"Неотложная помощь"
Краткий справочник участкового врача под ред. Л. С. Шварца, Б. А. Никитина
Саратов, 1963 г.
OCR Detskiysad.Ru Публикуется с некоторыми сокращениями
РАНЕНИЯ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА. В мирное время ранение сердца чаще происходит в результате нанесения травмы холодным оружием, и поэтому такие раны носят характер колотых и колото-резаных. По характеру повреждения раны сердца могут быть непроникающие, проникающие и сквозные. Ю. Ю. Джаналидзе считает, что громадное большинство (93,1%) огнестрельных ран необходимо отнести к проникающим. В. Л. Боголюбов также приходит к выводу, что в большинстве случаев раны сердца являются проникающими в его полость.
Ранящий агент на своем пути через грудную стенку может вызвать повреждение грудины, ребра, ранение art. intercostalis, ранение art. mammaria interna, ранение плевры, легочной паренхимы и перикарда.
Часто вскоре после получения раны в сердце потерпевшие гибнут от кровотечения. Иногда оно бывает настолько значительным, что на аутопсии при сочетанном ранении сердца и плевральной полости в последней скапливается свыше 1,5—2 л крови. Другая причина гибели раненых — тампонада сердца. Из раненой полости сердца во время систолы кровь изливается в перикард и, постепенно скапливаясь в нем, давит на сердце. При этом происходит компрессия крупных вен. В результате прекращается деятельность сердца.
Своевременная диагностика и хирургическое вмешательство преследуют цель прекратить кровотечение и препятствовать тампонаде сердца.
Изолированные ранения сердца встречаются редко. В большинстве случаев они сопровождаются ранением органов плевральной полости. Сочетанные ранения сердца и легкого отмечаются в 30% случаев. Наблюдаются также сочетанные ранения сердца и других органов: диафрагмы, печени, селезенки, желудка, почки, спинного мозга и кишки.
Изолированное ранение перикарда чаще всего сопровождается поражением сердца. Размер рая перикарда может быть различным. Иногда они носят щелевидный характер с наличием тромба в просвете, который препятствует поступлению крови из перикарда в плевральную полость. В этих случаях скопление крови в полости перикарда (иногда свыше 500 мл) действует на сердце отрицательно, приводя к его тампонаде. В других случаях при наличии больших ран изливающаяся из перикарда кровь поступает в окружающие ткани. Это приводит к резкой анемизации и ухудшению состояния раненого.
Симптомы. Разнообразие клинической картины в значительной степени зависит от сочетания ранения сердца с ранением других органов грудной клетки (легкого, плевры и др.). Субъективные признаки ранения сердца: чувство беспокойства, страха, боли и давление в сердечной области. Раненый нередко жалуется на усиливающуюся слабость, головокружение, недостаток воздуха ощущается в такой степени, что крылья носа участвуют в частом и поверхностном дыхании. Значительная часть раненых в сердце в момент врачебного обследования находится в полубессознательном или бессознательном состоянии.
Из объективных признаков обращают на себя внимание бледность кожных покровов тела, цианоз слизистых оболочек и подногтевых пространств у раненого. Это состояние обусловливается ане-мизацией раненого в результате продолжающегося кровотечения из раны сердца в перикард, а при ранении последнего — скоплением крови в плевральной полости. Кровотечение приводит к нарушению кровообращения как в малом, так и в большом кругу. Кровь, изливающаяся из раны сердца в перикард, сдавливает крупные венозные сосуды, впадающие в сердце, и препятствует опорожнению венозной крови в правую половину сердца, мешает в дальнейшем артериализации крови. В результате этого резко нарушаются окислительные процессы и затрудняется дыхание. Проявляется это в переполнении и расширении шейных вен и учащении числа дыхательных движений в мин.
Нередко наступает шок. Покровы лица, тела и конечностей бледные, с липким потом. Сознание сохранено, однако артериальное давление понижено (в пределах 70—80 мм ртутного столба и ниже) при сопутствующем частом пульсе в пределах 120—140 ударов в мин. У раненого в сердце нормальная частота или замедление пульса — редкие явления. Обычно бывает частый ускоренный пульс слабого наполнения.
Важным объективным признаком являются изменения со стороны сердца. Кровь, изливающаяся из раны сердца в перикард, способствует расширению сердечной тупости. Тоны сердца нередко плохо проводятся. Сердечный толчок часто невиден и неощутим. Патологические шумы не являются патогномоничными в диагностике ранения сердца, так как могут встречаться и при ранениях грудной клетки, исключающих поражение сердца.
Диагноз представляет затруднение. Нет патогномоничного признака ранения сердца. Проникающие ранения плевральной полости легкого, art. intercostalis, art. mammaria internae нередко дают сходную клиническую картину с ранением сердца. В вопросе диагностики известное значение имеет местоположение раны. Локализация ее на наружной поверхности грудной клетки спереди слева в прекардиальной области должна навести врача на мысль о возможности ранения сердца и перикарда. Если имеется сквозное ранение, то диагностике помогает следующий прием. Врач, обследующий такого раненого, мысленно соединяет одной линией рану входного и выходного отверстий. Этот несложный прием иногда дает возможность правильно установить характер ранения. В настоящее время установлено, что при ранении левого желудочка и левого предсердия входное отверстие, как правило, располагается на левой половине грудной клетки, при ранении правого желудочка и предсердия наружные раны находятся как справа, так и слева. Естественно, что нельзя только на основании одного признака локализации наружной раны говорить о ранении сердца. Однако в сочетании с другими клиническими признаками мысленное воспроизводство хода раневого канала помогает врачу поставить диагноз.
Рентгенологическое исследование при слепых ранениях сердца и наличии гемоперикарда, несомненно, способствует уточнению диагноза, однако им пользоваться можно далеко не всегда ввиду тяжести состояния раненого. Поэтому мы еще раз подчеркиваем диагностическое значение локализации раны.
Оценка и анализ как субъективных, так и объективных данных при условии, что клиническая картина ранения постепенно меняется в сторону ухудшения, должны заставить врача заподозрить ранение сердца.
Неотложная помощь. По установлении диагноза, особенно при симптомах угрожающего жизни кровотечения (частый пульс, падение кровяного давления) и тампонады сердца, показано оперативное вмешательство.
Транспортировка раненого до ближайшего медицинского пункта, где возможно провести такую операцию, должна быть максимально щадящей и скорой. Входное отверстие раны смазать йодом и прикрыть марлевой повязкой с целью борьбы с инфекцией. Перед транспортировкой раненому вводится подкожно 1—2 мл морфия, а перед началом операции — противостолбнячная сыворотка.
Операцию предпочтительнее вести под общим эфирным или эфирно-кислородным наркозом. Перед дачей наркоза рекомендуем под местной новокаиновой анестезией произвести отсепаровку вены в нижней трети голени с тем, чтобы вставить канюлю, которую можно использовать как для капельного, так и для струйного переливания крови. На это следует обратить особое внимание, так как во время самой операции на сердце пои падении кровяного давления трудно и не всегда удается ввести канюлю в вену (последняя нередко бывает в состоянии спазма в связи с шоком). Таким образом, при даче наркоза канюля уже находится в вене и кровь из ампулы капельным путем поступает в вену.
При ранении сердца доступ к нему должен быть достаточно просторным, чтобы хирург мог осмотреть рану сердца и наложить швы, т. е. произвести кардиоррафию. Случаи внеплеврального ранения сердца не являются столь частыми, и диагностика их весьма затруднительна. В большинстве случаев ранение сердца сочетается с ранениями перикарда, плевры, легкого, ребер и др. Вот почему при современной технике оперативного вмешательства целесообразнее (руководствуясь локализацией входного отверстия раны) доступом к сердцу избрать разрез в области 4-го межреберья слева по направлению к грудине с перерезкой у грудины 4-го и 5-го ребер (переднебоковой доступ).
Операционная рана защищается теплыми марлевыми салфетками. В рану вставляется ретрактор, который расширяет рану настолько, что оператор может достаточно хорошо быть ориентирован в локализации раны сердца и возможности сочетанного ранения перикарда и легкого. При искусственно расширенной операционной ране с помощью ретрактора оператор убеждается, есть ли скопление крови в плевральной полости. Оно может быть не только за счет ранения сердца, но также и за счет ранения легочной паренхимы. Кровотечение из легочной паренхимы приостанавливается наложением нескольких тонких шелксвых швов. После этого оператор тщательно осматривает перикард.
Напряженность и выпячивание перикарда, сравнительно незначительная передаточная пульсация сердца с просвечиванием темно-багрового цвета крови через перикард не оставляют сомнений в ранении сердца с наличием тампонады перикарда. Такая картина может быть и при ранении сердца без ранения перикарда. При соче-тайном ранении кровь поступает из сердца не только в перикард, но изливается и в плевральную полость. Для остановки кровотечения из раны сердца производится продольный разрез перикарда на 1 —1,5 см позади грудобрюшного нерва (п. phrenicus). Мы рекомендуем производить продольный разрез перикарда позади п. phrenicus, т. к. этот разрез представляет возможность более тщательно осмотреть заднюю поверхность сердца. При обнаружении раневого отверстия на сердце оператор пальцами левой руки прикрывает это отверстие, одновременно накладывая на него правой рукой шелковые швы при помощи круглой иглы. Нужны тщательность, аккуратность, нежное стягивание и завязывание швов. Надо избегать резких движений при стягивании швов, т. к. при этом швы могут прорезать мышцу сердца и вызвать осложнение в ходе оперативного вмешательства. Предпочтительнее тонкие узловатые швы. Накладывание швов производится вне зависимости от того, находится сердце в этот момент в систоле или диастоле.
После остановки кровотечения из раны сердца обращается внимание на возможное ранение диафрагмы, легкого, плевры и сосудов. В зависимости от характера ранения предпринимается соответствующее вмешательство. Перикард тщательно очищается от сгустков крови теплыми марлевыми салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе Перикард ушивается частично, чтобы полость его дренировалась в плевральную. Перед зашиванием плевры и грудной клетки в плевральную полость вводится пенициллин и стрептомицин. Рана зашивается наглухо с вставлением в 8-м межреберье резиновой трубки, соединенной с подводным дренажем. Трубка оставляется на 48 часов.
Помимо подкожного применения антибиотиков, целесообразно в течение 2—3 суток вводить их в плевральную полость.
Исход операции может быть успешным в том случае, если наряду с остановкой кровотечения из раны сердца будет проводиться борьба с анемизацией организма. С начала операции и до ее конца измерение артериального давления должно стать особой заботой врача. Если до остановки кровотечения из раны сердца струйное переливание крови не показано, а применяется капельная трансфузия, то после остановки кровотечения рекомендуется переливать кровь более быстро. Если артериальное давление находится на низких цифрах, несмотря на переливание крови интравенозно, целесообразно перейти на внутриартериальное переливание (не менее 309— 100 мл), используя для этого лучевую артерию. Одновременно с этим целесообразно вводить сердечные средства (камфара, кофеин, кордиамин и др.).
Опыт многих хирургов в настоящее время доказывает, что своевременное оперативное вмешательство, предпринятое в связи с ранением сердца, заканчивается благополучно.
Изолированные повреждения перикарда без ранения сердца и крупных сосудов встречаются редко. Они могут быть в результате ранения холодным оружием или огнестрельным. Оперативное вмешательство при таком изолированном ранении предпринимается в случае скопления крови в перикарде (тампонада сердца!) и при вторичном воспалении перикарда на почве травмы (серозный или гнойный перикардит).
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +