"Неотложная помощь"
Краткий справочник участкового врача под ред. Л. С. Шварца, Б. А. Никитина
Саратов, 1963 г.
OCR Detskiysad.Ru Публикуется с некоторыми сокращениями
КРОВОТЕЧЕНИЯ (Haemorrhagia). Основные требования к оказанию неотложной помощи при акушерско-гинекологических кровотечениях. Каждому врачу общей практики, не говоря уже об акушерах-гинекологах, хорошо известно, как часто им приходится иметь дело с кровотечениями различной этиологии из гениталий. Жалобы на кровотечение отмечаются не менее чем у 30% больных, лежащих в гинекологических стационарах. Более 20% амбулаторных гинекологических больных посещают специальные кабинеты женских консультаций и поликлинических учреждений из-за возникших нарушений менструального цикла. Превалирующее количество этих нарушений - кровопотери различной интенсивности в разные фазы менструального цикла у лиц самого различного возраста. Порой основные усилия врачей крупных гинекологических стационаров, небольших родильных домов, отделений участковых больниц в селах направлены на борьбу с кровотечениями и их последствиями. Известны также трудности, возникающие при выяснении причины начавшейся кровопотери, определении ее источника, избрании наиболее рациональной методики борьбы с нею и ликвидации грозных последствий острого малокровия, могущего привести к печальному исходу беременности или родов.
Эти обстоятельства требуют, во-первых, достаточных познаний, чтобы оценить степень опасности возникшего кровотечения и определить самые начальные признаки его угрожающих последствий, и, во-вторых, такой организации неотложной помощи, которая обеспечивает стойкое пресечение дальнейшей кровопотери и ликвидацию возникшего острого малокровия. Именно поэтому, врачу общей практики уже в самом начале его самостоятельной профессиональной деятельности, приходится уделять особое внимание получению необходимых практических познаний в области борьбы с кровотечениями. Без этого нельзя оказать квалифицированную помощь больным, которые могут потребовать ее в любую минуту дня и ночи.
Обследование кровоточащей больной - в первую очередь требует быстрой оценки ее общего состояния. Выслушав жалобы заболевшей и доклад медицинской сестры или дежурной акушерки об особенностях возникшей кровопотери, врач обязан в процессе быстрого ознакомления с больной обычными методами исследования получить ответ на следующие вопросы: 1) как велика происходящая кровопотеря; 2) как она отразилась и отражается на состоянии и самочувствии больной. Решение первого вопроса часто оказывается далеко не легким по вполне понятным причинам (невозможность точного учета кровопотери при транспортировке, при приеме больной в стационар когда сменяется окровавленное белье, при отправлении акта мочеиспускания на поданном больной судне). Однако надо помнить, что значительное кровотечение, сопровождающееся выхождением из влагалища кровяных сгустков, почти всегда свидетельствует о большой кровопотере.
При этом необходимо выяснить, имеет врач дело с кровопотерей однократной или она возобновлялась , несколько раз в недавнем прошлом. Хорошо известно, что начавшееся кровотечение, даже при относительной его интенсивности, лучше переносится заболевшими после его ликвидации, чем многократно рецидивировавшие за последние дни, даже сравнительно умеренные ежедневные кровотечс ния. При подобном характере кровотечения врач чаще имеет дело с последствиями выраженного малокровия на почве предшествующих многократных, хотя и не очень значительных кровотечений, не казавшихся больным опасными. В этих случаях допущение дальнейших кровопотерь, пусть даже ничтожных по количеству теряемой крови, особенно опасно, и задача стойкого прекращения кровотечения становится настоятельно необходимой.
Для определения состояния больной надлежит в первую очередь выяснить вопрос о наличии или отсутствии у нее проявлений анемии. Именно поэтому врач безотлагательно обязан ознакомиться со степенью бледности кожных покровов и видимых слизистых, с характером пульса и дыхания. Не частый (в пределах 70-85 ударов в 1 минуту), удовлетворительного наполнения пульс при наличии спокойного ровного дыхания, даже при появлении бледности кожи и слизистых, говорит о сравнительно удовлетворительном состоянии больной. Надо полагать в этих случаях, что сердечнососудистый аппарат больной в достаточной степени справляется с трудностями, вызванными кровотечением, успешно приспосабливается к новым условиям бесперебойной деятельности, несмотря на некоторое уменьшение циркулирующей крови в кровяном русле, так как жизненно важные органы, такие, как мозг, сердце и другие, все еще удовлетворительно снабжаются кровью и пока не возникло непосредственной угрозы для жизни.
Однако даже при,подобной ситуации кровопотеря должна быть ликвидирована возможно быстрее, так как никогда нельзя быть
уверенным в том, что дополнительная, даже ничтожная кровопотеря не скажется роковым образом в самые короткие отрезки времени дальнейшего наблюдения за кровоточащей больной.
Частый (90-100-120 ударов в минуту) пульс среднего или малого наполнения, учащенное дыхание, пониженное максимальное артериальное давление (100 мм ртутного столба и ниже) обычно свидетельствуют, при наличии других признаков анемии, о тяжелом состоянии больной, обусловленном кровопотерей.
У этих больных, наряду с мерами по немедленной остановке кровотечения и борьбе с возникшим малокровием путем гемотранс-фузии и введения кровозамещающих растворов, приходится нередко применять лекарственные средства для возбуждения сердечнососудистой деятельности (кофеин, адреналин и др.).
Общеизвестно, что наряду с проявлениями острого малокровия тяжесть состояния больной может усугубляться наступившим шоком, поэтому обычные меры по борьбе с ним также должны относиться к разряду первоочередных.
Вслед за быстрой оценкой общего состояния больной необходимо приступить к постановке диагноза, к выявлению источника кровопотери, ее причины.
Обычная методика исследования кровоточащей больной, после беглого ознакомления с анамнестическими данными и данными оценки общего состояния, складывается из следующих моментов:
1. Подготовка рук исследующего врача путем кратковременного мытья щеткой и мылом и последующего использования дезинфицирующих средств; при отсутствии необходимого времени из-за тяжелого состояния больной вполне допустимо применение стерильных перчаток.
2. Подготовка больной к предстоящему исследованию путем обмывания любым дезинфицирующим раствором наружных половых органов и внутренних поверхностей примыкающих к ним участков: бедер, лобка, промежности, заднепроходного отверстия (туалет осуществляется с помощью куска стерильной ваты, захваченной прокипяченным корнцангом): перед обмыванием производится бритье волос на наружных половых органах и лобке в предвидении возможного оперативного вмешательства. Эти легко осуществимые меры профилактики, позволяющие в процессе внутреннего исследования избежать занесения инфекционного материала с вульвы и прилегающих областей во влагалище, никогда не отнимают значительного времени. При правильной организации в стационаре неотложной помощи они проводятся средним медицинским персоналом еще до прихода врача. Никогда нельзя допускать никаких нарушений этих несложных правил подготовки кровоточащей больной к внутреннему исследованию, так как невнимание к этому вопросу может печально сказаться инфекционными осложнениями уже в ближайшие дни после любой манипуляции или любого оперативного вмешательства, даже если они успешно проведены врачом.
3. До выяснения диагноза мер по дезинфекции влагалища применять не следует, они могут понадобиться лишь в случае, требующем оперативного вмешательства (наложение швов на травматические повреждения, опорожнение матки методом ручного или пальцевого отделения кусков последа, выскабливания полости матки и др.).
4. После двуручного исследования у части больных приходится прибегать к исследованию с помощью гинекологических зеркал; у отдельных больных, у которых подозревается кровотечение иэ раковых поражений шейки матки или из шеечных псевдоэрозий, исследование на зеркалах производится до вагинального исследования, так как возможно некоторое усиление кровоотделения из пораженных патологическим процессом тканей при прикосновении к ним (один из видов так называемого контактного кровотечения). Это может затруднить постановку диагноза и ухудшить возможности непосредственного осмотра шейки матки на зеркалах. Это же обстоятельство необходимо иметь в виду при обследовании тех кровоточащих гинекологических больных, у которых, судя по анамнестическим даным, можно думать о нарушениях целости шейки или стенок влагалища (травматические повреждения, разрывы влагалища при половом сношении).
Необходимые условия для оказания неотложной помощи больным, страдающим кровотечениями любой этиологии из половых органов, в общем, не сложны и имеются в большинстве городских и сельских стационаров. Врач буквально с первых часов работы в данном стационаре должен обязательно ознакомиться, как организована неотложная помощь подобного рода больным, как подготовлен к их обслуживанию средний медицинский персонал, тщательно проверить, каким оснащением располагает для этого стационар.
Основные требования этого рода к стационару: 1. Наличие специальной операционной комнаты, находящейся в необходимом отдалении от палат, в которых размещены больные, так как неизбежная суета и волнения, сопряженные с оказанием неотложной помощи кровоточащей - больной, могут неблагоприятно сказаться на нервно-психическом состоянии других больных. Эта комната должна хорошо проветриваться, располагать достаточным освещением и подвергаться регулярному мытью; в ней ни в коем случае нельзя обслуживать инфицированных и гнойных больных. Нельзя допускать размещения в операционной излишней мебели, мешающей передвижению персонала и препятствующей содержанию помещения в необходимых санитарных условиях. Операционная комната может понадобиться каждую минуту, и поэтому она должна быть натоплена (желательная температура - 20-25°). Холод плохо переносится анемизированными больными. При отсутствии специальной операционной ее может заменить любая палата, удовлетворяющая вышеописанным требованиям. Раковины для мытья рук или рукомойники желательно (но не обязательно) иметь в соседней комнате. 2. При отсутствии гинекологического кресла, на которое помещаются больные для выскабливания полости матки или для наложения швов на кровоточащие ткани, можно использовать любой устойчивый стол, на который укладывается больная с согнутыми в коленях ногами, притянутыми к туловищу. Это положение сохраняется с помощью ногодержателей различных конструкций или даже путем использования импровизированных ногодержателей из простыни: последняя предварительно закручивается и превращается как бы в жгут; средину его помещают под шею лежащей больной, а два конца укрепляют под коленями обеих притянутых к животу ног. В самом крайнем случае ноги могут удерживаться в таком положении помощниками. Для чревосечений используется операционный стол любой конструкции, допускающей возможность помещения больной в тренделенбурговском положении.
3. Необходимый илструментарий: набор расширителей Гегара, несколько пар пулевых щипцов либо щипцов Мюзо, гинекологические зеркала (переднее и заднее) любой системы, два-три корнцанга для протирания стенок влагалища дезинфицирующими растворами на тупферах, абортцанг, катетеры металлические и резиновые для опорожнения мочевого пузыря, длинные пинцеты, кюретки раз яых размеров, иглодержатели любой системы, по преимуществу длинные, если приходится накладывать швы в глубине влагалища и его сводов, набор хирургических игл. Желательно иметь два-три плейферовских зонда для осушивания и дезинфекции шеечного канала и полости матки. Для акушерских операций необходимы акушерские щипцы любой системы, перфоратор, краниокласт, ножницы Феноменова, скальпели.
Для чревосечения обычно используется инструментарий, применяемый в любой хирургической операционной.
4. Перевязочный стерильный материал и операционное белье приготавливаются с соблюдением тех же требований, которые, предъявляются к оснащению общих хирургических операционных.
Очень важно для правильного обслуживания некоторых групп кровоточащих больных всегда иметь длинные стерильные бинты шириной 2-3 см, длиной до 1 метра. В случае необходимости использовать более длинный бинт. При тугой тампонаде матки и влагалища у кровоточащих родильниц (атонические кровотечения) допустимо крепкое связывание узлом двух и даже трех отдельных тампонов. 5. В учреждении, обслуживающем стационарных гинекологических больных, беременных и рожениц, как в любом хирургическом отделении, следует правильно организовать дело переливания крови.
Маточные кровотечения на почве выкидыша. Этиология и патогенез аборта. Самая частая причина интенсивных маточных кровотечений - кровотечения, обусловленные начавшейся отслойкой плодного яйца от стенок матки, то есть, по сути дела, кровотечения, вызванные выкидышем (abortus) - самопроизвольным или искусственным.
Как известно, абортом называют прерывание беременности - искусственное или самопроизвольное - на протяжении первых 28 недель, ранним абортом - на протяжении первых 16 недель.
Различают несколько форм выкидыша.
Угрожающий выкидыш (abortus imminens), когда появляются лишь начальные симптомы незначительной отслойки плодного яйца, что сказывается крайне небольшими тупыми болями внизу живота и в пояснице и чаще всего очень незначительными кровянистыми выделениями; шейка матки при этой форме аборта еще закрыта или же наружный зев лишь слегка приоткрыт.
Начавшийся выкидыш (abortus incipiens), при котором отслойка плодного яйца произошла на более значительном участке его связи с маткой. В данном случае возможна более сильная кровопотеря, чем при угрожающем аборте, не столь редко возникают и очень интенсивные, жизнеугрожающие маточные кровотечения.
При этой форме аборта боли внизу живота обычно достигают значительной интенсивности и отличаются схваткообразным характером. Отмечается прогрессирующее открытие наружного зева и постепенное раскрытие шеечного канала, иногда становящегося легко доступным для пальцевого обследования на всем протяжении.
Неполный выкидыш (abortus incompletus), являющийся наиболее опасным по силе кровопотери. При этой форме выкидыша шеечный канал свободно проходим для пальца исследующего врача, что дает возможность легкого проникновения пальцем или маточным зондом через внутренний зев в полость матки. При этом часть плодного яйца (независимо от ее величины) уже обычно бывает изгнанной из полости матки развивающимися сокращениями маточной мускулатуры, а другая часть все еще находится в полости матки, будучи частично связанной с ее стенками.
Разумеется, что вышеперечисленные формы аборта являются отдельными стадиями протекающего процесса плодоизгнания и устанавливаются в зависимости от времени явки больной в консультацию или в стационар.
Полный аборт (abortus completus), при котором плодное яйцо рождается неповрежденным, целиком, а небольшие кровянистые выделения обязаны своим происхождением недостаточному еще сокращению мускулатуры матки или повреждениям многочисленных сосудов в резко утолщенной при значительном сроке беременности (4-5 мес.) децидуальной оболочке. При этой форме аборта диаметр наружного зева, раскрывшегося при изгнании плодного яйца, очень быстро уменьшается, а само отверстие зева, ведущее в шеечный канал, едва пропускает кончик пальца. Болевые ощущения, сопровождавшие процесс отслойки плодного яйца и его изгнания из полоста матки, очень быстро уменьшаются или даже полностью исчезают тотчас вслед за рождением яйца.
Аборты самопроизвольные, как показывает опыт, протекают обычно с менее значительными кровотечениями, чем искусственно вызванные прерывания беременности.
К сожалению, врачу чаще всего приходится оказывать неотложную помощь для остановки кровотечений, вызванных искусствен ным прерыванием беременности с помощью различных опасных вмешательств, угрожающих и травматическими повреждениями внутренних гениталий, и тяжелыми формами возникающего малокровия, и осложнениями септического характера (так называемые криминальные аборты). Однако грубой ошибкой следует считать нередко выявляющуюся тенденцию отдельных врачей все случаи аборта относить к разряду искусственных абортов криминального характера. Сообщение врачом подобного рода ошибочных соображений иногда невольно вызывает у больной тяжелые переживания и в отдельных случаях достигает степени подлинной психической травмы. Это диктует необходимость крайне бережного подхода к больным, поступающим в наши стационары из-за кровотечений на почве аборта, так как в огромном большинстве случаев прийти к точному заключению о характере аборта - самопроизвольный это или искусственный, о его причине оказывается задачей очень большой сложности. Нередко причина аборта, невзирая на тщательность обследования женщины и наблюдения за ней, так и остается неустановленной.
Какие причины могут обусловить самопроизвольное прерывание беременности? Они крайне многочисленны и, к сожалению, далеко не всегда могут быть выявлены.
Опыт многих отечественных акушеров говорит о том, что среди причин самопроизвольного выкидыша особое значение имеют:
1) острые инфекционные заболевания (грипп, тифы, скарлатина, в недавнем прошлом малярия и сифилис, а также пневмония, пиелит);
2) сильные психические переживания; 3) реже - механические травматические воздействия, непосильный физический труд, особенно при наличии различных хронических заболеваний матки и ее придатков; 4) острые и хронические отравления; 5) изредка - сердечно-сосудистые заболевания, особенно пороки сердца в стадии декомпенсации.
Помимо этих заболеваний с общим отрицательным их воздействием на организм, доказана огромная роль местных патологических процессов, локализованных чаще всего в области внутренние гениталий: 1) воспалительные заболевания слизистой и мышцы матки (эндометрит, метриты различной этиологии); 2) спаечный процесс после ликвидации местных эксудативных явлений (пельвеоие-ритониты, периметрит и др.); 3) неправильные положения матки, например фиксированная ретрофлексия мачки; 4) наличие новообразований матки и ее придатков, чаще всего фибромиома матки, опухоли яичников и др. Большое значение имеет недоразвитие полового аппарата, например недоразвитие матки (uterus foetalis, uterus hypoplasticus), которое часто внешне проявляется необычно поздним началом менструальной функции (позже 16 лет) или особым характером ее становления, когда после прихода первых месячных наблюдаются длительные аменореи (до полугода или более), а также патологическим характером менструальной функции с первых месяцев ее возникновения (крайне скудные или, наоборот, очень обильные месячные очищения, наличие резких болей в нижних отделах живота и в пояснице незадолго до начала очередной менструации, а также в дни месячных). Для безосложненного течения беременности велико значение правильной деятельности всего эндокринного аппарата женщины и особенно нормальной функции такой важной железы внутренней секреции, какой является в организме женщины желтое тело. Гормон желтого тела считается своеобразным протектором беременности. Он снижает интенсивность физиологических маточных сокращений, что позволяет плодному яйцу закрепить свою связь с материнским организмом и понижает чувствительность матки к другим гормонам - фолликулярному и к продукту задней доли гипофиза - питуитрину, которые могут при некоторых условиях способствовать усилению маточных сокращений и привести в конце концов к плодоизгнанию. Таким образом, недостаточность эндокринной деятельности желтого тела при данной беременности может явиться одним из механизмов, приводящих к плодоизгнанию.
Диагноз аборта обычно относится к разряду несложных врачебных задач. Необходим учет анамнестических данных главным образом для определения срока беременности путем выяснения длительности возникшей вслед за беременностью аменореи, путем изучения жалоб больной, касающихся начальных этапов возникшей угрозы прерывания беременности и прогрессирования процесса (боли внизу живота и в пояснице, их характер, сопутствующие плодоизгнанию выделения из половых органов, температура, ознобы и пр.), а также путем оценки данных объективного исследования (общий осмотр, пальпация живота и пр.).
При беременности небольших сроков обычно диагноз становится почти бесспорным после произведенного вагинального (двуручного) исследования, игнорирование которого недопустимо при аборте любого срока. Матка при этом представляется шарообразной, увеличенной соответственно s сроку задержки месячных, если в процессе аборта еще не нарушена целость плодного яйца и части его не оказались изгнанными через шеечный канал во влагалище. В начальных стадиях аборта матка, как это всегда свойственно беременной матке, отличается мягкой консистенцией, а также легко устанавливаемой в процессе исследования возбудимостью (оплотнение мягких стенок в процессе ее пальпации). При небольших сроках беременности легко выявляется асимметрия матки в области ее дна, что объясняется прикреплением и расположением плодного яйца ближе к правому или левому трубному углу (так называемый признак Пискачека). Между телом и шейкой матки легко выявляется полоса наиболее мягкой консистенции, соответствующая расположению нижнего сегмента (так называемый признак Гегара). Этот симптом обязан своим происхождением легкости оплотнения тела беременной матки под влиянием производимого исследования и сравнительной обычной плотности шейки матки в первые месяцы беременности. Надо учесть, кроме того, что признак Гегара возникает из-за наличия небольшого участка матки между телом и шейкой (нижний сегмент), который не реагирует оплотнением, несмотря на раздражающее влияние, оказываемое вагинальным исследованием.
В зависимости от стадии аборта обнаруживается та или иная степень раскрытия шеечного канала. При наличии значительного открытия, допускающего проведение пальца исследующей руки за внутренний зев, если плодное яйцо оказывается еще расположенным в полости матки, удается пропальпировать нижний полюс неповрежденного плодного яйца либо отдельные его части, оболочки, ткани тела плода. При неполном аборте плодик с частью оболочек может быть обнаружен среди кровяных сгустков во влагалище. Нередко его не удается найти, так как он оказался изгнанным наружу еще при пребывании больной дома или затерялся в сгустках крови, вышедших из влагалища при транспортировке больной в стационар.
В этих случаях неполного выкидыша кровотечение может достигать особо значительной интенсивности из-за задержки в матке участков плаценты или частей отпадающей оболочки; их связь с маткой препятствует возникновению должной ретракции мышечных стенок органа, что и обусловливает непрекращающуюся кровопотерю.
Неполный выкидыш - самая частая форма аборта, требующая из-за интенсивности кровопотери госпитализации больных.
В процессе бимануального исследования, помимо определения величины матки и раскрытия шеечного канала, обращается внимание на состояние придатков матки (возможное увеличение их на почве хронического или недавно возникшего воспалительного заболевания, например вследствие криминального вмешательства, болезненность при попытке обследования), устанавливается наличие или отсутствие болезненности в области прилегающих к матке тканей (периметрии, околоматочная клетчатка), выпотных процессов. Болезненность движений шейки матки, возникающая даже при крайне осторожном двуручном исследовании, нередко говорит о состоянии осложненного аборта на почве развития инфекционного воспалительного поражения периметрия, что у огромного большинства больных свидетельствует о криминальном характере аборта.
Дифференциальный диагноз. Следует избегать диагностических ошибок, когда обнаруженное кровотечение при наличии несколько увеличенной матки расценивается в качестве одного из проявлений аборта при беременности небольшого срока. На самом деле (правда, далеко не часто) небольшое увеличение матки и сравнительно умеренная кровопотеря могут зависеть от хронического метроэндометрита, вызвавшего нарушение нормальной менструальной функции в виде удлинения менструации или усиления менструальных кровопотерь (меноррагия).
Надо помнить, что матка при хронической форме заболевания метритом обычно отличается выраженной плотностью ее стенок, что не свойственно матке беременной женщины. При этом шеечный канал оказывается закрытым. Диагноз хронического метрита нередко облегчается сообщением женщиной соответствующих анамнестических данных (отсутствие аменореи, характерной для беременности, некогда перенесенные воспалительные заболевания матки, неоднократные аналогичные кровотечения в недавнем прошлом при отсутствии беременности, жалоба на бели, длительно беспокоившие женщину до поступления в стационар). При кровотечениях на почве хронического метроэндометрита болевые ощущения у женщин почти всегда отсутствуют.
Так называемые функциональные маточные кровотечения, порой интенсивные и длительные, возникают вслед за 1-2-месячной аменореей. Матка у женщин, страдающих дисфункциональными маточными кровотечениями, может быть нормальной величины или лишь слегка увеличенной, наружный зев закрыт. У огромного большинства больных при бимануальном исследовании не удается выявить никаких отклонений от обычного состояния внутренних гениталий. Установление причины кровотечения облегчается изучением анамнестических данных. При этом заболевании аменореи часто сменяются продолжительными кровотечениями, не сопровождающимися болевыми ощущениями.
Используемые в настоящее время терапевтические мероприятия обычно приводят к быстрой остановке кровопотерь, например при применении гормона желтого тела или его синтетических заменителей (прегнин), или препаратов эстрогенного действия (например
фолликулин, синэстрол и многие другие аналогичные препараты). Однако надо помнить, что, к сожалению, у многих больных через 2-3 месяца после проведенного курса лечения кровотечения возобновляются и отличаются такой же длительностью и силой, как и до лечения. В подобных случаях рекомендуется повторное использование вышеназванных терапевтических мер.
Наконец, всегда следует подумать о возможности интенсивных кровотечений на почве фибромиомы матки. В отдельных случаях рождающийся через шеечный канал во влагалище фиброматозный узел может быть ошибочно принят за рождающееся плодное яйцо. Между тем характерной особенностью увеличенной миоматозной матки является весьма значительная плотность ее стенок, наличие отдельных плотных фиброматозных узлов, извращающих обычную форму матки, иногда выступающих над ее поверхностью и сравнительно легко определяемых при бимануальном исследовании (субсерозные фиброматозные узлы).
Исключение составляют сравнительно редко наблюдаемые мягкие миомы, при которых почти не встречается отдельных фиброматозных узлов. В этих случаях диагностика может представить большие трудности. Для преодоления их приходится прибегать к одному из видов гормональной диагностики беременности (реакция на инфантильных мышах, сперматурическая реакция на самцах лягушки и др.).
При наличии рождающегося фиброматозного узла нельзя не обратить внимания на его характерную, весьма плотную консистенцию, в отличие от мягкой консистенции плодного яйца. При значительном раскрытии шеечного канала, которое нередко наблюдается при рождении фиброматозных узлов, иногда удается легко определить ножку опухоли, которой она еще связана с той или другой стенкой полости матки или с областью ее дна.
Значительно реже приходится дифференцировать происходящий выкидыш с характерным для него кровотечением от злокачественных поражений шейки матки (раковые язвы!) или полости матки (сравнительно длительные сукровичные выделения цвета мясных помоев с дурным запахом из-за распада тканей).
Весьма значительные диагностические трудности возникают порой при скудных кровянистых выделениях, длительно беспокоящих больную, и повторно возникающих болях схваткообразного характера, когда, учитывая лишь очень небольшое увеличение матки при наличии увеличенных чувствительных придатков матки (с одной или с обеих сторон), врач не может сразу отвергнуть предположения об эктопической (трубной в данном случае) беременности.
Какова причина увеличения придатков, чем обусловлена их чувствительность при пальпации или даже болезненность различной интенсивности? От чего зависят эти изменения в придатках матки - от острого воспалительного поражения, обусловленного осложненным абортом при небольшом сроке беременности (особенно так наз. криминальным вмешательством), или от обострения хронического воспалительного процесса в связи с абортом, - иногда решить крайне трудно. Надо к тому же учесть, что порой эти изменения обязаны своим происхождением эктопической беременности. Правильное решение вопроса возможно в процессе длительного наблюдения за больной (иногда до 7-10 и более дней). Конечно, вопрос решается легко, если при непрекращающихся скудных выделениях темно-кровянистого характера проявляются характерные признаки прервавшейся трубной беременности путем трубного аборта или разрыва трубы. Каковы эти признаки? Чаще всего речь идет о неоднократно рецидивирующих резких болях схваткообразного характера внизу живота, о появлении френикус-симптома, о прогрессирующей анемии, появлении характерной пастозности в заднем своде влагалища или в области придатков матки, что определяется при повторных вагинальных исследованиях.
В этих случаях нередко правильность диагноза быстро уточняется после пункции заднего свода, при которой удается рекордовским шприцем отсосать некоторое количество темной крови с мелкими сгустками.
Неотложная помощь. Хотя кровоточащие из-за аборта больные гибнут от анемии крайне редко, надо иметь в виду следующее. Во-первых, кровотечения на этой почве почти никогда не останавливаются без неотложно показанного оперативного опорожнения матки. Во-вторых, при несвоевременном вмешательстве врача может возникнуть малокровие, которое крайне неблагоприятно сказывается на состоянии женщины и иногда далеко не быстро уступает даже современным эффективным лечебным средствам (переливание крови, препараты железа, камполон, витамин B12 и многие другие). Всегда к тому же надлежит учитывать, что обескровленные больные значительно хуже справляются с инфекционными осложнениями.
Положение становится еще более грозным при возникновении значительных жизнеопасных кровотечений. У всех подобных больных приходится прибегать к выскабливанию полости матки или при достаточном открытии шеечного канала - к пальцевому опорожнению матки.
Выскабливание полости матки - более распространенный способ ее опорожнения для остановки кровотечений на почве аборта.
Техника операции: 1) дезинфекция наружных половых частей и опорожнение катетером мочевого пузыря; 2) удаление марлевым тупфером крови из влагалища; 3) введение влагалищных зеркал; 4) протирание стенок влагалища и шейки матки спиртом; 5) наложение пулевых щипцов на переднюю губу шейки, вслед за чем переднее зеркало удаляется, а заднее передается ассистенту; 6) смазывание шеечного канала спиртом или йодной настойкой; 7) определение длины полости матки зондом, осторожно проводимым до дна матки; 8) при условии недостаточного раскрытия шеечного канала - последовательное осторожное расширение его с помощью дилятаторов Гегара (при сроке беременности до 3 месяцев достаточно расширение шеечного канала дилятаторами до 12-13 номеров); 9) осторожное введение до дна матки кюретки большого или среднего размера (в зависимости от срока беременности); 10) после достижения кюреткой дна матки - бережное последовательное выскабливание всех стенок матки, осуществляемое по направлению книзу, к выходу из матки; 11) после удаления основных частей плодного яйца - тщательное выскабливание области дна, особенно трубных углов и всех стенок матки кюреткой меньшего размера. Следует помнить, что появление характерного хруста после удаления остатков яйца и слизистой в той или другой части полости матки свидетельствует о том, что задача выполнена и что не требуется повторного, более тщательного выскабливания дайной стенки матки, при котором возможны глубокие, незаметно наносимые инструментом ранения мыщцы. Они приводят в дальнейшем к возникновению соединительнотканных рубцов, могущих вызвать ряд неблагоприятных воздействий на орган в будущем (бесплодие, метроэндометриты, самопроизвольные выкидыши, последовые кровотечения и даже разрывы матки при будущих родах); 12) смазывание полости матки 5% настойкой йода, если имеются основания считать данный выкидыш опасным по инфицированию полости матки.
Пальцевое опорожнение матки менее опасно, так как при умелом использовании этого метода операция почти никогда не осложняется перфорацией стенок матки. Однако данный метод имеет и существенный недочет: при инфицированном аборте пальцевое опорожнение матки может способствовать внедрению возбудителей инфекции в толщу маточной мускулатуры.
Техника: 1) обычная дезинфекция наружных половых частей и влагалища; 2) опорожнение мочевого пузыря; 3) введение одного или двух пальцев (в зависимости от раскрытия шеечного канала) в полость матки; 4) отделение пальцем плодного яйца и его частей от стенок матки; 5) вполне допустима помощь наружной руки оперирующего, накладываемой на низ живота оперируемой женщины; надавливание руки на дно матки облегчает процесс отделения яйца; 6) при сомнении в радикальности опорожнения матки - «контрольное» выскабливание полости матки с помощью кюретки.
Послеоперационный уход за больной: 1) постельное содержание в течение 1-2 дней; 2) лед на живот на протяжении 2-3 часов после операции, при аборте большого срока - на протяжении первого послеоперационного дня с перерывами; 3) при недостаточном обратном развитии матки (субинволюция) - препараты секале (например, в виде жидкого экстракта по 15-20 капель 2- 3 раза в день), пахикарпин (по 3 мл 3% раствора 2 раза в день подкожно), питуитрин (по 1 мл подкожно 1-2 раза в день); 4) при наличии показаний - антибиотики. Допустимо профилактическое использование антибиотиков при подозрении на могущие возникнуть инфекционные осложнения аборта (например, после опасных криминальных вмешательств).
Выписка женщины из стационара должна производиться не ранее чем через 3 дня после операции, при условии безосложненног» течения послеоперационного периода; при возникновении осложнений - с учетом всех индивидуальных особенностей состояния здоровья женщины после проведения необходимых лечебных мер.
Противопоказания к оперативному удалению плодного яйца и его остатков: 1) воспалительные осложнения аборта в острой и подострой стадиях (метроэндометриты, сальпингоофориты, периметриты, параметриты), общие септические процессы.
Если кровотечения при этих осложнениях тем не менее настоятельно требуют их остановки, необходимо прибегнуть к использованию лекарственных средств, повышающих интенсивность сокращений матки (секале, эрготин, пахикарпин, питуитрин). При их неэффективности - тугая тампонада влагалища стерильным бинтом с проведением через шеечный канал за внутренний зев небольшой части тампона, умеренно смоченного йодной настойкой.
При жизнеугрожающих кровопотерях не остается ничего, кроме крайне осторожного выскабливания полости матки, невзирая на наличие противопоказаний, с обязательным последующим использованием антибиотиков. Необходимость выскабливания при подобных ситуациях желательно особо подчеркнуть в истории болезни.
Аборт при больших сроках беременности (16-28 недель) по особенностям течения приближается к механизму преждевременных родов и обычно протекает без значительных кровопотерь. Если они и возникают, то чаще всего в процессе отделения и рождения последа. Меры для остановки кровотечений при этом осложнении мало чем отличаются от мер борьбы с кровотечениями в третьем периоде родов и с атоническими кровотечениями.
При невозможности оказания квалифицированной помощи больной, страдающей кровотечением на почве аборта любого срока, показано направление ее в соседний стационар при условии перевозки в автомашине в сопровождении акушерки или медицинской сестры. Если же женщина сильно анемизирована, необходим срочный вызов врача из ближайшего стационара с оповещением об особенностях заболевания, что позволит врачу привести с собой необходимый инструментарий, стерильный материал для выскабливания полости матки и все, что может понадобиться для гемотрансфузии.
Кровотечения в последовом и в раннем послеродовом периодах. При задержке последа или его частей в полости матки. Причинами неотделения и задержки последа и его частей в полости матки свыше двух часов (как известно, обычная длительность третьего периода родов равна 30 минутам), истекших после рождения ребенка, обычно являются: либо значительное уменьшение тонуса маточной мускулатуры, либо возникновение патологических, неравномерных ее сокращений, чаще всего из-за перенесенных некогда воспалительных процессов. Кроме того, надо учесть, что нормальный механизм отделения и рождения последа легко может быть нарушен неправильным ведением последового периода - при необоснованном и вредном массировании матки, при попытках ускорить отделение последа грубым надавливанием на дно матки, непоказанным применением эрготина или питуитрина. В результате этих ошибок нередко происходит лишь частичная отслойка последа, что, собственно, и является причиной возникающих кровотечений. К тому же нередко при этих нерациональных попытках ускорить завершение последового периода спазм внутреннего зева препятствует рождению последа. Все эти данные могут явиться материалом для возможной профилактики основного симптома задержки последа в полости матки - кровотечения.
Хорошо известно, что задержка последа чаще всего возникает при затяжных родах на почве недостаточности маточных сокращений, при многоводии, при гидроцефалии плода, миоматозных поражениях матки, при чрезмерно крупном плоде, при двойнях, а также после перенесенных в прошлом воспалительных процессов матки, в том числе возникающих после криминальных абортов. Нередко задержка последа наблюдается у лиц, страдающих недоразвитием гениталий и особенно матки. Рациональное ведение родов в подобных случаях - лучший путь профилактики кровотечений в последовом периоде и в ранние часы послеродового периода.
Всегда надо помнить, что, кроме наружного кровотечения (особенно после возникшего спазма внутреннего зева, после нарушения его проходимости сгустками крови или прикрывающими зев оболочками), значительные количества крови могут скапливаться в огромной полости плохо сокращенной матки. В таких случаях иной раз вызываемая кровопотерей анемия может явиться полной неожиданностью для ведущего роды, учитывавшего лишь видимую кровопотерю. Матка при этом представляется нередко крайне увеличенной, дряблой, быстро расслабляющейся. Обычными приемами удается установить, отделился ли послед от стенок матки. Чаще всего при этом используется следующий прием: если послед еще находится в связи со стенками матки, нажатие рукой акушера области низа живота нал лоном приводит к втягиванию пуповины во влагалище.
Неотложная помощь: 1) обязательное опорожнение мочевого пузыря катетером; 2) повышение сократительной деятельности матки инъекцией 1 мл питуитрина (а не эрготина, который может лишь усилить спастическое сокращение зева!) или 3-5 мл 3% пахикарпина; 3) допускается однократная попытка выжимания последа по методу Лазаревича-Креде; 4) при отсутствии эффекта - однократное использование этого же метода под наркозом для уменьшения сопротивления мышц брюшной стенки и ликвидации спастического сокращения зева. Упорное многократное использование данного метода следует считать грубой ошибкой, так как при этом зря затрачивается время, нарастает анемия и возможно возникновение тяжелого шока; 5) поэтому при неуспехе надлежит прибегнуть к операции ручного отделения последа; 6) в случае необходимости - обычные меры борьбы с возникшей анемией и ее последствиями (гемотрансфузия, введение кровозамещающих жидкостей, сердечные средства, кислород и др.). При надобности - внутриартериальное нагнетание крови.
Техника выжимания последа по Лазаревичу-Креде: 1) очень легкий массаж матки в области ее дна для необходимого повышения тонуса; 2) далее дно матки устанавливается по средней линии; 3) рука акушера помещается ладонью на область дна матки, причем большой палец располагается на передней поверхности матки, а четыре других - на задней; 4) после этого интенсивным сдавливанием матки спереди назад с одновременным давлением ладонью книзу, к лобку, пытаются выжать послед (прием можно повторять 1-2 раза); 5) при неуспехе - повторение того же приема под эфирным наркозом, особенно показанном при спазме внутреннего зева; 6) тщательный осмотр родившегося последа для того, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек; при обнаружении дефектов - ручное или инструментальное удаление задержавшихся частей.
Техника ручного отделения, последа: 1) тщательное йытье наружных половых органов и примыкающих областей, обеззараживание их спиртом или йодной настойкой; 2) опорожнение катетером мочевого пузыря; 3) после тщательного мытья рук оператора, подготавливаемых, как для чревосечения (если нет для этого времени из-за продолжающегося жизнеугрожающего кровотечения, после кратковременного мытья рук мылом и щеткой производится смазывание руки до локтя йодной настойкой). Левая рука разводит половые губы, после чего конусообразно сложенная правая рука вводится во вла галище и в дальнейшем через зев передвигается в полость матки; 4) определяется нижний край плаценты; 5) после этого плацентарная ткань как бы отсепаровывается пилообразными движениями от стенки матки краем внутренней руки, неизменно располагающейся тыльной поверхностью непосредственно на стенке матки, а не в мягких тканях детского места (что может способствовать его размозжению и неполному отделению); 6) в процессе отделения последа внутренней рукой наружная левая рука, размещаемая на животе женщины, фиксирует матку и облегчает процесс отсепаровки последа от стенок матки; 7) когда весь послед отделен от стенок матки, внутренняя рука способствует его выделению из родового канала; вполне допустимо поручить помощнику ускорить удаление последа влечением за пуповину; 8) операция считается законченной лишь тогда, когда внутренней рукой будут тщательно обследованы стенки матки для удаления оставшихся частей плаценты и оболочек; 9) после операции назначаются лед на живот, сокращающие средства (эрготин, питуитрин, пахикарпин и др.), антибиотики (не менее чем на протяжении 3-4 дней послеоперационного периода).
Ручное обследование полости матки для обнаружения остатков детского места и ручного отделения их мало чем отличается от тех ники ручного отделения последа.
Выскабливание послеродовой матки, осуществляемое для этой же цели по обычным правилам, предусматривает использование большой тупой кюретки. Оно должно производиться с осторожностью во избежание перфорации маточной стенки.
Кровотечения при различных видах приращения детского места. Этиология и патогенез. Сравнительно редко неотделение детского места от стенок матки происходит на почве очень интимной связи плаценты со спонгиозным слоем децидуальной оболочки. В этих случаях говорят о возникновении относительного приращения плаценты (placenta adhaerens). Основные причины возникновения этого осложнения: 1) перенесенные воспалительные заболевания матки; 2) соединительнотканные рубцы на внутренней поверхности матки после производившихся некогда выскабливаний ее полости, причем очень тщательных и энергичных, что приводит к затруднению процессов регенерации слизистой; 3) пороки развития матки; 4) все заболевания, которые вызывают тяжелые дегенеративные изменения в детском месте (поздние токсикозы беременности, хронические нефриты и др.).
Еще более редко (примерно в одном случае на 8-10 тыс. родов) возникает истинное приращение плаценты (placenta accreta), при котором ворсины хориона прорастают отпадающую оболочку и внедряются в глубь мышцы матки, иногда вплоть до серозного ее покрова. Этот процесс может охватывать не всю материнскую поверхность детского места, а только часть ее. Истинное приращение детского места - наиболее опасное осложнение родового акта в третьем периоде родов. Причина этого осложнения до сих пор точно не установлена. Предполагают, что для его возникновения необходима резко повышенная протеолитическая способность эпителиального покрова ворсин хориона и недостаточная выработка тканями матки антифермента, регулирующего глубину внедрения хориона в подлежащие ткани. В последние годы была установлена при этом осложнении повышенная гиалуронидазная активность хориона.
Симптомы. Вначале обращается внимание лишь на длительное течение третьего периода родов. Как только на каком-то участке плаценты при относительном ее приращении произошло отделение части ее материнской поверхности от стенок матки, возникает кровотечение.
Неотложная помощь. Обычно попытки выжать послед по методу Лазаревича-Креде не дают успеха, что заставляет врача произвести операцию ручного отделения последа. В процессе этой операции и устанавливается причина неотделения последа, крайне интимно связанного со стенкой матки. Однако ручное отделение последа приводит к цели, несмотря на вполне понятные трудности. При истинном же приращении детского места попытка ручного его отделения не дает положительных результатов. Наоборот, чем настойчивее врач пытается отделить детское место, тем более интенсивной становится кровопотеря. В этих случаях требуется немедленное чревосечение дли надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Других мер для спасения женщины от кровотечения или от неизбежных в последующем инфекционных осложнений предложить невозможно.
Кровотечения после рождения последа возможны при атоническом состоянии матки, даже если в ее полости нет остатков детского места и оболочек.
Этиология атонических кровотечений: 1) чаще всего они возникают на почве функциональных нарушений сократительной способности матки (затяжные роды, перерастяжения матки при двойне, многоводии, при чрезмерно крупном плоде, истощение маточной мускулатуры в процессе родов из-за узкотазия, перекошенная беременность, перенесенные некогда воспалительные процессы, приведшие к замене части мышечных волокон матки соединительной тканью); 2) нередко основной причиной недостаточной сократительной деятельности матки после родов и резкого снижения ее тонуса могут быть недоразвитие матки или дефекты ее развития; 3) кровотечения возможны и на почве истощения нервной системы, обусловленного непосильной нагрузкой во время родов; 4) часты атонические кровотечения при предлежании детского места из-за расположения плацентарной площадки в нижнем сегменте матки с его пониженной способностью к выработке сокращений необходимой силы для зажатия просветов кровоточащих сосудов плацентарной площадки. За последние годы обращается внимание акушеров еще на один этиологический фактор кровотечений при беременности, в родах и в раннем послеродовом периоде. Возможны упорные кровопотери, обусловленные гипо- и афибриногенемией. Механизм их возникновения, как предполагается, вызван проникновением в кровяное русло женщины тромбспластинов. Последние содержатся в плаценте, де-цидуальной оболочке, околоплодных водах. При некоторых условиях (задержка в матке умершего плода, преждевременная отслойка нормально расположенного детского места, эмболия околоплодными содами) тромбопластины, проникшие в кровь матери, приводят к внутрисосудистому свертыванию крови. Это обстоятельство вызывает осаждение из крови фибриногена, что в свою очередь обусловливает появление гипо- или афибриногенемии. Самое характерное для этих состояний - интенсивные кровопотери, при которых вытекающая кровь не свертывается.
Симптомы. Обильное кровотечение, порой с обхождением крупных сгустков. Быстрое возобновление кровопотерь, несмотря на меры борьбы с ними. Быстрое развитие обычных проявлений анемии (бледность слизистых и кожных покровов, слабость, понижение артериального давления, головокружение, одышка, частый, слабый пульс и др.).
Дифференциальный диагноз. Всегда необходимо выяснить, не связано ли атоническое кровотечение с остатками в полости матки частей последа. Если это предположение отвергается в. результате повторного тщательного осмотра родившегося последа, необходимо подумать о кровотечениях на почве разрывов шейки матки или влагалища. Если матка при этом хорошо сокращена, надлежит внимательно осмотреть ее шейку на зеркалах.
Обнаруженные травматические повреждения шейки матки или влагалища, вызывающие кровопотерю, должны быть ликвидированы, с помощью наложения швов.
При подозрении на возникновение гипо- или афибриногенемии рекомендуется использование крайне несложной пробы: полученную из вены женщины кровь (2-3 мл) вливают в пробирку. Обычно через несколько минут наблюдается образование сгустка, который на протяжении значительного отрезка времени сохраняет состояние характерной плотности. Если же сгусток не образовался, или же он немедленно потерял свою плотность, распался, либо совершенно растворился, - речь идет о значительном уменьшении в крови количества фибриногена или даже о его отсутствии. В таких случаях может быть поставлен диагноз гипо- или афибриногенемии, для борьбы с которыми требуется выполнение специальных мероприятий.
Неотложная помощь. Мероприятия должны проводиться с соблюдением определенной последовательности вплоть до полной остановки кровотечения и ликвидации проявлений острого малокровия.
Наиболее целесообразно последовательное использование следующих приемов: 1) обязательное опорожнение катетером мочевого пузыря, так как его переполнение может поддерживать состояние атонии; 2) массаж матки рукой акушера в области дна; 3) внутримышечное введение лекарственных средств, повышающих сократительную деятельность матки: питуитрина (1-2 мл), пахикарпина (3 мл 3% раствора) или эрготина (1-2 мл); 4) наложение мешка со льдом на низ живота; 5) при неуспехе - ручное обследование полости матки, так как изредка возможны обнаружения в ней добавочной дольки плаценты или части ее, что осталось нераспознанным при осмотре родившейся плаценты и оболочек; 6) ручное обследование полости матки нередко успешно сочетают с «массажем на кулаке»; при этом внутренняя рука сжимается в кулак, а наружная массирует матку через брюшную стенку; 7) смазывание полости матки и сводов влагалища эфиром, нанесенным на марлевый тупфер или марлевую салфетку, вводимые на корнцанге; 8) если кровотечение не остановлено, - тугая тампонада матки и влагалища стерильным марлевым бинтом; 9) в редчайших случаях продолжающаяся кровопотеря требует безотлагательного чревосечения для удаления матки (суправагинальная ее ампутация или даже полное удаление).
В последние годы ряд акушеров для пресечения кровотечений в раннем послеродовом периоде рекомендует вместо удаления матки ограничиваться двусторонней перевязкой маточных артерий и одновременно односторонней перевязкой внутренней семенной артерии. Выключение этих сосудов не сказывается отрицательно на кровоснабжении внутренних гениталий.
При выявленной гипо- или афибриногенемии необходимо, кроме упомянутых выше мер борьбы с кровопотерей, прибегнуть к введению фибриногена (2-5 г) или к трансфузии свежей донорской крови полученной не позднее чем за 2-3 часа до использования. Это мероприятие должно быть выполнено возможно раньше. Л. С. Персианинов и С. Я. Малиновская рекомендуют при кровотечениях на этой почве вводить разведенную физиологическим раствором концентрированную сухую плазму, а также для повышения свертываемости крови и нейтрализации гепарина прибегать к внутривенному введению 10-20 мл 1% раствора протраминсульфата. Техника тампонады матки и влагалища. Это вмешательство может привести либо к полной остановке кровотечения, либо к его уменьшению. В последнем случае тампонада рассматривается как временная мера, уменьшающая кровопотерю до выполнения операции удаления матки.
Вмешательство предусматривает точное соблюдение следующих условий: 1) дезинфекция наружных половых органов и примыкающих
участков; 2) дезинфекция влагалища спиртом, обнажение шейки матки на зеркалах; 3) фиксация шейки матки пулевыми щипцами; 4) дезинфекция йодной настойкой шеечного канала; 5) проведение длинным пинцетом марлевого бинта в полость матки для тщательной тугой тампонады всей полости матки и всей полости влагалища (тампон оставляется на 10-12 часов, если он привел к достижению успеха и нет необходимости в удалении матки).
Техника суправагинальной ампутации матки и экстирпации матки подробно описывается в руководствах по оперативной гинекологии, а также в общих курсах гинекологии.
Меры борьбы с острым малокровием: 1) положение больной с опущенной вниз головой и с несколько приподнятыми ногами; 2) согревание грелками; 3) гемотрансфузия (вводится 500- 750 мл донорской крови или даже несколько большее количество в зависимости от реакции больной на кровопотерю); 4) весьма эффективно при тяжелой анемии внутриартериальное нагнетание крови (100 мл) с последующим внутривенным ее введением; после выведения больной из тяжелого состояния - капельное внутривенное введение донорской крови; 5) кислород; 6) сердечные (камфара, кофеин, дигален и др.); 7) подкожное введение физиологического раствора поваренной соли или 5% раствора глюкозы; 8) горячее питье (сладкий крепкий чай). В первые дни послеродового периода - антианемические средства (камполон, витамин В12 и др.), высококалорийная диета, богатая витаминами. Поздние послеродовые кровотечения. Если кровянистые лохии выделяются из матки не на протяжении первых 3-4 дней пуэрперального периода, как обычно, а продолжают оставаться яркими и дальше или же если они с первых дней пуэрперия отличаются повышением количества теряемой крови, речь идет о так называемых поздних послеродовых кровотечениях.
Возможные наиболее частые причины их: 1) остатки в полости матки участков плаценты или оболочек; 2) образование так называемого плацентарного полипа или 3) инфекционные осложнения послеродового периода в виде эндометрита или даже общего септического процесса.
Симптомы. Длительные, нередко обильные кровянистые выделения, субфебрильная температура или даже значительное повышение температуры при сопутствующих воспалительных осложнениях в области матки, ее придатков или в околоматочной клетчатке.
Неотложная помощь. Вначале проводится консервативное лечение (лед на живот, покой, питуитрин, эрготин, антибиотики). Если кровопотеря не ликвидируется, - осторожное выскабливание полости матки тупой кюреткой с последующим обязательным гистологическим исследованием соскоба. Ясно, что интенсивное кровотечение, даже несмотря на инфекционные осложнения пуэрперия, требует срочного выскабливания полости матки по жизненным показаниям в любой день послеродового периода, хотя известно, что чем позднее оно производится, тем меньше возможности возникновения или генерализации уже возникшего инфекционного процесса.
В редчайших случаях продолжения кровопотерь, несмотря на выскабливание полости матки, необходимо подумать о таких возможных причинах кровотечений, как хоринэпителиома или рак шейки матки.
Перевозка больных, страдающих кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, недопустима. Именно поэтому врачи общей практики, а также самостоятельно работающие акушерки не могут допускаться к работе до того, пока ими не будут освоены хотя бы основные методы борьбы с последовыми и атоническими, а также с поздними послеродовыми кровотечениями.
Кровотечения, вызванные предлежанием детского места. Этиология и патогенез. Самая частая причина кровотечений во второй половине беременности, кроме кровотечений на почве аборта,- кровотечения, вызванные предлежанием детского места. Под этим видом акушерской патологии, тяжелейшей порой по особенностям течения и последствиям, понимают осложнения беременности и родов, вызванные расположением детского места (плаценты) в нижнем от деле матки непосредственно над уровнем внутреннего зева, то есть на пути плода в процессе его рождения из матки. Очень часто вся плацента или часть ее - большая или меньшая - располагается ни же уровня предлежащей части плода.
Обычно различают три формы предлежания детского места. 1) центральное предлежание (placenta praevia centralis), при котором детское место материнской поверхностью плаценты непосредственно прикрывает собой внутренний зев; 2) боковое предлежание (placenta praevia lateralis), при котором область внутреннего зева занята детским местом лишь частично, и, наконец, 3) краевое предлежание (placenta praevia marginalis), под которым понимается такое ее расположение в нижнем отделе матки, которое позволяет при вагинальном исследовании области внутреннего зева едва достигнуть лишь края плаценты.
Уточнение формы предлежания детского места, как известно, осуществимо лишь в родах после наступившего открытия зева примерно на 3-3 1/2 поперечных пальца. По мере увеличения раскрытия зева, последний, как бы оттягиваясь кверху, может обнажать все большие участки детского места, и, таким образом, казавшееся вначале неполным, частичным предлежание плаценты может как бы перейти в форму центрального предлежания. Эта особенность предлежания детского места и некоторые трудности уточнения его формы на протяжении первой половины периода раскрытия являются подтверждением целесообразности более упрощенной классификации. Рационально различать: 1) полное предлежание детского места (placenta praevia totalis) и 2) частичное (placenta praevia partialis).
По современным воззрениям этот вид акушерской патологии возникает от ряда причин. В числе их называют, например, запоздалое развитие активности трофобласта, когда ее еще не было в процессе продвижения яйца по верхним участкам полости матки и когда выделение особого фермента трофобласта, принимающего важное участие в механизме имплантации (то есть привития яйца к децидуальной оболочке), начинается лишь после того, как яйцо опустилось в нижние отделы матки. Причина этого явления до настоящего времени еще окончательно не выяснена. Однако, по-видимому, значительно чаще предлежание детского места возникает из-за некоторых патологических состояний матки.
К числу основных причин возникновения предлежания детского места относят: эндометриты, приводящие к затруднениям имплантации яйца из-за недостаточного децидуального превращения слизистой оболочки, выстилающей полость матки, частые выскабливания полости матки для прерывания беременности; кроме того, предшествовавшие, данной беременности криминальные аборты, внутриматочные введения различных растворов для вызывания аборта (йод, концентрированные растворы марганцевокислого калия и многие другие). Предлежание детского места у первобеременных относится к разряду крайне редких осложнений.
Симптомы предлежания детского места, в общем, не сложны и характеризуются вначале по преимуществу лишь кровотечениями различной интенсивности. Они начинаются или в родах или еще в конце беременности, но иногда, особенно при полном предлежании детского места, в более ранние ее сроки, начиная со второй половины беременности (не ранее 4 1/2 - 5 месяцев срока).
Причина кровотечений - отслойка большего или меньшего участка детского места от подлежащей слизистой оболочки матки в результате физиологических маточных сокращений, характерных для этого органа как во время беременности, так и вне ее. Даже ничтожные по своей силе эти сокращения оказываются достаточными для отслойки плаценты, для повреждения интервиллозных пространств и маточно-плацентарных сосудов, что и приводит к возникновению кровотечения. Понятно, что они могут быть значительными после наступления активной родовой деятельности даже независимо от срока беременности. При этом чем больший участок детского места располагается над областью раскрывающегося зева, тем обычно интенсивнее и будет кровопотеря.
Непосредственные причины первого кровотечения, возникшего в конце беременности, порой задолго до родов, различны. Иногда оно возникает в процессе физической работы, после полового сношения или же в условиях ночного покоя, во сне.
При частичном предлежании детского места нередко наблюдаются сравнительно небольшие кровянистые выделения, которые иногда даже и не привлекают особого внимания женщины. Это - грубая ошибка, так как ничтожные по количеству теряемой крови, но многократно рецидивирующие кровотечения, даже на протяжении дня уже через 10-15 дней могут привести женщину к состоянию резкого малокровия, при котором дальнейшие, даже сравнительно небольшие, кровопотери становятся крайне опасными и нередко буквально жизнеугрожающими.
Именно поэтому первое появление даже небольших кровянистых выделений у беременных всегда должно являться поводом для безотлагательной явки их к врачу.
При частичном, а очень редко и при полном предлежании плаценты беременность на протяжении всего ее срока может протекать абсолютно нормально, без всяких выделений, и первые симптомы заболевания сказываются лишь с началом родовых сокращений. Шейка и область нижнего сегмента при предлежании детского места отличаются крайне выраженной ранимостью и кровоточивостью тканей, их образующих, из-за весьма значительного развития здесь мощных сосудов, приносящих кровь в плацентарные синусы, а также из-за того, что ворсины хориона могут при этой патологии проникать в глубину стенок нижнего сегмента и шейки. Именно поэтому кровотечения в родах становятся более обильными, так как их источником являются не только вскрывшиеся маточно-плацентарные сосуды, но и сосуды близлежащих областей, повреждающихся на почве неизбежных в родах травматических воздействий при совершающихся процессах, сглаживания шейки и раскрытия зева.
На почве предлежания детского места сравнительно часто в доантибиотическую пору наблюдались инфекционные осложнения родов и особенно пуэрперия. Это становится понятным, особенно если учесть нередкую и значительную анемизацию женщин (что, как известно, облегчает возможность возникновения этого рода осложнений и затрудняет борьбу с ними), а также близость расположения плацентарной площадки к влагалищу, часто загрязненному вирулентной бактерийной флорой. Кроме того, никогда не следует забывать при обслуживании рожающей женщины, страдающей любой формой предлежания детского места, о возможности, правда редкого, но опасного осложнения - воздушной эмболии, которая может привести к смерти на почве поступления через обнаженные сосуды плацентарной площадки в круг кровообращения воздуха. Эту опасность следует иметь в виду при вагинальных исследованиях этих больных и при выполнении у них различных вагинальных оперативных вмешательств.
Наконец, следует отметить, что мертворождаемость при предлежании детского места обычно весьма значительна. Это становится понятным, если учесть частоту преждевременных родов при предлежании плаценты, возникновение асфиксий внутриутробного плода из-за отслойки плаценты с полным или частичным прекращением ее функции, неизбежность ряда методов оперативного родоразрешения для пресечения кровопотери, иногда идущих вразрез с интересами плода. Надо, впрочем, указать, что за последние два-три десятилетия мертворождаемость при этом виде акушерской патологии в нашей стране резко снизилась.
Дифференциальный диагноз. Общеизвестно, что не каждое кровотечение во второй половине беременности и во время родов происходит на почве предлежания детского места, и уточнение его причины всегда является обязательным для избрания наиболее эффективного метода его прекращения. Надо поэтому помнить основные осложнения второй половины беременности, отличающиеся, наряду с прочими проявлениями болезни, еще и кровотечениями.
Сравнительно легко отвергнуть предположение о кровотечениях на почве аборта поздних сроков, если он не сопровождается характерными и более или менее регулярными ощутимыми женщиной маточными сокращениями и если среди данных анамнеза и особенностей течения настоящей беременности после изучения состояния здоровья женщины не удается отыскать этиологических факторов, могущих привести к аборту.
Появление кровянистых выделений в конце беременности и в родах может объясняться преждевременной отслойкой нормально расположенного детского места. Этиология этого заболевания: поздние токсикозы беременности (нефропатия беременных), хронический нефрит (с обусловливаемой ими ломкостью сосудов децидуальной оболочки), реже - последствия травматических воздействий (падение беременной на живот, ушибы, удары и пр.), а также короткость пуповины. Симптомы этого тяжелого осложнения беременности или родов - резкое напряжение и чувствительность стенок матки (главным образом в верхних отделах), увеличение матки на почве скопления крови между плацентой и маточной стенкой, крайне выраженные болевые ощущения, вызывающие весьма сильное беспокойство заболевших, сравнительно быстро возникшая к прогрессирующая анемия. Эти основные проявления болезни дают возможность в типичных случаях сразу поставить правильный диагноз, особенно если симптом анемии достигает значительной выраженности, несмотря на незначительность наружной кровопотери. Если на фоне этих характерных проявлений болезни произведенное вагинальное исследование не выявляет никаких данных, говорящих за предлежание плаценты (даже при закрытом зеве нередко при предлежании плаценты удается через своды определить характерную тестоватость, обусловленную размещением детского места под высоко расположенной предлежащей частью плода), объяснение возникшего кровотечения преждевременной отслойкой детского места представляется весьма логичным.
Большую опасность могут представить кровотечения в конце беременности и в родах на почве разрыва варикозного узла.
Несмотря на сравнительную редкость этого осложнения, о нем стоит подумать, особенно если значительные варикозные узлы обнаруживаются на нижних конечностях и одновременно на наружных половых органах.
В редчайших случаях их разрыв при расположении под брюшинным покровом матки может вызвать тягчайшее внутрибрюшное кровотечение, требующее неотложного чревосечения и обкалывания кровоточащего сосуда.
При разрыве варикозного узла, расположенного во влагалище или на шейке матки, диагноз ставится после исследования на зеркалах, дающего возможность непосредственного осмотра того участка, в котором расположен источник кровопотери. Своевременное обкалывание узла кетгутом приводит к быстрой остановке дальнейшей кровопотери.
Наконец, при кровотечениях в родах не следует упускать из виду возможности кровотечений из пупочных сосудов при оболочечном прикреплении пуповины. Однако при этом осложнении от кровотечения страдает и очень часто гибнет от анемии плод, а роженица продолжает чувствовать себя вполне удовлетворительно, и при ее обследовании не удается обнаружить никаких проявлений анемии, несмотря на значительность кровянистых выделений из влагалища. Оболочечное прикрепление пуповины очень редко может быть обнаружено до возникновения кровотечения при внимательном вагинальном осмотре роженицы: прощупывается пульсирующий сосуд, идущий по доступному пальцевому обследованию участку нижнего полюса плодного яйца.
В этих случаях введение кольпейринтера может предотвратить разрыв сосуда до полного открытия зева, после чего уже становится возможным, сравнительно быстрое родоразрешение женщины путем поворота плода на ножку и его извлечения. Однако следует указать, что, к сожалению, чаще всего этот вид патологии оказывается распознанным лишь после рождения на свет ребенка в состоянии тяжелой асфиксии или даже уже погибшего от анемии, причина которой становится ясной после изучения особенностей родившегося последа.
Таким образом, диагностика предлежания плаценты, особенно в типичных случаях, не может считаться трудной задачей врача. Значительно сложнее - правильный выбор наиболее эффективных приемов терапии.
Неотложная помощь. Правильный выбор терапевтических приемов требует учета ряда данных: оценки общего состояния женщины, доставленной в стационар, определения срока беременности и силы кровотечения, а также ориентировки в отношении формы предлежания детского места, хотя в основном надо руководствоваться выраженностью симптома кровотечения, тем более, что точное определение формы предлежания детского места до родов - крайне трудная задача.
Самое существенное требование к врачу или к акушерке, к которым впервые обращается за помощью беременная, обнаружившая кровянистые выделения из влагалища, - это немедленная госпитализация ее в такой стационар, который располагает возможностями правильного обслуживания женщин, страдающих при беременности или в родах кровотечениями любой этиологии.
В стационаре требуется тщательное общее обследование женщины, исследование крови, назначение строгого постельного режима с тщательным наблюдением за больной, которое предусматривает учет дальнейших кровопотерь, ежедневное определение артериального давления, неоднократные исследования крови (% гемоглобина, красная кровь!). Вагинальное исследование, обязательное при приеме больной в стационар, должно быть крайне осторожным и бережным во избежание усиления или возобновления кровотечения.
Нередко госпитализация обрывает кровотечение полностью. Правда, всегда следует помнить о том, что оно может возобновиться, и поэтому выписка беременных до родов абсолютно недопустима, хотя бы для этого понадобилось весьма продолжительное пребывание женщины в стационаре.
В случае повторения кровопотери, даже если она незначительна, необходимо прибегнуть к трансфузии.
Переливание крови (150-200 мл) при неоднократном возобновлении кровопотерь, пусть даже ничтожных, предотвращает возникновение анемии, крайне опасной для исхода заболевания, особенно в родах, при которых возможно, а иногда даже неизбежно усиление кровотечения. Строгий постельный режим, высококалорийный стол, богатый витаминами, неоднократные переливания крови(1-2 раза в неделю), компенсирующие продолжающиеся, пусть даже умеренные, кровопотери могут дать возможность либо успешно довести беременность до конца, либо, если возникнут преждевременные роды, получить лишние шансы для сохранения жизни ребенка.
Такая тактика обеспечивает у ряда беременных начало родового акта по достижении плодом состояния доношенности, а нередко к тому же и облегчает задачу правильного обслуживания женщины в родах и стойкого пресечения кровопотери сравнительно несложными мероприятиями.
Высокий в недавнем прошлом процент смертных исходов при беременности, осложненной предлежанием детского места (до 8% по К. К. Скробанскому), резко снизился за последние годы благодаря ранней госпитализации больных, огромным успехам дела переливания крови, использованию антибиотиков.
При значительном усилении кровотечения у беременных показано срочное родоразрешение женщины по жизненным показаниям и тогда заботы о спасении плода отодвигаются на второй план. При отсутствии родовой деятельности и при наличии сохраненной шейки матки единственным надежным способом остановки кровотечения и спасения женщины от смерти является родоразрешение ее путем кесарева сечения.
Наиболее распространенная в настоящее время методика кесарева сечения предусматривает использование брюшностеночного метода.
Предоперационная подготовка. 1. Очистка кишечника клизмой. 2. Бритье волос на лобке и на наружных половых органах с последующей обработкой этих областей любым дезинфицирующим раствором. 3. Опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера. Основные моменты операции. 1. Обычная обработка брюшной стенки спиртом и йодной настойкой. 2. Ингаляционный эфирный наркоз без предварительного введения морфина (опасность его отрицательного воздействия на дыхательный центр плода!) или местная анестезия (0,25% раствором новокаина). 3. Продольный разрез брюшной стенки по белой линии от лобка до пупка со вскрытием брюшной полости. При использовании методики классического брюшностеночного кесарева сечения разрез должен быть продолжен на 2-3 пальца выше уровня пупка, огибая его с левой стороны во избежание ранения lig. hepatico-umbilicale; подобная длина разреза необходима, так как методика классической операции предусматривает до вскрытия матки выведение ее через разрез наружу (большинство специалистов в настоящее время отходит от этого метода, предпочитая для огромного большинства операций методику кесарева сечения с разрезом матки в нижнем сегменте даже при операциях по поводу предлежания детского места). 4. Отграничение матки от других органов брюшной полости марлевыми салфетками или мягкими полотенцами во избежание загрязнения брюшной полости кровью и околоплодными водами. 5. Разрез стенки матки при использовании методики классической операции производится в продольном направлении (после эвентерации матки) в верхней части тела матки; при использовании методики операции в нижнем сегменте делают продольный разрез длиной не менее 10-12 см с таким расчетом, чтобы, по возможности, разрез приходился на область нижнего сегмента (так называемое перешеечно-шеечное кесарево сечение); иногда при недостаточной выраженности нижнего сегмента вполне допустима на небольшом протяжении отсепаровка мочевого пузыря книзу. Широко используется в настоящее время рядом специалистов, даже при предлежании детского места, методика операции путем поперечного разреза матки в нижнем сегменте (небольшой первоначальный поперечный разрез увеличивается путем растяжения его краев указательными пальцами обеих рук оператора, введенными в разрез. 6. Извлечение плода за головку или за нижние конечности, в зависимости от особенностей его размещения в полости матки. 7. Удаление последа (либо его выжиманием способом, аналогичным методу Лазаревича-Креде, либо путем ручного отделения); в дальнейшем вполне допустимо выскабливание полости матки кюреткой большого размера при сомнении в целости плаценты и оболочек. 8. Большинство специалистов в настоящее время ограничивается наложением на разрез матки лишь двухэтажного шва: сначала рядом узловых кетгутовых швов стягивают края разреза матки с захватом среднего и нижнего слоя миометрия, но без проникновения в полость матки (швы надлежит накладывать на расстоянии не ближе одного см. один от другого); второй этаж швов (узловых или с помощью непрерывного кетгутового шва) сближает края разреза в области серозного покрова матки и верхнего участка маточной стенки (более «тщательное» зашивание разреза может привести к резкому ухудшению нормального кровоснабжения отдельных участков органа). 9. После наложения швов на матку производится удаление из брюшной полости полотенец и марлевых салфеток и туалет брюшной полости. 10. Обычное послойное зашивание раны на брюшной стенке.
Ведение родов, осложненных предлежанием детского места. При возобновлении кровопотери с началом родовой деятельности или при первом кровотечении, совпавшем с началом родов, надлежит быстро ориентироваться в отношении общего состояния женщины и сразу прибегнуть после наружного осмотра к вагинальному исследованию.
Если имеется хотя бы небольшое открытие зева (до 1 1/2-2 поперечных пальцев), при головном предлежании плода и при боковом или краевом предлежании детского места издавна с целью остановки кровотечения производится вскрытие плодного пузыря.
Это - весьма эффективный терапевтический прием, сравнительно быстро обрывающий кровопотерю. Объясняется это тем, что после отхождения вод головка несколько опускается книзу и как бы тампонирует собой кровоточащий участок детского места. Очень часто одно вскрытие плодного пузыря оказывается достаточным для полного прекращения дальнейшей кровопотери.
При неинтенсивных схватках для достижения более быстрого опущения книзу головки рекомендуется усиление родовой деятельности с помощью питуитрина (1 мл) или пахикарпина (3 мл 3% раствора), вводимых подкожно или внутримышечно.
Вскрытие плодного пузыря не дает ожидаемого эффекта при тазовом предлежании и при узком тазе, замедляющем продвижение головки. Противопоказано оно и при поперечном положении плода.
Вскрытие плодного пузыря при головном предлежании плода иногда успешно сочетают с использованием метода Иванова-Гаусса-Уилта. Последний широко и с успехом используется при кровотечениях на почве краевого и бокового предлежания детского места. Метод настолько прост, что может быть легко осуществлен в любых условиях.
Операция наложения кожно-головных щипцов по Иванову-Гауссу-Уилту. После обычной дезинфекции наружных половых органов и катетеризации мочевого пузыря производится обработка влагалища спиртом. Далее вводятся влагалищные зеркала, после чего кожа головки плода прокалывается пулевыми щипцами. Допустимо наложение пулевых щипцов без зеркал под контролем пальцев руки акушера, введенной во влагалище. К ручкам пулевых щипцов привязывают марлевую стерильную тесемку. Последняя перекидывается через блок, прикрепленный к поперечной перекладине .ножного конца кровати, после чего к тесемке подвеши вается крайне небольшой груз (весом не больше 250-400 г, учитывая легкую ранимость при предлежании детского места шейки матки).
Метод приводит к созданию тесного примыкания головки к кровоточащему участку плаценты и к его прижатию, чем и объясняется достижение быстрого кровоостанавливающего эффекта. Так как непрерывное раздражающее воздействие плотно прижатой к мягким тканям шейки и нижнего сегмента головки приводит к усилению родовой деятельности, отмечается значительное укорочение родового акта.
После успешного окончания второго периода родов возможны интенсивные последовые кровотечения. К ним всегда надо быть готовым при предлежании детского места и, ведя профилактическую линию, сразу же после рождения плода следует попытаться предупредить возможное кровотечение применением средств окситоцического действия (питуитрин, маммофизин, пахикарпин). При отсутствии эффекта, не допуская значительной кровопотери, надо незамедлительно произвести операцию выжимания последа по Лазаревичу-Креде или же операцию ручного отделения последа.
До предложения метода остановки кровотечений с помощью наложения кожно-головных щипцов сравнительно широко использо вался в этих же целях, но у неанемизированных женщин, метод метрейриза. Метод не потерял своего значения при сочетании предлежания плаценты и поперечного или косого положения плода, а также при различных видах тазовых предлежании, если предлежащая часть еще подвижна над входом в таз и нет проявлений инфекционных осложнений.
Техника метрейриза. 1. После дезинфекции наружных половых органов и влагалища шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами, обязательно подвергаются обычной дезинфекции шейка и шеечный канал (крайне осторожно, во избежание усиления кровопотери). 2. После вскрытия плодного пузыря при частичном предлежании детского места или уже после происшедшего до метрейриза отхождения вод за внутренний зев вводится «сигарообразно» сложенный резиновый баллон (различных систем и емкости), захваченный обычным корнцангом. 3. После этого через резиновую трубку метрейринтера баллон, в зависимости от его емкости, наполняется тем или другим количеством стерильной жидкости (обычно физиологическим раствором, раствором борной кислоты, стерильной дистиллированной водой); в настоящее время имеются метрейринтеры емкостью от 200 до 600 мл. 4. После наполнения баллона жидкостью резиновая трубка, через которую жидкость была введена, зажимается кохеровским зажимом или пеаном, вслед за чем к нижней ее части подвешивается крайне небольшой груз (300-400 г).
Механизм кровоостанавливающего действия метрейриза легко понятен. Он складывается из раздражающего влияния резинового баллона на примыкающие к нему участки нижнего сегмента и шейки, что приводит к усилению маточных сокращений и непосредственному прижатию баллоном кровоточащих участков детского места. Достоинством метрейриза считается возможность его применения при небольшом открытии зева (примерно на 1 - 1 1/2 поперечных пальца).
Метод не следует применять при значительных кровопотерях, вызвавших анемию. В таких случаях, если из-за малого открытия зева невозможно использование других способов быстрого родоразрешения, показано кесарево сечение (после предварительной гемотрансфузии или под «прикрытием» переливания крови, производимого уже в процессе кесарева сечения). После полного открытия зева метрейринтер либо извлекается, либо «рождается» под влиянием схваткообразной деятельности матки. Если кровотечение не возобновляется, роды предоставляются естественному течению.
При появлении кровянистых выделений показано родоразрешение в зависимости от условий и особенностей данного конкретного случая. Так, возможно ускорить рождение плода наложением акушерских щипцов, извлечением плода за тазовый конец или даже поворотом плода на ножку с последующим извлечением (две последние операции следует производить с большой осторожностью во избежание ранений мягких тканей, особенно легко возникающих при этом виде акушерской патологии при извлечении плода у женщин с неполным открытием зева).
Врач, не владеющий техникой операции кесарева сечения или ведущий роды у женщины с погибшим плодом или плодом явно нежизнеспособным, может при частичном предлежании детского места для остановки кровотечения использовать метод комбинированного поворота плода по Брэкстон-Гиксу. Основные условия для использования метода - открытие зева не менее чем на 2 поперечных пальца и подвижность плода. Техника операции. 1. Общий ингаляционный эфирный наркоз. 2. Дезинфекция наружных половых органов и влагалища. 3. Введение правой руки оператора во влагалище, проведение указательного и среднего пальцев возможно дальше за внутренний зев. 4. Выполнение наружной рукой поворота плода на тазовый конец до установления головки повернутого плода в дне матки. 5. Захват пальцами внутренней руки ножки плода за пяточную часть стопы и выведение ножки до колена за пределы наружных половых органов. Извлечение плода при этом недопустимо (разрывы шейки матки!).
Кровоостанавливающий эффект после поворота плода объясняется тампонадой боком и ягодицами плода кровоточащих участков плаценты. Поворот по Брэкстон-Гиксу - нередко технически трудная операция, дающая к тому же огромный процент мертворождений. Именно поэтому к ней прибегают при абсолютной невозможности использования кесарева сечения (отсутствие подходящих условий, наличие серьезных противопоказаний к чревосечению, например: из-за инфекционных осложнений и др.).
Многие специалисты считают, что в подобных случаях наложение кожно-головных щипцов, а в неинфицированных случаях метрейриз являются более совершенными методами ведения родов, осложненных предлежанием детского места, чем поворот плода по Брэкстон-Гиксу. Однако повторяем, что при интенсивных кровопотерях, независимо от формы предлежания детского места, особенно при наличии жизнеспособного плода, наиболее эффективным методом родоразрешения продолжает оставаться кесарево сечение. Оно особенно показано при центральном предлежании детского места.
Транспортировка рожениц с этим видом патологии недопустима. Значительно целесообразнее при отсутствии квалифицированного специалиста на месте срочно вызвать его и провести роды в том стационаре, в который женщина помещена. Отправляясь для оказания неотложной помощи подобной больной, врач должен захватить с собой необходимый инструментарий, стерильный перевязочный материал, медикаменты для борьбы с атонией матки (эрготин, питуитрин), а также все для переливания крови.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +