточных труб поступает в брюшную полость после перенесенных родов. Эти больные требуют оказания им неотложной помощи на месте.
Основной ошибкой, которую допускает хирург при лечении диффузного перитонита у гинекологической больной, является отказ от хирургического вмешательства или же, что бывает чаще, оттягивание срока оперативного лечения, что фактически является равносильным отказу от него, ибо нужное для операции время уже упущено.
Как мы уже отметили выше, до наступления диффузного перитонита обычно у больной имеется либо местное поражение брюшины (эксудативный пельвеоперитонит), либо острое и тяжко протекающее в настоящее время воспаление придатков матки, либо такое воспаление имело место в прошлом уже неоднократно.
Вторая ошибка, которую нередко допускает врач, — это поздняя диагностика диффузного перитонита: врач не заметил первых симптомов перехода этого местного процесса в достаточно выраженное поражение всей или почти всей брюшины у больной; нередко врач все еще рассчитывает, что больная сама справится с происшедшим у нее поражением. Этому способствует довольно распространенное ошибочное мнение, что генитальные диффузные перитониты обычно излечиваются без хирургического вмешательства.
Очень важно установление или выявление первых ранних симптомов развития перитонита. Их еще не может быть много, но достаточно 2—3 признаков, чтобы принять решение о хирургическом лечении такой больной.
При ранней диагностике и своевременной операции последующее местное применение антибиотиков непосредственно в брюшную полость в момент операции сводит к минимуму послеоперационную смертность у больных с диффузным перитонитом генитального происхождения. Парентеральное введение антибиотиков можно затем продолжать, но только уже после своевременно произведенной операции.
Диагноз. Прежде чем принять решение о производстве операции, нужно: 1) диагностировать у больной диффузный перитонит в первые часы его развития и 2) установить, что у больной имеется диффузный перитонит без наклонности к стабилизации; именно в таком случае и следует предпринять операцию.
Некоторое изменение в общем виде больной, в выражении ее лица могут уже намечаться, но могут и отсутствовать. Тахикардия большей частью уже имеется налицо. При осмотре брюшной стенки следует попросить больную глубоко дышать «животом». Больная иногда отвечает, что это ей больно, что она так не может дышать (брюшная стенка иммобилизована). В большинстве же случаев она щадит только нижнюю половину брюшной стенки, а верхняя еще участвует в дыхании. Осторожную пальпацию брюшной стенки следует начинать с участков, наиболее отдаленных от первичного очага, а именно с regio epigastrica. Достаточно пальпировать брюшную стенку одной рукой, а не двумя, как это предлагает Мондор, однако вся рука врача на протяжении исследования должна быть положена на брюшную стенку, и пальпация ее должна сначала вестись почти всей рукой, крайне бережно и непременно сидя. Исследование сразу кончиками пальцев недопустимо, но в дальнейшем, когда врач расположит к себе больную, убедит ее, что он исследует крайне бережно, исследование нужно углубить, ведя его все больше концами пальцев, чтобы определить локализацию болезненности на брюшине. Этим приемом одновременно определяется степень распространения инфекции в брюшной полости.
Ведя пальпацию брюшной стенки от regio epigastrica в сторону обоих подреберий, а затем бережно и медленно опускаясь к нижней половине живота, врач точно устанавливает зону болезненности. Иногда это удается довольно скоро, но чаще такое исследование нужно повторить несколько раз. К этому времени доверие больной к исследующему ее врачу уже достигнуто, больная не напрягает брюшную стенку. Спрашивая ее всякий раз при глубокой пальпации, где больно, а где не больно и где особенно больно, врач окончательно сможет установить зону поражения брюшины. Болезненность при пальпации брюшной стенки обусловлена изменениями брюшины и ее рецепторных полей под влиянием инфекции. Следовательно, степень распространения этой болезненности позволяет определить и степень распространения инфекции в брюшной полости. Если при повторной пальпации резко выраженная болезненность определяется вплоть до regio epigastrica или занимает две трети брюшной стенки, то в данном случае у больной уже имеет место диффузный перитонит, требующий немедленного оперативного лечения. Можно быть уверенным, что по вскрытии брюшной полости будет обнаружено достаточно гноя в ней. Температура в это время держится в пределах 38°, иногда и выше, пульс больше 100 ударов в 1'. У больной уже была 1—2 раза рвота. Поздние симптомы перитонита — отрыжка, икота, парез кишечника, перитонеальное лицо — в это время еще отсутствуют. Со стороны функции кишечника в этой стадии развития перитонита у больной еще могут иметь место и поносы. Со стороны морфологического состава крови отмечается значительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в сторону палочковидных и юных нейтрофилов, лимфо- и моноцитопения.
Если при пальпации брюшной стенки болезненность отмечается лишь пальца на 2 выше пупка, то клинический опыт показывает, что процесс поражения брюшины у больной в целом ряде случаев может еще стабилизироваться и ограничиться в ближайшие часы наблюдения, чего, разумеется, уже не будет, если болезненность при пальпации определяется выше.
В сомнительных случаях чутким и верным симптомом такой стабилизации процесса явятся изменения морфологического состава крови со стороны лейкоцитов, обнаруживаемые при повторном исследовании крови через 3 часа. Если нарастают лейкоцитоз и сдвиг нейтрофилов в сторону палочкоядерных и юных, больше ждать не следует, больную нужно оперировать. Если картина крови «успокаивается», лейкоцитоз и сдвиг влево нейтрофилов уменьшается, а в ближайшие часы и вся остальная клиническая картина будет указывать на ограничение септического процесса, в брюшной полости в его стабилизацию, тогда оперировать больную не нужно.
Следует иметь в виду, что болезненность при пальпации часто отсутствует у больных при прободных перитонитах, когда под влиянием каких-либо причин наступает внезапный разрыв старого пиосальпинкса или кисты у совершенно здоровой до этого момента женщины, которая может и не знать о существовании у нее пиосальпинкса или кисты. Каждому гинекологу известно такое бессимптомное течение мешетчатых опухолей у больных. Тогда и не нужно дожидаться вышеуказанных симптомов, а операция должна быть немедленно произведена только на основании анамнеза и тога момента, когда больная отмечает внезапную жесточайшую боль внизу живота и резкое ухудшение общего состояния.
Неотложная помощь. Когда диагноз диффузного перитонита установлен, необходима немедленная операция — лапаротомия, как это обычно делается при гинекологических операциях. При этом следует соблюдать следующие правила:
1. Больную нужно оперировать только в горизонтальном положении, а не в положении Тренделенбурга, чтобы не допустить затекания гноя в верхние отделы брюшной полости.
2. Необходимо очень осторожно вскрывать листок париетальной брюшины при разрезе передней брюшной стенки, ибо к нему очень часто у этих больных уже бывают припаяны петли кишок. Без учета этого обстоятельства легко вскрыть стенку кишок. Поэтому нужно не спеша найти вначале совершенно подвижный участок брюшины и только тогда очень осторожно рассечь его между двумя пинцетами. Затем ввести палец в образовавшееся отверстие, отделить, по возможности, от париетальной брюшины петля кишок, после чего только рассечь брюшину на необходимом протяжении.
3. Не надо стремиться удалить либо пиосальпинкс, либо матку, ставшую источником возникшего перитонита. Конечно, если бы это легко было сделать, то нет возражений против их удаления. Однако в большинстве случаев сделать это невозможно из-за плотного инфильтрата и большого количества плотных и рыхлых сращений, исключающих всякую возможность проникнуть в полость малого, таза, чтобы анатомически произвести подобную операцию. Наоборот, у таких больных нужно считать противопоказанным всякое стремление к удалению этих органов, ибо можно поранить припаянные сюда петли кишки, да и больная все равно не перенесет столь травматичной операции и обычно погибает в последующие после операции дни.
В большинстве случаев достаточно эффективным при хирургическом лечении диффузных перитонитов у гинекологических больных оказывается вскрытие брюшной полости путем продольного послойного разреза передней брюшной стенки по средней линии. По вскрытии брюшины из брюшной полости обычно изливается до 200,0 мл гноя. Гной следует взять для бактериологического и бактериоскопического исследования.
Брюшную полость бережно высушивают и через резиновые трубки в нее глубоко вводят антибиотики в 0,5% растворе новокаина. Затем брюшная полость дренируется тремя тампонами и резиновыми трубочками диаметром в 2 мм, которые проводятся в направлении придатков матки и заднего дугласова пространства и выводятся в нижний край зашитой затем брюшной стенки. По этим трубкам в послеоперационном периоде следует вводить больным при тяжелых случаях диффузного перитонита 2—4 раза в сутки антибиотики в следующих количествах (суточная доза):
Пенициллин — 2—3 млн. ед.
Стрептомицин — 1— 2 »
Альбомицин - 10—20 »
Биомицин — 1 »
Такой способ оперирования является самым бережным и может применяться у тех больных, где гноя в брюшной полости немного и диагноз установлен очень рано. Там же, где этого не было и где брюшная полость значительно поражена и содержит обильное количество гноя, нужно произвести дополнительные боковые разрезы брюшной стенки по Федорову длиной 6—7 см, параллельно Пупартовым связкам и на 2 пальца выше их местонахождения. Эти дополнительные разрезы способствуют лучшему стоку гноя из брюшной полости, позволяют тампонами лучше отграничить источник инфекции И скорее обеспечить дезинтоксикацию у больной. Подвесная энтеростомия, как дополнительная операция, у этих больных может оказаться весьма эффективной.
Наибольшей эффективности при хирургическом лечении диффузных перитонитов у гинекологических больных можно добиться лишь ранней их диагностикой и своевременным оперированием с местным применением комплекса антибиотиков. Расчеты на успех при усложнении самой техники этих операций следует считать ошибкой, принимая во внимание тяжелое общее состояние этих больных, обширность поражений в организме больной, лишающих ее сил перенести еще и травму, связанную с операцией.
Местное введение антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, биомицин) в брюшную полость у больных с диффузным перитонитом является особенно эффективным именно потому, что антибиотики из брюшной полости очень медленно всасываются и выделяются; следовательно, действие их здесь остается более длительным.
Не менее важным для исхода заболевания является уход за больной после этой операции, который имеет здесь ряд очень существенных особенностей. Очень бережно нужно перенести больную из операционной в палату и уложить на согретую кровать, головной конец которой должен быть поднят для лучшего вытекания гноя из раны и перемещения его в малый таз, где сопротивляемость брюшины значительно больше. Два пузыря со льдом должны быть размещены по обеим сторонам брюшной стенки для уменьшения метеоризма и успокоения болей. В первые дни после операции нужно вводить большие количества жидкости парентерально, так как питье большею частью вызывает у больных рвоту.
Физиологический раствор NaCl или 5% раствор глюкозы вводится в виде капельных внутривенных вливаний или подкожно 2—3 л в день; особенно хороший эффект достигается капельным введением жидкости, гемотрансфузиями и витаминотерапией. Такое вливание продолжают до тех пор, пока больная не сумеет в достаточном количестве пить сама.
Два раза в день, с первого дня после операции, больной необходимо ввести внутривенно по 20,0 мл 40% раствора глюкозы вместе с 1 мл 0,05% раствора строфантина или 25% раствора кордиамина 1,0 мл н подкожно 1 мл адреналина в растворе 1,0 : 1000,0 для поддержания деятельности сердца. Эти назначения сохраняются до тех пор, пока частота пульса будет ниже 100 в 1 мин., после чего сердечные средства обычно могут быть отменены.
Лечение антибиотиками парентерально ведется как обычно: всего за сутки вводится до миллиона международных единиц.
Первые 24 часа после операции кишечник больной лучше оставить в покое, а со второго дня подкожно ей вводится 1 мл физиостигмина или атропина (0,001) ежедневно, а если нужно, то эти инъекции повторяются дважды и комбинируются с сифонными или гипертоническими клизмами, которые нужно применить спустя 15—20 мин. после вышеуказанных инъекций. Для усиления перистальтики дополнительно рекомендуется внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлористого натрия и 1 мл питуитрина подкожно 2 раза в день.
Под влиянием такого лечения состояние больной улучшается с каждым днем, явления перитонита исчезают и все участки пищеварительного тракта восстанавливают свои функции.
Первые дни больные получают пищу только в жидком виде: чай, бульон, затем, жидкие каши, размоченную булку; мясные фрикадели, яйца жидкие можно разрешить не ранее 5—6-го дня, а затем постепенно питание принимает обычный для здорового человека характер. При отсутствии сна назначают снотворные средства.
С 5—6-го дня из брюшной полости извлекаются резиновые трубки и начинается подтягивание тампонов, оставленных в брюшной полости у больной. Подтягивание должно производиться очень медленно и бережно; его следует прекращать, как только оно идет с трудом. Не следует извлекать тампоны с приложением силы, ибо такая травма нарушает образовавшиеся вокруг тампонов сращения, а иногда ведет к повторному развитию перитонита. Поэтому извлечение тампона должен делать, никому не передоверяя, сам хирург.
Больных с так называемой перитонеальной септицемией не следует оперировать, ибо процент смертности после операции среди этой категории больных очень велик. У этих больных надо ограничиться внутрибрюшным введением антибиотиков через пупочное кольцо. Предварительно делается анестезия в области пупочного кольца 0,5% раствором новокаина. Затем крепким клеимом захватывается пупок, и брюшная стенка больной максимально приподнимается кверху. Путем прокола брюшной стенки в области пупочного кольца большой иглой 20-граммового шприца в брюшную полость вводится раствор пенициллина в 10 мл гипертонического раствора NaCl, или 40% глюкозы, или какого-либо другого антибиотика, либо их сочетания. Повторное введение можно предпринимать ежедневно по мере надобности. Оперировать мы рекомендуем только тех больных, у которых общее состояние не сильно подорвано септическим процессом и еще нет других метастатических септических очагов.
Если диффузный перитонит развивается из местного старого или свежего (криминальный аборт) септического очага в брюшной полости и больше ничем не осложняется, хирургическое лечение, предпринятое не позднее первых 12 часов развития перитонита, всегда спасет жизнь больной. Но и в более поздние сроки больных с диффузным перитонитом также нужно оперировать, ибо, если что и может сохранить им жизнь при данном заболевании, то только хирургическое его лечение.




Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»


.

Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?


Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?

Читать статью >>
.

Избавляет ли пищевая сода от жира?


Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?

Читать статью >>
.

Можно ли похудеть от зеленого кофе?


Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?

Читать статью >>
.

Омоложение на клеточном уровне


Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?

Читать статью >>




Популярные статьи сайта из раздела «Сны и магия»



Когда снятся вещие сны?


Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...

Прочитать полностью >>



Почему снятся ушедшие из жизни люди?


Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...

Прочитать полностью >>



Если приснился плохой сон...


Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...

Прочитать полностью >>


.

Магия приворота


Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?

Читать статью >>
.

Заговоры: да или нет?


По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?

Читать статью >>
.

Сглаз и порча


Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.

Читать статью >>
.

Как приворожить?


Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.

Читать статью >>




Что вам сегодня приснилось?



.

Гороскоп совместимости



.

Выбор имени по святцам

Традиция давать имя в честь святых возникла давно. Как же нужно выбирать имя для ребенка согласно святцам - церковному календарю?

читать далее >>

Календарь именин

В старину празднование дня Ангела было доброй традицией в любой православной семье. На какой день приходятся именины у человека?

читать далее >>


.


Сочетание имени и отчества


При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.

Читать далее >>


Сочетание имени и фамилии


Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?

Читать далее >>


.

Психология совместной жизни

Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.

читать далее >>
Брак с «заморским принцем» по-прежнему остается мечтой многих наших соотечественниц. Однако будет нелишним оценить и негативные стороны такого шага.

читать далее >>

.

Рецепты ухода за собой


Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?

Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.

прочитать полностью >>

.

Совместимость имен в браке


Психологи говорят, что совместимость имен в паре создает твердую почву для успешности любовных отношений и отношений в кругу семьи.

Если проанализировать ситуацию людей, находящихся в успешном браке долгие годы, можно легко в этом убедиться. Почему так происходит?

прочитать полностью >>

.

Искусство тонкой маскировки

Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!

прочитать полностью >>
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!

прочитать полностью >>

.

О серебре


Серебро неразрывно связано с магическими обрядами и ритуалами: способно уберечь от негативного воздействия.

читать далее >>

О красоте


Все женщины, независимо от возраста и социального положения, стремятся иметь стройное тело и молодую кожу.

читать далее >>


.


Стильно и недорого - как?


Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.

читать статью полностью >>


.

Как работает оберег?


С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.

Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.

прочитать полностью >>

.

Камни-талисманы


Благородный камень – один из самых красивых и загадочных предметов, используемых в качестве талисмана.

Согласно старинной персидской легенде, драгоценные и полудрагоценные камни создал Сатана.

Как утверждают астрологи, неправильно подобранный камень для талисмана может стать причиной страшной трагедии.

прочитать полностью >>

 

Написать нам    Поиск на сайте    Реклама на сайте    О проекте    Наша аудитория    Библиотека    Сайт семейного юриста    Видеоконсультации    Дзен-канал «Юридические тонкости»    Главная страница
   При цитировании гиперссылка на сайт Детский сад.Ру обязательна.       наша кнопка    © Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.    16 +