"Неотложная помощь"
Краткий справочник участкового врача под ред. Л. С. Шварца, Б. А. Никитина
Саратов, 1963 г.
OCR Detskiysad.Ru Публикуется с некоторыми сокращениями
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ (Graviditas extrauterina). Этиология и патогенез. Все формы несвоеместного привития оплодотворенного яйца вне полости матки именуются внематочной (или эктопической) беременностью. Как известно, оплодотворение женской яйцевой клетки всегда происходит вне матки: оно осуществляется в фаллопиевой трубе и, как предполагает большинство специалистов, в амлулярной ее части. Отсюда оплодотворенное яйцо, движимое перистальтическими волнами трубных сокращений, передвигается по направлению к матке и, достигнув через 8—10 дней, истекших после оплодотворения, верхней части ее полости, здесь имплантируется. Однако в ряде случаев имплантация происходит еще до завершения этого пути, и яйцо прививается в одном из отделов трубы: либо в ампулярной части (graviditas tubaria ampularis), либо в истмической (graviditas tubaria isthmica), либо в интерстициальной (graviditas tubaria interstitialis). Известны и другие, но крайне редкие формы несвоеместного привития оплодотворенного яйца, например частично в трубе, частично в полости матки или в области фимбриального конца трубы и одновременно на примыкающем участке брюшной полости (graviditas tubo-abdominalis), в яичнике (graviditas ovarica) и, наконец, на одном из участков брюшины (graviditas abdominalis).
Здесь мы будем касаться вопросов обслуживания больных с наиболее частой локализацией эктопической беременности — трубной беременностью. Отчего она возникает? Все, что препятствует полному осуществлению процесса физиологического транспорта оплодотворенного яйца из ампулярной части трубы в полость матки, по сути дела, и приводит к возникновению трубной беременности.
По-видимому, чаще всего продвижению яйца препятствуют: 1) последствия воспалительных заболеваний фаллопиевых труб различной этиологии (сужения просвета трубы на почве перенесенного некогда септического эндосальпингита, отек и мелкоклеточные инфильтраты в стенке трубы, дивертикулы и эпителизированные ходы, образовавшиеся после опорожнения содержимого мелких абсцессов в толще трубы и др.); 2) особенности анатомического строения труб-(узкие, длинные, извитые трубы с очень малым просветом, что наблюдается при инфантилизме внутренних гениталий); 3) функциональные нарушения перистальтической способности труб (длительные спастические сокращения, ликвидирующие возможность поступательного перемещения яйца на пути в матку, понижение интенсивности сокращений трубы до пределов, крайне затрудняющих перемещение яйца, и др.).
Имплантация яйца в трубе, осуществленная с помощью обычного механизма расплавления трофобластом подлежащей ткани, в данном случае слизистой, выстилающей канал трубы, приводит к ряду серьезных последствий: 1) трофобласт яйца, внедряясь в толщу мышечной стенки трубы, достигает порой ее серозного покрова, что вызывает образование одного или многих перфорационных отверстий («разъедание» стенок трубы), в результате чего происходит в конце концов так называемый «разрыв трубы», приводящий к кровотечениям в брюшную полость; 2) в результате разрыва части ворсинок хориона возможно кровотечение .в толщу самого яйца, которое быстра превращается как бы в сплошной кровяной сгусток (так называемый «кровяной занос»), при этом часть крови изливается в брюшную полость, а другая часть — в полость матки, яйцо же изгоняется из своего ложа и поступает в латеральный отдел трубы (ампулярная часть) или даже в брюшную полость.
В итоге того или другого исхода трубной беременности наблюдаются: 1) образование скоплений в брюшной полости — так называемых заматочных кровяных опухолей (haematocele retrouterina); 2) образование и отложение сгустков крови в области брюшного отверстия трубы или реже — на передней поверхности матки.
Крайне редки другие исходы трубной беременности: 1) доношенная трубная беременность или 2) образование вторично-брюшной беременности, когда изгнанное из просвета трубы плодное яйцо вторично имплантируется на одном из участков брюшины, сальника, кишечника, на нижней поверхности печени, что в огромном большинстве случаев приводит к тяжелым внутриполостным кровотечениям.
Симптомы. Первые проявления наступившего заболевания наблюдаются только с момента начала разрушения плодного яйца, то есть чаще всего после 1 1/2—2-месячного срока беременности. До этого возможны лишь обычные проявления нормальной беременности—задержка менструаций, легкая тошнота, извращение вкуса и др.
При трубной беременности особенности клинической картины различны и в основном определяются вариантами ее исхода. Если произошел разрыв фаллопиевой грубы, вызвавший значительное внутреннее кровотечение, возникает, после приступа резкой боли в нижнем отделе живота, тяжелая картина бурно развивающегося заболевания. Нередко обморочное состояние с потерей сознания, часто кратковременной. Отмечается учащение и ослабление пульса. У ряда больных появляются вздутие и болезненность живота (даже при легкой его пальпации). Очень быстро после разрыва трубы выявляется бледность кожных покровов и слизистых. Нередко налицо френикус-симптом, заключающийся в появлении болей в области плеча, ключицы, лопатки на почве раздражающего влияния крови излившейся в брюшную полость, на нервные окончания п. phrenici, располагающиеся по нижней поверхности диафрагмы. Разрыв трубы может быть облегчен ничтожными по силе травматическими воздействиями (натуживание при дефекации, поднятие тяжести и др.).
При трубном аборте отмечается обычно не столь бурное течение заболевания. Наиболее характерные его проявления: 1) часто рецидивирующие боли схваткообразного характера внизу живота (иногда боли локализуются в одной половине живота); 2) небольшие темно-кровянистые выделения «мажущегося» характера из влагалища, повторяющиеся длительное время изо дня в день; 3) нередкое отхождение через влагалище обрывков децидуальной оболочки (а иногда даже всей децидуальной оболочки в виде слепка полости матки; 4) ощущение давления на прямую кишку и напряжения в нижних отделах живота, объясняющееся постепенным скоплением крови в брюшной полости на почве неоднократно возобновляющихся кровопотерь. Температура остается нормальной или повышается до 37,5— 38° из-за всасывания скопившейся в брюшной полости крови.
Характерно, что при обеих формах трубной беременности больные довольно часто не отмечают аменореи, как известно, очень часто говорящей за беременность. Это объясняется тем, что у значительного процента больных (не менее 15—20) трубная беременность может привести к разрыву трубы или к трубному аборту еще до-выявления больной задержки очередной менструации. У большей части больных скудные (а иногда и более значительные) кровянистые выделения начинаются после задержки месячных. Больные расценивают это как явление, обусловленное нормальной беременностью, которая, однако, прервана по совершенно непонятным для них причинам. Очень часто длительные, хотя и скудные кровянистые выделения и возникающие схваткообразные боли внизу живота и являются для женщины поводом к посещению врача.
Диагноз. Точное распознавание трубной беременности, особенно при трубном аборте, может быть крайне затруднено, и порой лечащий врач, несмотря на тщательное изучение анамнестических данных и данных объективного исследования, лишен возможности поставить диагноз сразу. Это становится осуществимым лишь после сравнительно продолжительного стационарного наблюдения за больной, иногда на протяжении 7—10 и даже 15 дней. Мы не имеем возможности здесь подробно касаться многочисленных трудных вопросов распознавания трубной беременности, тщательно анализируемых в специальных руководствах и монографиях. Остановимся лишь на наиболее существенных вопросах.
Конечно, постановка диагноза сравнительно несложна при возникновении бурно развивающейся, картины значительного внутреннего кровотечения у больной с характерными анамнестическими данными (аменорея, субъективные проявления беременности, предшествующие схваткообразные боли внизу живота).
В других случаях приходится прибегать к неоднократным повторным осмотрам больной. При этом очень нередко сравнительно мало данных для уточнения диагноза дает метод пальпации нижней части живота и перкуссии для обнаружения скоплений крови. Зато вагинальное исследование если и не всегда приводит к правильному решению задачи, то во всяком случае очень часто не позволяет отвергнуть возникшего подозрения об истинной причине заболевания женщины, переносящей трубную беременность.
При ненарушенной трубной беременности раннего срока обычно обнаруживается несколько увеличенная, слегка разрыхленная матка и лишенная патологических изменений область ее придатков. Матка при этом не имеет характерной для беременности шарообразной формы. Цианоз слизистой влагалища и явления застоя на наружных половых органах не дают права исключить предположения о наличии маточной беременности, однако с самыми начальными проявлениями выкидыша. Иногда отмечается, особенно при значительном сроке эк-тонической беременности, некоторое утолщение беременной трубы, что вызывает, при отсутствии ряда других симптомов, лишь подозрение о трубной беременности.
Однако при нарушении целости яйца и при возникающих на этой почве скоплениях крови в канале трубы диагностика стано-•вится менее трудной: при вагинальном исследовании определяются увеличенная чувствительная матка, а также опухоль, расположенная с одной стороны от нее и как бы связанная с нею. Иногда увеличение трубы, учитывая болезненность исследования и недопустимость очень тщательного изучения формы, величины и консистенции появившейся в этой области опухоли (опасность ускорить разрыв беременной трубы), определяется крайне неточно. Зато очень важно, что при обследовании области придатков со стороны бокового свода влагалища нередко отмечается характерная «тестоватая» резистентность. Это — проявление той или иной по интенсивности кровопотери из пораженной трубы, когда образующиеся сгустки крови покрывают ее поверхность. Подобная же «тестоватость» определяется нередко и в заднем дугласовом пространстве, если и в нем скопились сгустки и жидкая кровь.
Биологическая реакция на беременность, как известно, дающая при использовании ряда ее вариантов почти 100% правильных ответов, при трубной прерывающейся беременности оказывается положительной примерно лишь у половины больных, что лишает ее большой диагностической ценности.
Не оправдали себя при многочисленных проверках и другие методы лабораторной диагностики трубной беременности (определение количества лейкоцитов в периферической крови, РОЭ и многие другие).
Зато значительным распространением пользуется метод пункции заднего свода влагалища. Его следует использовать лишь при неясных картинах медленно развивающегося процесса «разъедания» или разрыва трубы или трубного аборта с небурной «литической» формой процесса. Пункция заднего свода при наличии явного скопления крови в заднем дугласовом пространстве и соответствующей клинической картины болезни не имеет никакого смысла. С другой стороны, этот безвредный при условии правильного применения диагностический метод может оказать значительную помощь при распознавании заболевания, протекающего без ярких проявлений клинической картины прерывания трубной беременности.
Техника пункции заднего свода влагалища: 1) женщина укладывается на гинекологическое кресло в обычное для влагалищных -операций положение; 2) производятся бритье волос в области наружных гениталий и лобка и дезинфекция этих отделов и влагалища; 3) влагалище обнажается с помощью гинекологических зеркал; 4) пулевыми щипцами захватывается задняя губа шейки матки, осторожно несколько подтягивается кнаружи и отводится кпереди для обнажения заднего свода; 5) область его, расположенная под шейкой, повторно обеззараживается (например, йодной настойкой), 6) пункционной иглой, тщательно надетой на рекордовский 20-граммовый шприц, строго по средней линии, непосредственно под шейкой матки, делается прокол задней стенки влагалища, после чею производится «отсасывание» шприцем содержимого заднего дугласова пространства. Обнаружение свежей или старой крови, особенно с мелкими сгустками, подтверждает предположение о внутреннем кровотечении.
При условии соблюдения правил асептики метод безвреден. Надо указать, что он не свободен от редких, впрочем, ошибок, особенно при наличии ретрофлексированной матки.
Дифференциальный диагноз. В основном требуется уделить внимание следующим возможным предположениям.
1. Необходимо в первую очередь решить вопрос о том, не обусловлено ли заболевание женщины начавшимся и прогрессирующим выкидышем, а не трубной беременностью. Для этого, помимо подробного изучения анамнестических данных и выявления этиологических факторов, необходимо, иногда в результате повторных вагинальных исследований, установить наличие или отсутствие прогрессирующего раскрытия шеечного канала увеличенной, соответственно сроку аменореи, матки. Надо помнить, что при маточном выкидыше матка шарообразна, а при трубном аборте она отличается грушевидной формой.
Различен и характер кровотечения: при маточном выкидыше оно чаще более интенсивно и сопровождается отхождением сгустков, причем нередко возникает еще до, появления болей. Кроме того, установлению правильного диагноза трубной беременности может помочь выявление болезненности при движении шейки и особенно болезненности заднего дугласова пространства (так называемый «крик Дугласа»). При трубной прерывающейся беременности это выявляется довольно часто (надо, впрочем, указать, что эти признаки являются характерными и для острого и подострого периметрита). Кроме того, диагноз может быть уточнен путем гистологического исследования тканей, обнаруживаемых в кровянистых выделениях (если обнаружены лишь одни элементы децидуальной оболочки, — речь идет о трубной беременности; если же, кроме нее, выявлены еще и ворсины хориона, — о прерывающейся маточной беременности).
2. Причиной болей и кровянистых выделений в связи с возникшим на этой почве нарушением менструального цикла могут быть воспалительные острые заболевания внутренних гениталий, в том числе придатков матки, или обострение хронического воспалительного процесса.
Отвергнуть диагноз воспалительного процесса можно путем тщательного изучения анамнеза (было ли в прошлом воспалительное заболевание придатков матки, как оно протекало, наблюдались ли обострения процесса, как началось данное заболевание, не сопровождалось ли оно значительным повышением температуры и пр.) и надлежащего обследования больной (данные вагинального исследования, обнаружение признаков хронического воспалительного поражения матки, ее придатков, периметрия, околоматочной клетчатки, спаечного процесса, температурная реакция, РОЭ, анализы крови для определения падения гемоглобина и количества лейкоцитов в периферической крови и др.).
Значительной дифференциально-диагностической ценностью обладает проба И. Л. Брауде: кровянистые выделения, вызванные нарушением менструального цикла на почве воспалительного заболевания внутренних гениталий, почти всегда исчезают, если у больной на протяжении 5—6 дней проводится аутогемотерапия (по 3—5 мл крови). Если кровопотеря не приостановлена, диагноз нарушенной трубной беременности становится более вероятным.
3. Предположение о прободном перитоните может быть отвергнуто на основании учета следующих данных: в анамнезе больных при этом заболевании не удается выявить нарушений менструального цикла, отсутствует френикус-симптом, имеется резкое ускорение РОЭ, отмечается высокая температура, особенно в прямой кишке (из-за стаза венозной крови в мезентериальных сосудах), а также, что особенно важно, определяется резко выраженное напряжение брюшной стенки; при трубной беременности оно крайне незначительно или вообще отсутствует.
4. От диагноза функционального маточного кровотечения можно отказаться, если нарушений менструального цикла ранее не наблюдалось. При кровотечениях на этой почве почти никогда не бывает болей внизу живота и в пояснице, а обследование состояния внутренних гениталий почти не обнаруживает морфологических отклонений от нормы.
Неотложная помощь. После установления диагноза трубной беременности необходимо срочное хирургическое вмешательство для удаления беременной трубы, остановки кровотечения и удаления крови из брюшной полости. Понятно, что в процессе подготовки к неизбежному и срочному чревосечению, если этого требует состояние больной, следует принять меры к уменьшению проявлений малокровия и анемического шока (переливание крови, введение физиологического раствора или противошоковой жидкости, сердечных средств, обогревание больной, болеутоляющие средства и др.).
Техника операции: 1) обычная подготовка к чревосечению, опорожнение мочевого пузыря, общий ингаляционный эфирный наркоз (допустима инфильтрационная анестезия новокаином, если оперирующий хорошо владеет методом и не потратит на него излишнего времени); 2) разрез по белой линии живота между пупком и лоном (или поперечный разрез по Пфанненштилю) со вскрытием брюшной полости; 3) введение брюшного зеркала; 4) отграничение кишечника мягким полотенцем или салфетками; 5) обнаружение и выведение в рану беременной трубы; 6) наложение кохеровских зажимов (или зажимов Микулича), одного—на маточный конец трубы, второго — на lig. infundibulo-ovaricum вдоль мезосальпинкса; 7) отсечение трубы ножницами; 8) наложение узловых кетгутовых швов на область размещения кохеровских зажимов, а также на среднюю часть брыжейки трубы до полного прекращения кровотечения; 9) перитонизация культи непрерывным кетгутовым швом с помощью круглой связки; 10) осмотр придатков матки с противоположной стороны и удаление их, если в. них обнаруживаются проявления воспалительного процесса или гематосальпинкс, во избежание повторной трубной беременности. Яичники всегда следует по возможности сохранять, если нет показаний к удалению одного из них, чаще всего из-за обнаруженного значительного воспалительного поражения. В самом крайнем случае необходимо оставить хотя бы часть одного из удаляемых яичников, если речь идет о молодой женщине; 11) удаление из брюшной полости жидкой крови и крупных сгустков; 12) послойное зашивание брюшной стенки.
При отсутствии крови для гемотрансфузии у больных с крайне-выраженным малокровием вполне допустима реинфузия крови, удаленной из брюшной полости (конечно, с соблюдением правил хорошо разработанной техники реинфузии).
Послеоперационный уход ничем не отличается от обычных приемов обслуживания больной, перенесшей чревосечение. В случае необходимости применяются антибиотики и проводится антианемическая терапия.
Доставка больной в ближайший стационар, в котором возможно оказание всех видов неотложной помощи, в том числе выполнение чревосечения, неизбежна. Понятно, что транспортировка должна быть по возможности быстрой и нетравматичной во избежание излишней кровопотери. При транспортировке следует помнить об опасностях возникновения шока, профилактика которого требует применения болеутоляющих средств (морфий, пантопон, промедол).
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +