"Неотложная помощь"
Краткий справочник участкового врача под ред. Л. С. Шварца, Б. А. Никитина
Саратов, 1963 г.
OCR Detskiysad.Ru Публикуется с некоторыми сокращениями
Разрывы влагалища и промежности (Ruptura vaginae el perinei). Это — весьма частое осложнение в остальном нормально протекавших родов. Даже лучшие клинические учреждения не в состоянии уменьшить частоту этого вида родового травматизма, процент которого колеблется от 8 до 13 и даже до 15 к общему числу родов.
Интенсивные кровотечения, даже при значительных разрывах влагалища и промежности, наблюдаются крайне редко, но совершенно ясно, что отсутствие кровотечения не дает права отказываться от зашивания разрыва. Это — обязательное мероприятие для родовспомогательных учреждений любого масштаба. Отказ от ликвидации повреждений нижнего отрезка тканей родового канала может в ближайшие дни послеродового периода создать входные ворота для внедрения инфекции. С другой стороны, оставление разрыва незашитым может в ближайшие годы, из-за нарушения целости тазового дна, привести к возникновению опущения влагалища и мочевого пузыря, к появлению дизурических расстройств в виде недержания мочи и даже к опущению и выпадению матки. Исходя из всех этих соображений, разрывы должны быть ликвидированы путем наложения швов во что бы то ни стало. Имеются данные, говорящие о том, что восстановление целости промежности и влагалища может быть с успехом произведено даже через 1—3 и более дней после родов. Это обязывает врача не отказываться от операции наложения швов на разрыв после родов, проведенных сельской акушеркой в отдалении от врачебного участка. Надо обучить сельскую акушерку самостоятельно производить такую операцию. Эта задача входит в круг ее обязанностей, но, если акушерка почему-либо не оправилась с ней, на помощь должен прибыть врач. Небольшое опоздание при этом, как говорит опыт целого ряда акушеров, не приносит ущерба здоровью женщины.
Ясно, что при кровотечениях из разрывов влагалища и промежности разрывы должны быть ликвидированы немедленно.
Общие принципы зашивания разрывов влагалища и промежности. Методика зашивания подробно излагается в курсах акушерства. Здесь мы ограничиваемся лишь приведением основных общих положений, которых следует придерживаться при выполнении данных оперативных вмешательств.
При разрывах стенок влагалища вначале надлежит тщательно разобраться в топографии разрыва и его глубине. Это осуществляется с помощью введенных во влагалище зеркал и подъемников при хорошем освещении операционного поля. Обнаружение кровоточащего сосуда облегчается наложением кохеровских зажимов на края разрывов. Кровотечение обычно легко останавливается после обкалывания сосуда кетгутовой лигатурой, после чего края разрыва сближаются путем наложения нескольких швов. При значительных разрывах задней, стенки влагалища нередко приходится накладывать до этого еще и погружные швы для лучшего сближения поврежденных тканей, особенно если имеется еще и нарушение целости промежности.
При разрывах и трещинах в области клитора кровопотеря может быть очень значительной. Для ее остановки следует прибегать к глубокому обкалыванию кровоточащих участков тонкой кетгутовой нитью. В дополнение к наложению швов иногда хороший гемостатический эффект дает плотное прижатие в течение 5—10 минут поврежденных участков небольшим марлевым тампоном.
При разрыве варикозных узлов наружных половых органов и промежности целесообразно наложение восьмиобразных тонких кетгутовых швов.
При полных разрывах промежности с повреждением целости сфинктера ani и прямой кишки (разрывы промежности 3-й степени) вначале ликвидируются повреждения кишки и сфинктера наложением ряда тонких кетгутовых швов, а в дальнейшем восстанавливается целость промежности рядом погружных швов во избежание оставления «карманов», не вошедших в шов. При надобности накладываются швы и на поврежденную заднюю стенку влагалища. Кожу промежности зашивают узловыми шелковыми швами или накладывают на ее разрыв серфины.
Наложение швов на разрывы влагалища и промежности рекомендуется производить под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина. Обычно даже при ликвидации значительных разрывов оказывается достаточным введение 40—50 мл новокаина.
Разрывы шейки матки в родах. Они дают кровотечения чаще, чем разрывы влагалища и промежности. Наиболее обширные повреждения шейки матки возникают при наложении акушерских щипцов и при извлечении плода за тазовый конец, особенно если эти родоразрешающие операции выполняются при неполном открытии зева.
Кровотечения из разрывов шейки матки вначале нередко расцениваются как проявления атонии матки, приведшей к маточному кровотечению. Однако, если матка хорошо сокращена и нет кровопотери из области разрыва влагалища и промежности, необходимо подумать о возникшем повреждении шейки матки. Для его обнаружения приходится обнажить шейку на зеркалах (иногда для этого, кроме заднего зеркала, вводятся 1—2 подъемника для ускорения выявления разрыва), захватить переднюю и заднюю губу шейки пулевыми щипцами и наложить несколько гемостатических узловых кетгутовых швов, стремясь к возможно более тесному сближению краев раны.
Разрыв матки при беременности и в родах. Из всех травматических повреждений родовых путей матери наиболее опасным является разрыв матки, возможный как во второй половине беременности, так и в родах Современное акушерство располагает достаточными представлениями по вопросам этиологии и патогенеза этого тяжелейшего из осложнений беременности и родов, и именно это обстоятельство дает в руки практического врача все возможности предвидеть возникновение ситуаций, угрожающих разрывом плодовместилища, опасного и из-за кровопотерь и из-за развивающегося шока и инфекционных осложнений. Предупреждение разрывов матки вполне осуществимо при достаточной ориентировке врача в основных разделах патологического акушерства, знание которых обязательно не только для врача-специалиста, но и для врача общей практики.
Этиология и патогенез. При значительной сократительной деятельности плодоизгоняющих сил в процессе продвижения плода по родовому каналу происходит физиологическое растяжение нижнего сегмента. Оно осуществимо без всяких осложнений, если отсутствуют препятствия для прохождения плода, особенно при продвижении по родовым путям его предлежащей части. Если же мышца матки неполноценна в результате одного из многочисленных патологических процессов, некогда перенесенных женщиной, это растяжение матки может привести к ее разрыву, причем как в нижнем сегменте, так и в других отделах мышечной стенки матки.
В современном акушерстве главенствуют три точки зрения по вопросам происхождения разрывов матки. В соответствии с механической теорией Бандля (1875 г.) разрывы матки обязаны своим возникновением резкому перерастяженик» нижнего сегмента, из-за чего граница между ним и телом матки (так называемое контракционное кольцо) все более восходит по направлению к пупку. Крайнее истончение нижнего сегмента и невозможность продвижения плода из-за пространственного несоответствия между предлежащей частью и тазом приводит к разрыву нижнего сегмента и к выхождению за пределы матки плода (или его части). Следовательно, основная причина разрывов, по мнению автора этой теории, связана с наличием непреодолимых механических препятствий для продвижения плода (например, при узком тазе, поперечном положении плода, чрезмерно крупном плоде и др.), при которых до разрыва отмечается крайне выраженное развитие бурной сократительной деятельности матки.
Согласно более поздней теории Н. З. Иванова (1901 г.) и Я. Ф. Вербова (1911 г.), разрывы матки возникают после перенесенных воспалительных и дегенеративных процессов в ее мускулатуре, имевших место до данной беременности. Эти морфологические изменения оказываются достаточными для того, чтобы матка оказалась функционально неполноценной и не выдержала повышения внутриматочного давления. Возможность разрыва не измененной патологическими процессами мышцы матки Я. Ф. Вербов отрицал, с чем нельзя
согласиться.
Наконец, в соответствии с третьей теорией, в происхождении разрывов имеет значение фактор перерастяжения стенок матки на фоне частых предшествующих морфологических изменений в органе, причем эти изменения являются фактором, предрасполагающим к разрыву, а возникшее перерастяжение матки — фактором, непосредственно приводящим к разрыву (И. Ф. Жорданиа, Л. С. Персианинов и др.).
С этой точки зрения основными предрасполагающими факторами могут явиться: 1) рубцы на матке после некогда произведенной операции кесарева сечения (особенно после классического кесарева сечения, предусматривающего вскрытие полости матки в ее верхнем, корпоральном отделе) или после перфорации стенки матки в процессе операции выскабливания ее полости, а также после выполнения других оперативных вмешательств; 2) неполноценность маточной, мускулатуры., возникшая после тяжелых воспалительных процессов, после неоднократных затяжных родов, особенно у многорожавщих женщин. Кроме того, возможны разрывы матки при врожденных дефектах строения и развития маточной мускулатуры (например, при двурогой, седловидной, двойной матке и других ее аномалиях).
Таким образом, к разрыву матки при беременности и в родах могут привести как предшествующие патологические процессы, так и особенности данной беременности и родов: например, функционально и анатомически узкий таз, в частности при крупном плоде, при гидроцефалии, неправильные положения плода — поперечные, косые . (особенно запушенные поперечные положения), разгибательные вставления головки (лобные, лицевые со спинкой, обращенной кпереди) и др.
Помимо подобных так называемых самопроизвольных разрывов матки, различают еще насильственнее. Они возникают при недопустимом игнорировании условий некоторых родоразрешающих операций (например, при наложении «высоких» щипцов на подвижную головку или головку, стоящую лишь во входе в таз, при попытках поворота плода, несмотря на запущенное поперечное положение, а также при немотивированном назначении сокращающих матку средств, особенно в больших дозах).
Известны неполные разрывы при сохранение целости серозного покрова матки и эндометрия и полные, при которых разрываются все слои маточной стенки; при последних разрыв может проникать в брюшную полость или между листками широкой связки.
По месторасположению различают разрывы в области дна и тела матки, в нижнем сегменте, а также в области влагалищного свода, когда может возникнуть даже отрыв матки от влагалища (так называемый кольпопоррексис).
Клиническая картина разрыва матки весьма разнообразна, однако она укладывается в две основные формы по особенностям течения процесса и начальным его проявлениям.
Первая, сравнительно редко наблюдаемая, объединяет симптомы угрожающего разрыва до его наступления и симптомы уже совершившегося разрыва. При этой форме клинической картины отмечается отчетливое проявление симптомов угрожающего разрыва (так называемый бандлевский симптомокомплекс).
Симптомы угрожающего разрыва: 1) бурная родовая деятельность, частые схватки и потуги, принимающие характер тетанических сокращений: 2) возбуждение роженицы, учащение пульса и дыхания; 3) крайнее напряжение матки; 4) резкая болезненность в области нижнего сегмента; 5) высокое стояние контракционного кольца (на уровне пупка или даже выше); 6) напряжение и болезненность одной из круглых связок; 7) затрудненное мочеиспускание из-за перерастяжения мочевого пузыря; 8) отек шейки матки, влагалища, наружных гениталий; 9) значительная по объему родовая опухоль в области нижнего полюса предлежащей части.
Симптомы совершившегося разрыва: 1) прекращение схваток и потуг; 2) прекращение болевых ощущений в животе; 3) сравнительно быстрое возникновение проявлений шока и анемии (резкая бледность кожных покровов, цианоз, частый, плохого наполнения пульс, головокружение и др.), 4) нередкое появление кровянистых выделений из влагалища; 5) прекращение сердцебиения погибшего плода; 6) отчетливая пальпация его частей под брюшными покровами; 7) возможность определения уменьшившейся после «рождения» плода в брюшную полость и хорошо сократившейся матки; 8) быстрое появление метеоризма. Конечно, при многообразии клинической картины разрыва не следует ожидать появления у больной всех перечисленных симптомов для постановки диагноза.
Вторая форма клинической картины резко отличается особенностями симптоматики состояния угрожающего разрыва: 1) родовая деятельность может быть нормальной или даже крайне слабой; 2) разрыв нередко происходит не сразу, а постепенно, при явлениях «расползания» маточной стенки, особенно при наличии в ее толще соединительнотканного рубца, при этом возможно появление кровянистых выделений из влагалища; 3) процесс нарушения целости маточной стенки происходит иногда под влиянием ничтожных по силе воздействий (кашель, дефекация, передвижение женщины, поднятие тяжести и пр.), иногда же в состоянии полного покоя; 4) последующие проявления шока и анемии возникают не сразу, а несколько позднее, иногда через 1—2 часа, когда подтверждение факта происшедшего разрыва подкрепляется еще и начальной картиной развивающегося воспаления брюшины.
Профилактика. Учитывая возможность малосимптомного течения уже начавшегося разрыва матки, необходимо работу по профилактике этого осложнения считать одной из самых ответственных задач акушера. Профилактическая линия должна проводиться еще в процессе обслуживания женщин в консультации. Эта работа предусматривает возможно более раннее выявление беременных, у которых конец беременности и роды могут осложниться разрывом матки.
К числу этих женщин относятся: 1) женщины, некогда родоразрешенные путем кесарева сечения, особенно если операция производилась по классическому методу (с разрезом матки в верхней, корпоральной части). Всегда необходимо тщательно обследовать этих женщин, выясняя вопросы течения и исхода бывшей операции (инфекционные осложнения, характер заживления раны, лихорадочное течение послеоперационного периода без диагноза), а также оценивая состояние послеоперационного рубца (болезненность или чувствительность при пальпации, спаянность его с передней поверхностью матки, длина). Кроме того, необходимо иметь представления о величине плода и объеме предлежащей части; 2) женщины, перенесшие криминальные аборты или патологические роды, завершившиеся тяжелыми оперативными вмешательствами и воспалительными осложнениями послеродового периода, или просто чрезмерно затянувшиеся роды; 3) женщины с переношенной беременностью и крупными плодами; 4) беременные, имеющие узкий таз; 5) многорожавшие с дряблыми брюшными стенками; 6) беременные с поперечным или косым положением плода; 7) лица, перенесшие операции на матке (малое кесарево сечение, консервативная миомэктомия, зашивание перфорационных отверстий после операции аборта и др.).
Все эти беременные должны состоять на отдельном учете и задолго до родов (за 2—4 недели, а иногда и раньше) помещаться в дородовые палаты акушерских стационаров, где им может быть оказана необходимая помощь и где возможно квалифицированное ведение патологических родов. Опыт показывает, что подобная линия не приводит к перегрузке дородовых палат, учитывая сравнительную малочисленность подобных беременных.
Уже в родах за всеми этими женщинами надлежит организовать тщательное врачебное наблюдение. Кроме этих контингентов, всегда повышенное внимание должно уделяться беременным с функционально узким тазом и такими аномалиями вставления головки, как лобное, и лицевое, а также роженицам с чрезмерно большими размерами головки плода (чрезмерно крупный плод, плод при переношенной беременности, гидроцефалия и др.). Основная задача при ведении родов у этих женщин — своевременное выявление признаков угрожающего разрыва для его предупреждения путем избрания наиболее рациональных методов ведения родового акта.
Надо помнить, что при угрожающем разрыве матки недопустимы операция наложения щипцов и поворот плода на ножку. При наличии условий под глубоким наркозом разрешается лишь крайне осторожное выполнение плодоразрушающих операций. У ряда женщин необходимо прибегать к срочному родоразрешению путем кесарева сечения.
Неотложная помощь при совершившемся разрыве: 1) никогда не производить попыток вагинального родоразрешения; 2) срочно приступить к переливанию крови (300—500 мл) и одновременно готовиться к чревосечению, в целях профилактики и борьбы с шоком, кроме гемотрансфузии, — морфин (до 2 мл 1 % раствора); 3) при чревосечении быстро удалить плод и решить вопрос о допустимости сохранения матки (величина разрыва, его характер, кровоизлияния в толщу органа, опасность инфекционных осложнений и пр.). По возможности стремиться к оставлению матки, произведя тщательное зашивание разрыва. При необходимости — надвла-галищная ампутация матки или даже ее экстирпация; 4) профилактическое введение в брюшную полость антибиотиков; 5) в первые часы послеоперационного периода — меры по борьбе с шоком (согревание больной, морфий, переливание крови капельным способом, противошоковая жидкость и др.). В послеоперационном периоде — антибиотики.
Перевозка больных после разрыва матки крайне опасна и поэтому недопустима. Необходимо добиваться срочного приезда к больной квалифицированного врача со всем необходимым для чревосечения и с 2—3 ампулами консервированной крови для переливания.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +