"Неотложная помощь"
Краткий справочник участкового врача под ред. Л. С. Шварца, Б. А. Никитина
Саратов, 1963 г.
OCR Detskiysad.Ru Публикуется с некоторыми сокращениями
ПНЕВМОТОРАКС СПОНТАННЫЙ (Pneumothorax spontanea). Это — скопление воздуха в полости плевры, образующееся вследствие прорыва подплеврального туберкулезного очага, эмфизематозных пузырей, очага гангрены, абсцесса легкого; возможно развитие спонтанного пневмоторакса при вирусном гриппе (Ивашенцев, 1918 г.).
Частота спонтанного пневмоторакса, по сводным статистикам аоследнего времени, нарастает за счет значительного увеличения спонтанного нетуберкулезного пневмоторакса: примерное соотношение — шесть к одному.
В подавляющем большинстве случаев это — болезнь мужчин молодого возраста, но спонтанный пневмоторакс наблюдается и у пожилых людей (чаще всего у эмфизематиков). Женщины болеют в 6—8 раз реже, нежели мужчины.
В этиологии спонтанного пневмоторакса ведущее место занимают парциальная эмфизема, различные заболевания бронхов и легких, приводящие к развитию эмфиземы, бронхиальная астма, стафилококковые буллезные заболевания легких у детей и взрослых. Редко пневмоторакс связан с первичными или метастатическими новообразованиями, паразитарными заболеваниями легких (эхинококковые кисты, аскаридоз, дистоматоз).
Виды пневмоторакса. Воздух в полость плевры может проникнуть при ранениях грудной клетки. Если отверстие различной величины и формы, образовавшееся при этом, остается открытым при вдохе и выдохе, то такой пневмоторакс называется открытым (до тех пор, пока после хирургического вмешательства он не будет переведен в закрытый). Однако это отверстие может закрыться и само, а пневмоторакс также становится закрытым.
Особое значение имеет так называемый клапанный спонтанный «удушающий» пневмоторакс, при котором отверстие, сообщающее бронхи с полостью плевры, закрывается частично или полностью при выдохе.
При открытом пневмотораксе внутриплевральное давление соответствует атмосферному, при закрытом оно бывает отрицательным, при клапанном — превышает атмосферное на 5—15 см водяного столба, особенно при кашле, который ведет к выраженному повышению давления в дыхательных путях (толчкообразные выдохи после усиленного вдоха).
Воздух, проникший под большим давлением в плевру, если она свободна от сращений, быстро заполняет все свободное пространство, так как отделенное от грудной стенки легкое до предела сокращается свойственной ему эластической силой и отодвигается к корню (медиально и кверху) — тотальный пневмоторакс. На здоровой стороне возникают нарушения дыхания динамического и статического характера: здоровое легкое несколько сокращается, перетягивает в свою сторону средостение, при значительном повышении давления в воздушном пузыре пневмоторакса (на 5—15 см водяного столба выше атмосферного) смещенное средостение может и сдавливаться; раздражение блуждающего и симпатического нерва усиливает и без того выраженную одышку.
Спонтанный пневмоторакс, как правило, сопровождается образованием выпота: то серозного (серопневмоторакс), то гнойного (пиопневмоторакс), то гнилостного (гнилостный пиопневмоторакс).
Симптомы. Спонтанный пневмоторакс обычно развивается внезапно то среди кажущегося благополучия, то на фоне уже перечисленных болезненных процессов.
Больные часто связывают свое заболевание с физическими усилиями, начиная от гимнастических упражнений, подъема тяжестей, кончая кашлем, чиханием. Иногда спонтанный пневмоторакс возникает в спокойном положении в постели.
В зависимости от характера основного заболевания начало спонтанного пневмоторакса может быть различным: при прорыве субплеврального туберкулезного очажка накачивание воздуха в плевру сопровождается грозной и быстро развивающейся картиной острой легочно-сердечной недостаточности. У видимо здорового до этого человека прорыв каверны, гангренозного очага, абсцесса легкого вызывает резкое ухудшение состояния и типичную картину, свойственную пневмотораксу. Однако начало пневмоторакса может быть и не таким грозным и ярким: в результате образования плевральных сращений пневмоторакс может быть лишь частичным или скопление воздуха в плевре развивается постепенно. Типичны для спонтанного пневмоторакса, особенно клапанного, внезапная резкая «кинжальная» боль, сильнейшая одышка с ортопноэ, резкое учащение пульса, едва прощупываемого, падение кровяного давления, коллапс, частое набухание шейных вен. Больной бледен, кожа покрыта холодным потом, быстро появляется и нарастает цианоз. Дыхание напряженное, дыхательные движения ограничены. Больная сторона не участвует в дыхании. Она увеличена в объеме, межреберные промежутки расширены и сглажены. Голосовое дрожание резко ослаблено или совершенно отсутствует. Перкуторно, в зависимости от содержания воздуха в полости плевры и давления, под которым он находится, определяется то громкий с низким тимпаническим оттенком звук (открытый пневмоторакс, клапанный пневмоторакс под низким давлением), то притупление (клапанный пневмоторакс со значительным скоплением воздуха под высоким давлением).
На здоровой стороне за счет уменьшения эластичности легкого определяется тимпанический оттенок перкуторного звука. Таким образом, может сглаживаться разница между пораженной и здоровой сторонами. При постукивании монетой о монету сзади и выслушивании спереди или наоборот определяется над всей пораженной стороной или над ограниченным пространством звонкий металлический звук (монетный звон).
Верхушечный толчок не виден и не пальпируется при левостороннем пневмотораксе, а сердце пульсирует справа от грудины; при правостороннем пневмотораксе верхушечный толчок смещен влево до аксиллярной линии. Абсолютная сердечная тупость отсутствует при левостороннем пневмотораксе. Сердечные тоны иногда приобретают металлический оттенок при той же локализации воздушного пузыря в плевре.
Пеночная тупость при правостороннем и селезеночная при левостороннем пневмотораксах исчезают, печень и селезенка смещены, выходят из-под реберной дуги. Кроме того, печень часто увеличена и болезненна при пальпации (застойная печень).
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание спонтанного пневмоторакса легко на основании острой боли в боку, нарастающей одышки, симптомов шока, связанных с быстрым поступлением воздуха в полость плевры, сопровождающимся множеством импульсов с плевры, легких, сосудов малого круга, перикарда, полых вен, аорты.
Левосторонний спонтанный пневмоторакс из-за острых болей в области верхушки сердца, одышки, коллапса принимают за инфаркт миокарда. При правостороннем пневмотораксе в связи с исчезновением печеночной тупости, коллапсом может возникнуть мысль о перфорации язвы желудка, 12-перстной кишки. Смещение сердца в том и другом случае может сопровождаться изменениями электрокардиограммы, похожими на те, что наблюдаются при инфаркте. Однако боли при спонтанном пневмотораксе не иррадиируют ни в левую, ни в правую верхние конечности, ни в шею, налицо одностороннее отсутствие дыхания и другие признаки пневмоторакса (см. выше). Из-за боли в груди, удушья, коллапса эмболия (массивная) легочной артерии может быть смешана с удушающим пневмотораксом. Расширение сердца вправо, набухание шейных вен, расширение легочной артерии, типичные стетакустические признаки пневмоторакса позволяют исправить ошибку. Острая дыхательная недостаточность (на фоне хронической дыхательной недостаточности) приводит к ошибочному диагнозу спонтанного пневмоторакса при резко выраженной эмфиземе так же, как при тяжелом приступе бронхиальной астмы. Анамнез, типичные симптомы для бронхиальной астмы и эмфиземы позволяют обычно установить правильный диагноз.
Рентгеновское исследование в трудных случаях позволяет решить диагностическую задачу: исчезновение легочного рисунка на больной стороне, поджатое к корню легкое, в случае сращений — измененный контур его, смещение сердца, наличие выпота с горизонтальным уровнем.
Неотложная помощь. Больному в первые часы необходимо оказать срочную помощь, так как ему угрожает смертельная опасность. Его укладывают в постель с возвышенным положением тела (больные сами занимают полусидячее положение); вводится под кожу морфин для подавления возбуждения, возможного кашля; против гипоксемии применяется кислород, лучше всего с помощью носовых катетеров, соединенных с кислородным баллоном, где редуктор регулирует скорость тока кислорода. Для борьбы с острой сердечно-сосудисто-дыхательной недостаточностью показаны внутривенные вливания 1% раствора новокаина (5—10 мл медленно в течение 3—5 минут) или внутривенное введение Sol. Papaverini 2%—2 мл. Вливания новокаина и папаверина можно повторять через 4 часа. Особенно эффективна вагосимпатическая блокада на шее (для устранения потока патологических импульсов с плевры и других органов), выполнимая в условиях стационара. Тяжелые расстройства дыхания при закрытом и особенно клапанном пневмотораксе устраняются путем снижения внутриплеврального давления. С этой целью производят прокол (в 5—6-межреберном промежутке по подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра) любой толстой иглой, обязательно с надетой на нее резиновой трубкой длиною в 1 м. Свободный конец трубки погружается на 1—2 см в сосуд с водой. Игла извлекается из полости плевры лишь после того, как прекратится отхождение пузырьков воздуха через воду. Место прокола закрывают стерильной наклейкой с коллодием. Если после плеврального прокола снова начинает нарастать одышка, необходимо применить постоянный дренаж под водой. В этом случае канюлю иглы необходимо фиксировать с помощью лейкопласта и вести за больным наблюдение.
Во всех случаях пневмоторакса для предупреждения и лечения инфекции плевры необходимо применение пенициллина и стрептомицина в больших дозах (1000000 ед. — 1 500 000 ед. пенициллина, 1 000000 ед. стрептомицина в сутки).
Однако при таком лечении часто встречаются рецидивы, а наличие открытого свища сопряжено с риском перехода пневмоторакса в хронический. В условиях хорошо организованного стационара, кроме тщательного рентгенологического исследования, необходима плевроскопия, которая дает возможность обнаружить присутствие плевральных тяжей, обусловливающих зияние отверстия в плевре. В этих случаях показано пересечение их, что, конечно, может быть успешно осуществлено хирургом-фтизиатром.
Для образования прочного плоскостного симфиза плевры применяют прерывистый или постоянный дренаж и аспирацию с помощью дренажей, в частности из пластмассы или обычных толстостенных резиновых, которые вводят через канюлю плевроскопа. Воздух отсасывают с помощью водяного или электрического аспиратора.
Не существует единого мнения по вопросу о времени применения аспирации: одни стоят за систематическое и раннее вмешательство, другие оставляют его лишь на случай неудачи в лечении покоем и выпусканием воздуха повторными проколами. Ранняя аспирация на второй, третий, четвертый, пятый дни способствует заживлению свища, вследствие образования очага эксудации вокруг него и спаяния с париетальной плеврой, после чего дренаж извлекают (через 24—48 часов). Для получения сращения висцеральной и париетальной плевры применяют введение через канюлю плевроскопа различных веществ, раздражающих плевру: сульфонамидов, глюкозы, тетрациклинов, белой глины, талька и др. При этом следует помнить о возможности возникновения резких болей, тяжелых реакций. Большинство предпочитает беспрерывный дренаж плевры, дающий обычно хорошие результаты. Применение антибиотиков обязательно и гарантирует безопасность этого приема. К сожалению, беспрерывный дренаж не гарантирует от возможных рецидивов пневмоторакса, которые могут быть частыми и превращают больного в инвалида.
Спонтанный пневмоторакс может излечиваться без всякого вмешательства в течение одной недели — нескольких месяцев. Однако предоставленный самому себе или леченный по устаревшим правилам повторных пункций, он переходит в хронический пневмоторакс. Этому способствуют и наличие сращений на уровне прорыва, величина свища, организация его и образование отложений на висцеральной плевре, которые мешают расправлению легкого. Такой пневмоторакс иногда очень хорошо переносится больными в течение многих лет. Однако им всегда угрожают различные осложнения: ателектаз и индурирование спавшегося легкого, инфицирование плевры, возникновение пневмоторакса на второй стороне, делающее положение серьезным, угрожающим.
Все перечисленные выше методы лечения не предохраняют от рецидивов, которые, по мнению многих современных хирургов, являются показанием для торакотомии и париетальной плевротомии.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +